甲狀腺疾病診治流程及手術(shù)同意書

甲狀腺疾病診治流程及手術(shù)同意書甲狀腺疾病診治流程1：甲狀腺病人入院2：詢問病史：

a：年齡；

b:性別；

c:頭頸部放射線檢查治療史；

d：結(jié)節(jié)大小、增長速度；

e：局部癥狀；

f:甲狀腺功能異常相關(guān)癥狀；

g:家族史：（甲狀腺腫瘤、甲狀腺髓樣癌、MEN2型、家族性多發(fā)性息肉病、Cowden病和Gardner’s綜合征）體格檢查甲狀腺結(jié)節(jié)：數(shù)目大小質(zhì)地活動度壓痛局部淋巴結(jié)是否腫大提示惡性病變可能的臨床證據(jù)有頸部放射線檢查治療史：在可觸及的結(jié)節(jié)中，惡性為20%-50%有甲狀腺髓樣癌或MEN2家族史年齡小于20歲或大于70歲：年齡小于20歲20%-50%孤立性結(jié)節(jié)為惡性，70歲以后出現(xiàn)甲狀腺癌者預(yù)后較差男性：男性惡性為8%，女性4%提示惡性病變可能的臨床證據(jù)結(jié)節(jié)短期內(nèi)明顯增大數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)結(jié)節(jié)明顯增大提示結(jié)節(jié)內(nèi)出血，其中10%為惡性；數(shù)周內(nèi)結(jié)節(jié)明顯增大，尤其是在L-T4治療期間，提示惡性出現(xiàn)局部壓迫癥狀，包括持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難結(jié)節(jié)質(zhì)地硬、形狀不規(guī)則、固定伴頸部淋巴結(jié)腫大醫(yī)囑長期醫(yī)囑：1):乳腺（甲狀腺）外科護理常規(guī)

2)：二級護理

3)：普食（或低鹽飲食/低脂飲食/低鹽低脂糖尿病飲食/糖尿病飲食）

4):（高血壓：測血壓tid測氧飽和度tid，必要時請心內(nèi)科會診；糖尿?。合箩t(yī)囑測血糖Qid，備注測晨空腹和三餐后2小時血糖）。每天病程要記錄血壓或血糖監(jiān)測的情況

5）：基礎(chǔ)代謝率測定臨時醫(yī)囑（術(shù)前檢查）1：常規(guī)查血常規(guī)、術(shù)前凝血常規(guī)、輸血前全套、生化1+4、血型；2：甲功6項、PTH七項，降鈣素（懷疑是髓樣癌要查）；3：常規(guī)做心電圖、胸片、甲狀腺彩超；4：請耳鼻喉科會診，了解聲帶情況；5：頸椎正側(cè)位X片（懷疑氣管壓迫的、3度腫大的查）6：頸部+胸部增強CT（高度懷疑惡性的、看轉(zhuǎn)移情況要查）7：心臟彩超和全套肺功能（年齡超過60歲或高血壓、糖尿病患者要做）8：甲狀腺核素顯像（二次手術(shù)）

9：頸動脈彩超（側(cè)區(qū)清掃的且有血脂、血壓問題者要做）

10：甲狀腺細針吸取細胞學(xué)活檢（FNAC）（懷疑惡性）注意：本院1月內(nèi)的彩超和甲功可不用再做。但甲亢病史者除外實驗室檢查

甲狀腺功能檢查絕大多數(shù)惡性結(jié)節(jié)患者甲功正常如果血清TSH低于正常且核素顯像提示高功能結(jié)節(jié)時，該結(jié)節(jié)幾乎都是良性實驗室檢查

甲狀腺球蛋白（Tg）水平測定多種甲狀腺疾病可導(dǎo)致血清Tg水平升高，測定Tg對鑒別結(jié)節(jié)的良、惡性沒有幫助血清降鈣素（CT）水平的測定對髓樣癌有診斷意義。有甲狀腺髓樣癌家族史或MEN2家族史者，應(yīng)檢測基礎(chǔ)或刺激狀態(tài)下血清降鈣素水平實驗室檢查

血清TPOAb和TgAb檢查是橋本甲狀腺炎的臨床診斷指標(biāo)但確診橋本甲狀腺炎仍不能完全除外惡性腫瘤存在的可能，少數(shù)橋本甲狀腺炎可合并甲狀腺乳頭狀癌或甲狀腺淋巴瘤合并甲亢手術(shù)病人的術(shù)前準(zhǔn)備通過藥物將基礎(chǔ)代謝率降到正常是甲亢術(shù)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵要點和必須要求。否則術(shù)后會出現(xiàn)至命的并發(fā)癥--甲狀腺危象1、硫脲類藥物：抑制甲狀腺素合成。但缺點是用藥時間長；造成甲狀腺動脈充血腫大，增加了手術(shù)的困難和危險，故甲亢癥狀控制后應(yīng)停服硫脲類藥物，改服碘劑1—2周。

2、碘劑：(臨床上常用的是Lugol氏液：碘酊5克，碘化鉀10克，加蒸餾水100毫升）。

1)大劑量的碘劑抑制甲狀腺素的釋放，但不抑制合成，故不手術(shù)者不能服碘劑。

2）穩(wěn)定功能亢進的濾胞壁細胞。

3)碘劑還能減少甲狀腺的血流量，使腺體充血減少，縮小變硬，方便手術(shù)操作3、心得安：阻斷各種靶器官的?受體，抑制腎上腺素效應(yīng)。且不引起腺體充血，可每6小時給藥一次，每次20—60mg,4—7日后即可手術(shù)。由于其半衰期小于8小時，末一次服藥應(yīng)在術(shù)前2小時，術(shù)前不用阿托品。

手術(shù)時機：當(dāng)病人1）情緒穩(wěn)定；2）睡眠良好；3）體重增加；4）脈率穩(wěn)定在90次/分以下；基礎(chǔ)代謝率<+20%時即可手術(shù)。病歷書寫注意事項病史注意合并癥如高血壓、糖尿病等目前仍然合并的疾病一定要寫在現(xiàn)病史，最后要下診斷。手術(shù)前病程必須要有首次查房記錄，討論記錄和與家屬談話記錄。病例里不能出現(xiàn)Ca，PTC等縮寫，要寫全稱。病歷里不能有空，各合并癥均要下診斷。由主刀醫(yī)生簽署手術(shù)同意書及醫(yī)患溝通。術(shù)后醫(yī)囑

長期：(1)乳腺（甲狀腺外科）護理常規(guī)(2)特級護理(3)禁食6小時后普食（如患者有高血壓、糖尿病不下此醫(yī)囑，）(4)血漿引流管(5)霧化吸入bid（時間請改到第二天）(6)病危（雙頸清病人或其它特殊情況）術(shù)后醫(yī)囑7：全麻術(shù)后護理常規(guī)1天:8：心電監(jiān)護24h（單價為8元，否則請加開血氧監(jiān)護）:9：持續(xù)氧氣吸入1天:10：保留導(dǎo)尿護理1天:11：床旁備氣管切開包1天PTH、CaMgP（術(shù)后第2天抽血）術(shù)后治療【NS100mlqd+地塞米松10mgqd】（只用一天，手術(shù)范圍大請請示，高血壓/糖尿病慎用）【NS100mlqd+葡萄糖酸鈣10mgqd】（如第二天PTH和Ca正常，則不用）

術(shù)后觀察有無無聲嘶嗆咳、呼吸困難，無手足口周麻木、低鈣抽搐，血漿引流管的量及性質(zhì)、切口張力等。術(shù)后追蹤PTH及電解質(zhì)情況術(shù)后指導(dǎo)1：體位指導(dǎo)：全身麻醉清醒后，病人采用半臥位或高坡臥位(床頭抬高30--45度)：以利呼吸和引流切口內(nèi)積血。:2：術(shù)后48小時內(nèi)避免過頻的頸部活動或談話，以免誘發(fā)切口內(nèi)出血。術(shù)后1~2天，自行起床活動，起床前可用雙手托住頸部；:3：飲食指導(dǎo)：術(shù)后6小時可進冷流質(zhì)，如冷豆奶、藕粉等，以使頸部血管收縮，減少出血機會。如進食時出現(xiàn)嗆咳、誤咽，可能是喉返神經(jīng)受牽拉，使喉部粘膜感覺障礙。此時，應(yīng)囑病人坐起進食半流質(zhì)或軟食。術(shù)后指導(dǎo)

4：病情自我觀察的指導(dǎo)：①部分病人術(shù)后頭痛、痰多、惡心、嘔吐，輕者予以安慰，重者報告醫(yī)生給予對癥處理。②嚴(yán)密觀察體溫、脈搏，呼吸及血壓的變化。③如說話聲音嘶啞，可能是喉返神經(jīng)受牽拉或血腫壓迫神經(jīng)所致，此時應(yīng)囑病人少說話，讓聲帶休息。④如出現(xiàn)高熱、煩躁、嘔吐、腹瀉、脈快等，應(yīng)立即報告醫(yī)護人員，嚴(yán)防甲亢危象發(fā)生；⑤如感頸部緊縮、呼吸費力、煩躁不安、傷口敷料滲濕，應(yīng)及時告訴醫(yī)護人員；⑥如感口唇、四肢發(fā)麻、手足刺痛或抽搐時，應(yīng)報告醫(yī)護人員，可能與甲狀旁腺血供障礙造成缺鈣引起肌肉痙攣有關(guān)，一般口服葡萄糖酸鈣等或注射鈣劑可緩解癥狀，并限制含磷較高的食物如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等的攝人。術(shù)后用藥指導(dǎo)用藥指導(dǎo)：①服碘：甲亢病人術(shù)后要繼續(xù)服用復(fù)方碘化鉀溶液，每日三次，從16滴開始，逐日逐次遞減1滴，至5滴停。②術(shù)前用心得安者，術(shù)后應(yīng)再服一周左右。③氫化可的松：近年來采用氫化可的松靜脈滴注來預(yù)防甲狀腺危象的發(fā)生，收到了滿意效果。出院指導(dǎo)

①保證充足休息和營養(yǎng)，促進機體康復(fù)。

②拆線后堅持頸部活動三個月，防止疤痕收縮。

③遵醫(yī)囑按時服藥，出院后一月門診復(fù)查，了解甲狀腺的功能狀態(tài)，終生隨診。手術(shù)同意書

病員***,女，**歲，科室：乳腺(甲狀腺)外科，住院號：****，目前診斷為左/右/雙側(cè)甲狀腺占位：性質(zhì)待查。經(jīng)研究擬定手術(shù)方式：左/右/雙側(cè)甲狀腺腫塊切除+冰凍切片+喉返神經(jīng)探查術(shù)備甲狀腺癌根治術(shù)。術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：1、手術(shù)死亡（發(fā)生率約2/萬）（以窒息、切口下出血和甲亢危象為主）；2、麻醉意外、心腦血管意外；3：根據(jù)術(shù)中探查及冰凍切片結(jié)果決定最終手術(shù)方式：可能行腫塊切除或甲狀腺腺葉切除術(shù)；若術(shù)中、術(shù)后病理為惡性腫瘤進一步行甲狀腺癌根治術(shù)；3、術(shù)中頸部血管損傷，造成手術(shù)中大出血、休克甚至死亡；4、術(shù)中喉返神經(jīng)損傷（鉗夾、縫扎或切斷），導(dǎo)致聲音嘶啞、飲水嗆咳、呼吸困難，嚴(yán)重者永久性喪失功能，甚至需終生依賴氣管造口.

雙側(cè)神經(jīng)損傷時可導(dǎo)致急性窒息須緊急氣管插管或切開（發(fā)生率約2～3％，甲狀腺全切術(shù)、甲亢、甲狀腺癌手術(shù)發(fā)生率較高）（一過性發(fā)生者可在3個月至半年內(nèi)恢復(fù)）

；5、喉上神經(jīng)損傷，導(dǎo)致嗆咳、誤吸發(fā)生和發(fā)音改變（發(fā)生率約0.5％）

；手術(shù)同意書手術(shù)同意書6：副神經(jīng)損傷導(dǎo)致聳肩無力、隔神經(jīng)損傷導(dǎo)致一側(cè)隔肌癱瘓；舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)損傷；7、術(shù)后氣管軟化發(fā)生，導(dǎo)致窒息甚至死亡（甲狀腺腫物體積較大者容易發(fā)生，發(fā)生者須行氣管切開或插管）；8、術(shù)后頭痛（頸過伸腦循環(huán)紊亂綜合征），手術(shù)體位所致（發(fā)生率約40～50％，對癥止痛等處理即可）

；9、術(shù)后甲狀腺功能減退，暫時性或永久性（發(fā)生率<1％，多見于甲亢、甲狀腺癌術(shù)后）需終身補充甲狀腺素制劑（左旋甲狀腺素片），并需定期檢測甲狀腺素水平以調(diào)整藥物；10、術(shù)后胸導(dǎo)管瘺或淋巴瘺（胸骨后甲狀腺、甲狀腺癌根治術(shù)偶可發(fā)生）；手術(shù)同意書11、術(shù)后氣胸及皮下縱膈氣腫，嚴(yán)重者須行胸腔閉式引流術(shù)（罕見）；12、甲亢術(shù)后甲狀腺危象，出現(xiàn)高熱、大汗、心悸，嚴(yán)重休克死亡（發(fā)生率約3～5％，死亡率約1％，積極治療，控制癥狀）；13、術(shù)后甲狀旁腺功能減退，出現(xiàn)低鈣抽搐和神經(jīng)精神癥狀，

需靜脈補鈣或長期口服藥物（羅鈣全等）治療；14、切口并發(fā)癥，包括血腫需二次手術(shù)，切口積液、感染、愈合延遲等；15、惡性腫瘤治療術(shù)后局部復(fù)發(fā)，遠處轉(zhuǎn)移等可能，部分患者需I-131治療；

17、遠隔器官功能意外及腦供血失常。手術(shù)同意書醫(yī)療申明：醫(yī)方將嚴(yán)格按照醫(yī)療工作制度和操作常規(guī)進行該項手術(shù)。一般來說，手術(shù)和麻醉過程是安全的，但因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，導(dǎo)致上述問題的發(fā)生具有不可預(yù)知性，輕者給患者帶來痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，重者可導(dǎo)致病人殘疾甚至死亡，一旦出現(xiàn)醫(yī)方將根據(jù)救治工作的需要，采取一切有效措施全力救治；依照相關(guān)法律法規(guī)，在緊急搶救過程中有可能存在不能及時征得您同意的情況請予以充分理解、配合及支持，同時必須從醫(yī)療費用和生活護理等方面為醫(yī)方展開及時救治提供保障。若因患方原因延誤救治，相應(yīng)后果由患方自行承擔(dān)。

患方申明：醫(yī)方已向我詳細告知了該項手術(shù)的必要性、危險性及可能發(fā)生的問題。做為患方，對此告知我已完全理解，決定

（由患方填寫"自愿"或"拒絕"）做此手術(shù)。我也明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，我將承擔(dān)全部所需費用。在此予以簽字確認(rèn)。