第31章 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物

第三十一章

腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素

腎上腺皮質(zhì)激素

鹽皮質(zhì)激素（球狀帶）：

醛固酮（aldosterone）

去氧皮質(zhì)酮

糖皮質(zhì)激素（束狀帶）：

氫化可的松（hydrocortisone)

可的松（cortisone）

第一節(jié)糖皮質(zhì)激素類藥物

(Glucocorticoids,GCs)

腎上腺皮質(zhì)激素的基本結(jié)構(gòu)[構(gòu)效關(guān)系]

天然的皮質(zhì)激素

基本結(jié)構(gòu)：類固醇

必需基團：C3酮基、C4-5雙鍵、C11氧/羥基、C20羰基人工合成的糖皮質(zhì)激素①C1=C2(潑尼松，潑尼松龍)，或C6-CH3（甲潑尼松）

抗炎作用↑、糖代謝↑，水鹽代謝作用↓

②C9-F，C16-CH3（地塞米松)

抗炎作用↑↑、糖代謝↑↑,水鹽代謝作用↓↓[生理效應(yīng)]

主要影響物質(zhì)代謝過程

1.糖代謝:增加肝糖原、肌糖原含量

并升高血糖

機制：

可誘發(fā)或加重糖尿病1)促進糖原異生2)減慢葡萄糖分解3)減少機體組織攝取和利用

葡萄糖

升糖、解蛋、移脂

2.蛋白質(zhì)代謝

促進蛋白質(zhì)分解

抑制蛋白質(zhì)合成

“負氮平衡”

3.脂肪代謝

促進脂肪分解

+血中膽固醇濃度增高

抑制脂肪合成

.

向心性肥胖激活四肢皮下脂酶使四肢脂肪減少

四肢消瘦脂肪重分布于軀干

滿月臉水牛背

脂肪與膽固醇體內(nèi)的兩種脂類：脂肪和類脂。1.脂肪（甘油三酯）：體內(nèi)的主要能量來源，脂肪可分解成脂肪酸和甘油以及膽固醇。2.類脂（磷脂、糖脂、膽固醇）。3.膽固醇：生物膜的基本成分，也是合成膽汁酸（膽汁）主要成分，可幫助人體消化吸收脂肪。4.血中的膽固醇大多與游離脂肪酸結(jié)合-膽固醇酯（附著在血管壁和肝臟內(nèi)-動脈粥樣硬化），僅有10%膽固醇是以游離態(tài)存在。

4.水鹽代謝

弱保鈉排鉀

高血壓減少鈣吸收

低血鈣

【藥理作用】

1.抗炎作用

1.1抗炎特點:

作用強大，對各種原因引起的炎癥，對炎癥的各個時期均有明顯抑制作用

炎癥早期：GCs減輕滲出、水腫、抑制毛細血管擴張降低其通透性、白細胞浸潤及吞噬，緩解紅、腫、熱、痛等癥狀

炎癥后期：GCs抑制毛細血管生成、纖維母細胞增生，延緩肉芽組織的生成，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥

“四抗三增”

1.2抗炎環(huán)節(jié)

①抑制多種炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放如： 白三烯、PGs、緩激肽、黏附因子、趨化因子等

膜磷脂

脂皮素→→磷脂酶A2

花生四烯酸

白三烯

PGs

糖皮質(zhì)激素

↓

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶(ACE)

緩激肽降解(血管舒張，致痛)GCs

誘導(dǎo)1.2抗炎機制

②調(diào)節(jié)細胞因子的產(chǎn)生

GCs：

抑制致炎細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄使其產(chǎn)生減少。促進抗炎細胞因子的基因轉(zhuǎn)錄使其增加

。1.2抗炎機制:

③抑制一氧化氮合酶的活性

NO：精氨酸一氧化氮合成酶

NO

GCs：

抑制NOS的基因表達減少NO生成而發(fā)揮抗炎作用

增加炎性部位的血漿滲出，水腫形成及組織損傷，加重炎癥癥狀

1.2抗炎機制:

④收縮血管

GCs：

增加血管對兒茶酚胺類的敏感性，收縮血管，通透性降低?！舅幚碜饔谩?/p>

2.抗過敏、免疫抑制作用

1)抑制巨嗜細胞吞噬和處理抗原

2)減少參與免疫活動的淋巴細胞

，

3)小劑量時抑制細胞免疫4)大劑量時抑制體液免疫

【藥理作用】

3.抗毒作用

提高機體對內(nèi)毒素的耐受力

，

1)穩(wěn)定溶酶體膜，減少內(nèi)熱原的釋放

2)抑制體溫調(diào)節(jié)中樞對內(nèi)熱原的反應(yīng)

但

不能防止內(nèi)毒素的產(chǎn)生，不能中和內(nèi)毒素【藥理作用】

4.抗休克作用：各種嚴重休克

中毒性休克

，

1)加強心肌收縮力

2)解除血管痙孿，改善微循環(huán)

3)穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(MDF)的形成【藥理作用】一增血

5.血液系統(tǒng)：刺激骨髓造血

1)紅細胞、血紅蛋白含量增加

2)血小板、纖維蛋白原增加（凝血時間變短）3)中性粒細胞數(shù)量增加（由髓入血），但功能降低（抑制游走、吞噬和消化功能）

4)單核細胞/淋巴細胞/嗜酸/嗜堿性粒細胞含量減少一抗炎、二抗免、三抗毒、四抗暈

【藥理作用】二增快

6.增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性；

減少γ-GABA（抑制性遞質(zhì)）的釋放

，弊：誘發(fā)欣快、失眠、精神失常，兒童驚厥7.消化系統(tǒng)三增消

促胃酸、胃蛋白酶分泌增加

胃粘膜粘液分泌減少，粘膜防衛(wèi)能力削弱

利：提高食欲，促進消化

弊：誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔

[臨床應(yīng)用]

1.

小劑量替代療法-氫化可的松

原發(fā)性皮質(zhì)功能不全

繼發(fā)性皮質(zhì)功能不全

2.嚴重感染或炎癥

嚴重急性感染伴有休克：

爆發(fā)性流行性腦膜炎；中毒性肺炎；急肺結(jié)核等

※①足量有效的抗生素控制感染為主。②聯(lián)用皮質(zhì)激素以控制癥狀度過危險期。

③采用大劑量突擊療法。

④先停激素，后?？股亍?/p>

⑤病毒、真菌感染（普通感染）一般不用。

3.自身免疫疾病、器官移植排斥反應(yīng)、過敏性疾病

1）自身免疫性疾病

2）過敏性疾病

3）異體器官移植術(shù)后排斥反應(yīng)

※①系慢性病，因此必需應(yīng)用時才用

②起始劑量要足，后漸減量至最小維持量，

并長期治療

③主張應(yīng)用中效類藥，以便減量或改用隔日療法

腎上腺受體激動藥、抗組胺藥為主，皮質(zhì)激素類藥為輔

4.抗休克治療

1）感染中毒性休克：常選用

※①與抗生素聯(lián)合應(yīng)用

②及早、短時間突擊大劑量應(yīng)用

2）過敏性休克次選，與首選藥腎上腺素合用

3）心源性休克、低血容量性休克

對因治療后，可合用大量GCs

5.血液病:急性淋巴細胞性白血病， 再生障礙性貧血，血小板減少癥，粒細胞減少癥，過敏性紫癜等（停藥后易復(fù)發(fā)）6.局部應(yīng)用:病變局限的皮膚病（緩解瘙癢癥狀）；眼病※慎用于臉部：可致皮膚萎縮

[不良反應(yīng)]

1.

長期大量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)

1)類腎上腺皮質(zhì)功能亢進綜合癥

水鹽代謝紊亂→留鉀排鈉→高血壓，低血鉀

脂肪代謝紊亂→高脂血癥→動脈粥樣硬化

→滿月臉，水牛背，向心性肥胖糖代謝紊亂→血糖升高，糖尿

蛋白質(zhì)代謝紊亂→皮膚變薄，紫紋，肌無力，→骨質(zhì)疏松

2)誘發(fā)或加重感染

3)消化系統(tǒng)并發(fā)癥:誘發(fā)或加劇胃、十二

指腸潰瘍，甚至潰瘍出血及穿孔，

肥胖及脂肪肝

4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：精神失常5)眼部并發(fā)癥：眼內(nèi)壓升高，白內(nèi)障

糖皮質(zhì)激素長期大量應(yīng)用所致不良反應(yīng)

2.停藥反應(yīng)

1）醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全

※①不可驟然停藥，應(yīng)緩慢減量至最小維持量②采用隔日療法減少對腺垂體的抑制作用③停藥后如發(fā)生應(yīng)激情況，及時補充GCs預(yù)防 腎上腺危象的發(fā)生

2.停藥反應(yīng)

2）反跳現(xiàn)象及停藥癥狀因病人對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快而致原病復(fù)發(fā)或惡化，甚至出現(xiàn)一些新的癥狀。

[禁忌證]

精神病和癲癇活動性消化性潰瘍，新近胃腸吻合術(shù)骨折，創(chuàng)傷修復(fù)期嚴重高血壓，糖尿病，孕婦抗菌藥不能控制的感染如水痘、霉菌感染等[藥物]氫化可的松：天然激素，已可人工合成，短效類，可口服，靜脈注射，也可制成軟膏、霜劑、滴眼液等潑尼松（強的松）：人工合成，中效類，