案例分析-心肌梗死

案例分析----急性心梗

基本情況：床號：CCU5姓名：XXX性別：男年齡：63歲民族：漢族入院時間：2014-02-19主訴：反復胸悶胸痛6年，加重半小時入院診斷：1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗塞(killip1級)

2、高血壓(2級極高危)

、患者2008年4月因突發(fā)胸痛就診，診斷為急性下壁心肌梗死，于RCA植入支架一枚。于2009年3月復查造影后，于LAD植入支架一枚。術后規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治療。偶有胸悶胸痛發(fā)作，持續(xù)時間3-5分鐘，休息后可好轉(zhuǎn)。近4天來，患者出現(xiàn)胸悶胸痛加重，伴心悸不適，位于心前區(qū)，呈陣發(fā)性，持續(xù)時間約10分鐘左右。2014-2-10因胸痛再發(fā)3小時，急診冠脈造影檢查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%閉塞；LCX：近段異常擴張，OM1近段50%左右狹窄；RCA：全程管壁不規(guī)則，多處異常擴張及50%左右狹窄。明確急性廣泛前壁心肌梗塞診斷，于LAD近段植入3.5x24mmResolute支架一枚。術后第9天，患者胸痛再發(fā)半小時入院，伴全身大汗，煩躁不安，持續(xù)無好轉(zhuǎn)，遂我院急診就診，CTnI0.31ng/ml，CK-MB0.7ng/ml，MYO32.5ng/ml擬“AMI”收治入院。病程中，患者神清，精神萎，納可，夜眠可，二便正常，近期體重無明顯改變。

現(xiàn)病史：輔助檢查：（2012-4）冠脈造影：LM（-），LAD近中段70%狹窄，中遠段90%狹窄，RCA遠段60%狹窄，于LCX遠端行PTCA。（2014-1-26急診）心電圖檢查提示：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，ST-T改變。床邊心電圖檢查提示：竇性心律，陳舊性下壁心肌梗死，HR74bpm，I,avLST段抬高約0.2mv。2014-2-10急診冠脈造影檢查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%閉塞；LCX：近段異常擴張，OM1近段50%左右狹窄；RCA：全程管壁不規(guī)則，多處異常擴張及50%左右狹窄。明確急性廣泛前壁心肌梗塞診斷，于LAD近段植入3.5x24mmResolute支架一枚。既往史：患者有高血壓病10余年，血壓最高160/100mmHg，平素服用纈沙坦片80mgqd，血壓控制在130/80mmHg。2014-1-17因鼻出血于五官科醫(yī)院急診就診，予以電凝后好轉(zhuǎn)，停用阿司匹林。既往有間歇性II度II型房室傳導阻滯，故不服用美托洛爾類藥物。

明確診斷：1、急性ST段抬高型廣泛前壁心肌梗塞

（killip1級)

2、高血壓2級（極高危）診療計劃：診療計劃：1、心電監(jiān)護；2、降低心肌耗氧量（美托洛爾）；3、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替羅非班)；4、調(diào)脂（阿托伐他?。?、利尿、減輕心臟前負荷（呋塞米、螺內(nèi)酯）；

（二）進一步完善檢查：血生化、多功能心電圖、Holter等。

冠脈介入治療情況LM：正常。LAD：LAD開口100%閉塞，LCX：近段70%狹窄，遠段80%狹窄，RCA近段30%-50%狹窄，中段75%狹窄。于LAD開口至近段植入3.0*18mmEXCEL支架一枚。

入院后治療經(jīng)過2014-2-19夜間BP：81-93/56-65mmhg，血流灌注不足，于2014-2-20下午行主動脈球囊反搏術支持治療目前情況患者目前為PCI術后第6天生命體征：T:36.5°CP:84次/分R:20次/分BP:113/65mmHg

入量:2400ml出量:3605mlspo2:98%AMI急性心肌梗死指在冠狀動脈病變的基礎上，發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致心肌壞死心肌梗死基本病因冠狀動脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌血供不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立。臨床表現(xiàn)（1）與心絞痛相關的鑒別診斷鑒別項目心絞痛心肌梗死疼痛1.部位胸骨上、中段之后相同，但可在較低位置或上腹部2.性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但程度更劇烈3.誘因勞力、情緒激動、受寒、飽食不常有4.時限短，1-5分鐘或15分鐘以內(nèi)長，數(shù)小時或1-2天5.頻率頻繁發(fā)作不頻繁6.硝酸甘油顯著緩解作用較差或無效氣喘或肺水腫極少可有血壓升高或無顯著改變可降低，甚至發(fā)生休克心包摩擦音無可有壞死物吸收的表現(xiàn)1.發(fā)熱無常有2.白細胞↑無常有3.血沉增快無常有4.心肌壞死標記物無有心電圖變化無變化或暫時性ST段和T波變化有特征性和動態(tài)性變化(2)胃腸道癥狀：疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關。腸脹氣亦不少見。重癥者可發(fā)生呃逆。(3)心律失常：見于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見（室性早搏，室速，室顫）；各種程度的房室傳導阻滯和束支傳導阻滯也較多見，嚴重者可為完全性房室傳導阻滯。室上性心律失常則較少見，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易發(fā)生室性心律失常；下壁心肌梗塞易發(fā)生房室傳導阻滯；前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導阻滯時，說明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴重，預后較差。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)

(4)低血壓和休克：血壓下降常見且常不能恢復以往的水平收縮壓低于80mmHg,病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細而快、大汗淋漓、尿量減少、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，約為20%—48%心肌梗塞定位診斷IIIIIIavRavLavFV1V2V3V4V5V6下壁—++——+——————廣泛前壁——————±+++++前間壁——————+++———前壁———————+++±側(cè)壁+———+—————++心肌酶譜變化升高時間高峰時間降至正常肌酸磷酸肌酶(CK)

6h

24h2-3d谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)

6-12h

1-2d

3-6d乳酸脫氫酶(LDH)

8-12h

2-3d1-2w肌酸激酶同工酶（CK-MB）

6h24h

2-3d肌鈣蛋白（TNI）

3-4h11-24h

7-10d

癥狀

心電圖診斷ST段明顯抬高呈弓背向上型實驗室檢查心梗三聯(lián)酶陽性心肌梗死診斷依據(jù)上述三項中具備二項即可確診。心梗分期進展期：＜6小時急性期：6小時~7天愈合期：7天~28天陳舊期：≥29天發(fā)生支架內(nèi)再梗的原因支架內(nèi)再梗的發(fā)生率：藥物涂層支架：約5%；裸支架：比前者稍高發(fā)生支架內(nèi)再梗的原因支架內(nèi)再梗的原因：IABP相關觀察護理要點IABP相關觀察護理要點IABP相關觀察護理要點IABP相關觀察護理要點存在的護理問題護理診斷及相關護理措施護理診斷：

潛在并發(fā)癥-心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死潛在出血—與服用抗血小板藥物有關疼痛-與疾病發(fā)作有關活動無耐力-與長期臥床、下肢制動、氧供失調(diào)有關胃腸道癥狀-便秘，與活動減少有關；胃腸道不適，與服用阿司匹林相關焦慮-與擔心疾病、長期臥床、經(jīng)濟不能承受有關護理措施：治療原則：抗凝、調(diào)脂、營養(yǎng)心肌、控制原發(fā)病（高血壓、糖尿?。?/p>

1、休息

2、加強監(jiān)測

3、吸氧

4、緩解疼痛

5、藥物護理

6、排便1、休息絕對臥床休息是治療急性心肌梗塞的重要措施之一在急性期第1周內(nèi),患者病情不穩(wěn)定易出現(xiàn)并發(fā)癥,

尤其在急性期24小時內(nèi)，患者應絕對臥床休息,以減輕心臟負擔,減少心肌耗氧量,防止病情加重。（乳頭肌功能失調(diào)或斷裂、心臟破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后綜合癥）2、加強監(jiān)測

生命體征監(jiān)測（T、P、R、BP、SPO2、出入量）

心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)生

室性早搏>5次/分；多源性室性及成對或連續(xù)的室早；RonT現(xiàn)象；

I度或II度房室傳導阻滯；快速房顫等。成對多源RonT短陣室速3、吸氧鼻導管給氧，氧流量2-5L/min。伴有COPD病人，應給予持續(xù)低流量吸氧。注意用氧安全。心梗后心輸出量減少，即使血氧不低，仍然會引起組織氧供不足。及時給予氧吸入，可增加心肌氧的供應，減輕缺血和疼痛。4、緩解疼痛

靜脈滴注硝酸酯類藥物疼痛不緩解者給予哌替啶或嗎啡止痛，伴有COPD

的患者禁用此類藥物在使用止痛藥物過程中，要注意以下幾點：觀察患者胸痛的部位、程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及對用藥反應。是否有呼吸抑制及血壓下降等情況發(fā)生。5、藥物護理

硝酸酯類治療：使用硝酸酯類藥物時應密切監(jiān)測血壓，以防止血壓驟降發(fā)生低血壓休克，影響重要臟器的血供。抗血小板、抗凝治療：使用抗血小板、抗凝藥物時，應注意觀察出血傾向。β受體阻滯劑治療：定期復查心電圖，出現(xiàn)傳導阻滯或心率<60次/分停用。利尿劑：密切注意電解質(zhì)的變化。必要時補鉀。原發(fā)病用藥治療6、排便便秘是心臟病人的大敵保護隱私，心理疏導，對習慣性便秘的病人常規(guī)使用緩瀉藥物，必要時給予開塞露。指導便秘病人每天清晨給予蜂蜜20ml加溫開水同飲；適當腹部按摩促進腸蠕動。（三）治療方案的選擇及依據(jù)：1、保守治療2、再灌注治療（1）直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療）（以下為優(yōu)先選擇指征）：①具備急診PCI的條件，發(fā)病<12小時的所有患者；尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；②高危患者。如并發(fā)心源性休克，但AMI<36小時，休克<18小時，尤其是發(fā)病時間>3小時的患者；③有溶栓禁忌證者；④高度疑診為STEMI者。

急診PCI指標：從急診室至血管開通（DTB）<90分鐘。（2）靜脈溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：①無溶栓禁忌證，發(fā)病<12小時的所有患者，尤其是發(fā)病時間≤3小時的患者；②無條件行急診PCI；③PCI需延誤時間者（DTB>90分鐘）。

溶栓指標：從急診室到溶栓治療開始（DTB）<30分鐘。健康宣教

合理膳食戒煙限酒適量運動心態(tài)平衡1、飲食低鹽低脂低熱量飲食：發(fā)病初期，應少食多餐，以流質(zhì)為主，并避免過冷或過熱的食物。隨著病情好轉(zhuǎn)，可適當增加半流食，并逐漸增加熱能。避免刺激性食物：如濃茶、咖啡，牛奶、豆?jié){等。鎂有助于保護缺血心肌，可適當增加含鎂豐富的食物，如：有色蔬菜、小米、海產(chǎn)品等。飲食WHO推薦健康人每日吃鹽總量不能超過6g。我國人群每人每日平均攝入鹽量(包括所有食物中所含的鈉折合成鹽)為7～20g。心肌梗死病人每日吃鹽量應少于4克。限制鹽攝入是因為鹽的主要成分是鈉。鈉攝入過多，能增加血管對各種升高血壓物質(zhì)的敏感性，而引起細小動脈痙攣，導致血壓升高。鈉還有很強的吸水作用。實驗表明，每克食鹽可攜帶水分200～250毫升，吃鹽越多，血容量增加，從而直接增加心臟負擔。低鹽飲食飲食低膽固醇飲食：動物內(nèi)臟、肥肉、無鱗的水產(chǎn)品等膽固醇含量較高，不宜食用。

飲食粗纖維飲食：適當吃些粗糧、雜糧、薯類及瓜果。增加食物纖維素的攝入，可促進腸蠕動，使糞便松軟，防止便秘。糖尿病飲食食物多樣，谷類為主，粗細搭配食不過量，保持健康體重三餐分配合理每天足量飲水吃新鮮衛(wèi)生食物戒煙限酒戒煙:對心梗后再繼續(xù)吸煙者就等于再次心梗發(fā)作，危害極大。研究人員發(fā)現(xiàn)，在每日平均吸煙20支以上患者中，有約50%發(fā)生了心血管事件，這證明：吸煙是心梗再次發(fā)作強有力的危險因素。對于心血管病來說，戒煙本身就是有效的預防和治療手段，因此心血管病患者和有心血管危險因素的人一定要堅決戒煙。

限酒在2006年哈佛公共衛(wèi)生學院的研究人員發(fā)現(xiàn)，在生活方式健康的男性中，適度飲酒比禁酒者的心臟病發(fā)作的風險，降低了40％－60％。另一項研究包括分析了過去約150項綜合性研究的結果顯示：每天喝大約1杯或更少些酒的人，患上心臟病的風險可降低近1/4。葡萄酒中含有一種被稱為黃酮醇的抗氧化物質(zhì)，這種物質(zhì)能夠降低體內(nèi)的血糖和血脂水平，保護血管防動脈硬化，使血液中HDL增加，從而對心臟疾病有一定的防治效果。2、活動量安排24小時內(nèi)應絕對臥床休息，避免不必要的搬動。24小時后如無并發(fā)癥可坐床邊椅，指導病人進行腹式呼吸、關節(jié)被