熱療在臨床中的應(yīng)用(胡赤丁)

體外高頻熱療在臨床中的應(yīng)用江漢大學(xué)附屬醫(yī)院胡赤丁2016-8-26主要內(nèi)容一、熱療的概念及分類二、腫瘤熱療幾個(gè)公認(rèn)的結(jié)論三、影響熱療效果的相關(guān)因素四、體外高頻熱療機(jī)五、體外高頻熱療在腫瘤治療中的臨床應(yīng)用一、腫瘤熱療的概念及分類概念：腫瘤熱療主要是指利用物理因素的生物熱效應(yīng)，使生物組織加熱升溫來(lái)殺滅腫瘤組織、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡，從而達(dá)到治療目的的一種治療方法。分類：依據(jù)加溫的范圍來(lái)分：1、全身熱療2、區(qū)域熱療（胸腔、腹腔、盆腔等）3、局部熱療（組織間插植加熱，如肝腫瘤的射頻消融）依據(jù)設(shè)定加熱的溫度來(lái)分：1、39.5－41.5℃亞高溫?zé)岑煟ㄈ頍岑煟?、41.5－45℃常規(guī)熱療（區(qū)域熱療）3、≥65℃超高溫?zé)岑煟嵯冢┙M織溫度人體組織的變化作用結(jié)果100℃生煙、塵，渣汽化90－100℃皴裂干化65－90℃變灰凝固60－65℃變白蛋白破壞45－60℃外觀無(wú)明顯變化

50℃以上無(wú)變化蛋白逐漸破壞45℃蛋白開始變性41.5－43℃癌細(xì)胞不可逆損傷

二、腫瘤熱療幾個(gè)公認(rèn)的結(jié)論1、熱療對(duì)腫瘤細(xì)胞具有直接殺傷作用2、熱療可選擇性殺滅癌細(xì)胞3、熱療與化療協(xié)同作用4、熱療與放療協(xié)同作用1、熱療對(duì)腫瘤細(xì)胞具有直接殺傷作用1）破壞癌細(xì)胞膜性結(jié)構(gòu):人體細(xì)胞最合適的生長(zhǎng)溫度為37℃,當(dāng)處于41℃～43.0℃時(shí),正常組織能耐受此溫度不受損傷,而癌細(xì)胞則很快死亡。因?yàn)楦邷貭顟B(tài)下,癌細(xì)胞膜流動(dòng)性增高,易于造成膜結(jié)構(gòu)與功能的破壞。超微結(jié)構(gòu)觀察證實(shí),癌細(xì)胞線粒體膜、溶酶體膜和內(nèi)質(zhì)網(wǎng)在熱療后均發(fā)生破壞,并且由于溶酶體酸性水解酶的大量釋放,導(dǎo)致胞膜破裂,胞漿外溢，癌細(xì)胞死亡。2）癌細(xì)胞代謝障礙及遺傳物質(zhì)損傷:當(dāng)局部加溫至41℃～43℃之間,癌細(xì)胞攝取葡萄糖的速度大大減慢,因而生長(zhǎng)速度也相應(yīng)放慢;另外,細(xì)胞的分裂必須在堿性環(huán)境中進(jìn)行,而加熱以后卻增加了胞內(nèi)環(huán)境的酸性,可直接抑制或阻斷癌細(xì)胞DNA、RNA的合成,不僅可使癌細(xì)胞停止分裂,還能激活磷酯酶并破壞胞漿和胞核,導(dǎo)致癌細(xì)胞的死亡。熱療對(duì)腫瘤細(xì)胞具有直接殺傷作用

高溫RNA合成抑制DNA合成抑制細(xì)胞增殖抑制腫瘤細(xì)胞死亡呼吸抑制無(wú)氧糖酵解相對(duì)增加乳酸堆積增多溶酶體酶活性增加高熱殺滅癌細(xì)胞作用機(jī)制示意圖溶酶體酶活性增加pH下降2、熱療可選擇性殺滅癌細(xì)胞

腫瘤血管特點(diǎn)：（1）形態(tài)異常：腫瘤血管受腫瘤組織壓迫，盤旋、扭曲、狹窄、形成瘤內(nèi)血栓或閉塞；（2）毛細(xì)血管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞和缺乏彈性基底膜的外膜組成，管壁在高溫、壓力增高的情況下，脆弱易破裂，減少血流量；（3）腫瘤組織毛細(xì)血管的大量竇狀隙，在正常情況下處于開放狀態(tài)，加之腫瘤血管神經(jīng)感受器不健全，對(duì)溫度的感受性差，致使溫度升高，但血流不增加或增加甚少。由于血管的以上特點(diǎn)，腫瘤組織的血流量只有鄰近正常組織血流量的1%-15%，腫瘤越大血流量越低。高溫作用下，腫瘤周圍的正常組織血管擴(kuò)張，血流加快，有良好的血液循環(huán)，散熱快，溫度升高慢。腫瘤內(nèi)血流緩慢，阻力大，散熱困難，熱量容易積聚，溫度升高快，成為一個(gè)具大的儲(chǔ)熱庫(kù)，兩者溫差可達(dá)5－10℃。在同樣的加溫條件下，對(duì)正常組織無(wú)損害。3、熱療與化療的協(xié)同作用熱療之所以對(duì)腫瘤有“殺傷力”，是因?yàn)檎＝M織在47℃條件下能耐受1小時(shí)以上，而惡性腫瘤細(xì)胞能耐受的溫度僅為43℃，如果熱療聯(lián)合化療一起使用，那么化療藥物在加溫條件下，抗腫瘤作用會(huì)明顯增強(qiáng)。熱療綜合化療之所以能產(chǎn)生很好的療效，不僅因?yàn)闊岑煂?duì)化療產(chǎn)生了增敏作用，還在于二者可分別應(yīng)對(duì)不同機(jī)制、不同時(shí)相的腫瘤細(xì)胞從而使治療效果形成互補(bǔ)。熱化療治療腫瘤的機(jī)制：（1）增加化療藥物的細(xì)胞毒性。

加溫使某些化療藥物（如鉑類、蒽環(huán)類等）的細(xì)胞毒性增強(qiáng)。（2）增加腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物濃度。

加溫使腫瘤細(xì)胞膜的通透性增加，腫瘤細(xì)胞內(nèi)藥物濃度增高，腫瘤細(xì)胞凋亡增加。

化療

↓

加熱－PH↓－C膜通透性↑－－C內(nèi)藥物濃度↑－－腫瘤C凋亡（3）減少和逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的多藥耐藥。

加溫抑制了DNA多聚酶介導(dǎo)的DNA損傷修復(fù)作用，以及使某些蛋白質(zhì)變性，故加溫可能會(huì)逆轉(zhuǎn)某些化療藥物的多藥耐藥。（4）與不作用于S期細(xì)胞的化療藥聯(lián)用具有協(xié)同作用。

文獻(xiàn)報(bào)道，多西紫杉醇主要作用于癌細(xì)胞的M期，而S期癌細(xì)胞對(duì)高熱最敏感，因而，二者有明顯的協(xié)同作用。在治療腫瘤時(shí)是"熱療治中心化療管周邊"。腫瘤中心部位血供較差，散熱困難，熱量容易集聚，而且該部位多為對(duì)高熱敏感的乏氧細(xì)胞。相反周邊部分血供較多，化療藥物容易到達(dá)。因此熱化療聯(lián)合可覆蓋全部腫瘤病灶。

4、熱療與放療的協(xié)同作用腫瘤組織放療熱療S期不敏感敏感M期敏感不敏感缺血缺氧（腫瘤中心）不敏感敏感血循環(huán)良好（腫瘤周邊）敏感不敏感三、影響熱療效果的相關(guān)因素1、不同條件的腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的敏感性不同2、不同組織對(duì)熱的耐受性不同3、腫瘤體積與療效的關(guān)系4、熱休克蛋白與療效的關(guān)系5、熱療與腫瘤發(fā)展、轉(zhuǎn)移的關(guān)系1、不同條件的腫瘤細(xì)胞對(duì)熱的敏感性不同

不同類型的癌細(xì)胞對(duì)溫度敏感性差別較大，增殖細(xì)胞比休止細(xì)胞對(duì)熱更敏感。S期細(xì)胞比G1、G2期細(xì)胞對(duì)熱更敏感。＜PH7.4的條件下，腫瘤細(xì)胞對(duì)熱敏感性增強(qiáng)。升溫時(shí)間越短，腫瘤細(xì)胞對(duì)熱越敏感。腫瘤細(xì)胞比正常組織細(xì)胞對(duì)溫度更敏感。2、不同組織對(duì)熱的耐受性不同

內(nèi)臟器官對(duì)熱的耐受性與組織代謝更新率有關(guān)。組織更新率較高的器官如胃腸道、骨髓、腦、肝、腎等對(duì)熱的耐受性較低，更新率較低的器官如膀胱、食道等能耐受較高的溫度。3、腫瘤體積與療效的關(guān)系

腫瘤體積越大，對(duì)熱療越不敏感，若體積＞5c㎡的腫瘤熱療效果更差。溫度在腫瘤組織內(nèi)分布不均，核心溫度高，周邊溫度低，與散熱機(jī)制有關(guān)。4、熱休克蛋白與療效的關(guān)系升溫時(shí)間長(zhǎng)，平臺(tái)期溫度不穩(wěn)定，加溫間斷時(shí)間較短（＜72h）易誘發(fā)熱耐受性的產(chǎn)生及熱休克蛋白的形成，明顯降低治療效果。5、熱療與腫瘤發(fā)展、轉(zhuǎn)移的關(guān)系熱療不會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)，由于42℃以上溫度，有足夠的持續(xù)治療時(shí)間能殺滅或抑制癌細(xì)胞的生長(zhǎng)，并有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用，能抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移。四、體外高頻熱療機(jī)體外高頻熱療機(jī)組成1、治療主機(jī)：抗干擾性強(qiáng)的工控電腦；最先進(jìn)的“R”型變壓器：精確的匹配系統(tǒng)，令輸出更穩(wěn)定，透熱更均勻。過(guò)流保護(hù)：并有紅色警示燈。屏蔽技術(shù)：采用抗電磁波和電流干擾的雙重屏蔽技術(shù)，高性能的電源濾波器，令機(jī)器性能更穩(wěn)定，治療更加恒定。（豪華型）2、控制臺(tái)一臺(tái)（計(jì)算機(jī)控制系統(tǒng)一套）軟件操作系統(tǒng)，模擬測(cè)溫系統(tǒng),實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)治療過(guò)程。3、治療床一臺(tái)4、溫控系統(tǒng)一套操作方便，控制穩(wěn)定。治療原理：一、熱效應(yīng)：在頻率為13.56MHz高頻電磁場(chǎng)作用下，組織吸收電磁能產(chǎn)生內(nèi)生熱。二、非熱效應(yīng)：

1、免疫系統(tǒng)功能提高

2、促進(jìn)正常組織如：神經(jīng)纖維再生3、減少炎癥滲出物等作用特點(diǎn)：1）熱分布均勻2）穿透深度：25cm3)最高溫度：43℃熱效應(yīng)的五大治療作用1、抑菌消炎、殺微生物作用1）對(duì)不耐熱的細(xì)菌（如：淋球菌、肺炎球菌等）有直接抑制作用2）熱有殺傷微生物（如衣原體、支原體等）作用3）增加局部組織血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)炎癥產(chǎn)物的吸收和組織再生。2、止痛作用高頻電磁波對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周感覺神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用3、解痙作用高頻電場(chǎng)的熱效應(yīng)可使橫紋肌的肌緊張度反射性降低，特別是對(duì)處于痙攣狀態(tài)的肌肉張力降低更明顯。4、提高免疫系統(tǒng)功能治療功能的高頻電磁波能使α、β和γ球蛋白升高，使體內(nèi)抗體及補(bǔ)體增加，使巨噬細(xì)胞吞噬功能增加。5、抗癌作用高熱殺滅癌細(xì)胞、熱療與放療、化療配合使用增敏增效五、體外高頻熱療在腫瘤治療中的臨床應(yīng)用

1、熱療技術(shù)2、適應(yīng)癥3、禁忌癥4、注意事項(xiàng)5、操作規(guī)范及流程6、知情同意書7、護(hù)理管理規(guī)范8、工作職責(zé)一、腫瘤熱療技術(shù)高頻電磁波因熱效率高，對(duì)組織的穿透力強(qiáng)，劑量容易掌握而優(yōu)先被采用。高頻電磁波被機(jī)體組織吸收轉(zhuǎn)變?yōu)闊?，而起熱作用。目前世界各?guó)局部高熱治療絕大多數(shù)采用高頻電磁波作熱源。高頻電磁波按其波長(zhǎng)分為射頻和微波兩個(gè)頻段。射頻又分為長(zhǎng)波、中波、短波、超短波4個(gè)波段；微波分為分米波、厘米波、毫米波3個(gè)波段（局部微波熱療常用915MHz頻率)。射頻局部熱療常用頻率為：40.68MHz、13.56MHz、8MHz。不同頻率電磁波具有不同的加溫性能，請(qǐng)看下面：（一）適應(yīng)癥腫瘤科：1、全身腫瘤：肺癌、肝癌、胰腺癌、食道癌、乳腺癌、縱膈惡性腫瘤、胃癌、腸癌、頭頸部腫瘤、子宮、卵巢癌、前列腺癌、膀胱癌、惡性淋巴瘤、體表腫瘤。2、鎮(zhèn)痛：癌痛（特別是骨轉(zhuǎn)移癌痛效果極佳）、肋間神經(jīng)痛、三叉神經(jīng)痛、骨關(guān)節(jié)痛、軟組織傷痛等。3、大幅促進(jìn)癌性胸、腹水的吸收。適應(yīng)癥外科：良性前列腺增生、慢性前列腺炎、膀胱炎、痔、慢性膿胸、急慢性乳腺炎、乳腺囊性增生、體表良性脂肪瘤、體表潰瘍（單純性非特異性）、慢性肩周炎、肋軟骨炎、血腫、促進(jìn)術(shù)后傷口愈合等。內(nèi)科：肺炎（單純性、非特異性）、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、心包炎、靜脈炎、血栓閉塞性脈管炎、慢性淺表性胃炎、慢性腸炎、胃十二指腸潰瘍、慢性腎小球腎炎、慢性間質(zhì)性腎炎、腎盂腎炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。婦科：盆腔炎、附件炎、外陰炎、陰道炎、宮頸炎、前庭大腺炎、卵巢囊腫、痛經(jīng)等。（二）禁忌癥

頭部禁用高頻透熱治療；重要臟器衰竭或功能不全；植入心臟起搏器的患者；病灶區(qū)有金屬物；體溫超過(guò)38℃；白血病不適用熱療；出血性疾病和出血傾向；神經(jīng)原性體溫調(diào)節(jié)障礙、知覺障礙的患者；孕婦、月經(jīng)期婦女，男性的睪丸部位；急性炎癥活動(dòng)期、結(jié)核活動(dòng)期患者