造口旁疝的預(yù)防和外科治療演示文稿

造口旁疝的預(yù)防和外科治療演示文稿第一頁，共三十八頁。概念腹腔內(nèi)器官或組織從造口旁的組織薄弱、缺損處突出而形成的疝是各種造口手術(shù)最常見的晚期并發(fā)癥之一造口旁疝：與造口有關(guān)的腹壁切口疝第二頁，共三十八頁。圖片第三頁，共三十八頁。圖片第四頁，共三十八頁。圖片第五頁，共三十八頁。發(fā)生率有人認(rèn)為：只要造口長期存在，遲早會(huì)發(fā)生造口旁疝結(jié)腸造口旁疝的發(fā)生率為5％-81％回腸造口旁疝的發(fā)生率為1.8％-65％HanssonBM,SlaterNJ,vanderVeldenAS,etal.Surgicaltechniquesforparastomalherniarepair[J].AnnSurg,2012,255(4):685-695.第六頁，共三十八頁。誘發(fā)因素：患者相關(guān)因素肥胖老年?duì)I養(yǎng)不良惡性消耗性疾病阻塞性肺部疾?。郝钥人阅蚵纷枞膊。号拍蚶щy長期應(yīng)用激素第七頁，共三十八頁。誘發(fā)因素：手術(shù)有關(guān)因素1造口位置的選擇：經(jīng)腹直肌旁造口及經(jīng)腹切口造口最易發(fā)生造口旁疝，經(jīng)腹直肌造口可減少造口旁疝的發(fā)生造口方式：腹膜外造口能降低造口旁疝的發(fā)生造口技術(shù)：簡(jiǎn)單管型吻合器造口第八頁，共三十八頁。誘發(fā)因素：手術(shù)有關(guān)因素2肌肉血管、神經(jīng)：操作粗暴，血管神經(jīng)損傷過多導(dǎo)致肌肉萎縮造口旁血腫：造口止血不徹底，術(shù)后局部靴子急診手術(shù)腸管水腫，腸內(nèi)容物多，系膜過短麻醉：麻醉不滿意，強(qiáng)行牽拉縫合，局部張力過大或縫合層次對(duì)合不良第九頁，共三十八頁。誘發(fā)因素：手術(shù)后因素造口旁處感染手術(shù)后腹脹或腹水放、化療影響正常組織代謝體重增加早期或過早勞動(dòng)第十頁，共三十八頁。造口旁疝的類型A真型造口旁疝：最多見，占90％B造口間疝：多合并脫垂C皮下脫垂：假性疝D(zhuǎn)假性疝：極少見，由于腹壁薄弱或腹直肌外側(cè)神經(jīng)損傷所致ＲubinMS，SchoetzDJ，MatthewsJB．Parastomalhernia．Isstomarelocationsuperiortofascialrepair?［J］．ArchSurg，1994，129(4):413-418．第十一頁，共三十八頁。第十二頁，共三十八頁。EuropeanHerniaSocietyclassificationofparastomalherniasSubclassesofclassificationweredefinedasfollowsTypeI:PH≤5cmwithoutcIH.TypeII:PH≤5cmwithcIH.TypeIII:PH>5cmwithoutcIH.TypeIV:PH>5cmwithcIH.P:primaryPH.R:recurrenceafterpreviousPHtreatment.M.S′mietan′ski,M.Szczepkowski,J.A.Alexandre,D.Bergeretc.EuropeanHerniaSocietyclassificationofparastomalhernias,Hernia(2014)18:1–6.第十三頁，共三十八頁。

造口旁疝的危害疝囊內(nèi)容物反復(fù)突出和回縮，交替牽拉腹壁皮膚，破壞了造口器材的密閉性，引起漏出和造口周圍皮炎造口旁疝膨隆巨大，影響穿衣和正常生活致腸功能不全，增加護(hù)理困難腹部疼痛腸絞窄：由于疝囊頸部較大，發(fā)生率低增加患者心理負(fù)擔(dān)第十四頁，共三十八頁。

造口旁疝的治療非手術(shù)治療手術(shù)治療第十五頁，共三十八頁。

造口旁疝的治療非手術(shù)治療：小而無癥狀的造口旁疝首先應(yīng)采用非手術(shù)治療預(yù)防方法：包括通便、避免增加腹腔壓力的勞動(dòng)及運(yùn)動(dòng)、腹帶包扎等方法治療方法：常采用特制腹帶或彈性腹帶治療，可減輕脫垂癥狀注：大多數(shù)患者（80％左右）應(yīng)采用非手術(shù)治療第十六頁，共三十八頁。第十七頁，共三十八頁。國產(chǎn)造口旁疝疝帶第十八頁，共三十八頁。

造口旁疝的治療手術(shù)治療：20%～30%的造口旁疝需要手術(shù)治療，但任何手術(shù)方式修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)30%手術(shù)方法：?jiǎn)渭凁蕲h(huán)縫合修補(bǔ)術(shù)、造口移位及造口旁疝修補(bǔ)術(shù)、開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)、全腹腔鏡造口旁疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)第十九頁，共三十八頁。手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證1.嵌頓、絞窄、梗阻、瘺管、穿孔及造口缺血者，為絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)癥2.原造口位置不滿意，行造口移位同時(shí)修補(bǔ)疝3.疝的存在妨礙佩帶造口袋或灌洗4.原造口處合并腸脫垂而致絞窄或功能不滿意5.疝頸過小復(fù)位困難，有急性絞窄的發(fā)生或潛在的危險(xiǎn)6.造口旁疝巨大，嚴(yán)重影響體形外觀7.相對(duì)手術(shù)適應(yīng)證：患者看不清造口位置或不能護(hù)理造口第二十頁，共三十八頁。手術(shù)治療：手術(shù)禁忌癥1.心肺功能差，不能耐受全麻和手術(shù)2.腫瘤復(fù)發(fā)亦不適合手術(shù)第二十一頁，共三十八頁。手術(shù)方式1.原位修補(bǔ)法2.造口移位+缺損區(qū)域縫合修補(bǔ)3.開放補(bǔ)片修補(bǔ)4.腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)(Keyhole、Sugarbaker、Sandwich和Lap-re-Do技術(shù)術(shù)式)HotourasA,MurphyJ,ThahaM,etal,Thepersistentchallengeofparastomalherniation:areviewoftheliteratureandfuturedevelopments[J].ColorectalDis,2013,15(1):202-214.第二十二頁，共三十八頁。手術(shù)治療：原位修補(bǔ)法適應(yīng)證：適合較小的造口旁疝缺點(diǎn)：復(fù)發(fā)率較高，復(fù)發(fā)率為65％，大的造口旁疝效果差注意事項(xiàng)：術(shù)中鉗閉造口，防止污染；術(shù)中和術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染第二十三頁，共三十八頁。手術(shù)治療：造口移位適應(yīng)證：適合大多數(shù)需手術(shù)的造口旁疝，特別是伴有造口回縮的患者優(yōu)點(diǎn)：療效確切，成功率為69％，多數(shù)醫(yī)師認(rèn)為造口移位是最可靠的修補(bǔ)法缺點(diǎn)：手術(shù)操作較為復(fù)雜，存在切口疝發(fā)生率高，新造口旁疝發(fā)生的可能第二十四頁，共三十八頁。手術(shù)治療：開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證：適合大多數(shù)需手術(shù)的造口旁疝開放式疝修補(bǔ)術(shù)常用的放置部位有:腹壁肌肉前放置(Onlay)腹壁肌肉后腹膜前放置(Sublay)腹腔內(nèi)放置(IPOM/Underlay)第二十五頁，共三十八頁。開放手術(shù)修補(bǔ)在疝環(huán)邊上做切口（留出補(bǔ)片放置的距離）分離粘連并回納疝囊第二十六頁，共三十八頁。補(bǔ)片的放置和固定聚丙烯面對(duì)腹壁組織，ePTFE面對(duì)腹腔臟器把補(bǔ)片包繞造口組織，并使用長徑較長的部分覆蓋缺損可用懸吊方法手工縫合。也可以使用釘和裝置固定補(bǔ)片。第二十七頁，共三十八頁。手術(shù)治療：開放補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：療效好，成功率可達(dá)95％；在各種修補(bǔ)手術(shù)中成功率最高.Keyhole術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，為8%～73%，Sugarbaker術(shù)式和Sandwich術(shù)式復(fù)發(fā)率較Keyhole術(shù)式低。

注意事項(xiàng)：補(bǔ)片為異物置入，應(yīng)注意無菌操作，合理使用抗生素，預(yù)防感染發(fā)生第二十八頁，共三十八頁。手術(shù)治療：腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用修復(fù)材料和釘合器械的進(jìn)步腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)造口旁疝取得了良好的效果第二十九頁，共三十八頁。測(cè)量需要的補(bǔ)片規(guī)格需要測(cè)量缺損以及腸管或組織的尺寸來選擇合適的尺寸為了減少復(fù)發(fā)，請(qǐng)選擇大于缺損3－5CM的補(bǔ)片。通過重疊補(bǔ)片裙邊來包繞穿過補(bǔ)片的腸管或組織可以避免組織縫合，組織縫合可能造成修補(bǔ)張力。

第三十頁，共三十八頁。腹腔鏡修補(bǔ)技術(shù)分離粘連并回納疝囊需要測(cè)量缺損以及腸管或組織的尺寸來選擇合適的尺寸以補(bǔ)片長徑為軸把聚丙烯面朝外卷起補(bǔ)片選擇合適的Trocar把補(bǔ)片放入腹腔。如果必要直接把補(bǔ)片通過皮膚放置入腹腔第三十一頁，共三十八頁。腹腔鏡修補(bǔ)技術(shù)把補(bǔ)片包繞造口組織，并使用長徑較長的部分覆蓋缺損使用縫合或訂合將補(bǔ)片開口重疊并固定在腹壁上。第三十二頁，共三十八頁。第三十三頁，共三十八頁。第三十四頁，共三十八頁。第三十五頁，共三十八頁。手術(shù)治療：腹腔鏡補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)優(yōu)點(diǎn)：1.創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，操作相對(duì)簡(jiǎn)單2.療效確定（Keyhole術(shù)式復(fù)發(fā)率較高，為8%～73%，Sugarbaker術(shù)式和Sandwich術(shù)式復(fù)發(fā)率較Keyhole術(shù)式低，但術(shù)后腸梗阻等并發(fā)癥率相對(duì)較高）注意事項(xiàng)：1.注意預(yù)防感染發(fā)生；2.腹腔粘連嚴(yán)重，可能需中轉(zhuǎn)開放補(bǔ)片修補(bǔ)第三十六頁，共三十八頁。術(shù)后