婦產(chǎn)科高效復(fù)習(xí)筆記

PAGEPAGE43婦產(chǎn)科高效復(fù)習(xí)筆記第一節(jié)骨盆

骨盆：骶骨（sacrum）尾骨（coccyx）髖骨（coxae）：髂骨（ilium）、坐骨（ischium）、恥骨（pubis）

一、骨盆的類型：分四種類型

（一）女型（gynecoidtype）：入口呈橫橢圓形，入口橫徑>前后徑，恥骨弓較寬，兩側(cè)坐骨棘間徑≥10cm。最常見，為女性正常骨盆。

（二）扁平型（platypelloidtype）：入口前后徑短而橫徑長，呈扁橢圓形。骶骨直向后翹或深弧形，骨盆淺，較常見。

（三）類人猿型（anthropoidtype）：入口呈長橢圓形，入口、中骨盆和出口橫徑均較短，前后徑長。兩側(cè)壁稍內(nèi)聚，坐骨棘較突出，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，骨盆深。較少見。

（四）男型（androidtype）：骨盆入口呈三角形，兩側(cè)壁內(nèi)聚，坐骨棘突出，恥骨弓窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，出口后矢狀徑較短。骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。

臨床上所見多混合型骨盆。骨盆的形態(tài)、大小與種族差異以及生長發(fā)育還受遺傳、營養(yǎng)和激素的影響。

二、骨盆平面和徑線

（一）骨盆入口平面

呈橫橢圓形前：恥骨聯(lián)合上緣兩側(cè)：髂恥緣后：骶岬上緣

4條徑線。

（1）入口前后徑（真結(jié)合徑）：恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬上緣正中間的距離，正常值平均11cm。

（2）入口橫徑：兩側(cè)髂恥緣間的最大距離，正常值平均13cm。

（二）中骨盆平面

為骨盆最小平面。

前方為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為坐骨棘，后方為骶骨下端。

中骨盆橫徑：（坐骨棘間徑）。兩坐骨棘間的距離，正常值平均10cm。

（三）骨盆出口平面

由兩個不同平面的三角形所組成。

底邊：坐骨結(jié)節(jié)間徑。

前三角平面頂端為恥骨聯(lián)合下緣，兩側(cè)為恥骨降支.

后三角平面頂端為骶尾關(guān)節(jié)，兩側(cè)為骶結(jié)節(jié)韌帶。

出口平面有4條徑線：

（1）出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，正常值平均11.5cm。

（2）出口橫徑：（坐骨結(jié)節(jié)間徑）。兩坐骨結(jié)節(jié)前端內(nèi)側(cè)緣之間的距離，正常值平均9cm。（3）前矢狀徑：恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均6cm。

（4）后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，正常值平均8.5cm。

若出口橫徑短與出口后矢狀徑之和＞15cm時，正常大小的胎兒通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

骨盆軸和骨盆傾斜度

三、骨盆與分娩相關(guān)的解剖特點(diǎn)

骨盆以髂恥線為界分為——假骨盆及真骨盆。

假骨盆與產(chǎn)道無關(guān)，但徑線長短關(guān)系到真骨盆的大小。測量假骨盆的徑線作為了解真骨盆的參考。

真骨盆（骨產(chǎn)道）是胎兒出娩通道。

真骨盆：骨盆入口與骨盆出口。出口和入口之間為骨盆腔。

骨盆腔后壁：骶骨、尾骨，坐骨、坐骨棘、坐骨切跡及其韌帶。

前壁：恥骨聯(lián)合。

（1）坐骨棘肛診或陰道診可觸及

第二節(jié)骨盆底

一、骨盆底

由多層肌肉和筋膜組成。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為

前部：尿生殖三角；后部：肛門三角。

骨盆底由外向內(nèi)分為3層。

（一）外層

淺層筋膜與肌肉：會陰皮膚、皮下組織、會陰淺筋膜。

淺肌肉層（3對肌肉及一括約?。孩偾蚝＞d體??；②坐骨海綿體?。虎蹠帨\橫??；④肛門外括約肌。

（二）中層

泌尿生殖膈

（三）內(nèi)層

盆膈，由肛提肌、筋膜組成是支托盆內(nèi)臟器的最主要成分。肛提肌：①恥尾?。虎邝墓羌?；③坐尾肌。肛提肌有加強(qiáng)盆底托力的作用。

二、會陰

陰道口與肛門之間的軟組織（皮膚、肌肉及筋膜），也是骨盆底的一部分。

會陰體厚3～4cm，呈楔狀，由皮膚、皮下脂肪，會陰中心腱聯(lián)合一對肛提肌和筋膜。會陰淺橫肌、球海綿體肌和肛門外括約肌亦與此腱會合。

例題：

1.會陰側(cè)切時會切到哪些盆底肌肉（B）

A.會陰深橫肌、坐骨海綿體肌、恥尾肌B.會陰深橫肌、球海綿體肌、恥尾肌

C.尿生殖膈下筋膜、會陰深橫肌、髂尾肌D.會陰淺橫肌、會陰深橫肌、坐尾肌E.球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰深橫肌

第三節(jié)外生殖器

一、外陰的范圍和組成

兩股內(nèi)側(cè)從恥骨聯(lián)合到會陰之間的組織。

外陰組成：

（一）陰阜

（二）大陰唇：兩側(cè)大陰唇前端為子宮圓韌帶終點(diǎn)。

特點(diǎn)：皮下脂肪層含有豐富的血管、淋巴管和神經(jīng)，受傷后易出血形成血腫。

（三）小陰唇：富含神經(jīng)末梢，非常敏感。

（四）陰蒂：具有勃起性。陰蒂頭，富含神經(jīng)末梢，極敏感。

（五）陰道前庭：為兩側(cè)小陰唇之間的菱形區(qū)。

1.前庭球（球海綿體）具有勃起性的靜脈叢組成。

2.前庭大腺（巴多林腺）：大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大。腺管向內(nèi)開口于小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。正常不能觸及。當(dāng)腺管口閉塞，形成囊腫或膿腫。

3.尿道口：

4.陰道口及處女膜

第四節(jié)內(nèi)生殖器

一、內(nèi)生殖器及其功能

陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

（一）陰道：

陰道壁由粘膜、肌層和纖維組織構(gòu)成。

特點(diǎn)：

橫紋皺襞，伸展性大。

陰道粘膜由復(fù)層鱗狀上皮細(xì)胞覆蓋，無腺體。

受性激素影響有周期性變化。

陰道壁富有靜脈叢，損傷后易出血或形成血腫。

后穹隆最深，與盆腔最低部位的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此處穿刺或引流。

（二）子宮：

1.形態(tài)：倒置梨形，重量50g，長7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5ml。

（1）宮體與宮頸的比例嬰兒期為1：2，成年婦女為2：1，老人為1：1

（2）宮體與宮頸之間最狹窄的部分——子宮峽部，非孕期長1cm。上端因解剖上較狹窄，稱解剖學(xué)內(nèi)口；其下端此處由宮腔內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)閷m頸粘膜，稱組織學(xué)內(nèi)口。

（3）妊娠末期子宮峽部伸展達(dá)7～10cm→子宮下段。

2.組織結(jié)構(gòu)：宮體和宮頸的結(jié)構(gòu)不同。

宮體：子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜層（臟腹膜）。

（1）子宮內(nèi)膜：功能層和基底層。

肌層由平滑肌束及彈力纖維組成，肌束外縱，內(nèi)環(huán)，中交叉。

（2）臟層腹膜：膀胱子宮陷凹，直腸子宮陷凹（道格拉斯陷凹）為盆腔最低部位。

宮頸：長3cm由結(jié)締組織、少量平滑肌、血管及彈力纖維構(gòu)成。

（3）宮頸的特點(diǎn)：

①宮頸管粘膜：單層高柱狀上皮

②宮頸陰道部：復(fù)層鱗狀上皮

③宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交接——宮頸癌的好發(fā)部位。

④宮頸管粘膜也受性激素影響發(fā)生周期性變化。

3.子宮位置

正常位置呈輕度前傾前屈位，靠子宮韌帶及骨盆底肌和筋膜的支托作用。

子宮韌帶：4對

（1）圓韌帶：維持子宮呈前傾。

（2）闊韌帶：限制子宮向兩側(cè)傾倒。闊韌帶中有豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管。子宮動靜脈和輸尿管均從闊韌帶基底部穿過。

（3）主韌帶（宮頸橫韌帶）：固定宮頸位置，保持子宮不致下垂的主要結(jié)構(gòu)。

（4）宮骶韌帶：維持子宮前傾位置。

上述韌帶、骨盆底肌和筋膜薄弱或受損傷，可導(dǎo)致子宮脫垂。

例題：

（2004年）關(guān)于子宮的解剖，下述哪項(xiàng)正確（A）

A.成年的子宮長7-8cm，寬4-5cm，厚2-3cmB.成年人子宮體與子宮頸的比例為1：2C.子宮峽部的黏膜無周期性變化D.子宮頸主要由平滑肌構(gòu)成E.成年婦女子宮頸管長4-5cm

（三）輸卵管和卵巢

1.輸卵管

（1）全長8～14cm，是精子與卵子相遇的場所，受精卵由輸卵管向子宮腔運(yùn)行。按輸卵管的形態(tài)可分為4部分：

（2）間質(zhì)部（3）峽部（4）壺腹部（5）漏斗部或傘部，游離端呈漏斗狀，有“拾卵”作用。

輸卵管壁粘膜層，由單層高柱狀上皮覆蓋。

輸卵管肌肉的收縮和粘膜上皮細(xì)胞受性激素的影響而有周期性變化。

例題1

關(guān)于輸卵管各部，正確的是（A）

A.通入子宮壁內(nèi)的為間質(zhì)部B.間質(zhì)部外側(cè)的為壺腹部C.峽部比間質(zhì)部的管腔窄D.漏斗部（傘部）為輸卵管寬大部分E.以上都不是

例題2

輸卵管的組織結(jié)構(gòu)及生理作用是（C）

A.長6-8cmB.峽部為輸卵管腔最狹窄部C.傘部有“拾卵”作用

D.內(nèi)膜為復(fù)層柱狀上皮E.輸卵管黏膜不受性激素影響

2.卵巢

（1）產(chǎn)生卵子及性激素，成年婦女的卵巢約4cm×3cm×1cm大，重5～6g。

（2）骨盆漏斗韌帶

（3）卵巢固有韌帶

卵巢表面無腹膜，有單層立方上皮覆蓋—生發(fā)上皮。

皮質(zhì)與髓質(zhì)：皮質(zhì)在外其中有數(shù)以萬計的原始卵泡，髓質(zhì)內(nèi)無卵泡。

二、內(nèi)生殖器與臨近器官的關(guān)系

（一）尿道：由于女性尿道短而直，接近陰道，易引起泌尿系統(tǒng)感染。

（二）膀胱：其大小、形狀可因其充盈狀態(tài)及臨近器官的情況而變化。

（三）輸尿管：分腰段，盆段。盆段輸尿管在宮頸部外側(cè)約2cm處，在子宮動脈下方與之交叉，經(jīng)陰道側(cè)穹隆頂端繞向前內(nèi)方，穿越主韌帶前方的輸尿管隧道，進(jìn)入膀胱底。

（四）直腸：婦科手術(shù)及分娩處理時應(yīng)注意避免損傷肛管、直腸。

（五）闌尾：婦女患闌尾炎時有可能累及子宮附件，應(yīng)注意鑒別診斷。妊娠期闌尾位置可隨妊娠月份增加而向上外方移位。

例題1

子宮韌帶中哪條與輸尿管關(guān)系密切（D）

A.圓韌帶B.固有韌帶C.卵巢韌帶D.主韌帶E.骶韌帶

例題2

A.泌尿生殖膈B.中心腱C.盆膈膜D.盆腹膜E.盆膈

1.盆底的淺層肌肉的肌腱在陰道外口與肛門之間會合形成（B）

2.覆蓋于恥骨弓與坐骨結(jié)節(jié)之間的三角形平面上的是（A）

3.盆底最里面最堅韌的一層，有提肛肌及其筋膜組成的是（E）

第五節(jié)女性生殖系統(tǒng)血管和淋巴

一、盆腔血管來源與分支

（一）動脈

卵巢動脈、子宮動脈、陰道動脈及陰部內(nèi)動脈。

1.卵巢動脈：右腎動脈自腹主動脈分出，左側(cè)可來自左腎動脈，左卵巢靜脈回流至左腎靜脈。

2.子宮動脈：為髂內(nèi)動脈前干的分支，在子宮頸外側(cè)約2cm處橫跨輸尿管至子宮側(cè)緣

3.陰道動脈：為髂內(nèi)動脈前干分支，陰道上段由子宮動脈宮頸-陰道支供應(yīng)，中段由陰道動脈供應(yīng)，下段主要由陰部內(nèi)動脈和痔中動脈供應(yīng)。

4.陰部內(nèi)動脈：為髂內(nèi)動脈前干終支，并分出4支：①痔下動脈；②會陰動脈；③陰唇動脈；④陰蒂動脈。

（二）靜脈

盆腔靜脈均與同名動脈伴行，在相應(yīng)器官及其周圍形成靜脈叢，互相吻合，故盆腔靜脈感染容易蔓延。卵巢靜脈出卵巢門后形成靜脈叢，與同名動脈伴行，右側(cè)匯入下腔靜脈，左側(cè)匯入左腎靜脈。

二、盆腔淋巴分布與各器官淋巴管的流經(jīng)方向

主要分為外生殖器淋巴與內(nèi)生殖器淋巴

（一）內(nèi)生殖器淋巴

內(nèi)生殖器淋巴分為3組：A.髂淋巴組：髂總、髂外和髂內(nèi)；B.腰淋巴組；C.骶前淋巴

陰道下段的淋巴—→腹股溝淋巴結(jié)。

陰道上段淋巴、宮頸—→大部匯入閉孔淋巴結(jié)與髂內(nèi)淋巴結(jié)；小部入髂外淋巴結(jié)，并經(jīng)宮骶韌帶入骶前淋巴結(jié)。

子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均輸入腰淋巴結(jié)；子宮體兩側(cè)淋巴可沿圓韌帶進(jìn)入腹股溝淺淋巴結(jié)。

（二）外生殖器淋巴

1.外生殖器淋巴分為深淺兩部分，均匯入髂淋巴組。

腹股溝淺淋巴結(jié)：外生殖器、會陰、陰道下段及肛門部

會陰及下肢的淋巴：其輸出管經(jīng)股卵圓窩入腹股溝深淋巴結(jié)。

2.腹股溝深淋巴結(jié)：陰蒂、股靜脈區(qū)淋巴及腹股溝淺淋巴。腹股溝深淋巴結(jié)所匯集的淋巴，又注入髂外、閉孔、閉孔窩、髂內(nèi)等淋巴結(jié)，再轉(zhuǎn)至髂總淋巴結(jié)。

例題1

關(guān)于女性生殖淋巴解剖，下述錯誤的是（D）

A.分為外生殖器以及內(nèi)生殖器淋巴B.外生殖器淋巴分為深、淺兩部分淋巴結(jié)C.淺淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶下方，闊筋膜上面D.外生殖器有感染、腫瘤時，可直接傳播到腰淋巴結(jié)，然后注入胸乳糜池E.內(nèi)生殖器淋巴分髂淋巴組、腰淋巴組、骶前淋巴組

例題2

女性，35歲，因月經(jīng)過多月經(jīng)期延長、貧血，血色素僅56g/L而決定行全子宮切除術(shù)。術(shù)前主刀醫(yī)師在考慮手術(shù)各部的注意事項(xiàng)時，下述哪項(xiàng)可不必顧慮（D）

A.推離膀胱腹膜反折時。避免損傷膀胱B.推離直腸子宮腹膜反折時，避免損傷直腸C.切斷子宮骶骨韌帶時，避免損傷輸尿管D.切斷圓韌帶時，避免損傷輸尿管E.切斷子宮動脈時，勿損傷輸尿管

3.卵巢囊腫發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)時，其蒂的組成是（B）

A.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，卵巢固有韌帶，圓韌帶B.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，卵巢固有韌帶C.骨盆漏斗韌帶，圓韌帶，卵巢韌帶D.骨盆漏斗韌帶，輸卵管，圓韌帶E.輸卵管，卵巢韌帶第一節(jié)女性一生各時期的生理特點(diǎn)

女性從新生兒到老年，是一個漸進(jìn)的生理過程。按年齡劃分為幾個時期：

一、新生兒期

出生后4周內(nèi)稱新生兒期。

二、幼年期

從出生4周到12歲稱幼年期。在10歲以前，身體持續(xù)發(fā)育，但生殖器仍為幼稚型，約10歲起，卵巢中開始有少量卵泡發(fā)育，但仍不到成熟階段，女性特征開始出現(xiàn)。

三、青春期

從月經(jīng)初潮至生殖器官逐漸發(fā)育成熟的時期稱青春期。生理特點(diǎn)：身體及生殖器官發(fā)育迅速，第二性征形成，出現(xiàn)月經(jīng)。

1.全身發(fā)育：隨著青春期的到來，全身成長迅速，逐步向成熟過渡。

2.生殖器官的發(fā)育：下丘腦與垂體促性腺激素分泌量的增加，使卵巢發(fā)育與性激素分泌增加，內(nèi)、外生殖器有明顯變化（第一性征）。

3.第二性征：音調(diào)變高；乳房豐滿而隆起；出現(xiàn)陰毛及腋毛；骨盆橫徑的發(fā)育大于前后徑；胸、肩部的皮下脂肪增多，顯現(xiàn)女性特有的體態(tài)。

4.月經(jīng)來潮：是青春期開始的一個重要標(biāo)志。由于卵巢功能不健全，故初潮后月經(jīng)周期無一定規(guī)律，經(jīng)逐步調(diào)整才能接近正常。

四、性成熟期（生育期）。

卵巢功能成熟并有性激素分泌及周期性排卵的時期。一般自18歲左右開始逐漸成熟，持續(xù)約30年。在性成熟期，生殖器各部和乳房也都有不同程度的周期性改變。

五、更年期

婦女卵巢功能逐漸衰退，生殖器官開始萎縮向衰退過渡的時期。突出的表現(xiàn)為經(jīng)量減少，最后絕經(jīng)。一般發(fā)生在45～52歲。此期卵巢功能逐漸衰退，卵泡不能發(fā)育成熟及排卵。

六、老年期

此期卵巢功能進(jìn)一步衰退、老化。由于衰老，性激素減少，易致代謝紊亂。

第二節(jié)月經(jīng)

一、月經(jīng)生理

（一）月經(jīng)的定義：月經(jīng)是指有規(guī)律的、周期性的子宮出血，是生殖功能成熟的外在標(biāo)志之一。

（二）月經(jīng)初潮：月經(jīng)第一次來潮稱月經(jīng)初潮。月經(jīng)初潮年齡多在13～15歲之間。

（三）月經(jīng)周期：月經(jīng)周期從月經(jīng)來潮第一天算起。兩次月經(jīng)第1日的間隔時間稱為一個月經(jīng)周期，一般為28～30日。提前或延后5日左右屬正常范圍。

（四）月經(jīng)持續(xù)時間及出血量：正常月經(jīng)持續(xù)時間為2～7日。月經(jīng)血量多于80ml即為病理狀態(tài)。

（五）月經(jīng)血的特征：呈暗紅色除血液外，尚含有子宮內(nèi)膜碎片、宮頸粘液及脫落的陰道上皮細(xì)胞。月經(jīng)血的主要特點(diǎn)是不凝固，月經(jīng)血中含有前列腺素及子宮內(nèi)膜有大量的纖溶酶，使已凝固的纖維蛋白裂解為流動的降解產(chǎn)物。

二、經(jīng)期衛(wèi)生

避免性生活及游泳，保持局部衛(wèi)生，注意勞逸結(jié)合。

第三節(jié)卵巢功能及其周期性變化

一、卵巢生理功能

排卵——卵巢生殖功能

分泌女性激素——內(nèi)分泌功能

二、卵泡發(fā)育、黃體形成的周期改變

（一）卵泡的發(fā)育及成熟

未發(fā)育的卵泡稱原始卵泡。每一原始卵泡中含有一個卵母細(xì)胞，周圍有一層梭形或扁平細(xì)胞圍繞。

1.新生兒卵巢內(nèi)約有10萬個以上的原始卵泡

2.在婦女一生中僅400～500個卵泡發(fā)育成熟，其余的卵泡自行退化（卵泡閉鎖）。

成熟卵泡直徑可達(dá)10～20mm。

（二）排卵

卵泡發(fā)育成熟，當(dāng)卵泡接近卵巢表面時，表層細(xì)胞變薄，破裂，出現(xiàn)排卵。卵細(xì)胞的排出，不是驅(qū)逐過程，而是在大部分卵泡液流出之后，卵細(xì)胞才排出。

排卵多發(fā)生在兩次月經(jīng)中間，一般在下次月經(jīng)來潮前14日左右。

（三）黃體形成

排卵后7～8日（相當(dāng)于月經(jīng)周期第22日左右）黃體發(fā)育達(dá)最高峰，稱成熟黃體，直徑一般為1～2cm。

（四）黃體退化卵子未受精，在排卵9～10日黃體開始萎縮，黃體衰退后月經(jīng)來潮。一般黃體壽命為12～16日，平均14日。

三、卵巢的內(nèi)分泌功能

1.卵巢合成和分泌:

（1）雌激素（2）孕激素（3）少量雄激素

2.腎上腺皮質(zhì)：少量雌激素和孕激素（主要排卵前）

排卵前——卵泡內(nèi)膜細(xì)胞——雌激素的主要來源。

排卵后——黃體細(xì)胞——孕激素與雌激素。

雌三醇是雌二醇和雌酮的降解產(chǎn)物。

第四節(jié)子宮內(nèi)膜的周期性變化

子宮內(nèi)膜的組織學(xué)變化

子宮內(nèi)膜：

（一）功能層：又分為海綿層與致密層。

（二）基底層。

功能層受卵巢激素的影響而隨卵巢呈周期性變化。

1.在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜上皮與間質(zhì)細(xì)胞呈增生狀態(tài)——增生期。

2.在黃體形成后孕激素作用下，子宮內(nèi)膜呈分泌反應(yīng)——分泌期。

3.一個月經(jīng)周期為28日，可分為3期。

（1）增生期

月經(jīng)周期的第5-14日，相當(dāng)于卵泡發(fā)育成熟階段。在卵泡期雌激素作用下，子宮內(nèi)膜修復(fù)腺體和間質(zhì)細(xì)胞呈增生改變。增生期又可分早、中、晚3期。

①增生期早期②增生期中期③增生期晚期

（2）分泌期

占月經(jīng)周期的后一半。排卵后，卵巢內(nèi)形成黃體，分泌雌激素與孕激素，能使子宮內(nèi)膜繼續(xù)增厚，腺體增大。分泌期也分早、中、晚期3期。

①分泌期早期②分泌期中期③分泌期晚期

（3）月經(jīng)期

在月經(jīng)周期的第1～4日。體內(nèi)雌激素水平很低，無孕激素存在。

第五節(jié)性周期的調(diào)控

一、卵巢的發(fā)育、結(jié)構(gòu)與功能

卵巢具有排卵與產(chǎn)生激素兩種功能。青春期——垂體產(chǎn)生FSH的作用——卵巢內(nèi)每個月有原始卵泡逐漸發(fā)育。生育年齡婦女一般每個月只有一個卵泡發(fā)育成熟而排卵。卵巢周期性變化可分為卵泡成熟期、排卵期及黃體期。

卵巢分泌的性激素作用于子宮內(nèi)膜，使其發(fā)生周期性變化。

大量雌激素→下丘腦分泌FSH-RH（負(fù)反饋）；同時雌激素→下丘腦分泌LH-RH（正反饋）。大量孕激素→LH-RH呈抑制作用（負(fù)反饋）。下丘腦→卵巢釋放激素↓→垂體的促性腺激素（GTH）↓，黃體失去GTH的支持而萎縮，產(chǎn)生的兩種卵巢激素↓。內(nèi)膜失去卵巢性激素的支持→萎縮、壞死、出血、剝脫→月經(jīng)來潮。

二、丘腦的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)

下丘腦：分泌卵泡刺激素釋放激素（FSH-RH）與黃體生成激素釋放激素（LH-RH），通過下丘腦與腦垂體之間的門靜脈系統(tǒng)進(jìn)入腦垂體前葉，腦垂體在其作用下，釋放卵泡刺激素（FSH）與黃體生成激素（LH）。

三、垂體前葉對卵巢功能的調(diào)節(jié)

1.垂體分泌FSH與LH。

FSH在整個月經(jīng)周期中都有產(chǎn)生。

排卵前1～2日水平最高，形成高峰，刺激卵泡排卵，促使排卵后的卵泡變成黃體，并產(chǎn)生孕激素與雌激素。

2.腺垂體分泌催乳激素（PRL），與刺激泌乳有關(guān)激素。

雌、孕激素的生理作用

雌激素孕激素

子宮肌子宮收縮力增強(qiáng)松弛

催產(chǎn)素敏感增高降低

子宮內(nèi)膜增生轉(zhuǎn)化分泌期

宮頸口松弛閉合

粘液分泌增加減少

質(zhì)稀薄變稠

易拉絲拉絲減少

輸卵管加強(qiáng)輸卵管收縮抑制輸卵管收縮振幅

陰道上皮增生和角化細(xì)胞脫落加快

乳腺管增生乳腺腺泡發(fā)育

乳頭、乳暈著色

卵泡發(fā)育必需

卵巢積儲膽固醇

下丘腦正負(fù)反饋調(diào)節(jié)負(fù)反饋

鈉、水潴留排泄

鈣促骨鈣沉積

體溫排卵后升高0.3～0.5℃，

（1）雌激素：兩個高峰

A.排卵前形成一高峰，排卵后分泌減少。

B.在排卵后7～8日黃體成熟時，形成第二高峰。峰值低于第一高峰，較平坦。

（2）孕激素：排卵后7～8日黃體成熟時，分泌量達(dá)最高峰，以后逐漸下降，到月經(jīng)來潮時恢復(fù)排卵前水平。

（3）雌激素和孕激素的協(xié)同和拮抗作用

協(xié)同作用：雌激素促使女性生殖器和乳房的發(fā)育，而孕激素在雌激素作用的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步促使它們發(fā)育，為妊娠準(zhǔn)備條件；

拮抗作用：在子宮的收縮、輸卵管的蠕動、宮頸粘液的變化、陰道上皮細(xì)胞角化和脫落以及鈉水潴留與排泄等。

（4）雄激素

卵巢分泌少量睪酮，是合成雌激素的前體。

維持女性正常生殖功能。

能促進(jìn)陰毛和腋毛的生長。

少女在青春期生長迅速，也有雄激素的影響。

練習(xí)題：

1.月經(jīng)周期的長短取決于下列何項(xiàng)因素（A）

A.增生期的長短B.分泌期的長短C.經(jīng)期的長短D.黃體的壽命E.黃體退化成白體

2.孕激素的生理作用下述何項(xiàng)是正確的（D）

A.使子宮肌肉對催產(chǎn)素的敏感性增強(qiáng)B.使陰道上皮角化，糖原增加C.單獨(dú)使子宮內(nèi)膜呈分泌期變化D.使宮頸口閉和，黏液減少變稠，拉絲度減少E.促進(jìn)骨鈣的沉積

3.正確月經(jīng)來潮是由于（A）

A.體內(nèi)雌孕激素撤退性出血B.體內(nèi)雌激素撤退性出血C.體內(nèi)孕激素突破性出血D.體內(nèi)雌孕激素突破性出血E.體內(nèi)孕激素撤退性出血

4.女，26歲。結(jié)婚3年未孕，月經(jīng)周期規(guī)則正常，作宮頸黏液涂片檢查，見大量橢圓體結(jié)晶呈高度影響，此時下列何項(xiàng)為相應(yīng)的子宮內(nèi)膜表現(xiàn)（B）

A.增生期圖象B.分泌期圖象C.萎縮圖象D.分泌早期圖象E.增生過長圖象

5.女，50歲。月經(jīng)周期紊亂兩年，現(xiàn)停經(jīng)40天，基礎(chǔ)體溫單項(xiàng)，宮頸黏液羊齒狀結(jié)晶呈高度影響，此時下列何項(xiàng)為相應(yīng)的子宮內(nèi)膜表現(xiàn)（E）

A.增生期圖象B.分泌期圖象C.萎縮圖象D.分泌早期圖象E.增生過長圖象

6.卵泡刺激素（FSH）來源于（D）

A.卵巢B.子宮C.丘腦下部D.垂體E.腎上腺素

7.下列各項(xiàng)表述，哪些是錯誤的（B）

A.絕經(jīng)后婦女卵巢功能衰退，體內(nèi)無雌激素B.孕激素是雄激素的前身物質(zhì)

C.卵巢只分泌雌、孕激素D.甾體激素不稱為類固醇E.女性有月經(jīng)來潮即說明有排卵第一節(jié)受精與著床

（1）精子獲能的主要部位是子宮和輸卵管

（2）卵子在輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處等待受精

（3）受精發(fā)生在排卵后12小時內(nèi)

（4）受精過程需24小時

（5）已獲能的精子穿過次級卵母細(xì)胞透明帶—受精開始

（6）卵原核與精原核融合—受精完成

卵子→輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處→待受精→精子獲能→穿過次級卵母細(xì)胞透明帶→受精的開始→卵原核與精原核融合→受精完成→受精卵有絲分裂→向?qū)m腔移動→受精后第4日→進(jìn)入宮腔→受精后第6～7日→著床。

一、著床必須具備的條件：

1.透明帶消失

2.囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞

3.囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育

4.有足夠數(shù)量的孕酮。

二、受精卵著床后，內(nèi)膜發(fā)生蛻膜變，按蛻膜與受精卵的部位關(guān)系，將蛻膜分為：

1.底蛻膜：胎盤的母體部分。

2.包蛻膜：覆蓋在囊胚上面的蛻膜。約在妊娠12周因羊膜腔明顯增大，使包蛻膜和真蛻膜相貼近，宮腔消失。

3.真蛻膜（壁蛻膜）：指底蛻膜及包蛻膜以外覆蓋宮腔的蛻膜。

第二節(jié)胎兒附屬物的形成及其功能

胎兒附屬物：胎盤、胎膜、臍帶和羊水。

一、胎盤的形成

胎盤由羊膜、葉狀絨毛膜（也稱叢密絨毛膜）和底蛻膜構(gòu)成。

1.羊膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的最內(nèi)層。

2.葉狀絨毛膜

構(gòu)成胎盤的胎兒部分，是胎盤的主要部分。在受精后第3周，絨毛內(nèi)血管形成，建立胎兒胎盤循環(huán)。

母兒間的物質(zhì)交換在胎兒小葉的絨毛間隙處進(jìn)行。

絨毛組織結(jié)構(gòu)：足月胎盤的絨毛滋養(yǎng)層主要由合體滋養(yǎng)細(xì)胞組成，滋養(yǎng)層的內(nèi)層為基底膜，有胎盤屏障作用。

3.底蛻膜

構(gòu)成胎盤的母體部分。

二、胎盤的功能

胎盤內(nèi)進(jìn)行物質(zhì)交換的部位——血管合體膜。

（一）血管合體膜：

1.合體滋養(yǎng)細(xì)胞

2.合體滋養(yǎng)細(xì)胞基底膜

3.絨毛間質(zhì)

4.毛細(xì)血管基底膜

5.毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞。

（二）胎盤功能：

1.氣體交換2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)3.排除胎兒代謝產(chǎn)物4.防御功能5.合成功能

1.氣體交換

O2及CO2簡單擴(kuò)散進(jìn)行交換，CO2通過血管合體膜的速度比O2通過快20倍左右，故CO2容易自胎兒通過絨毛間隙直接向母體迅速擴(kuò)散。

2.營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)

替代胎兒消化系統(tǒng)的功能。

（1）葡萄糖——能量來源——易化擴(kuò)散——通過胎盤

（2）氨基酸——主動運(yùn)輸——通過胎盤

（3）電解質(zhì)及維生素——主動運(yùn)輸方式——通過胎盤

（4）胎盤中多種酶，如氧化酶、還原酶、水解酶。分解或合成物質(zhì)——供給胎兒。

3.排除胎兒代謝產(chǎn)物

替代胎兒泌尿系統(tǒng)的功能

胎兒代謝產(chǎn)物如尿素、尿酸、肌酐、肌酸等，經(jīng)胎盤由母體排出體外。

4.防御功能

胎盤的屏障作用有限。

（1）各種病毒（如風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒等）可通過胎盤。

（2）小分子量藥物通過胎盤影響胎兒，致畸甚至死亡。

（3）細(xì)菌、弓形蟲、衣原體、螺旋體可在胎盤部位形成病灶，感染胎兒。

（4）母血中免疫抗體如IgG能通過胎盤。

5.合成功能

合成激素（蛋白激素和甾體激素）和酶。

A.蛋白激素：HCG、胎盤生乳素、妊娠特異性β1糖蛋白、絨毛膜促甲狀腺激素。

甾體激素：雌激素、孕激素。

B.酶:縮宮素酶、耐熱性堿性磷酸酶等。

（1）絨毛膜促性腺激素（HCG）：合體滋養(yǎng)細(xì)胞——妊娠8～10周血清達(dá)最高峰——持續(xù)1～2周后下降——產(chǎn)后2周內(nèi)消失。

HCG在受精后10日左右即可用放免測定法（RIA）自母體血清中測出，診斷早孕最敏感方法之一。

HCG的主要功能有：

①作用于月經(jīng)黃體，延長黃體壽命，使其成為妊娠黃體。

②HCGβ亞基有促卵泡成熟、促甲狀腺活性及促睪丸間質(zhì)細(xì)胞活性。

③與絕經(jīng)期促性腺激素（HMG）合用誘發(fā)排卵。

（2）胎盤生乳素（HPL）：由合體滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生。于妊娠5～6周用放免法在母血中測出，并維持至分娩。

HPL的主要功能有：

①與胰島素、腎上腺皮質(zhì)激素協(xié)同作用乳腺腺泡，促進(jìn)腺泡發(fā)育，為產(chǎn)后泌乳作準(zhǔn)備；②促胰島素生成，增加蛋白質(zhì)合成；③通過脂解作用提高游離脂肪酸、甘油濃度，成為胎兒的主要能源和蛋白合成的能源。是促進(jìn)胎兒發(fā)育的重要“代謝調(diào)節(jié)因子”。

（3）雌激素：來自胎盤及卵巢。

妊娠早期，黃體→雌二醇、雌酮。

①于妊娠10周后→胎盤→多量雌激素。

②雌三醇前身物質(zhì)可由母體和胎兒腎上腺及肝產(chǎn)生，是胎盤合成雌三醇的主要來源。

（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黃體產(chǎn)生，妊娠8～10周合體滋養(yǎng)細(xì)胞是產(chǎn)生孕激素的主要來源。

三、胎膜及臍帶

1.胎膜胎膜由絨毛膜和羊膜組成。

2.臍帶足月胎兒臍帶長30～70cm，臍帶中央有一條臍靜脈、兩條臍動脈。

四、羊水

1.羊水的來源

（1）妊娠早期的羊水，母血經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液。

（2）妊娠中期后，胎兒尿液成為羊水的重要來源。

（3）足月胎兒通過吞咽羊水使羊水量趨于平衡。

2.羊水的吸收約50%由胎膜完成。足月胎兒每日吞咽羊水500～700ml，臍帶每小時能吸收羊水40～50ml。

3.母體、胎兒、羊水三者間的液體平衡

（1）母兒間的液體交換——胎盤，每小時3600ml。

（2）母體與羊水的交換——胎膜。

（3）羊水與胎兒的交換，通過胎兒消化管、呼吸道、泌尿道以及角化前皮膚等。

4.羊水量、性狀及成分

（1）羊水量：妊娠38周約1000ml。妊娠足月羊水量約800ml。

（2）羊水性狀及成分：孕早期無色透明，晚孕羊水略混濁有上皮細(xì)胞、毳毛、毛發(fā)、少量白細(xì)胞、清蛋白、尿酸鹽等。羊水中含有大量激素（包括雌三醇、孕酮、前列腺素、胎盤生乳素、絨毛膜促性腺激素等）和酶。

5.羊水的功能

（1）保護(hù)胎兒（2）保護(hù)母體

第三節(jié)妊娠期母體變化

一、生殖系統(tǒng)及乳房的變化

（1）子宮體：

子宮底部增長最快，子宮下段次之，子宮頸最少。主要是子宮肌細(xì)胞肥大胞漿內(nèi)充滿了有收縮活性的肌動蛋白和肌漿球蛋白。

妊娠12～14周起，子宮出現(xiàn)不規(guī)則無痛性收縮，特點(diǎn)為稀發(fā)和不對稱，無疼痛感覺，稱為BraxtonHicks收縮。

（2）子宮峽部：妊娠12周以后，子宮峽部逐漸伸展拉長變薄，形成子宮下段，臨產(chǎn)后可伸展至7～10cm。

（3）宮頸：于妊娠早期充血、水腫，致使外觀肥大、著色及變軟。宮頸粘液分泌量增多。臨產(chǎn)時，宮頸管變短并出現(xiàn)輕度擴(kuò)張。

2.卵巢：略增大，一側(cè)卵巢可見妊娠黃體。

3.輸卵管：妊娠期輸卵管伸長，可見蛻膜反應(yīng)。

4.陰道：充血水腫呈紫藍(lán)色，皺襞增多，伸展性增加。陰道上皮細(xì)胞含糖原增加，乳酸含量增多，使陰道分泌物pH值降低，

5.外陰：外陰皮膚增厚，大陰唇內(nèi)血管增多及結(jié)締組織變松軟，故伸展性增加。

6.乳房的變化：乳房于妊娠早期開始增大，充血。腺泡增生使乳房較硬韌。乳頭增大變黑，易勃起。乳暈變黑。

二、循環(huán)系統(tǒng)的變化

1.心臟

心臟向左、向上、向前移位，心濁界稍擴(kuò)大。心臟容量從妊娠早期至妊娠末期約增加10%，心率每分鐘增加10～15次。心尖部聞及柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音。

2.心搏量

心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周達(dá)高峰。

3.血壓

在妊娠早期及中期血壓偏低，在妊娠晚期血壓輕度升高,脈壓稍增大。

4.靜脈壓

下肢、外陰及直腸靜脈壓增高，靜脈擴(kuò)張，易發(fā)生下肢、外陰靜脈曲張和痔。

三、血液的變化

1.血容量

血容量于妊娠32～34周達(dá)高峰，增加30%～45%，平均增加1500ml。

2.血液成分

（1）紅細(xì)胞：紅細(xì)胞比容降低至0.31～0.34。為適應(yīng)紅細(xì)胞增加和胎兒生長及孕婦各器官生理變化的需要，易缺鐵。

（2）白細(xì)胞：從妊娠7～8周開始增加，妊娠30周達(dá)高峰，主要為中性粒細(xì)胞增多。

（3）凝血因子：妊娠期血液處于高凝狀態(tài)。凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，僅凝血因子Ⅺ、Ⅷ降低。血小板略有減少。妊娠晚期凝血酶原時間及凝血活酶時間輕度縮短。妊娠期纖維蛋白溶酶原增加，優(yōu)球蛋白溶解時間延長，妊娠期間纖溶活性降低。

（4）血漿蛋白：主要是清蛋白減少。

四、泌尿系統(tǒng)的變化

腎血漿流量及腎小球?yàn)V過率增加，代謝產(chǎn)物排泄增多。

妊娠中期腎盂及輸尿管輕度擴(kuò)張、增粗及蠕動減弱，尿流緩慢，尿液逆流易患急性腎盂腎炎。

練習(xí)題：

1.（2002年試題）妊娠早期羊水的主要來源是（A）

A.母血清經(jīng)胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液B.胎兒尿液C.胎兒皮膚D.胎兒肺E.胎膜

2.（2003年試題）在孕婦腹壁上聽診，與母體心率一致的音響是（B）A.胎心音B.子宮雜音C.臍帶雜音D.胎動音E.腸蠕動音

3.A.25周B.28周C.30周D.35周E.40周

（2003年試題）羊水內(nèi)出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)的時間（B）

（2003年試題）羊水內(nèi)出現(xiàn)肺表面活性物質(zhì)迅速增加的時間（D）

4.（2004年試題）足月妊娠時羊水量約（B）

A.1000mlB.800mlC.600mlD.400mlE.300ml

5.妊娠早期卵巢變化的特征是（E）

A.卵巢不斷增大。黃體持續(xù)發(fā)育B.卵巢濾泡囊腫維持C.雙側(cè)卵巢黃體囊腫存在

D.雙側(cè)卵巢妊娠黃體形成E.妊娠黃體功能在10周后由胎盤取代第一節(jié)早期妊娠診斷

一、病史與癥狀

（一）停經(jīng)：生育年齡婦女，平時月經(jīng)周期規(guī)則。停經(jīng)是妊娠最早和最重要的癥狀。哺乳期婦女雖未恢復(fù)月經(jīng)，仍可能再次妊娠。

（二）早孕反應(yīng)：停經(jīng)6周出現(xiàn)，妊娠12周左右自行消失。

（三）尿頻：于妊娠早期出現(xiàn)尿頻。

二、檢查與體征

（一）乳房的變化：乳房增大，乳頭及其周圍皮膚（乳暈）著色加深，乳暈周圍有蒙氏結(jié)節(jié)顯現(xiàn)。

（二）生殖器官的變化：

陰道壁及宮頸充血，呈紫藍(lán)色。

黑加征——雙合診檢查發(fā)現(xiàn)宮頸和峽部極軟，感覺宮頸與宮體似不相連。

于妊娠5～6周子宮體呈球形，妊娠8周子宮體約為非孕子宮體的2倍，妊娠12周時約為非孕子宮體的3倍。

三、輔助檢查

（一）B超：最早在妊娠5周時可見妊娠環(huán)。若見到有胎心搏動和胎動，可確診為早期妊娠活胎。

（二）妊娠試驗(yàn)：用酶聯(lián)免疫吸附法檢測尿液。

（三）宮頸粘液檢查：宮頸粘液涂片見排列成行的橢圓體。

（四）黃體酮試驗(yàn)：撤退出血。

（五）基礎(chǔ)體溫測定：具有雙相型體溫的婦女，停經(jīng)后高溫相持續(xù)18日不下降。

第二節(jié)中晚期妊娠診斷

一、病史與癥狀

有停經(jīng)史，腹部逐漸增大。妊娠18～20周感覺胎動，經(jīng)產(chǎn)婦出現(xiàn)早些。

二、檢查與體征

（一）子宮增大：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度可以初步估計胎兒大小及孕周。正常情況下，宮底高度在孕滿36周時最高，至孕足月時略有下降。

（二）胎動：于妊娠18～20周開始自覺胎動，胎動每小時3～5次。

（三）胎兒心音：妊娠18～20周聽診器聞及胎心。每分鐘120～160次。可聞及臍帶雜音與胎心率一致。

（四）胎體：于妊娠24周以后，觸診時能區(qū)分胎頭、胎背、胎臀和胎兒肢體。

三、輔助檢查

（一）超聲檢測：

1.B超顯示胎兒數(shù)目、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位、胎心搏動以及胎盤位置，測量胎頭雙頂徑，及胎兒畸形。

2.超聲多普勒法能探出胎心音、胎動音、臍帶血流音及胎盤血流音等。

（二）胎兒心電圖：于妊娠12周以后即能顯示較規(guī)律的心電圖形。

（三）胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位

胎兒在宮內(nèi)的姿勢（簡稱胎勢）為：胎頭俯屈，頦部貼近胸壁，脊柱略前彎，四肢屈曲交叉于胸腹前。

1.胎產(chǎn)式

（1）胎產(chǎn)式——胎體縱軸與母體縱軸的關(guān)系。

（2）縱產(chǎn)式——兩縱軸平行

（3）橫產(chǎn)式——兩縱軸垂直

2.胎先露

最先進(jìn)入骨盆入口的胎兒部分稱為胎先露。

縱產(chǎn)式——頭先露：枕先露、前囟先露、額先露及面先露。臀先露：混合臀先露、單臀先露、單足先露和雙足先露。

橫產(chǎn)式——肩先露。

復(fù)合先露——頭先露或臀先露與胎手或胎足同時入盆。

（四）胎方位

胎方位（胎位）——胎兒先露的指示點(diǎn)與母體骨盆的關(guān)系。

①枕先露以枕②面先露以頦骨③臀先露以骶骨④肩先露以肩胛骨

練習(xí)題：

1.胎盤由哪幾部分構(gòu)成（E）

A.羊膜、滑澤絨毛膜、包蛻膜B.羊膜、包蛻膜、葉狀絨毛膜C.羊膜、底蛻膜、滑澤絨毛膜D.羊膜、真蛻膜、葉狀絨毛膜E.羊膜、葉狀絨毛膜、底蛻膜

2.關(guān)于妊娠期母體心臟變化，下述哪項(xiàng)錯誤（E）

A.心臟容量至孕末期增加約10%B.心電圖可出現(xiàn)軸右偏C.心率每分鐘增加10-15次D心尖部聞及柔和吹風(fēng)樣收縮期雜音E.心臟向左、向下、向前移位第一節(jié)圍生醫(yī)學(xué)概念

是研究圍生期內(nèi)加強(qiáng)對圍生兒及孕產(chǎn)婦的衛(wèi)生保健——研究胚胎的發(fā)育、胎兒的生理病理以及新生兒和孕產(chǎn)婦疾病的診斷與防治的科學(xué)。

國際上對圍生期的規(guī)定有4種：

1.圍生期Ⅰ：從妊娠滿28周（即胎兒體重≥1000g或身長35cm）至產(chǎn)后1周；

2.圍生期Ⅱ：從妊娠滿20周（即胎兒體重≥500g或身長25cm）至產(chǎn)后4周；

3.圍生期Ⅲ：從妊娠滿28周至產(chǎn)后4周；

4.圍生期Ⅳ：從胚胎形成至產(chǎn)后1周。

我國采用圍生期Ⅰ計算圍生期死亡率。

第二節(jié)孕婦監(jiān)護(hù)

一、產(chǎn)前檢查的時間

1.早孕

2.妊娠20周產(chǎn)前系列檢查

3.妊娠20～36周間每4周檢查一次

4.妊娠36周起每周檢查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做產(chǎn)前檢查9次。

5.高危孕婦，酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。

二、首次產(chǎn)前檢查

（一）病史；全身檢查；產(chǎn)科檢查；輔助檢查。

1.病史

（1）年齡：年齡過小過大。

（2）職業(yè)：接觸有毒物質(zhì)。

（3）推算預(yù)產(chǎn)期：月份減3或加9，日數(shù)加7。早孕反應(yīng)開始出現(xiàn)的時間、胎動開始時間、手測子宮底高度、尺測子宮長度加以估計。

（4）月經(jīng)史、孕產(chǎn)史：難產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、分娩方式及產(chǎn)后出血史，新生兒出生情況。

（5）既往史及手術(shù)史：了解有無高血壓、心臟病、糖尿病、結(jié)核病、血液病、肝，腎疾病、骨軟化癥等和作過何種手術(shù)。

（6）妊娠早期有無病毒感染及用藥史；妊娠晚期有無陰道流血、頭痛、眼花、心悸、氣短、下肢浮腫等癥狀。

（7）家庭史：有無高血壓、雙胎妊娠及其它遺傳性疾病。

（8）配偶健康狀況。

2.全身檢查

3.產(chǎn)科檢查：包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛門檢查。

（1）腹部檢查

視診：腹形、瘢痕、水腫等。

觸診：腹壁張力，子宮肌的敏感程度，四步觸診法。

聽診：聽胎心

（2）骨盆測量：外測量和內(nèi)測量。

①骨盆外測量

髂棘間徑：正常值為23～26cm。

髂嵴間徑：25～28cm。骨盆橫徑的長度。

粗隆間徑：正常值為28～31cm。中骨盆橫徑的長度。

骶恥外徑：測量第5腰椎棘突下至恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)的距離，正常值為18～20cm。間接推測骨盆入口前后徑的長度。

坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）：測量兩坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的距離，正常值8.5～9.5cm。

出口后矢狀徑：正常值為8～9cm。出口后矢狀徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑之和＞15cm，表明骨盆出口無明顯狹窄。

恥骨弓角度：正常值為90°為骨盆出口橫徑的寬度。

②骨盆內(nèi)測量（24-36周）

對角徑（真結(jié)合徑）：正常值為11cm。

坐骨棘間徑：正常值約為10cm。

坐骨切跡寬度（骶棘韌帶寬度）：代表中骨盆后矢狀徑，能容納3橫指（5.5～6cm）為正常。

（3）陰道檢查：早孕初診。于妊娠24周以后行骨盆測量。

（4）肛診：胎先露、骶骨彎曲度、坐骨棘及坐骨切跡寬度以及骶尾關(guān)節(jié)活動度。

4.輔助檢查：常規(guī)檢查血象、血型及尿常規(guī)，還應(yīng)根據(jù)具體情況作下列檢查：

（1）常規(guī)查肝腎功能、甲胎蛋白、血生化、心電圖、乙型肝炎抗原等項(xiàng)檢查。

（2）B型超聲檢查。

三、復(fù)診產(chǎn)前檢查

1.詢問前次產(chǎn)前檢查之后，有無特殊情況出現(xiàn)。

2.測量體重及血壓，血尿常規(guī)。

3.復(fù)查胎位，聽胎心率，尺測恥上子宮長度及腹圍、下肢浮腫。

4.胎動計數(shù)、胎心監(jiān)護(hù)。

5.進(jìn)行孕期衛(wèi)生宣教，并預(yù)約下次復(fù)診日期。

第三節(jié)孕婦管理

1.實(shí)行孕產(chǎn)期系統(tǒng)保健的三級管理

城市開展醫(yī)院三級分工（市、區(qū)、街道）

婦幼保健機(jī)構(gòu)三級分工（市、區(qū)、基層衛(wèi)生院）。

農(nóng)村開展三級分工（縣醫(yī)院和縣婦幼保健站、鄉(xiāng)衛(wèi)生院、村婦幼保健人員）。將高危孕婦或高危胎兒轉(zhuǎn)診。

2.使用孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健卡

使各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保健機(jī)構(gòu)互通信息，加強(qiáng)協(xié)作，做到防治結(jié)合。

3.對高危妊娠的篩查、監(jiān)護(hù)和管理

早孕初篩、產(chǎn)前檢查篩出高危因素。專冊登記，作特殊標(biāo)記。及早轉(zhuǎn)送上級醫(yī)療單位診治。

第四節(jié)胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)及胎兒宮內(nèi)診斷

一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)

1.妊娠早期

確定子宮大小是否與妊娠周數(shù)相符。

B型超聲檢查，最早在妊娠第5周時可見到妊娠囊，多普勒超聲在妊娠第7周時探測胎心。

2.妊娠中期

手測宮底高度或尺測恥上子宮長度以及腹圍，B型超聲檢查胎頭雙頂徑，進(jìn)行胎心率的監(jiān)測。

3.妊娠晚期

（1）定期產(chǎn)檢：手測宮底高度或尺測恥上子宮長度，測量腹圍值，胎動計數(shù)，胎心監(jiān)測，B超檢查：胎頭雙頂徑，胎位、胎盤位置、胎盤成熟度、羊水等。

（2）胎動計數(shù)：30次/12小時為正常，小于10次/12小時，提示胎兒缺氧。

（3）羊膜鏡檢查：羊水顏色。

（4）胎兒心電圖監(jiān)測：無創(chuàng)，在不同孕周多次監(jiān)測。

（5）電子監(jiān)測：連續(xù)記錄胎心率的動態(tài)變化。子宮收縮、胎動記錄，反映三者間的關(guān)系。

二、胎盤功能檢查

胎盤功能檢查包括胎盤功能和胎兒胎盤單位功能的檢查。

1.測定孕婦尿中雌三醇值

正常值為15mg/24h尿，10～15mg/24h尿?yàn)榫渲怠?/p>

2.測定孕婦血清游離雌三醇值

妊娠足月該值的下限為40nmol/L。

3.測定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值

妊娠足月＜4μg/L，提示胎盤功能低下。

4.測定孕婦血清催產(chǎn)素酶值

5mg/（dl·h）為警戒值，測得的數(shù)值急劇降低50%時，提示胎盤有急性功能障礙。

5.催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)

無應(yīng)激試驗(yàn)（陰性），催產(chǎn)素激惹試驗(yàn)陽性提示胎盤功能減退。

6.陰道脫落細(xì)胞檢查

舟狀細(xì)胞成堆、無表層細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞指數(shù)（EI）＜10%、致密核少者，提示胎盤功能良好。

胎動計數(shù)、B超生物物理相檢測，均有實(shí)用價值。

三、胎兒宮內(nèi)診斷

1.胎兒先天畸形的宮內(nèi)診斷

（1）B超：無腦兒、腦積水、脊柱裂、聯(lián)體兒等。

（2）羊水：甲胎蛋白——診斷開放性神經(jīng)管異常。

（3）羊水：乙酰膽堿酯酶值與甲胎蛋白測定合用——提高診斷開放性神經(jīng)管異常的準(zhǔn)確度。

（4）羊膜腔內(nèi)胎兒造影——胎兒體表畸形及泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)畸形。

2.胎兒遺傳性疾病的宮內(nèi)診斷

（1）妊娠早期取絨毛或妊娠中期（16～20周）抽取羊水行染色體核型分析。

（2）羊水細(xì)胞培養(yǎng)作染色體核型分析。

（3）羊水中的酶診斷代謝缺陷病。

四、胎兒的成熟度檢查

1.正確推算妊娠周數(shù)。

2.尺測恥上子宮長度及腹圍：以估算胎兒大小。

3.B超檢查胎頭雙頂徑值＞8.5cm，提示胎兒已成熟；觀察胎盤成熟度。

4.羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值：＞2——肺。

5.羊水中肌酐值：≥176.8μmol/L（2mg/dl）——腎。

6.羊水中膽紅素類物質(zhì)值：OD450＜0.02——肝。

7.羊水中淀粉酶值：≥450U/L——唾液腺。

8.羊水中含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：20%——皮膚。

練習(xí)題：

1.（2004年）孕婦開始自覺胎動的時間是（B）

A.妊娠15-17周B.妊娠18-20周C.妊娠21-22周D.妊娠23-24周E.妊娠27周以上

2.（2000年）了解胎兒成熟度最常用的檢查項(xiàng)目是（E）

A.檢測羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（肺）B.檢測羊水中肌酐值（腎）C.檢測羊水中膽紅素類物質(zhì)（肝）D.檢測羊水中淀粉酶值（唾液腺）E.B超檢查胎兒雙頂徑值

3.OCT陽性是指在測試（D）

A.早減在10分鐘內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)3次以上B.胎心基線變異在6次以下C.無宮縮時10分鐘內(nèi)出現(xiàn)3次晚期減速

D.在10分鐘內(nèi)晚期減速連續(xù)出現(xiàn)3次以上，胎心率基線變異在5次以下E.早期減速出現(xiàn)頻率達(dá)50%以上概念：分娩早產(chǎn)足月產(chǎn)過期產(chǎn)

1.分娩妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過程。

2.早產(chǎn)妊娠滿28周至不滿37足周間分娩。

3.足月產(chǎn)妊娠滿37周至不滿42足周間分娩。

4.過期產(chǎn)妊娠滿42周后分娩。

第一節(jié)決定分娩的三因素

一、產(chǎn)力

將胎兒及其附屬物從子宮內(nèi)逼出的力量——產(chǎn)力。

包括子宮收縮力、腹肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。

1.子宮收縮力

是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，貫穿于分娩全過程。臨產(chǎn)后的宮縮能使宮頸管短縮消失、宮口擴(kuò)張、先露下降和胎盤娩出，其特點(diǎn)有：

（1）節(jié)律性：宮縮的節(jié)律性是臨產(chǎn)的重要標(biāo)志。

（2）對稱性：自兩側(cè)宮角部（受起搏點(diǎn)控制），以微波形式均勻協(xié)調(diào)地向?qū)m底中線集中，左右對稱向子宮下段擴(kuò)散至全子宮。

（3）極性：宮縮以宮底部最強(qiáng)、最持久。

（4）縮復(fù)作用：收縮時，肌纖維縮短變寬，收縮后肌纖維不能恢復(fù)到原來長度，經(jīng)過反復(fù)收縮，肌纖維越來越短。

2.腹肌及膈肌收縮力

是第二產(chǎn)程娩出胎兒重要輔助力量，還可促使胎盤娩出。

3.肛提肌收縮力

協(xié)助胎先露部在盆腔進(jìn)行內(nèi)旋轉(zhuǎn)，協(xié)助胎頭仰伸及娩出和胎盤娩出。

二、產(chǎn)道

產(chǎn)道是胎兒娩出的通道，分為骨產(chǎn)道與軟產(chǎn)道兩部分。

1.骨產(chǎn)道

（1）骨盆入口平面：其前方為恥骨聯(lián)合上緣，兩側(cè)為髂恥緣，后方為骶岬。

①入口前后徑：也稱真結(jié)合徑。恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)至骶岬前緣正中間的距離，平均值約為11cm，是胎先露部進(jìn)入骨盆入口的重要徑線，其長短與分娩的關(guān)系密切。

②入口橫徑：左右髂恥緣間的最大距離，平均值約為13cm。

③入口斜徑：平均值約為12.75cm。

（2）骨盆最大平面：此平面為骨盆腔內(nèi)最寬大部分，無產(chǎn)科臨床重要性。

（3）中骨盆平面：即骨盆最小平面，中骨盆平面有兩條徑線。

①中骨盆前后徑：平均值約為11.5cm。

②中骨盆橫徑：也稱坐骨棘間徑。兩坐骨棘間的距離，平均值為10cm，是胎先露部通過中骨盆的重要徑線，其長短與分娩關(guān)系密切。

（4）骨盆出口平面：即骨盆腔的下口。

①出口前后徑：恥骨聯(lián)合下緣至骶尾關(guān)節(jié)間的距離，平均值為11.5cm。

②出口橫徑：也稱坐骨結(jié)節(jié)間徑。兩坐骨結(jié)節(jié)間的距離，平均值為9cm，是胎先露部通過骨盆出口的徑線，其長短與分娩的關(guān)系密切。

③出口前矢狀徑：平均值為6cm。

④出口后矢狀徑：骶尾關(guān)節(jié)至坐骨結(jié)節(jié)間徑中點(diǎn)間的距離，平均值為8.5cm。若出口橫徑〈9cm，測出口后矢狀徑，兩徑之和＞15cm時，一般大小的胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。

（5）骨盆軸與骨盆傾斜度

①骨盆軸：連接骨盆各假想平面中點(diǎn)的曲線，

②骨盆傾斜度：一般為60°。若角度過大，常影響胎頭銜接。

2.軟產(chǎn)道

由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。

（1）子宮下段的形成：子宮下段由子宮峽部形成。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段拉長達(dá)7～10cm。子宮肌纖維的縮復(fù)——上段厚，下段薄——形成環(huán)狀隆起→生理縮復(fù)環(huán)。

（2）宮頸的變化

①宮頸管消失：

②宮口擴(kuò)張：是子宮收縮及縮復(fù)向上牽拉的結(jié)果。

（3）骨盆底、陰道及會陰的變化

陰道粘膜皺襞展平，會陰體變薄。

三、胎兒

1.胎兒大小

在分娩過程中，胎兒大小是決定分娩難易的重要因素之一。

（1）胎頭顱骨：由兩塊頂骨、額骨、顳骨及一塊枕骨構(gòu)成。通過顱骨輕度移位重疊使頭顱變形，以利胎兒娩出。

（2）胎頭徑線：①雙頂徑：平均長度約9.3cm；②枕額徑：胎頭以此徑銜接，妊娠足月時平均約11.3cm；③枕下前囟徑：平均約9.5cm。

2.胎位

胎體縱軸與骨盆軸相一致時為縱產(chǎn)式（頭先露或臀先露）。矢狀縫和囟門是確定胎位的重要標(biāo)志。

3.胎兒畸形

胎兒發(fā)育異常，如腦積水、聯(lián)體兒等，由于胎頭或胎體過大，通過產(chǎn)道常發(fā)生困難。

第二節(jié)枕先露的分娩機(jī)制

是指胎兒先露部隨骨盆各平面的不同形態(tài)，被動進(jìn)行一連串適應(yīng)性轉(zhuǎn)動，以最小徑線通過產(chǎn)道的全過程。以枕左前位的分娩機(jī)制為例。

1.銜接

胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱為銜接。胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆入口，胎頭矢狀縫坐落在骨盆入口右斜徑上，胎頭枕骨在骨盆左前方。

2.下降

胎頭沿骨盆軸前進(jìn)的動作稱為下降。促使胎頭下降的因素有：

（1）宮縮時通過羊水傳導(dǎo)，壓力經(jīng)胎軸傳至胎頭；

（2）宮縮時宮底直接壓迫胎臀；

（3）胎體伸直伸長；

（4）腹肌收縮使腹壓增加。

3.俯屈

原半俯屈的胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭銜接時的枕額周徑為枕下前囟周徑，以適應(yīng)產(chǎn)道。

4.內(nèi)旋轉(zhuǎn)

胎頭圍繞骨盆縱軸旋轉(zhuǎn)，使其矢狀縫與中骨盆及骨盆出口前后徑相一致的動作稱為內(nèi)旋轉(zhuǎn)。胎頭于第一產(chǎn)程末完成內(nèi)旋轉(zhuǎn)動作。

5.仰伸

胎頭以恥骨弓為支點(diǎn)，使胎頭仰伸，胎兒雙肩徑沿左斜徑進(jìn)入骨盆入口。

6.復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)

胎頭枕部向左旋轉(zhuǎn)45度稱為復(fù)位。前（右）肩向前向中線旋轉(zhuǎn)45度時，胎兒雙肩徑轉(zhuǎn)成骨盆出口前后徑相一致的方向，胎頭枕部需在外繼續(xù)向左旋轉(zhuǎn)45度以保持胎頭與胎肩的垂直關(guān)系，稱為外旋轉(zhuǎn)。

7.胎肩及胎兒娩出

外旋轉(zhuǎn)后，胎兒前（右）肩在恥骨弓下先娩出，隨即后（左）肩從會陰前緣娩出

第三節(jié)分娩的臨床經(jīng)過及處理

一、先兆臨產(chǎn)

1.先兆臨產(chǎn)

分娩發(fā)動之前，出現(xiàn)預(yù)示將臨產(chǎn)的癥狀。

（1）假臨產(chǎn)特點(diǎn)：——宮縮持續(xù)時間短，間歇時間長且不規(guī)律，給予鎮(zhèn)靜劑能抑制。

（2）胎兒下降感：進(jìn)食量增多，呼吸較輕快，系因胎先露部下降進(jìn)入骨盆入口后，使子宮底下降的緣故。

（3）見紅：在分娩發(fā)動前24～48小時內(nèi)，宮頸內(nèi)口胎膜與子宮壁分離，是分娩即將開始的一個比較可靠的征象。

二、臨產(chǎn)的診斷

有規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴(kuò)張和胎先露部下降。

三、產(chǎn)程分期

分娩全過程是從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒胎盤娩出為止，簡稱總產(chǎn)程。

1.第一產(chǎn)程

又稱宮頸擴(kuò)張期。從開始間歇5～6分鐘的規(guī)律宮縮，到宮口開全。初產(chǎn)婦需11～12小時；經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時。

2.第二產(chǎn)程

又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時。

3.第三產(chǎn)程

又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出，需5～15分鐘，不超過30分鐘。

四、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）第一產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

1.規(guī)律宮縮

產(chǎn)程開始時，宮縮持續(xù)時間約30秒，間歇期5～6分鐘。隨著產(chǎn)程進(jìn)展，持續(xù)時間漸長至50～60秒，間歇期2～3分鐘。當(dāng)宮口近開全時，宮縮持續(xù)時間長達(dá)1分鐘或1分鐘以上，間歇期僅1分鐘或稍長。

2.宮口擴(kuò)張

當(dāng)宮縮時，宮頸管逐漸短縮直至消失，宮口逐漸擴(kuò)張。宮口擴(kuò)張于潛伏期速度較慢，進(jìn)入活躍期后擴(kuò)張速度加快。

3.胎頭下降程度

定時行肛門檢查，以明確胎頭顱骨最低點(diǎn)的位置，并能協(xié)助判斷胎位。

4.胎膜破裂

前羊水囊有助于擴(kuò)張宮口，宮縮增強(qiáng)，羊膜腔內(nèi)壓力更高，可達(dá)40～60mmHg（5.3～8.0kPa）。破膜多發(fā)生在宮口近開全時。

（二）第一產(chǎn)程的進(jìn)展及處理

1.子宮收縮

定時連續(xù)觀察宮縮持續(xù)時間、強(qiáng)度、規(guī)律性以及間歇期時間，并予以記錄。

用胎兒監(jiān)護(hù)儀描記的宮縮曲線，較全面反映宮縮的客觀指標(biāo)。

監(jiān)護(hù)儀：外監(jiān)護(hù)與內(nèi)監(jiān)護(hù)。臨床上最常用外監(jiān)護(hù)。

2.胎心

（1）潛伏期每隔1～2小時聽胎心一次。活躍期后，宮縮頻時應(yīng)每15～30分鐘聽胎心一次。

（2）用胎心監(jiān)護(hù)儀描記的胎心曲線，觀察胎心率的變異及其與宮縮、胎動的關(guān)系。

第一產(chǎn)程后半期，宮縮時胎兒一時性缺氧，胎心率減慢，每分鐘不應(yīng)少于100次，宮縮后胎心恢復(fù)。

3.宮口擴(kuò)張及胎頭下降

潛伏期——臨產(chǎn)出現(xiàn)規(guī)律宮縮開始至宮口擴(kuò)張3cm。平均每2～3小時宮口擴(kuò)張1cm，約需8小時，最大時限為16小時，>16小時稱為潛伏期延長。

活躍期——宮口擴(kuò)張3～10cm。約需4小時，最大時限為8小時，超過8小時稱為活躍期延長，

活躍期又劃分3期

（1）加速期——從宮口擴(kuò)張3～4cm，約需1.5小時。

（2）最大加速期——從宮口擴(kuò)張4～9cm，約需2小時。

（3）減速期——宮口擴(kuò)張9～10cm，約需30分鐘。

坐骨棘平面是判斷胎頭高低的標(biāo)志。

4.破膜

在宮口近開全時自然破裂，注意羊水顏色，羊水清而胎頭浮未入盤時需臥床，以防臍帶脫垂。若破膜超過12小時尚未分娩者，酌情給予抗菌藥物預(yù)防感染。

5.血壓

于第一產(chǎn)程期間，宮縮時血壓常升高5～10mmHg（0.67～1.38kPa），間歇期恢復(fù)原狀。應(yīng)每隔4～6小時測量一次。

6.飲食

鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食，吃高熱量易消化食物，并注意攝入足夠水分，以保證精力和體力充沛。

7.活動與休息

臨產(chǎn)后，可適當(dāng)活動。若初產(chǎn)婦宮口近開全，或經(jīng)產(chǎn)婦宮口已擴(kuò)張4cm時，應(yīng)臥床并行左側(cè)臥位。

8.排尿與排便

臨產(chǎn)后，鼓勵產(chǎn)婦每2～4小時排尿一次，初產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張＜4cm、經(jīng)產(chǎn)婦＜2cm時，應(yīng)行溫肥皂水灌腸。

灌腸禁忌——胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強(qiáng)估計短期內(nèi)分娩以及患嚴(yán)重心臟病等。

9.肛門檢查

臨產(chǎn)后初期隔4小時查一次，經(jīng)產(chǎn)婦或?qū)m縮頻者的間隔應(yīng)縮短。肛查了解宮頸軟硬程度、厚薄，宮口擴(kuò)張程度、胎胞，骨盆大小，胎位以及胎頭下降程度。

10.陰道檢查

在嚴(yán)密消毒后。了解矢狀縫及囟門確定胎位、宮口擴(kuò)張程度，先露下降以及發(fā)現(xiàn)頭盆不稱。

11.其他

備皮、難產(chǎn)史行骨盆外測量。

五、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）第二產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

宮口開全后，行人工破膜。

胎頭撥露

胎頭著冠

胎體娩出

（二）第二產(chǎn)程的臨床進(jìn)展及處理

1.監(jiān)測胎心，每5～10分鐘聽一次，必要時用胎兒監(jiān)護(hù)儀觀察胎心率及其基線變異。

2.指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣：宮口開全后，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓。

3.接產(chǎn)準(zhǔn)備：初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張4cm且宮縮規(guī)律有力時，作好接產(chǎn)準(zhǔn)備工作。

4.接產(chǎn)

（1）會陰撕裂的誘因：會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快等作出正確判斷。

（2）接產(chǎn)要領(lǐng)：協(xié)助胎頭俯屈，胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口，正確娩出胎肩，注意保持好會陰。

（3）接產(chǎn)步驟：胎頭撥露，保護(hù)會陰。宮縮時向上內(nèi)方托壓，同時左手輕下壓胎頭枕部。當(dāng)胎頭枕部在恥骨弓下露出時，左手協(xié)助胎頭仰伸。胎頭娩出后，擠出口鼻內(nèi)的粘液和羊水，協(xié)助胎頭復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)，使胎兒雙肩徑與骨盆出口前后徑相一致。

（4）會陰切開指征：會陰過緊或胎兒過大，母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。

（5）會陰切開術(shù)：會陰后斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。

六、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理

（一）第三產(chǎn)程的臨床表現(xiàn)

胎盤剝離征象有：

1.宮底升高達(dá)臍上；

2.陰道口外露的臍帶延長；

3.陰道少量流血；

4.輕壓子宮下段，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。

胎盤剝離及排出方式有兩種：

（1）胎兒面娩出式：胎盤胎兒面先排出；

（2）母體面娩出式：胎盤母體面先排出。

（二）第三產(chǎn)程的臨床處理

1.新生兒處理

（1）清理呼吸道：新生兒吸痰管或?qū)蚬芪什考氨乔坏恼骋汉脱蛩?/p>

（2）阿普加評分及其意義：心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項(xiàng)體征為依據(jù)。4～7分，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等；4分以下缺氧嚴(yán)重，氣管內(nèi)插管并給氧。

（3）處理臍帶：

（4）處理新生兒：標(biāo)明新生兒性別、體重、出生時間、母親姓名和床號的手腕帶和包被。

2.協(xié)助胎盤娩出

3.檢查胎盤胎膜

4.檢查軟產(chǎn)道

5.預(yù)防產(chǎn)后出血：既往有產(chǎn)后出血史或?qū)m縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎頭或胎肩娩出時，催產(chǎn)素10單位加于25%葡萄糖液20ml內(nèi)靜注。

6.觀察產(chǎn)后一般情況：應(yīng)在產(chǎn)室觀察產(chǎn)婦2小時，子宮收縮、子宮底高度、膀胱充盈否、陰道流血量、會陰陰道有無血腫等，并應(yīng)測量血壓、脈搏。

7.手取胎盤術(shù)：取出的胎盤仔細(xì)檢查是否完整。

練習(xí)題：

1.當(dāng)決定從陰道手術(shù)助產(chǎn)時，為了確診胎方位，應(yīng)從哪條鹵縫結(jié)合囟門檢查來做依據(jù)（C）A.冠狀縫B.人字縫C.矢狀縫D.額縫E.顳縫

1.產(chǎn)程中胎心監(jiān)護(hù)，下列哪項(xiàng)是錯誤的（D）

A.聽胎心應(yīng)在宮縮間歇期，宮縮剛結(jié)束時進(jìn)行B.潛伏期應(yīng)每小時聽胎心一次

C.活躍期每30分鐘聽胎心一次D.第二產(chǎn)程應(yīng)每15分鐘聽胎心一次E.每次聽胎心應(yīng)聽1分鐘

2.關(guān)于分娩機(jī)轉(zhuǎn)的含義，下列哪項(xiàng)是錯誤的（B）

A.俯屈，內(nèi)旋轉(zhuǎn)，仰伸復(fù)位，外旋轉(zhuǎn)等動作都貫穿于下降過程中B.胎頭進(jìn)入骨盆入口時以枕下前囟徑銜接

C.俯屈是胎頭下降至骨盆彎曲處即骨盆底時受肛提肌的阻力而發(fā)生的

D.內(nèi)旋轉(zhuǎn)是胎頭最低的枕部在盆底受肛提肌收縮力而被推向母體前方即小囟門被推移至恥骨的下方

E.仰伸是在枕骨下部（粗隆）到達(dá)恥骨聯(lián)合下緣時發(fā)生的第一節(jié)產(chǎn)褥期母體變化

1.生殖系統(tǒng)的變化

胎盤娩出后的子宮，恢復(fù)未孕狀態(tài)的過程，稱為子宮復(fù)舊。

（1）子宮體

①子宮體肌纖維縮復(fù)于產(chǎn)后1周子宮在恥骨聯(lián)合上方可捫及。于產(chǎn)后10日，子宮降至骨盆腔內(nèi)。產(chǎn)后6周，子宮恢復(fù)到正常非孕期大小。

②子宮內(nèi)膜的再生

于產(chǎn)后第3周，除胎盤附著處外，子宮腔表面均由新生的內(nèi)膜修復(fù)。全部修復(fù)需至產(chǎn)后6周時。

（2）子宮頸

于產(chǎn)后1周，子宮頸外形及子宮頸內(nèi)口恢復(fù)至未孕狀態(tài)，產(chǎn)后4周時子宮頸完全恢復(fù)至正常形態(tài)。

（3）陰道及外陰

約在產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞，但陰道于產(chǎn)褥期結(jié)束時尚不能完全恢復(fù)至未孕時的狀態(tài)。

（4）盆底組織

產(chǎn)褥期堅持作產(chǎn)后健身操，盆底肌有可能恢復(fù)至接近未孕狀態(tài)。

2.乳房的變化

乳房的主要變化是泌乳。產(chǎn)后呈低雌激素、高催乳激素水平。

（1）初乳中含蛋白質(zhì)較成熟乳多，尤其是分泌型IgA。

（2）脂肪和乳糖含量則較成熟乳少，極易消化。

產(chǎn)后7～14日所分泌的乳汁為過渡乳。

產(chǎn)后14日以后所分泌的乳汁為成熟乳，初乳及成熟乳中，均含有大量免疫抗體，如分泌型IgA。由于多數(shù)藥物可經(jīng)母血滲入乳汁中。

3.其他系統(tǒng)的變化

（1）血液及循環(huán)系統(tǒng)的變化

產(chǎn)褥早期血液仍處于高凝狀態(tài)，纖維蛋白原、凝血活酶、凝血酶原于產(chǎn)后2～3周內(nèi)降至正常。白細(xì)胞總數(shù)于產(chǎn)褥早期仍較高，中性粒細(xì)胞增多。血小板數(shù)增多。紅細(xì)胞沉降率于產(chǎn)后3～4周降至正常。

（2）消化系統(tǒng)的變化

產(chǎn)后胃腸肌張力及蠕動力減弱，約需2周恢復(fù)。產(chǎn)褥期容易發(fā)生便秘。

（3）泌尿系統(tǒng)的變化

故產(chǎn)后最初數(shù)日的尿量增多,產(chǎn)后易發(fā)生尿潴留。

（4）內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化

①垂體催乳激素吸吮乳汁時增高。

②未哺乳產(chǎn)婦產(chǎn)后6～10周復(fù)潮。

③在產(chǎn)后10周左右恢復(fù)排卵。

④哺乳產(chǎn)婦的月經(jīng)復(fù)潮延遲，平均在產(chǎn)后4～6個月恢復(fù)排卵。

第二節(jié)產(chǎn)褥期臨床表現(xiàn)

1.體溫、脈搏、呼吸、血壓

體溫正常范圍內(nèi)。脈搏略緩慢，約于產(chǎn)后1周恢復(fù)正常。呼吸深慢。血壓平穩(wěn)。

2.子宮復(fù)舊

宮底平臍，每日下降1～2cm，至產(chǎn)后10日子宮降入骨盆腔內(nèi)。

3.產(chǎn)后宮縮痛

宮縮痛于產(chǎn)后1～2日出現(xiàn)，持續(xù)2～3日自然消失。哺乳時加重。

4、惡露

（1）血性惡露

（2）漿液惡露：含少量血液，有較多的壞死蛻膜組織、子宮頸粘液、陰道排液，且有細(xì)菌。

（3）白色惡露：含大量白細(xì)胞、壞死蛻膜組織、表皮細(xì)胞及細(xì)菌等。

血性惡露約持續(xù)3日，逐漸轉(zhuǎn)為漿液惡露，約2周后變?yōu)榘咨珢郝?，持續(xù)2～3周干凈。

第三節(jié)產(chǎn)褥期處理及保健

1.產(chǎn)褥期處理

（1）產(chǎn)后2小時

產(chǎn)后2小時內(nèi)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、子宮收縮情況及陰道流血量，并注意宮底高度及膀胱充盈等。協(xié)助產(chǎn)婦首次哺乳。

（2）飲食

產(chǎn)后進(jìn)流食或清淡半流食，食物應(yīng)富有營養(yǎng)、足夠熱量和水分。

（3）排尿與排便

（4）觀察子宮復(fù)舊及惡露

手測宮底高度，了解子宮復(fù)舊。觀察惡露數(shù)量、顏色及氣味。

（5）會陰處理

擦洗外陰，每日2～3次，平時應(yīng)盡量保持會陰部清潔及干燥。產(chǎn)后4周內(nèi)禁止坐浴。

（6）觀察情緒變化

（7）乳房護(hù)理

推薦母乳喂養(yǎng)，按需哺乳。于產(chǎn)后半小時內(nèi)開始哺乳，哺乳的時間及頻率取決于嬰兒的需要及乳母感到奶脹的情況。哺乳期以10個月至1年為宜。

2.產(chǎn)褥期保健

（1）適當(dāng)活動及做產(chǎn)后健身操

（2）計劃生育指導(dǎo)

原則:哺乳者工具避孕為宜。

（3）產(chǎn)后檢查

產(chǎn)后訪視和產(chǎn)后健康檢查。出院后，可由社區(qū)醫(yī)療保健人員在出院后3日內(nèi)，產(chǎn)后14日，產(chǎn)后28日分別做3次產(chǎn)后訪視，內(nèi)容包括：

①了解產(chǎn)褥婦飲食、睡眠、大小便情況；

②檢查兩乳房，了解哺乳情況；

③觀察子宮復(fù)舊及惡露；

④觀察會陰傷口、剖宮產(chǎn)腹部傷口等。產(chǎn)褥婦應(yīng)于產(chǎn)后42日去醫(yī)院做產(chǎn)后健康檢查，包括全身檢查及婦科檢查。

練習(xí)題

4.符合正常產(chǎn)褥期子宮復(fù)舊規(guī)律的是哪項(xiàng)（B）

A.產(chǎn)后30天，子宮恢復(fù)正常大小B.產(chǎn)后4周時子宮頸完全恢復(fù)正常形態(tài)C.產(chǎn)后4天宮頸內(nèi)口關(guān)閉D.產(chǎn)后子宮底每天下降3cmE.產(chǎn)后一周，子宮于腹部不可觸及

5.下列哪項(xiàng)正確地描述初乳與成熟乳比較（B）

A.初乳及成熟乳中，均含有大量免疫球蛋白LgAB.初乳中含有較多蛋白質(zhì)，主要是白蛋白

C.初乳中持續(xù)約3天以后，逐漸變?yōu)槌墒烊橹璂.初乳中脂肪及糖類含量較高E.大多數(shù)藥物不經(jīng)母血滲入乳汁中第一節(jié)流產(chǎn)

一、概念

流產(chǎn)—凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者。

早期流產(chǎn)——妊娠12周以前。

晚期流產(chǎn)——妊娠12周至不足28周者。

1.自然流產(chǎn)占15%

2.人工流產(chǎn)

二、病因

1.遺傳基因缺陷：染色體異常（占50-60%）——數(shù)目異常、結(jié)構(gòu)異常。

2.外界不良因素：有害化學(xué)物質(zhì)（如鎘、鉛、有機(jī)汞等）和物理因素（如放射性物質(zhì)、噪音及高溫等）。

3.母體因素

（1）全身性疾?。?/p>

①急性感染性疾病

②高熱或細(xì)菌毒素

③嚴(yán)重內(nèi)科疾病：心力衰竭、嚴(yán)重貧血，慢性腎炎、高血壓。

（2）生殖器官疾?。鹤訉m畸形、盆腔腫瘤，宮頸內(nèi)口松弛、胎膜破裂多發(fā)生晚期流產(chǎn)。

（3）內(nèi)分泌功能失調(diào)：黃體功能不足。

（4）創(chuàng)傷：手術(shù)、外傷。

4.胎盤內(nèi)分泌功能不足及免疫因素：孕激素、β～HCG、胎盤生乳素及雌激素等。免疫因素：母兒雙方免疫不適應(yīng)。

三、流產(chǎn)的臨床類型及臨床表現(xiàn)

（一）臨床表現(xiàn)

停經(jīng)后陰道流血和腹痛。晚期流產(chǎn)的全過程為先腹痛后流血。

（二）臨床類型：

1.先兆流產(chǎn)：少量陰道出血，下腹痛，無組織物排出。宮口未開，子宮與停經(jīng)周數(shù)相符。休息及治療，癥狀消失。

2.難免流產(chǎn)：流產(chǎn)不可避免，陰道流血量增多，陰道流水。下腹痛加重。宮口擴(kuò)張，胚胎組織堵塞宮頸口內(nèi)。子宮大小與孕周相符或略小。

3.不全流產(chǎn)：有妊娠物排出，部分殘留宮腔，大量出血，可發(fā)生失血性休克。宮口擴(kuò)張，有妊娠物堵塞及持續(xù)流血，子宮小于孕周。

4.完全流產(chǎn)：妊娠物全部排出，陰道流血減少，腹痛消失。宮口關(guān)閉，子宮接近正常大小。

四、特殊類型流產(chǎn)

（一）稽留流產(chǎn)——胚胎或胎兒死亡滯留宮腔內(nèi)尚未排出者。

早孕反應(yīng)和胎動消失。宮口關(guān)閉，子宮小于孕周。宮口未開，子宮小于孕周。

（二）習(xí)慣性流產(chǎn)——連續(xù)自然流產(chǎn)3次以上者。每次流產(chǎn)多發(fā)生于同一妊娠月份。其臨床過程與一般流產(chǎn)相同。

1.早期流產(chǎn)原因：

（1）胚胎染色體異常

（2）免疫因素異常

（3）黃體功能不足

（4）甲狀腺功能低下

2.晚期流產(chǎn)原因：

（1）子宮畸形或發(fā)育不良

（2）宮頸內(nèi)口松弛

（3）子宮肌瘤

3.流產(chǎn)感染

陰道流血時間長，有組織殘留于宮腔內(nèi)或非法墮胎等，引起宮腔感染，嚴(yán)重時感染可擴(kuò)展到盆腔、腹腔并發(fā)盆、腹膜炎、敗血癥及感染性休克等。

五、診斷及鑒別診斷

（一）病史

停經(jīng)史和流產(chǎn)史，早孕反應(yīng)、陰道流血量及持續(xù)時間，腹痛，陰道排液及妊娠物排出。

（二）查體

消毒內(nèi)診，宮口有無妊娠物堵塞；子宮與停經(jīng)月份是否符合，壓痛，附件壓痛、增厚或包塊。

（三）輔助檢查

1.B超檢查：妊娠囊的形態(tài)、胎心及胎動。B超檢查可確定不全流產(chǎn)及稽留流產(chǎn)等。

2.妊娠試驗(yàn)：血β-HCG測定。

3.激素測定：測血清孕酮水平，判斷先兆流產(chǎn)的預(yù)后。

（四）鑒別診斷

1.異位妊娠

2.葡萄胎

3.功能失調(diào)性子宮出血

4.子宮肌瘤

六、處理

根據(jù)流產(chǎn)的不同類型處理：

（一）先兆流產(chǎn)

1.休息，免房事

2.黃體酮肌注

3.維生素E

4.小劑量甲狀腺粉

治療兩周行B超檢查及β～HCG測定。

（二）難免流產(chǎn)

一旦確診，盡早使胚胎及胎盤組織完全排出。

早期流產(chǎn)——刮宮，送病理檢查。

晚期流產(chǎn)——催產(chǎn)素10單位靜脈滴注，必要時刮宮。

（三）不全流產(chǎn)

行吸宮或鉗刮術(shù)，流血多同時輸血輸液，出血時間長，給抗生素預(yù)防感染。

（四）完全流產(chǎn)

B超檢查宮腔內(nèi)有無殘留，無感染不需特殊處理。

（五）稽留流產(chǎn)

處理困難，因胚胎組織機(jī)化，稽留時間過久，可