肺部疾病的外科治療()

關(guān)于肺部疾病的外科治療(講稿)第一頁，共三十八頁，2022年，8月28日胸外科治療的肺部疾病胸外科治療的肺部疾病包括：

1.肺部惡性腫瘤

2.肺部良性腫瘤

3.肺囊腫

4.肺部感染性疾病：

a.肺結(jié)核

b.支氣管擴張癥

c.肺真菌病

d.支氣管胸膜瘺

e.肺膿瘍

5.肺大皰

6.肺隔離癥第二頁，共三十八頁，2022年，8月28日原發(fā)性肺惡性腫瘤（肺癌）肺癌的組織發(fā)生學分類（來源）A.來自于支氣管粘液細胞及基底細胞的癌，它們具有雙向分化的特征，可分化為扁平細胞，也可分化為腺細胞。因而產(chǎn)生鱗狀細胞癌、腺癌、腺鱗癌。B.來自細支氣管的Clara細胞及肺泡上皮Ⅱ型細胞（粘液細胞）：細支氣管肺泡細胞癌（也屬腺癌范圍）。C.來自神經(jīng)分泌細胞的癌：按癌細胞分化程度好、中、差，神經(jīng)分泌細胞癌分為類癌、不典型類癌、小細胞癌。D.大細胞癌：癌細胞體大，細胞核大、胞質(zhì)豐富，細胞界限清楚，排列緊密、均一，但無鱗癌、腺癌和小細胞癌的特征。第三頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺癌的組織學分類（病理分類）包括：

1.鱗狀細胞癌

2.腺癌

3.腺鱗癌

4.細支氣管-肺泡細胞癌

5.小細胞癌

6.類癌

7.大細胞癌第四頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺癌的常見的臨床表現(xiàn)有：1.咳嗽。表現(xiàn)為刺激性咳嗽、少痰、咳泡沫狀粘液痰、咳血痰。2.胸痛。3.胸悶、氣急（肺功能減退表現(xiàn)）。4.發(fā)熱（支氣管被阻塞后繼發(fā)感染或癌癥發(fā)熱）。5.晚期表現(xiàn)：鎖骨上淋巴結(jié)腫大，聲音嘶啞，膈肌麻痹，胸腔積液，心包受侵積液，遠處器官轉(zhuǎn)移。第五頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺癌的診斷方法：1.胸部正側(cè)位X線片2.胸部CT（平掃、增強），MRI。3.痰液細胞學檢查（包括患者自主咳出的痰液、支氣管鏡下吸出痰液涂片作細胞學檢查）。4.纖維支氣管鏡檢查（鏡下觀察，鏡下刷檢或鏡下鉗取腫物活組織作細胞學檢查）。5.經(jīng)皮肺細針穿刺活檢。6.正電子發(fā)射斷層攝影（PET）。7.縱隔鏡檢查：主要適用于臨床診斷為肺癌，有縱隔淋巴結(jié)腫大，而無細胞學或組織學診斷依據(jù)的病例。術(shù)中摘取淋巴結(jié)活檢。第六頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺癌的臨床分期:

肺癌分為ⅠaⅠbⅡaⅡbⅢaⅢbⅣ期，適于外科手術(shù)治療者一般為Ⅲa期以前的病人。第七頁，共三十八頁，2022年，8月28日

肺部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤肺是惡性腫瘤轉(zhuǎn)移最多的器官。據(jù)文獻報道約有50%以上的惡性腫瘤可轉(zhuǎn)移到肺。常轉(zhuǎn)移到肺的原發(fā)腫瘤器官包括：胃，結(jié)腸，腎，膀胱，乳腺，睪丸，子宮，卵巢，黑色素瘤。適于外科手術(shù)切除的肺部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤是孤立性或局限性的病灶，而這部分僅占少數(shù)，約為10%~20%，對于多發(fā)性或廣泛性的病灶應(yīng)采用內(nèi)科保守治療為主。第八頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤甚為少見，據(jù)報道僅占肺部腫瘤手術(shù)的2%~4%。肺部良性腫瘤中以炎性假瘤、錯構(gòu)瘤最為多見（來源于胚胎發(fā)育障礙的非真性腫瘤或瘤樣病變），約占90%。第九頁，共三十八頁，2022年，8月28日

肺部良性腫瘤分類炎性假瘤錯構(gòu)瘤肺平滑肌瘤肺內(nèi)畸胎瘤肺血管瘤肺纖維瘤乳頭狀瘤粘液瘤肺內(nèi)神經(jīng)鞘膜瘤肺淀粉樣瘤第十頁，共三十八頁，2022年，8月28日

肺部良性腫瘤的手術(shù)治療原則肺部良性腫瘤的手術(shù)治療原則是：切除腫瘤，最大限度地保留正常肺組織。對于術(shù)中能捫及位于肺表面，在臟層胸膜下的腫瘤，可作單純剔除或作楔形切除；若腫瘤固定在肺實質(zhì)內(nèi)位置深，病變范圍大，腫瘤遠端經(jīng)常發(fā)生慢性感染的肺組織，應(yīng)對病肺作肺葉切除。第十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺囊腫通常所說的肺囊腫，是指先天性肺內(nèi)支氣管囊腫，是先天性的氣道發(fā)育障礙所致。臨床表現(xiàn)：肺囊腫可長期毫無癥狀或癥狀輕微，故常被忽略。當囊腫與支氣管相通出現(xiàn)繼發(fā)感染或形成快速膨脹的張力性囊腫時，才會出現(xiàn)癥狀。后者是由于囊腫與支氣管的通道因為炎癥、水腫，而致狹窄，造成活瓣樣的阻塞所致。臨床癥狀分為兩大類：1）壓迫癥狀：喘鳴、咳嗽、胸痛、呼吸急促、發(fā)紺。2）感染癥狀：咳嗽、咳痰、少量咯血、低熱等。第十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺囊腫的鑒別診斷1.與肺氣皰鑒別。肺氣皰見于嬰幼兒金黃色葡萄球菌炎，因肺的支氣管結(jié)構(gòu)斷裂及支氣管末端梗阻而形成肺氣皰。2.成人肺囊腫感染與慢性肺膿腫鑒別。3.與肺結(jié)核凈化空洞（可為薄壁空洞）鑒別。4.與張力性氣胸鑒別。第十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺囊腫的治療肺囊腫不能自愈，易發(fā)生各種并發(fā)癥，甚至會癌變，死腔引起了動靜脈分流，不利于呼吸生理。所以，肺囊腫一旦診斷，除有明確的手術(shù)禁忌癥外，多主張手術(shù)治療。手術(shù)方式：除囊腫位于胸膜下，或囊腫局限于肺的邊緣部分，可行單純囊腫摘除術(shù)，或肺楔形切除、肺段切除外，一般多以肺葉切除為多。第十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺結(jié)核的外科治療肺結(jié)核手術(shù)治療的適應(yīng)癥：1.空洞型肺結(jié)核，痰菌陽性，經(jīng)初復治方案治療痰菌未轉(zhuǎn)陰，或因多種耐藥持續(xù)陽性可予手術(shù)切除?？斩蠢^發(fā)真菌感染（如曲菌球）痰菌陰性也應(yīng)手術(shù)治療。2.肺結(jié)核后遺癥，如結(jié)核性支氣管擴張、支氣管狹窄、肺不張、毀損肺等痰菌陽性或有反復化膿性感染和大咯血者，即使痰菌陰性，亦應(yīng)手術(shù)。3.結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺、肺門縱隔淋巴結(jié)結(jié)核壓迫支氣管導致呼吸困難或貫穿入支氣管腔的病人。4.結(jié)核球，凡診斷明確，即使>3cm，痰菌陰性，仍可定期復查。經(jīng)多種方法檢查仍不能排除癌變者可考慮手術(shù)。5.大咯血，經(jīng)內(nèi)科藥物治療和支氣管動脈栓塞治療仍不能控制，出血部位明確，心肺功能能耐受者，可予手術(shù)切除病變肺葉。第十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日

肺結(jié)核手術(shù)治療的手術(shù)方法1.肺葉切除：適于空洞型肺結(jié)核，痰菌陽性；空洞繼發(fā)真菌感染（如曲菌球）；大咯血，出血部位（肺葉）明確者；等等。2.肺段切除：適于靠近肺表面的結(jié)核球。3.全肺切除術(shù)：適于結(jié)核性毀損肺。4.空洞清除術(shù)：重癥肺結(jié)核伴巨大空洞、痰菌陽性或反復咯血的病人，心肺功能差，可選擇空洞清除術(shù)。切除空洞部位的肋骨，保留肋間肌束，切除空洞外側(cè)壁，清創(chuàng)、消毒、清洗后，肋間肌束填充洞腔并固定。術(shù)后加壓包扎6周。5.胸廓成形術(shù)：目前及少用于空洞型肺結(jié)核的治療，多用于肺葉切除后留有殘腔，殘腔反復感染。第十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日支氣管擴張癥支氣管擴張癥：是由于感染、阻塞和其他因素，導致支氣管壁的平滑肌、彈力纖維和軟骨等受到破壞，漸為纖維組織所取代，使支氣管形成不可逆的柱狀或囊狀擴大病變的一種慢性化膿性疾病。臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽，有大量咯痰（黃色、黃綠色、腥味重），咯血（量可較大）。典型體征是病變部位可聞及細濕啰音。第十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日

支氣管擴張癥的手術(shù)適應(yīng)癥1.支擴癥診斷明確，癥狀明顯，病變限于同側(cè)（包括中葉綜合癥或一側(cè)毀損肺），經(jīng)非手術(shù)治療6個月無效，患者無心、肺、肝、腎功能禁忌癥者。2.病變累及雙側(cè)，局限兩葉以內(nèi)，年齡較輕，全身情況良好，余肺有足夠代償功能者，可作分期手術(shù)，先切除病重一側(cè)的肺葉，或作雙側(cè)病變肺葉同期切除。3.急性大咯血危及生命，經(jīng)非手術(shù)治療無效，應(yīng)盡快檢查以明確咯血部位，配備足夠血，作急癥搶救性手術(shù)。第十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日

手術(shù)方式及術(shù)后并發(fā)癥手術(shù)方式：以肺葉切除為主，根據(jù)病變情況也可作肺段切除（常見于左上葉舌段、雙側(cè)下葉基底段）以及全肺切除。肺切除術(shù)一般按肺動脈、肺靜脈、支氣管的先后順序處理肺門。術(shù)后并發(fā)癥：余肺不張伴感染；胸內(nèi)出血（因胸膜廣泛粘連，術(shù)后胸膜滲血）；膿胸及支氣管胸膜瘺。第十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺真菌病肺真菌病在臨床上可分為亞臨床型、急性、亞急性和慢性四種。亞臨床型常無癥狀而自愈；急性者似化膿性支氣管炎，慢性者似肺結(jié)核，偶爾也可類似肺膿瘍或肺部腫瘤。重型、全身播散型占少數(shù)，可引起雙肺粟粒性播散及真菌性腦脊膜炎，可在幾周內(nèi)致命。第二十頁，共三十八頁，2022年，8月28日常見的肺真菌病1.粗球孢子菌?。河呻p相型真菌粗球孢子菌所引起。本病的最后診斷依賴于病理標本、組織切片或痰培養(yǎng)中有粗球孢子菌病的證據(jù)。兩性霉素B和外科手術(shù)切除（慢性空洞或局限性球形病灶）是治療本病的主要方法。2.組織胞漿菌病：由莢膜組織胞漿菌引起的系統(tǒng)性真菌病在肺部的表現(xiàn)。首先感染于肺部，可累及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，引起肝脾腫大、發(fā)熱、貧血、白細胞減少、淋巴結(jié)腫大。兩性霉素B是首選藥物。對局限性肺部病變及其并發(fā)癥（如中葉綜合征、支氣管結(jié)石癥），可采取手術(shù)治療。第二十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日3.放線菌?。河煞啪€菌（細菌樣菌類）引起的慢性化膿性肉芽腫病變。X線胸片可顯示無特異性的肺部浸潤或大塊實質(zhì)性病變，并延伸到胸膜。肺部病變可擴散到胸壁、肋骨、脊椎或腹部。外科治療在治療本病中占重要地位，切除病肺及治療并發(fā)癥，膿腫形成或膿胸者給予手術(shù)引流和擴創(chuàng)術(shù)。4.曲菌?。菏怯汕鷮俣喾N曲菌引起的肺部感染性疾病。外科治療的曲菌病表現(xiàn)為肺部出現(xiàn)球型霉菌體（曲菌球）（霉菌球），常并發(fā)于肺部慢性疾患如肺結(jié)核、矽肺、支氣管擴張、肺囊腫等。對有癥狀的肺曲菌?。ㄇ颍┑闹委煼椒ㄖ饕鞘中g(shù)切除病變肺葉。第二十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺是指各級支氣管與胸膜腔交通形成的竇道。按發(fā)生原因可分為感染性、損傷性及并發(fā)于手術(shù)后者。1）.感染性以結(jié)核最為多見，其他細菌或真菌感染引起的肺膿腫或空洞潰入胸膜腔也可引起。2）.損傷性因外傷時累及肺和較大支氣管后繼發(fā)感染引起。3）.手術(shù)后并發(fā)癥，目前臨床所見支氣管胸膜瘺三分之二以上并發(fā)于肺部手術(shù)之后。全肺切除術(shù)后最為多見，尤以慢性感染性病變行全肺切除術(shù)后更為多見。第二十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

支氣管胸膜瘺的外科治療1.胸腔引流。這是支氣管胸膜瘺一經(jīng)確診，均需使用的最基本措施。對于高齡、全身情況較差的病人，沒有進一步手術(shù)指征，可作長期引流。2.手術(shù)關(guān)閉支氣管胸膜瘺。A.胸膜纖維板剝脫加瘺口修補術(shù)：適用于患側(cè)仍有肺葉存在（肺葉切除術(shù)后或膿胸引起的支氣管胸膜瘺）、殘端較長而膿腔不大者。術(shù)前用碘伏（半稀釋）連續(xù)沖洗胸腔，控制感染。B.經(jīng)胸骨正中切口行主支氣管殘端瘺的修補。第二十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日經(jīng)胸骨正中切口行主支氣管殘端瘺的修補：適用于一側(cè)全肺切除術(shù)后殘端較長（2cm)的主支氣管瘺病例，尤其是后期支氣管胸膜瘺或膿胸時間較長，估計經(jīng)原切口游離殘端十分困難的病例。優(yōu)點為手術(shù)野與感染的胸腔分隔，關(guān)閉瘺口成功率高（使用支氣管殘端閉合器關(guān)閉瘺口成功率高）?？赏谧骰紓?cè)前外側(cè)切口處理膿胸。術(shù)中劈開胸骨后切開升主動脈右側(cè)、右肺動脈主干上緣以上處心包，解剖右肺動脈主干并予牽引，即可暴露后方的氣管及主支氣管。用氣管閉合器閉合兩排釘子，如主支氣管殘端有足夠長度，可于中間切斷。第二十五頁，共三十八頁，2022年，8月28日C.經(jīng)后外側(cè)切口瘺口修補加固術(shù)：適用于一側(cè)全肺切除術(shù)后主支氣管胸膜瘺以及肺葉切除術(shù)后瘺口及膿胸殘腔均較大者，手術(shù)經(jīng)原后外側(cè)切口，游離殘端，殘端較長時可將其切至正常組織，用可吸收縫線或閉合器進行關(guān)閉；若殘端太短、瘺口太大或周圍組織致密無法游離切除者，可將帶蒂肌瓣或大網(wǎng)膜在瘺口上將其填塞封閉。膿胸殘腔可同期以肌瓣、大網(wǎng)膜填塞或以胸廓改形術(shù)閉合。第二十六頁，共三十八頁，2022年，8月28日4.纖支鏡治療支氣管胸膜瘺。纖支鏡在支氣管胸膜瘺中的主要作用有：a.協(xié)助診斷，鏡下可證實瘺的存在，并了解瘺口的確切位置和大?。籦.吸除灌入氣道內(nèi)的感染性胸液。C.對于瘺口較小者可首先嘗試內(nèi)鏡下治療。此種方法適用于瘺口直徑<5mm的病例，經(jīng)纖支鏡在直視下用組織膠、生物膠、明膠海棉，氣囊、鋁栓等物質(zhì)堵塞瘺口。第二十七頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺膿瘍肺膿瘍是各種致病菌引起肺實質(zhì)的化膿性感染，因肺組織壞死、液化而形成膿瘍空洞。常見致病菌為抗藥性強的金黃色葡萄球菌、大腸類桿菌和假單胞菌等，常合并厭氧菌感染。第二十八頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺膿瘍的診斷1.臨床癥狀：急性期癥狀有高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、胸痛和白血球升高，約1周后咳出膿臭痰，兒童癥狀較重，可發(fā)生中毒性休克。2個月后仍不痊愈即可轉(zhuǎn)入慢性期，表現(xiàn)為低熱、咳嗽、痰多、咯血、消瘦和蒼白。2.體查：患側(cè)呼吸運動減弱，叩診濁音，聽診呼吸音減弱，管樣呼吸音和啰音。3.X線表現(xiàn)：可呈炎性陰影、腫塊、空洞和肺不張，均有空洞為其特點。典型慢性空洞為中心型空洞，壁厚，外周有炎癥及纖維化變化。當有胸腔積液、膿胸或胸膜粘連、增厚時，以CT顯示比較清楚。第二十九頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺膿瘍的手術(shù)指征1.內(nèi)科治療2個月以上膿瘍空洞不愈合，空洞直徑>2cm或張力性空洞。2.肺膿瘍破入胸腔，引起膿胸或胸膜粘連、增厚，包裹性胸腔積液者。3.除空洞外，肺葉或全肺呈毀損表現(xiàn)：大片炎癥及纖維化，廣泛支氣管擴張，肺不張等。4.并發(fā)支氣管胸膜瘺、食管瘺和反復氣胸等。5.無法控制的大咯血。第三十頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺膿瘍的手術(shù)方法根據(jù)病變情況決定手術(shù)方式：1.肺葉切除（最常用）2.肺葉切除加胸膜纖維板剝脫術(shù)（適于肺膿瘍并發(fā)膿胸或胸膜粘連、增厚，包裹性胸腔積液者。3.全肺切除（適于慢性肺膿瘍并全肺毀損者）。4.肺膿瘍置管引流術(shù)（適于不能耐受肺手術(shù)的年老、體弱患者，且藥物療效不佳時）。第三十一頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺大皰后天獲得性肺大皰是由細支氣管炎癥、水腫，形成局部阻塞性活瓣機制，遠端的肺泡腔不斷增大，肺泡內(nèi)壓增高，引起肺泡間隔破裂融合成大氣腔，因此后天性肺大皰大多與慢性彌漫性阻塞性肺部疾病有關(guān)。肺大皰的臨床分類：Ⅰ型：大皰周圍為正常的肺實質(zhì)，空腔與肺實質(zhì)有明確的邊界。其病理特點為周圍型肺氣腫改變。Ⅱ型：大皰周圍為廣泛氣腫的肺實質(zhì)。本型為廣泛肺氣腫基礎(chǔ)上的局部增大，通常是多發(fā)性，可有不同的范圍和大小。Ⅲ型：毀損肺。為彌漫性大皰性氣腫，使該區(qū)域完全失去肺實質(zhì)，無肺壓縮征象。常局限于肺段或葉，甚至累及整個一側(cè)全肺。第三十二頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺大皰的手術(shù)指征1.有呼吸困難的病例：余肺功能改善的可能性和大皰壓迫肺的程度是預測手術(shù)能否改善臨床癥狀和生理功能恢復的重要因素。因此，切除肺大皰后，能解除對周圍肺組織造成的嚴重壓迫，減少生理無效腔，使術(shù)后肺功能得到改善的病例，才認為有手術(shù)指征。2.無呼吸困難的病例：

A.反復并發(fā)自發(fā)性氣胸的肺大皰。

B.感染性肺大皰并發(fā)咯血。

C.感染性肺大皰破入胸膜腔。

D.肺大皰引起胸痛癥狀（胸骨后疼痛）。第三十三頁，共三十八頁，2022年，8月28日

肺大皰的手術(shù)方法1.第4、5、或第6肋間前外側(cè)切口肺大皰切除術(shù)。肺大皰切除原則是盡可能切除病變，又要避免切除過多余肺以免影響余肺的擴張。2.胸腔鏡下肺大皰切除術(shù)。胸腔鏡的手術(shù)指征是自發(fā)性血氣胸，肺持續(xù)性漏氣，肺膨張不全，雙側(cè)性肺大皰，復發(fā)性氣胸，X線證實為巨大肺大皰，并且胸膜腔無廣泛粘連者。第三十四頁，共三十八頁，2022年，8月28日肺隔離癥肺隔離癥是先天性肺畸形之一，是發(fā)育異常的一段或一葉肺和正常支氣管肺動