重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀

關(guān)于重癥腸內(nèi)營養(yǎng)指南解讀第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日●營養(yǎng)評估●腸內(nèi)營養(yǎng)的時機●腸內(nèi)營養(yǎng)的用量●腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受和充足●腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇

內(nèi)容第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日A營養(yǎng)評估建議對所有入住ICU的預計自主進食不足的患者評定其營養(yǎng)風險。營養(yǎng)風險高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益的患者。評估工具：營養(yǎng)風險評分NRS-2002，NUTRIC評分第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日營養(yǎng)風險評分NRS-2002第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日NUTRIC評分量表（無IL-6版）第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日APACHEⅡ評分第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日SOFA評分第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日A營養(yǎng)評估確定成年危重病患者熱量需求的最佳方法如果有條件且不影響測量準確性的因素時，建議應(yīng)用間接測熱法(IC)確定能量需求。當沒有IC時，建議使用已發(fā)表的預測公式或基于體重的簡化公式(25–30kcal/kg/day)確定能量需求間接測熱法的基本原理是測定機體在一定時間內(nèi)的O2耗量和CO2的產(chǎn)生量來推算呼吸商，根據(jù)相應(yīng)的氧熱價間接計算出這段時間內(nèi)機體的能量消耗。實際應(yīng)用中，因受試者食用的是混合膳食，此時呼吸商相應(yīng)的氧熱價（即消耗1LO2產(chǎn)生的能量）為20.2kJ（4.83kcal），只要測出一定時間內(nèi)氧的消耗量即可計算出受試者在該時間內(nèi)的產(chǎn)能量。產(chǎn)能量=20.2（kJ/L）×O2（L）第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日A營養(yǎng)評估對于成年危重病患者，除能量提供外，是否需要單獨監(jiān)測提供的蛋白質(zhì)量？建議持續(xù)評估患者的蛋白補充是否充足。重癥患者較普通患者需更高比例的蛋白(1.2~2g/kg),是否在普通腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上添加蛋白組件依賴于對蛋白攝入是否充足的持續(xù)評估第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機推薦不能進食的重癥患者在24~48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)對于大多數(shù)的危重癥患者，盡管在啟動EN時，需要對胃腸道蠕動功能進行評估，但并不要求有明顯的胃腸道蠕動的體征（腸鳴音和排氣排便）第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機選擇胃營養(yǎng)還是空腸營養(yǎng)？對于反流誤吸高風險患者或者對經(jīng)胃內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，我們應(yīng)降低營養(yǎng)輸注速度對于大多數(shù)危重癥患者，是可以通過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營養(yǎng)第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日B腸內(nèi)營養(yǎng)的時機對于成年危重病患者，血流動力學不穩(wěn)定時EN是否安全？建議血流動力學不穩(wěn)定的患者應(yīng)將腸內(nèi)營養(yǎng)推遲至患者經(jīng)充分的復蘇或穩(wěn)定后。已在減少血管活性藥用量的患者應(yīng)謹慎起始腸內(nèi)營養(yǎng)。第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日C腸內(nèi)營養(yǎng)量哪些患者住ICU的第一周內(nèi)無需營養(yǎng)支持治療？建議營養(yǎng)風險低、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好、疾病嚴重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進食的患者，在入住ICU的第一周無需特別進行營養(yǎng)治療。第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日C腸內(nèi)營養(yǎng)量哪些ICU患者在住院第一周內(nèi)適合滋養(yǎng)型喂養(yǎng)

(trophicEN)？對于急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)/急性肺損傷(ALI)患者以及預期機械通氣時間≥

72小時的患者，適宜使用滋養(yǎng)型腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20kcal/h，不超過500kcal/d）或足量腸內(nèi)營養(yǎng)。這兩種營養(yǎng)補充策略對患者住院第一周預后的影響并無差異。第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日C腸內(nèi)營養(yǎng)量哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（盡可能接近目標喂養(yǎng)量）？這些患者應(yīng)多長時間達到目標量？建議高營養(yǎng)風險的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分[不包括IL-6]）或嚴重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達到目標劑量，但同時應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（指長期禁食或嚴重營養(yǎng)不良患者不適當補糖時發(fā)生的電解質(zhì)紊亂和葡萄糖耐受性下降）。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)達到預計的能量和蛋白需求量的80%以上才能獲益。第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日如何監(jiān)測成年危重癥患者EN耐受性？建議每天監(jiān)測EN耐受性（胃殘余量、嘔吐、腹脹、腹瀉等），避免輕易中斷腸內(nèi)營養(yǎng)。我們建議，患者在接受診斷性檢查或操作期間，應(yīng)當盡可能縮短禁食禁水狀態(tài)，防止營養(yǎng)供給不足。D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足GRV是否應(yīng)當作為接受EN的ICU患者監(jiān)測誤吸的指標？不必常規(guī)監(jiān)測接受EN治療的ICU患者的胃殘留量。仍在監(jiān)測胃殘留量的單位，如果GRV<500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng)。第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足成人ICU是否需要制定EN喂養(yǎng)方案？推薦制定并實施腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)方案，以增加營養(yǎng)用量建議使用容量目標為指導的喂養(yǎng)方案（關(guān)注每日攝入量而非嚴控輸注速度）或多重策略計劃（促動力藥、幽門后喂養(yǎng)等）第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足建議對接受EN的患者，應(yīng)當評估其誤吸風險，并主動采取措施以減少誤吸與吸入性肺炎的風險。對于誤吸風險高的患者，使用幽門后營養(yǎng)通路（鼻空腸管、空腸造瘺）進行喂養(yǎng)對于高?；颊呋?qū)ξ竷?nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者，建議采用持續(xù)輸注的方式給予EN。建議條件允許時對誤吸高風險的患者可以使用促胃腸動力藥（胃復安）建議采取相應(yīng)護理措施降低誤吸與VAP的風險。對于接受EN且有氣管插管的所有ICU患者，床頭應(yīng)抬高30-45度，每日2次使用氯己定進行口腔護理。第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日D耐受性監(jiān)測及腸內(nèi)營養(yǎng)是否充足如何評估ICU患者EN相關(guān)性腹瀉？建議不要因ICU患者發(fā)生腹瀉而自動中止EN，而應(yīng)繼續(xù)喂養(yǎng)，同時查找腹瀉的病因以確定適當?shù)闹委?。第二十頁，共二十五頁?022年，8月28日E選擇合理的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑危重癥患者的早期EN應(yīng)使用哪種配方？建議ICU患者開始EN時選擇標準的聚合配方制劑（以整蛋白為氮源的制劑，區(qū)別于以短肽、氨基酸為氮源的制劑）第二十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的制劑選擇第二十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日流程病人能經(jīng)口進食嗎?胃腸是否有功能？腸外營養(yǎng)無是否否是有否經(jīng)口進食(能攝入80％以上的營養(yǎng))消化吸收功能？預消化配方腸道功能問題？（腹瀉便秘）膳食纖維配方是高血糖？低糖配方高血脂？低脂配方需要限制水的攝入？高熱卡配方標準配方是是是否否第二十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日常見并發(fā)癥及處理在EN支持早期應(yīng)密切注意胃腸功能狀態(tài),出現(xiàn)腹脹、腹瀉、嘔吐等不耐受癥狀即應(yīng)減量或停止,防止誤吸等并發(fā)癥。持續(xù)滴注營養(yǎng)液,從等滲型營養(yǎng)液、30ml/h開始,逐漸增加量與濃度。并發(fā)癥：胃潴留：1）每6h抽空一次，如潴留量≤200則維持原速度，如≤100，可增加輸注速度，如≥200ml則應(yīng)降低速度或停止；2）應(yīng)用胃腸