高血壓教學(xué)幻燈

關(guān)于高血壓教學(xué)幻燈第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日綱要高血壓病抗高血壓藥物主題討論第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日2004-2005年全國高血壓流行病學(xué)調(diào)查：國人健康令人擔(dān)憂！??！每10個成年人中有2人患高血壓全國高血壓現(xiàn)患人數(shù)約為2個億,患病率達(dá)18.8％?。≈獣月蕛H48.4％?。≈委熉蕛H38.5％??！控制率僅9.5％??！第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日新指南總結(jié)的中國人群高血壓流行情況：高血壓患病率的變化趨勢我國人群50年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢目前我國約有2億高血壓患者，每10個成年人中就有2人患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5高血壓防治現(xiàn)狀：中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率分別低于50%、40%和10%高血壓發(fā)病的重要危險因素：高鈉低鉀膳食是我國大多數(shù)高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一；超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的又一重要危險因素我國高血壓流行的兩個顯著特點：從南到北，逐漸遞增；民族之間患病率有差異第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日病因遺傳性疾病(70年代)環(huán)境性疾病(80年代)代謝性疾病(90年代)第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日血壓直接機(jī)制(自動調(diào)節(jié))腎上腺素能機(jī)制

(，)鹽機(jī)制(氯化鈉)體液/激素機(jī)制(血管緊張素II、去甲腎上腺素、內(nèi)皮素)DirectAdrenergicSaltHumours

血壓升高的主要機(jī)制

DASH原理第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日交感神經(jīng)系統(tǒng)腎素-血管緊張素系統(tǒng)人體所含鈉鹽總量患者1 患者2 患者3高血壓患者存在多種發(fā)病機(jī)制第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日血壓水平分類-中國高血壓指南2010分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120和<80正常高值血壓120－139和/或80－89I級高血壓140－159和/或90－99II級高血壓160－179和/或100－109III級高血壓180和/或110單純收縮期高血壓140和<90第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·高血壓（1-3級）·男性55歲；女性65歲·吸煙·糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9mmol/L）·血脂異常：TC≥5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C>3.3mmol/L（130mg/dL）或HDL-C<1.0mmol/L（40mg/dL）·早發(fā)心血管病家族史：（一級親屬發(fā)病年齡<50歲）·腹型肥胖：（腰圍：男性≥90cm女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）·高同型半胱氨酸>10mol/L-心血管危險因素去掉：缺乏體力活動、CRP新增新增變化第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

靶器官損害（TOD）

心電圖示LVH

超聲心動圖示LVH

頸動脈壁增厚或斑塊orIMT>0.9mm

頸－股脈波速率增加（>12m/sec）血漿肌酐輕度增加（男：115～133，女：107～124umol/L）

e-GFR降低（<60ml/min/1.73m2）或Ccr<60ml/min

踝/臂血壓比值<0.9

微量白蛋白尿（30～300mg/24h或白蛋白/肌酐≥30mg/g）第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素·腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作·心臟疾病：心肌梗死史、心絞痛、冠狀動脈血運重建史、充血性心力衰竭·腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能受損、血肌酐：男性>133mol/L(1.5mg/dL);女性>124mol/L(1.4mg/dL)、蛋白尿（300mg/24h）·外周血管疾病·視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫·糖尿?。嚎崭寡牵骸?.0mmol/L(126mg/dL)、餐后血糖：≥11.1mmol/L(200mg/dL）、糖化血紅蛋白：（HbA1c）>6.5%-伴臨床疾患（原為并存的臨床情況（ACC））新增第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日高血壓患者心血管風(fēng)險水平分層 血壓(mmHg) 1級 2級 3級

SBP140~159或

SBP160~179或

SBP≥180或

DBP90~99 DBP100~109 DBP≥110I 無其它危險因素 低危 中危 高危II 1~2個危險因素 中危 中危 很高危III ≥3個危險因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害IV 并存臨床情況、糖尿病 很高危 很高危 很高危其它危險因素和病史糖尿病定義為很高危第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日原發(fā)性高血壓治療

降低血壓，使血壓降至正常范圍；防止或減少心腦血管及腎臟并發(fā)癥，降低病死率和病殘率。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日高血壓治療的基本原則高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性“心血管綜合征”，常伴有其它危險因素、靶器官損害或臨床疾患，需要進(jìn)行綜合干預(yù)?？垢哐獕褐委煱ǚ撬幬锖退幬飪煞N方法，大多數(shù)患者需長期、甚至終身堅持治療。定期測量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅持長期平穩(wěn)有效地控制血壓。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日降壓治療的益處來自于血壓的降低SBP每降低2-5mmHg:

Stroke的死亡降低6-14%；

CHD的死亡降低4-9%；總死亡率降低3-7%。第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日降壓治療的實施過程

注明：動態(tài)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為24小時平均值收縮壓>130mmHg或舒張壓>80mmHg，或家庭自測血壓平均值收縮壓>135mmHg或舒張壓>85mmHg。2005年版指南中，中危、低?；颊叩挠^察期分別為3-6個月、3-12個月收縮壓≥140舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90收縮壓≥140或舒張壓≥90收縮壓<140和舒張壓<90開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測多次診室測血壓或進(jìn)行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測初診高血壓評估其它心血管危險因素、亞臨床靶器官損害及臨床疾患生活方式干預(yù)很高危中危低危立即開始藥物治療監(jiān)測血壓及其它危險因素1個月監(jiān)測血壓及其它危險因素3個月多次診室測血壓或進(jìn)行動態(tài)與家庭血壓監(jiān)測第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日2010年中國高血壓指南

－降壓治療的血壓目標(biāo)1.一般高血壓：<140/<90mmHg2.糖尿病、腎臟疾病、病情穩(wěn)定的冠心病患者：<130/<80mmHg3.65歲以上的老年人收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日非藥物治療措施減輕體重，BMI≤24采用合理膳食限制鈉鹽 每人每日<6克減少脂肪 占總熱量的30%以下增加蔬菜、水果和鮮奶控制飲酒 每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日降壓藥物應(yīng)用的基本原則

小劑量：初始較小有效治療劑量，逐步增加劑量。藥物的安全性和患者的耐受性很重要。盡量應(yīng)用長效制劑：建議一天一次給藥而有持續(xù)24小時降壓作用的長效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。聯(lián)合用藥：2級以上高血壓為達(dá)到目標(biāo)血壓常需聯(lián)合治療。對血壓≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小劑量兩種藥聯(lián)合治療，或用小劑量固定復(fù)方制劑。個體化：根據(jù)患者具體情況和耐受性及個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者的降壓藥物。第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日抗高血壓治療藥物的選擇ACE抑制劑/ARB鈣拮抗劑受體阻滯劑α受體阻滯劑利尿劑作用于中樞藥物第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日一線降壓藥物利尿劑

b-阻滯劑 鈣拮抗劑

ACE抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑固定劑量復(fù)方降壓制劑第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日利尿劑作用機(jī)制：使細(xì)胞外液容量減低、心排血量降低，并通過利鈉作用使血壓下降。常用藥物：噻嗪類氫氯噻嗪12.5-25mg,1-2次/日袢利尿劑速尿20-40mg,1-2次/日保鉀類氨體舒通20mg,2次/日氨苯蝶啶50mg,1-2次/日吲達(dá)帕胺2.5-5mg,1次/日第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日

b-受體阻滯劑作用機(jī)制：尚未完全明了?？赡軝C(jī)制為b-受體阻滯后心排血量降低、抑制腎素釋放并通過交感神經(jīng)突觸前膜阻滯使神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而使血壓降低。常用藥物：普萘洛爾（心得安）10-20mg,2-3次/日

美托洛爾（美多心安）25-50mg,2次/日

阿替洛爾（氨酰心安）50-100mg,1次/日倍他洛爾（倍他心安）10-20mg,1次/日比索洛爾5-10mg,1次/日卡維地洛12.5-25mg,1次/日拉貝洛爾（柳胺芐心安）100mg,2-3次/日

第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑作用機(jī)制：阻滯鈣離子L型通道，抑制血管平滑肌及心肌鈣離子內(nèi)流，從而使血管平滑肌松馳、心肌收縮力降低，使血壓下降。常用藥物：維拉帕米40-80mg,2-3次/日地爾硫唑30mg,3次/日二氫吡啶類硝苯地平5-20mg,3次/日硝苯地平控釋片30-60mg,1次/日尼卡地平40mg,2次/日尼群地平10mg,2次/日非洛地平2.5-10mg,1次/日氨氯地平5-10mg,1次/日拉西地平4-6mg,1次/日第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日

ACE抑制劑作用機(jī)理：ACE抑制劑通過抑制AngⅡ的生成使血管擴(kuò)張，外周阻力減低，血壓下降；抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留使血壓下降；也通過間接的腎上腺素能抑制，使緩激肽和前列腺素的增加使血管擴(kuò)張。常用藥物：卡托普利12.5-50mg,2-3次/日依那普利5-10mg,2次/日苯拉普利10-20mg,1次/日培哚普利4-8mg,1次/日福辛普利10-40mg,1次/日雷米普利1.25-10mg,1次/日賴諾普利10-20mg,1次/日第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日傳統(tǒng)認(rèn)識的RAS系統(tǒng)及阻斷途徑

ACEI抑制ARB阻斷血管緊張素原ACE腎素AngIAngII旁路AT1受體AT2受體AT3受體AT4受體血管收縮增殖醛固酮分泌氧化應(yīng)激血管舒張抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日血管緊張素II受體阻滯劑作用機(jī)制：通過對血管緊張素II受體的阻滯，可較ACE

抑制劑更充分有效地阻斷血管緊張素對血管收縮、水鈉潴留及細(xì)胞增生等不利作用。常用藥物：氯沙坦50-100mg,1次/日纈沙坦80mg,1次/日厄貝沙坦150mg,1次/日替米沙坦80mg1次/日

第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日降壓藥物適用人群的推薦降壓藥物的選擇CCB(二氫吡啶類)老年高血壓周圍血管病單純收縮期高血壓穩(wěn)定性心絞痛頸動脈粥樣硬化冠狀動脈粥樣硬化CCB(非二氫吡啶類)心絞痛頸動脈粥樣硬化室上性心動過速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功能不全頸動脈粥樣硬化非糖尿病腎病，糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿代謝綜合征ARB糖尿病腎病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房顫動預(yù)防ACEI引起的咳嗽代謝綜合征噻嗪類利尿劑心力衰竭老年高血壓高齡老年高血壓單純收縮期高血袢利尿劑腎功能不全心力衰竭醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后β受體阻滯劑心絞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降壓藥物的適應(yīng)癥（標(biāo)黃色表示新增適應(yīng)癥）第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日高血壓聯(lián)合治療的益處干預(yù)多種機(jī)制個體遺傳差異

增加療效