血管迷走性暈厥

關(guān)于血管迷走性暈厥第一頁，共四十二頁，2022年，8月28日病例介紹李某，女，17歲，實習護士。主訴：發(fā)作性暈厥三月，再發(fā)10分鐘。第二頁，共四十二頁，2022年，8月28日病史

10分鐘前于床頭交班時突感頭暈、心慌、惡心，肢體軟弱無力，繼而暈倒在地，意識喪失，隨即送入CCU病房。當時無口吐白沫，無四肢抽搐及大小便失禁。近期無發(fā)熱、咳嗽、無胸悶等病史。近三月來，類似發(fā)作數(shù)次，多在上早操、行走或交班時，時間長短不一。入CCU平臥數(shù)分鐘后，意識清晰，上述癥狀均消失。第三頁，共四十二頁，2022年，8月28日既往史和個人史既往體健，無煙酒嗜好，否認心血管疾病史，家族中無特殊遺傳病史。無煙酒嗜好史，否認吸毒史和冶游史。第四頁，共四十二頁，2022年，8月28日入院體格檢查T36.8，P48次/分，R30次/分，BP78/48mmHg（左上肢），80/48mmHg（右上肢）。平臥體位，意識模糊，呼吸稍促，皮膚汗多，面色蒼白。雙側(cè)瞳孔擴大，5mm，對光反射存在。口唇不發(fā)紺，口角不歪斜，伸舌居中，頸軟，甲狀腺不大，頸部無包塊，未聞及血管雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，范圍適中，叩診心濁音界不大，心率48次/分，心率齊，第一心音稍低，A2=P2，未聞及病理性雜音。腹平軟，肝啤不大。雙下肢不腫，雙側(cè)撓動脈、足背動脈搏動較弱，但一致，周圍血管征（-）。四肢肌力正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查（-）。入CCU平臥數(shù)分鐘后，心率恢復至72次/分，血壓104/68mmHg，撓動脈、足背動脈搏動恢復。第五頁，共四十二頁，2022年，8月28日體檢分析此病例查體特征：陽性體征不多，主要表現(xiàn)為發(fā)作時心率減慢，血壓偏低，伴隨一些迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)，如面色蒼白，出汗，瞳孔擴大，呼吸加快等。平臥數(shù)分鐘后，心率、血壓恢復。心界不大，心率整齊，心臟無雜音，雙上肢血壓一致，雙側(cè)撓動脈、足背動脈搏動對稱，周圍血管征（-）。似不支持心臟、血管的器質(zhì)性疾病。第六頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查實驗室檢查：

RBC4.4/L，HBG136g/L，WBC6.0/L，N0.70，L0.30，尿常規(guī)（-）；血尿素氮（BUN）5.6mmol/L，肌苷（Cr）68uoml/L；磷酸肌酸同工酶（CK-MB）16U，心肌肌鈣蛋白（CtnI）陰性；血脂、血糖、肝功指標均正常范圍。心電圖：竇性心律，心電軸不偏，心電圖正常。24小時動態(tài)心電圖：未見明顯異常。胸部X線：心肺隔影未見異常。第七頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查超聲心動圖：心臟結(jié)構(gòu)未見異常。血管超聲：雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈結(jié)構(gòu)及血流無異常。直立傾斜試驗(head-uptilttest，HTT）：采用標準的直立傾斜方法，傾斜角度60度，至28分鐘時，患者感惡心、頭暈、心慌，檢測血壓82/48mmHg，心率48次/分，隨即終止試驗。結(jié)果：直立傾斜試驗陽性。第八頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查分析該患者胸部X線、超聲心動圖檢測均未報告異常，故未能提供心臟器質(zhì)性心臟病依據(jù)。心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測結(jié)果基本正常，似不支持心律失常所致暈厥。此外，血管超聲檢測無異常，血、尿常規(guī)以及血糖、血脂、心肌順傷標志（CK-MB，cTnI）和肝、腎功等基本正常。而直立傾斜試驗陽性強烈提示血管迷走性暈厥。第九頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查分析直立傾斜試驗是讓患者保持直立體位一定時間以誘發(fā)血管迷走性暈厥的一項特異性試驗。直立傾斜使血液滯留于下肢，致靜脈回流減少。對直立位的正常代償反應(yīng)為反射性地心跳加快、心室的收縮力增強和血管收縮。但易于血管迷走暈厥的敏感個體，在心室相對空虛的情況下，強力的心室收縮乃激活心臟機械感受器，反射性地產(chǎn)生低血壓和/或心動過緩。心室收縮力的增加，如同在焦慮、恐懼和驚惶等情況下出現(xiàn)的那樣，促使兒茶酚胺釋放。后者也可能參與激活與觸發(fā)這一反射有關(guān)的神經(jīng)末梢。因此，在直立傾斜試驗中兒茶酚胺用于強化陽性反應(yīng)。傾斜試驗的敏感性約為67-83%，特異性90%。第十頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查分析按規(guī)范化操作直立傾斜試驗（TTT）中，患者出現(xiàn)血壓下降和（或）心率減漫伴暈厥或近似暈厥者，判斷TTT結(jié)果為陽性。暈厥是指試驗中突然發(fā)生的短暫意識喪失伴不能維持自主體位。暈厥之前可伴有或不伴有近似暈厥的先兆癥狀?；謴推脚P位，意識可在幾秒后自行恢復，5min內(nèi)應(yīng)完全恢復正常。近似暈厥，指試驗中出現(xiàn)面色蒼白、出汗、胸悶、過度換氣、繼之黑蒙、聽力減退、反應(yīng)遲鈍、但無意識喪失、恢復平臥位后癥狀立即消失。如不恢復平臥位，可能很快發(fā)生意識喪失。第十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日輔助檢查分析血壓下降標準為收縮壓≤80mmHg和/或舒張壓≤50mmHg，或平均動脈壓下降≥25%。有的患者即使血壓未達到此標準，但已出現(xiàn)暈厥或近似暈厥癥狀，仍應(yīng)判斷為陽性。僅有血壓和/或心率下降，而無暈厥或近似暈厥，不判為陽性結(jié)果。心率減慢包括竇性心動過緩（<50bpm）、竇性停搏代以交界性逸搏心律、一過性二度以上房室阻滯或長達3s以上的心臟停搏。第十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日入院診斷血管迷走性暈厥第十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷依據(jù)典型的病史：青年女性，近來多次在站立較長時突發(fā)暈厥，之前有頭暈、心慌、惡心，肢體軟弱無力等迷走神經(jīng)興奮的前驅(qū)癥狀；既往無心血管疾病史。體征:

發(fā)作時心率減慢，血壓降低，伴隨迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。平臥數(shù)分鐘后，心率、血壓恢復心臟、血管檢查無異常體征。輔助檢查:

直立傾斜試驗陽性。胸部X線、超聲心動圖、心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測結(jié)果基本正常血管超聲檢測無異常。第十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷依據(jù)分析胸部X線、超聲心動圖、心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測結(jié)果基本正常血管超聲檢測無異常。血管迷走性暈厥與狀態(tài)性、頸動脈竇性、神經(jīng)痛性、恐高性以及心理障礙性暈厥等均屬神經(jīng)介導的暈厥，后者泛指由反射機制誘發(fā)的暈厥伴有過度的血管擴張和/或心動過緩。如近年來多數(shù)人認為，神經(jīng)介導的暈厥皆有共同的病理生理基礎(chǔ)，所不同者在于觸發(fā)因素（如，情緒波動，血容量減少和體位改變等）、傳入和傳出的神經(jīng)反射弧，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的處理過程。第十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日診斷依據(jù)分析疼痛、機械性刺激，以及溫度感受器是觸發(fā)各種神經(jīng)介導暈厥征候群傳入信號的發(fā)源地。例如頸動脈竇過敏，由頸動脈壓力感受器觸發(fā)，而血管迷走性暈厥則由左心室壓力感受器（機械感受器）觸發(fā)。在主動脈弓，頸動脈，心房和心室，呼吸道，膀胱，以及胃腸道等部位的同樣感受器亦會觸發(fā)各種神經(jīng)介導的暈厥征候群。信號的傳入通路由神經(jīng)纖維（例如，血管迷走性暈厥由迷走神經(jīng)C纖維）組成，通過這些纖維將信號傳達至中樞部位（在延髓，特別是孤束核），相應(yīng)的傳出信號使血管擴張和心跳變緩。第十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷1、狀態(tài)性暈厥：暈厥的發(fā)生與各種日?；顒佑嘘P(guān)，如排尿、排便、咳嗽、和吞咽等。該類暈厥的發(fā)生機制是由于上述狀態(tài)時，迷走神經(jīng)興奮傳至神經(jīng)中樞，造成低血壓和心動過緩等。吞咽性暈厥系由于吞咽時發(fā)生疼痛或吞咽困難，食管的擴張激惹迷走神經(jīng)引起心動過緩、傳導阻滯等心律失常導致暈厥。發(fā)作與體位無關(guān)，多無前驅(qū)癥狀。排尿性暈厥多發(fā)生于青壯年男性夜間睡眠醒后起床排尿時或排尿后。發(fā)作前無前驅(qū)癥狀，或僅有短暫的頭暈、眼花、下肢乏力感。暈倒后約1～2min自行蘇醒，其機制可能為：膀胱收縮引起強烈迷走神經(jīng)反射，致心臟抑制、血壓下降；臥位轉(zhuǎn)立位時反射性引起外圍血管擴張；排尿時腹壓驟減致暫時性腦供血不足等。瓦氏試驗（Valsalvatest）?？烧T發(fā)。該病例顯然不支持。第十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷2、頸動脈竇性暈厥（Carotidsinussyncope）：此類暈厥常誘發(fā)于頸動脈竇部位受壓，如硬領(lǐng)、刮臉，以及頭顱的突然轉(zhuǎn)動等。男性多見，70%的患者年齡在50歲以上，常伴發(fā)有竇房結(jié)和房室結(jié)的功能異常。多數(shù)有冠心病和高血壓。其它促發(fā)因素包括頸部的一些病變，如腫大的淋巴結(jié)，組織疤痕，頸動脈體腫瘤，以及腮腺、甲狀腺、頭和頸部的腫瘤。頸動脈竇按摩試驗（CSMT）可予診斷：病人取平臥位，頭頸部伸屈呈自然位置，稍偏離檢查者。在連續(xù)心電和血壓監(jiān)測下，于頸動脈搏動最強處，縱向按壓或向頸椎方向壓迫頸動脈，時間不超過15s，兩側(cè)頸動脈竇按摩分別進行，不能同時按壓。連續(xù)兩次刺激至少間隔15s，，陽性反應(yīng)以右側(cè)多見。如為竇性靜止或心房激動不能下傳致心室停搏3s以上，則可診斷為心臟抑制型；如收縮壓下降≥50mmHg或下降30mmHg并出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，則可診斷為血管抑制型。禁忌證有：頸動脈雜音、腦血管病變和新近心肌梗死者。此病例不拘上述特征。第十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷3、恐高性暈厥：指完全健康的年輕個體進入一定高度高空后發(fā)生的暈厥。發(fā)生的機制包括反射性的心動過緩、換氣過度和低碳酸血癥。后者有可能造成反射性腦血管收縮，從而使腦的氧氣供給減少。由于高空的利尿作用或由于體力活動引發(fā)的血容量輕度降低也有可能導致迷走性暈厥。從病人體位可排除。第十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷4、精神、心理障礙：一般為年輕人，女性多見，多無器質(zhì)性心臟病。誘發(fā)暈厥的主要原因為情緒激動或心理障礙（廣泛性焦慮癥，驚恐障礙，以及嚴重抑郁癥等）。年輕個體產(chǎn)生昏厥多數(shù)屬于對環(huán)境應(yīng)激反應(yīng)的一種焦慮發(fā)作。9%以上的驚恐障礙患者暈厥是唯一的軀體癥狀。嚴重抑郁癥和焦慮癥產(chǎn)生暈厥的機制相同。這類患者常有非特異性心、肺癥狀或其它軀體癥狀。發(fā)作持續(xù)時間長，無蒼白、出汗，血壓和脈搏無變化。亦有人認為癔癥性意識障礙并不是真正的意識喪失，跌倒時常無外傷，發(fā)作常可用暗示而終止或加重，應(yīng)稱其為癔病。第二十頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷5、運動性暈厥:指一些沒有器質(zhì)性心臟病個體于運動后立即出現(xiàn)的暈厥。運動引發(fā)的兒茶酚胺分泌增加、心室強力收縮、體液丟失，以及血液的重新分布等因素刺激心臟機械受體，通過神經(jīng)反射機制產(chǎn)生暈厥。病人發(fā)病時不處在運動狀態(tài)，可排除。第二十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷6、直立性暈厥：站立體位后因血壓下降并頭暈或暈厥者為直立性低血壓。常于臥位或坐位突然起立時發(fā)生，伴頭暈、眼花、無力、站立不穩(wěn)，于幾秒至幾分鐘內(nèi)進展至意識喪失，取臥位后血壓迅速回升，意識恢復?？赡苁怯捎谘萘繙p少、藥物改變了血管張力和心率、繼發(fā)性自主神經(jīng)功能不良（糖尿病、中毒之類的慢性病所所致）或原發(fā)性自主神經(jīng)功能障礙引起。如僅有循環(huán)血量減少而自主神經(jīng)功能正常，則有心動迅速、蒼白、四肢厥冷和出汗等交感過度興奮的表現(xiàn)。原發(fā)性直立性低血壓是一種少見病，男性患病5倍于女性，常伴有自律神經(jīng)紊亂的其它表現(xiàn)，如括約肌松弛、陽痿、勃起和射精障礙，以及排汗受損?；颊叱０橛袊乐氐呐P位高血壓。繼發(fā)性直立性暈厥常繼發(fā)于糖尿病、淀粉樣變、酒精中毒、自身免疫性疾患、癌性自律性神經(jīng)病、代謝病、遺傳性感覺神經(jīng)病變、脊柱損傷以及藥物作用等。體位性低血壓有助于該診斷，可分別在立位和臥位5min后測量血壓和心率，如立位收縮壓下降30mmHg或平均動脈壓下降超過20mmHg，即可診斷。從該病人發(fā)病時的體位、以及其他病史不考慮。第二十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷7、腦血管?。耗X血管病引起暈厥者多為椎基底動脈TIA，伴有神經(jīng)系統(tǒng)的其他一些癥狀，如眩暈，運動失調(diào)和感覺異常等。原因包括腦動脈硬化、炎性疾患（例如，巨細胞動脈炎，系統(tǒng)性紅班性狼瘡）、主動脈弓綜合癥、顱外動脈夾層、心臟疾患導致的栓塞（如，風濕性心臟病和左房粘液瘤）、鐮刀細胞病、鎖骨下動脈竊血綜合癥，以及頸椎異?；蝾i椎關(guān)節(jié)強直等。大部份病人在暈厥發(fā)作時伴有眩暈、無力、嘔吐、視覺障礙等癥狀。某些安眠鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁劑對血管運動中樞的直接抑制也可引起暈厥。暈厥后出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征者可能為腦血管意外。從患者的病史、體征、以及相關(guān)檢查結(jié)果可排除。第二十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日鑒別診斷8、心性暈厥：主要由于心臟排出血流嚴重受阻或節(jié)律失常導致暈厥。第二十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日心性昏厥㈠血流受阻：多源于心臟左側(cè)或右側(cè)的結(jié)構(gòu)性病變?nèi)鐕乐刂鲃用}瓣狹窄、肥厚型心肌病等。運動過程中出現(xiàn)暈厥是其最常見的癥狀。Valsalva動作，陣發(fā)性劇烈咳嗽，或藥物如毛地黃等會誘發(fā)肥厚型心肌病的低血壓和暈厥發(fā)生。勞力性暈厥也常常見于肺動脈高壓，重度肺動脈瓣狹窄，先天性心臟病如Fallot四聯(lián)證，動脈導管未閉，室間隔或房間隔缺損，由于左向右分流突然逆轉(zhuǎn)和動脈氧飽和度的降低也可能出現(xiàn)用力或哭鬧時的暈厥。10～15%的肺動脈梗塞患者，特別大面積肺動脈梗塞（＞50%肺血管床），偶而也出現(xiàn)勞力性暈厥。此外，心房粘液瘤當堵塞二尖瓣口或三尖瓣口的時候，偶爾也產(chǎn)生暈厥。暈厥、呼吸困難，以及隨體位變動出現(xiàn)心臟雜音高度提示黏液瘤的存在。第二十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日心性昏厥㈡心律失常：嚴重心動過緩或快速心律失常均有可能產(chǎn)生暈厥。椐報告，25～70%的病態(tài)竇房節(jié)綜合癥患者出現(xiàn)暈厥。心電圖表現(xiàn)包括竇性心動過緩、停跳、長間隙，或阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合癥也會與神經(jīng)介導的綜合癥重疊導致反復暈厥發(fā)生。室性心動過速一般出現(xiàn)于已知器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)上，其嚴重程度取決于發(fā)生的頻率、持續(xù)時間，以及心臟的泵血功能。尖端扭轉(zhuǎn)型室速伴發(fā)暈厥多見于先天性長Q-T間期綜合癥、獲得性長Q-T間期（服用抗節(jié)律失常藥物或由于電解質(zhì)異常）綜合癥，或在中樞神經(jīng)病變的基礎(chǔ)上。抗心律紊亂藥物是引起尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的最常見原因。該病例青年女性，無心血管疾病史，心臟查體無異常體征，心臟超聲檢查以及心電圖、24小時動態(tài)心電圖檢測均無異常發(fā)現(xiàn)，故不支持心性暈厥。第二十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療原則急性發(fā)作時主要是平臥休息，暢通呼吸道，監(jiān)測生命體征。隨后癥狀、體征逐漸緩減并自動消失；病情較重或不能緩解者，可采用藥物對癥治療；預防發(fā)作，輕者心理治療、體位調(diào)整，暈厥發(fā)作頻繁和癥狀嚴重者，采用藥物治療。第二十七頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療方案一、急性發(fā)作時治療：

1、將患者送至重癥監(jiān)護室，臥床休息，監(jiān)測血壓、心律、心電圖、尿量、神志等。

2、如心率低于50次/分，可靜脈給以小劑量阿托品。血壓低于80～90/50～60mmHg者，可靜脈滴注多巴胺、阿拉明等升壓。

3、出汗較多、血容量不足者，給適當補液。第二十八頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療方案二、預防發(fā)作治療：

1、心理治療：有心理障礙者進行針對治療能夠完全緩解暈厥的反復發(fā)作。

2、一般性治療：適當增加鹽的攝入量，以增加血容量；穿緊身褲（膝到腰部）。第二十九頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療方案3、藥物治療：暈厥發(fā)作頻繁和癥狀嚴重的患者，才考慮藥物治療。β受體阻滯劑，如美托洛爾12.5-25毫克，每日三次，也可用安替洛爾，心得安等?？鼓憠A能藥物，如經(jīng)皮膚吸收的東莨菪堿，每2～3日貼一次，也可用丙吡胺。第三十頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療方案

4、反復發(fā)作伴心動過緩和心臟停搏者，可植入人工心臟起搏器防止再發(fā)。

5、教育和指導：教育患者認識暈厥的促發(fā)因素，避免或預防其出現(xiàn)。一旦出現(xiàn)暈厥的一些前兆癥狀或有預感的時候應(yīng)該立即采取平臥位置至少15～30分鐘。第三十一頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療分析

1、急性發(fā)作時，大多數(shù)病情不嚴重者，經(jīng)臥床休息數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后暈厥緩解，癥狀體征消失。因此類病人系左室容量減少與心臟腎上腺素能神經(jīng)張力增加而導致反射性心動過緩與血壓下降。β受體阻滯劑通過減低心肌的收縮力，抑制心臟機械感受器的興奮性而發(fā)揮作用?？鼓憠A能藥物特別適用于直立傾斜試驗心率緩慢的患者。第三十二頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療分析

2、起搏治療僅用于直立傾斜試驗心動過緩者。安置起搏器后雖然暈厥癥狀得到根除，但血管抑制性反應(yīng)仍時有出現(xiàn)。此外，即或直立傾斜試驗后主要反應(yīng)為心動過緩和停跳者，藥物仍為首選治療方法。第三十三頁，共四十二頁，2022年，8月28日治療分析

3、許多血管迷走性暈厥皆有促發(fā)因素或造成出現(xiàn)暈厥的狀態(tài)，包括持久站立、靜脈穿刺、進食過飽和受熱（熱水浴或日光?。渌缈崭範顟B(tài)、缺少睡眠、飲酒等也容易誘發(fā)血管迷走性暈厥。應(yīng)該教育患者認識這些促發(fā)因素并盡可能預防出現(xiàn)或發(fā)生。第三十四頁，共四十二頁，2022年，8月28日總結(jié)

1、暈厥是由多種原因?qū)е碌耐蝗?、一過性意識喪失，伴有體位失控，且能自行恢復的無神經(jīng)定位體征的一組臨床表現(xiàn)。暈厥是臨床上常見的綜合征，其發(fā)作時多伴有肌張力降低，總的機制是由于維持正常意識狀態(tài)的多種生物調(diào)控機制之間的功能障礙所致，其最終后果為短暫的大腦低灌注。第三十五頁，共四十二頁，2022年，8月28日總結(jié)

據(jù)調(diào)查暈厥病例占全部住院病例的1-6%，占急診病人的3%，女性發(fā)病率約3.5%，男性發(fā)病率為3.0%。引起暈厥的原因很多，臨床表現(xiàn)各異，可以是輕微而無需作特殊處理，也可以是致命性的。臨床上，首先應(yīng)判斷是否為暈厥；其次要鑒別引起暈厥的特定原因。第三十六頁，共四十二頁，2022年，8月28日總結(jié)

2、暈厥的臨床評估采用經(jīng)典的病史詢問、體