社區(qū)高血壓監(jiān)測與管理-1-

社區(qū)高血壓監(jiān)測與管理寧醫(yī)大總院綜合病房李玉梅中國高血壓流行病學變化趨勢過去50年來，高血壓患病率逐漸增加。

15歲以上人群：1959-1980-1991-2002-2010年，高血壓患病率分別為5.1—7.7—12.6—18.8—20.0%。每年新增高血壓患者1000萬。估計現患高血壓2億人。中國高血壓患者的“三率”我國高血壓患者總體知曉率、治療率、和控制率明顯較低，分別為50%、40%、10%。我國15組人群高血壓患者“三率”的變化：調查年份知曉率治療率控制率治療者控制率1992-199432.422.62.812.219985.219.22004-200548.438.59.524.0我國高血壓流行的一般規(guī)律高血壓患病率隨年齡增長而升高；女性在更年期后迅速升高，甚至高于男性；從南方到北方，高血壓患病率呈遞增趨勢；高鈉、低鹽膳食時我國大多數高血壓患者發(fā)病的主要危險因素之一。超重和肥胖將成為我國高血壓患病率增長的另一重要危險因素。高血壓與心血管病風險血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關關系。與DBP相比，SBP與心血管風險的關系更為密切。目前冠心病事件有上升趨勢，但腦卒中仍是我國高血壓人群的最主要并發(fā)癥。高血壓致殘、致死源于嚴重并發(fā)癥：腦卒中—偏癱、失語等；視網膜病變—失明；冠心病—心絞痛、心梗、心衰，腎損害—腎衰。高血壓發(fā)病的危險因素遺傳因素：父母均患高血壓，子女發(fā)生率高達46%;父母中一人患高血壓，子女發(fā)生率28%；父母血壓正常，子女3%。60%的高血壓患者有家族史。高鈉、低鉀膳食：人群中，鈉鹽攝入量與血壓水平和高血壓患病率呈正相關，鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關。高脂、高蛋白質攝入也是升壓因素。超重和肥胖：血壓水平與BMI呈顯著正相關；腹型肥胖者容易發(fā)生高血壓；高血壓患者約1/3有不同程度肥胖。高血壓發(fā)病的危險因素（續(xù)）精神過度緊張：長期從事高度精神緊張工作的人群高血壓患病率增加。過量飲酒：人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高。缺乏體力活動、吸煙、血脂異常等。血壓監(jiān)測目的

了解少年兒童血壓水平的變化；了解一般成年人群的血壓水平：18歲以上人群了解高血壓易患人群血壓水平的變化；了解與血壓有關的疾患；了解高血壓患者血壓水平和降壓治療效果。各種測量血壓方法評價診室血壓：是臨床診斷高血壓和分級的標準方法和主要依據。動態(tài)血壓：不僅用于高血壓的診斷、評估，還可：診斷白大衣高血壓、發(fā)現隱蔽性高血壓、監(jiān)測頑固難治性高血壓的原因、評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律。家庭自測血壓：不僅可監(jiān)測長期血壓變異，也可避免白大衣效應，并可了解生活常態(tài)下的血壓水平，改善治療依從性。2010版指南重視ABPM，大力推薦家庭自測血壓。規(guī)范化測量血壓條件血壓計符合標準，汞柱或電子血壓計，上臂式、需認證；使用大小合適的氣囊袖帶，氣囊至少應包裹80%上臂；測量體位合適，測前休息、避免影響因素；選取正確的柯氏音（第Ⅴ音），兒童、妊娠、甲亢、貧血、老年人以第Ⅳ音（變音）作舒張壓。家庭自測血壓（1）診所血壓的補充；可減少環(huán)境因素的影響，有助于排除白大衣高血壓、發(fā)現隱蔽性高血壓；評價療效、調整治療的參考依據；提高患者參與度與依從性。患者及家屬需接受培訓。對精神高度焦慮患者，不建議自測血壓。家庭自測血壓（2）

測定頻率：新診斷患者：連測7天，早晚各1次，每次測3遍，去掉第一天血壓值，根據后6天血壓平均值，為治療決定作參考。血壓穩(wěn)定達標者：每周固定一日早上起床后1小時、服降壓藥前自測血壓。血壓不穩(wěn)或未達標者：建議增加測血壓的頻率，一般早晨服藥前，下午4時，晚睡前；高血壓診斷參考標準：≥135/85mmHg。動態(tài)血壓相關定義（1）用于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓?？稍u估血壓升高程度、血壓晝夜節(jié)律。需動態(tài)血壓監(jiān)測儀，應符合國際標準。正常值參考標準：24小時平均值130/80mmHg白晝平均值<135/85mmHg

夜間平均值<125/75mmHg。動態(tài)血壓相關定義（2）夜間血壓下降百分率（白天平均壓-夜間平均壓/白天平均壓X100%）。杓型血壓：10%-20%。非杓型血壓：>20%

超杓型血壓:<0%收縮壓與舒張壓不一致時，采用收縮壓；晨峰血壓：起床后2h內的

SBP平均值-夜間睡眠時的收縮壓最低值晨峰血壓增高：≥35mmHg.高血壓患者診斷性評估確診血壓水平及其它心血管危險因素;判斷高血壓的病因，明確有無繼發(fā)性高血壓;尋找靶器官損害及相關臨床情況。高血壓定義高血壓：在未使用降壓藥的情況下，非同日測量，三次血壓≥140/90mmHg。原發(fā)性高血壓：原因不明，占95%，需終身治療。繼發(fā)性高血壓：繼發(fā)于某些疾病，如原醛癥、腎動脈狹窄，特異性治療可治愈。

白大衣高血壓：診室血壓高，動態(tài)血壓不高（≤130/80mmHg），家庭血壓不高（≤135/85mmHg)。隱蔽性高血壓：診室血壓不高，動態(tài)血壓、家庭血壓升高。血壓水平的定義和分類類別收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓≥140≥901級高血壓140~15990~992級高血壓160~179100~1093級高血壓≥

180≥

110單純收縮期高血壓≥

140<90高血壓患者心血管預后的影響因素（1）心血管危險因素高血壓（1-3級）男性>55歲，女性>65歲糖耐量受損：2hPG7.8-11；FPG6.1-6.9血脂異常：TC≥5.7，LDL-C>3.3,HDL-C<1.0肥胖：BMI≥28kg/cm2;腹型肥胖:WC,男≥

90cm，女≥

85cm早發(fā)心血管病家族史:一級親屬發(fā)病年齡小于50歲高同型半胱氨酸>10vmol/L.心血管預后的影響因素（2）靶器官損害（TOD）左室肥厚：ECG、UCG。頸動脈超聲：IMT>0.9mm,或動脈粥樣硬化腎功能受損：

eGFR降低(<60ml/mim/1.73m2)

血清肌酐輕度升高:M115-133umol/L;F>107-124umol/L

微量白蛋白尿：30-300mg/24h

白蛋白/肌酐比≥30mg/g心血管預后的影響因素（3）

并存的臨床疾患腦血管?。耗X出血、缺血性腦卒中、TIA心臟疾病：MI史、心絞痛、冠脈血運重建史，CHF。腎臟疾?。篋N，腎功能受損：Ｃr升高（M>133umol/L,F>124umol/L),蛋白尿>300mg/24h。外周血管疾病視網膜病變：出血、滲出、視乳頭水腫。糖尿病：FBG≥7.0mmol/L,P2hBG≥11.1mmol/L,HbA1c>6.5%。高血壓患者心血管風險水平分層危險因素

血壓(mmHg)1級高血壓SBP140~159或DBP90~992級高血壓SBP160~179或DBP100~1093級高血壓SBP≥180或DBP≥110無其它危險因素低危中危高危1～2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素、靶器官損害或糖尿病高危高危很高危并存的臨床疾病很高危很高危很高危中國高血壓防治指南2005年修訂版高血壓危險分層的意義按危險分層，預估患者10年內發(fā)生主要心血管事件的危險概率為個體化治療提供依據，確定治療方案幫助患者了解自己的病情，更好的配合治療危險分層

未來10年發(fā)生主要心血管事件*的概率低危＜15％中危15％～20％高危20％～30％很高?！?0％*主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死常見繼發(fā)性高血壓腎實質性高血壓內分泌性高血壓腎動脈狹窄主動脈縮窄阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）藥物性高血壓識別繼發(fā)性高血壓（1）難治性或重度高血壓；發(fā)病年齡小于30歲；血壓升高伴肢體無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作或伴自發(fā)性低血鉀；下肢血壓低于上肢血壓，或雙上肢血壓差>20mmHg；股動脈搏動減弱或不能觸及。新發(fā)現血尿、泡沫尿或蛋白尿或血肌酐升高且未明確診斷；識別繼發(fā)性高血壓（2）陣發(fā)性高血壓伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；向心性肥胖、多血質、皮膚紫紋或易骨折；夜間睡眠打鼾、呼吸暫停并血壓控制不佳；妊娠合并高血壓。臨床資料采集(1)

病史詢問發(fā)病時間、血壓水平、治療情況、有無繼發(fā)性高血壓及心腦腎損害的表現；飲食習慣、煙酒嗜好、體力活動既往慢性病史；家族史：高血壓、糖尿病、心腦血管病等。了解家庭、工作、心理狀況等。臨床資料采集(2)

體格檢查血壓(特殊人群：臥立位、四肢血壓）、脈搏身高、體重、腰圍、淺表血管雜音、心率、心律。臨床資料采集(3)實驗室檢查——基本項目血生化（鉀、空腹血糖、TC、TG、HDL-C、LDL-C、尿酸、肌酐。血常規(guī)尿常規(guī)（尿蛋白、尿糖、尿沉渣鏡檢）心電圖臨床資料采集(4)實驗室檢查—推薦項目24小時動態(tài)血壓監(jiān)測超聲心動圖餐后血糖（空腹血糖大于6.1時測定）尿白蛋白定量（糖尿病患者必查）尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查尿蛋白陽性者）眼底檢查胸片脈搏波傳導速度（PWV）、踝臂血壓指數（ABI).臨床資料采集(5)選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，可選:血漿腎素活性血和尿醛固酮血和尿皮質醇血游離甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素血、尿兒茶酚胺動脈造影腎和腎上腺超聲CT或MRI呼吸睡眠監(jiān)測對有合并癥的高血壓患者，進行相應的腦、心、腎功能檢查。高血壓診斷書寫模式S

病例：患者，男，57歲，吸煙。發(fā)現血壓高2月，最高血壓158/95mmHg,此次就診血壓145/90mmHg。診斷書寫模式：高血壓?。?級，中危）。利用各種渠道，廣泛宣傳相關知識，提高人們自我保健意識及技能。樹立高血壓及其并發(fā)癥可防、可控的信念。倡導“合理膳食，適量運動，戒煙限酒，心理平衡”的健康生活方式。高血壓健康教育（1）高血壓健康教育（2）面對公眾：加強教育，改變不良生活方式，糾正高血壓及心血管危險因素。面對高危人群：控制危險因素，預防發(fā)生，做到“三早”。面對高血壓患者：定期隨訪，積極治療，努力達標，預防并發(fā)癥。識別高血壓易患人群正常高值血壓者超重、肥胖者（包括腹型肥胖）高血壓家族史（一、二級親屬）長時間過量飲酒（每天飲白酒大于2兩）男性大于55歲，更年期后的女性長期高鹽飲食（大于6g/天）高血壓非藥物干預原則減少鈉鹽攝入：應采取各種措施減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入；控制體重：控制能量攝入，增加體力活動。不吸煙：吸煙損傷血管內皮，增加患AS風險。限制飲酒：不提倡高血壓飲酒；可少量體育運動：每天至少30分鐘的適當運動；心理平衡：減輕心理壓力非藥物療法內容與目標內容目標SBP下降減少鈉鹽攝入每日每日食鹽少于6克2-8mmHg合理膳食少脂肪，蔬菜水果每日1斤適度運動每周3-5次中量運動（170-年齡）4-9mmHg控制體重BMI<24,腰圍小于90/85cm5-20mmHg/10kg戒煙徹底戒煙降低AS風險限酒每日白酒小于50ml,葡萄酒小于100ml,啤酒小于300ml2-4mmHg心理平衡調節(jié)情緒緩解壓力運動強度分級運動強度相當于最大心率自我感知運動代謝當量相當于最大百分數（%)強度（RPE）

(MET）耗氧量VO2max%

低強度40-60較輕<3<40中強度60-70稍累3-640-60高強度71-85累7-960-75極高強度>85很累10-11>75運動與高血壓（1）運動舒張外周血管，降低血壓。運動降壓效應在運動結束10-15分鐘后即出現一次運動后降壓效果可維持數小時至22小時對血壓偏高者及1級高血壓有明確療效。運動可減重、調脂、降糖。減緩焦慮、抑郁，增加幸福感。每周運動3-5次可有效降低血壓，每周7次效果更好。運動與高血壓（2）活動量：如無運動禁忌、運動能力無特殊限制，其目標活動量可參考一般健康人的推薦量。強度：中等強度，運動時達到最大心率的50-79%。高血壓病人，血壓低于180/110mmHg時，可在專業(yè)人員指導下參加輕中度的有氧運動。注意循序漸進，應以低強度、短時間運動開始，緩慢逐漸增加運動強度、延長運動時間。運動與高血壓（3）有氧運動運動方式：快走、體操太極拳、八段錦、五禽戲等。運動頻率：每周5-7次。運動時間：每天30-60分鐘（連續(xù)或累計）每次至少10分鐘。運動強度:低、中等強度，達到最大心率的50-70%；靶心率89-111次/分；感覺“尚輕松”，至“有些費力”。運動與高血壓（4）注意事項：運動前常規(guī)測血壓，在開始參加運動的1-2周，每次運動結束時應馬上測量血壓，觀察血壓變化，以便調整運動方案。每次運動開始時應進行準備活動，運動結束前做整理活動，避免血壓波動幅度過大?？棺栌柧氈斜苊獗餁?。避免在寒冷有風及濕熱的天氣運動。注意運動前、運動中、運動后的補水。運動中保持精神放松、心情愉快；運動、休息交替進行，避免過度疲勞。運動與高血壓（5）注意事項：BB影響運動中心率反應，應采用運動感覺量表等指標綜合判斷運動強度。BB和D影響水代謝和體溫調節(jié)，濕熱天氣和出汗較多時注意補水。AA、CCB、血管舒張藥可誘發(fā)運動后低血壓。需延長運動后的放松過程，緩慢提高運動強度。利尿劑可誘發(fā)低鉀，應酌情適量補鉀。高血壓病人運動方案示例（1）患者，57歲，女性，會計。有興趣參加體育鍛煉。自述無身體不適。近兩年發(fā)現高血壓；血脂異常，未用過任何藥物。多年靜坐少動。很少參加運動和體力勞動。父親50歲前患動脈硬化癥。診斷：1、高血壓?。?級，高危）；2、血脂異常；3、超重；4、靜坐少動的生活方式健身目標：降低血壓；降體重；改善脂代謝紊亂。高血壓病人運動方案示例（2）因為體重較大、平時運動較少，建議采用步行方式。用心率來控制運動強度，體育鍛煉時心率保持在100-115次/分；運動時疲勞感保持在“有點累”的程度。第1周每次運動15分鐘，以后逐漸增加每次運動時間（15-30分鐘）、運動次數（3-5次/周）和運動強度（心率100-115次/分）。到第5-6周達到每周運動5次，每次30分鐘。高血壓病人運動方案示例（3）每次運動前做5分鐘的準備活動（熱身），鍛煉結束后做5分鐘的放松活動（逐漸減少用力）。體力差時，采用每段10分鐘，間歇1-2分鐘，完成每天30分鐘的運動時間。對第5周的方案適應之后，逐漸將每天運動時間延長至每天60分鐘。運動強度和運動頻率不變。貴在堅持。高血壓藥物治療時機高血壓初步診斷后，應立即采取治療性生活方式干預低?；蛑形５?，隨訪1-3個月，多次血壓平均大于140/90mmHg的開始藥物治療。小于140/90者繼續(xù)監(jiān)測。3級高血壓，伴發(fā)心腦血管病、糖尿病、腎臟病等高?；颊?，立即開始藥物治療。危險分層屬高危的，立即藥物治療降壓治療的目標主要目標是血壓達標，同時干預所有心血管危險因素。一般高血壓患者：140/90mmHg以下。合并糖尿病/腎病/冠心病者：130/80mmHg以下。合并腦卒中后：140/90mmHg以下。老年人：150/90mmHg以下。一般情況下，治療后4-12周使血壓達標。藥物治療基本原則小劑量：小劑量開始，根據需要逐步加量。盡量使用長效制劑：保持24h平穩(wěn)降壓，以有效控制夜間及晨峰血壓。聯(lián)合用藥:合理聯(lián)合不同機制降壓藥，增強效果，減少不良反應。個體化：根據患者病情、耐受性、個人意愿、經濟承受能力，選擇合適的藥物。常用降壓藥物的種類鈣拮抗劑—CCB利尿藥B受體阻滯劑血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI血管緊張素2受體拮抗劑ARBA受體阻滯劑常用降壓藥種類的臨床選擇分類適應癥鈣拮抗劑（D）

老年高血壓，PAD，ISH，SAP

頸A粥樣硬化，CAD鈣拮抗劑（ND）頸A粥樣硬化、室上性心動過速ACEI心衰、心梗后、左室肥厚、腎病、蛋白尿ARB糖尿病腎病、蛋白尿，冠心病、心衰、MS等噻嗪類利尿劑

老年/高齡老年高血壓、ISH袢利尿劑心衰、腎衰醛固酮受體拮抗劑心衰、心梗后B受體阻滯劑心絞痛、心梗后、快速型心律失常、慢性心衰A受體阻滯劑前列腺增生、高脂血癥絕對與相對禁忌癥(2010指南）

藥物絕對禁忌癥相對禁忌癥噻嗪類利尿藥痛風MS，IGT，妊娠BB哮喘，AVB（2、3度）PAD，IGT，COPD

運動員D-CCB無快速型心律失常ND-CCBAVB（2、3度）心衰ACEI/ARB妊娠、高鉀血癥、雙側腎動脈狹窄醛固酮拮抗劑腎衰高鉀血癥A受體阻滯劑體位性低血壓心衰固定配比復方制劑傳統(tǒng)復方制劑：復方利血平、降壓0號、珍菊降壓片新型復方制劑：

ACEI/ARB+噻D（海捷亞、安博諾、復代文、美嘉素）

DCCB+ARB（倍博特）噻嗪D+保鉀D（復方阿米洛利）降壓藥與非降壓藥物復方制劑：

DCCB+他?。ǘ噙_一）

ACEI+葉酸選擇單藥或聯(lián)合降壓治療流程圖聯(lián)合治療方案推薦優(yōu)先推薦一般推薦不常規(guī)推薦

DCCB+ARBD+BBACEI+ARBDCCB+ACEIAB+BBARB+BBARB+噻嗪DDCCB+保鉀DACEI+BBACEI+噻嗪D噻嗪D+保鉀D中樞作用藥+BBDCCB+噻嗪DDCCB+BB基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案

C+D方案：尼群地平+氫氯噻嗪拉西地平+氫氯噻嗪氨氯地平+阿米洛利非洛地平+氫氯噻嗪基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案

C+A方案：尼群地平+卡托普利；硝苯地平+卡托普利尼群地平+依那普利；硝苯地平+依那普利非洛地平+卡托普利；氨氯地平+貝那普利尼群地平+氯沙坦；氨氯地平+纈沙坦氨氯地平+卡托普利；氨氯地平+依那普利基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案

C+B方案尼群地平+阿替洛爾硝苯地平+美托洛爾氨氯地平+美托洛爾拉西地平+美托洛爾基層兩種降壓藥聯(lián)合治療參考方案D+A方案：吲噠帕胺+卡托普利氫氯噻嗪+依那普利氫氯噻嗪+氯沙坦氫氯噻嗪+替米沙坦氫氯噻嗪+氯沙坦吲噠帕胺+培哚普利降壓藥的一般用法、維持與調整長效藥，每早服用1次；中效藥一般每天服用2次;短效藥每天2-3次。盡量選用長效藥。血壓控制穩(wěn)定，無不良反應的，不要隨意換藥。血壓控制不穩(wěn)定，但無不良反應的，一般可將原藥加至目標量，或加另一種藥物。出現藥物輕度不良反應的，可減量；不良反應明顯的，則換藥。如治療中出現痛風的，停用利尿劑；心率低于50次/分的，停用BB；嚴重干咳的，停用ACEI。血壓達標后，應長期堅持治療，或謹慎減少劑量，但不可隨意中斷治療。常用固定劑量復方降壓藥物優(yōu)點：使用方便，可改善治療依從性及療效，是聯(lián)合治療的新趨勢。缺點：不能自由調節(jié)劑量。配伍原則：不同機制的降壓藥聯(lián)合，不良反應互相抵消或降低。應用：中重度高血壓或某些高?；颊呖勺鳛槌跏贾委煹乃幬镞x擇之一。高血壓社區(qū)管理主要內容根據人群分類管理：一般人群：全人群策略高血壓易患人群：易患人群策略高血壓人群：分級、分層管理全人群策略

策略與目標：以防為主，促進全人群健康。健康宣教：生活方式、高血壓預防等健康知識教育。場所干預：醫(yī)院（成人首診測壓)，利用各種公共場所測壓（活動站、醫(yī)務室、居委會等）。各類健康體檢機會性調、篩查：流病調查等高血壓易患人群策略策略與目標：以防為主，早期診斷、早期干預。識別高血壓易患人群：正常血壓高值、超重肥胖人群、酗酒、高鹽飲食等。加強健康宣教每半年測量血壓1次，早期發(fā)現高血壓。定期健康體檢：早期干預危險因素高血壓人群的分級、分層管理

項目一級二級三級管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即立即立即藥物治療隨訪3個月BP高隨訪1個月BP高藥物治療（初診）藥物治療藥物治療必要檢查*每年一次每年一次每年一次血壓達標3M隨訪1次2M隨訪1次1M隨訪1次血壓未達標3W隨訪1次2W隨訪1次1W隨訪1次轉診（血壓）12M不達標6M不達標3M不達標*常規(guī)檢查：尿常規(guī)，血糖，血脂，腎功能，心電圖高血壓自我管理了解自己的降壓目標；自我檢測，做好記錄；堅持良好的生活方式；按醫(yī)生處方用藥：知道自己用藥的名稱劑量；有藥物副作用時及時和醫(yī)生聯(lián)系；不隨意減藥、停藥、換藥；定期看醫(yī)生，按照醫(yī)生意見調整用藥。注意高血壓患者降壓治療的誤區(qū)不愿意服藥：寧用保健品、降壓帽、降壓鞋、降壓手表；不難受不服藥：沒癥狀不吃藥，血壓正常就停藥。不按醫(yī)囑服藥：按廣告服藥，或道聽途說。高血壓健康管理內容

高血壓患者：每年面對面隨訪4次每年健康體檢1次；健康體檢內容：體溫、脈搏、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力、運動功能等進行粗略判斷。雙向轉診原則確?；颊叩玫桨踩?、有效治療；減輕患者經濟負擔；最大限度的發(fā)揮基層醫(yī)生和?？漆t(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。社區(qū)初診高血壓的轉出條件合并嚴重的臨床情況或靶器官損害；年輕患者且血壓水平達3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓，需明確診斷者；社區(qū)隨診高血壓轉出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達標者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現血壓升高病難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；出現新的嚴重臨床情況；患者服用后出現不能解釋或難以處理的不良反應或合并癥。轉診-高血壓新發(fā)臨床情況高血壓合并下列情況：血壓≥180/110mmHg意識改變、頭痛、惡心嘔吐，語言、肢體活動障礙（疑似卒中或TIA）。胸悶、胸痛（疑似心絞痛）。突發(fā)視力異常、眼痛（高血壓眼底改變？）活動后氣促/不能平臥，心悸、早搏感初發(fā)糖尿病或糖尿病血糖控制不佳初次發(fā)現泡沫尿、血尿、蛋白尿或血肌酐進行性升高。由上級醫(yī)院轉回社區(qū)的條件高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨臨床情況已控制穩(wěn)定。基層高血壓防治管理流程圖檢出（篩查）診斷、評估（危險因素、靶器官損害、并存疾患）開始非藥物治療開始藥物治療隨訪管理、規(guī)范治療上級醫(yī)院注意：檢出高血壓之時即應開始健康教育并持之以恒。病例一患者，男性，59歲發(fā)現血壓高15年，伴頭暈5年前體檢時發(fā)現血壓高，后高達188/110mmHg,自服心痛定、珍菊降壓片血壓控制不佳，以清晨血壓升高為主，波動在150/100mmHg左右。無其他慢性病史；吸煙20年，20支/日。家族史：高血壓、中風。查體血壓148/99mmHg,脈搏86bpm身高1.68mm，體重80kg,腰圍98cm,體重指數28.3kg/m2頸部未問及血管雜音，心率86次/分，律整。雙肺未問及羅音，雙下肢無浮腫。其它未見明顯異常。實驗室及輔助檢查血常規(guī)：未見異常尿常規(guī)：蛋白+，余未見異常。電解質:血鉀3.84腎功能：CR62umol/L，尿酸390umol/L血糖：空腹5.8mmol/L，餐后2小時8.5mmol/L血脂：TG3.58,；TC5.34；HDL-C1.00；LDL-C2.50尿蛋白/肌酐比值：10.5mg/mmol（正常<3.5)動態(tài)血壓：24小時BP142/88，P78bpm；日間145/90，P88bpm；夜間137/85,P66bpm已排除腎血管性、內分泌性高血壓。問題討論診斷及診斷依據是什么？治療的原則是是什么？治療的主要目標有哪些？如何調整降壓藥？診斷與鑒別診斷原發(fā)性高血壓(高危)糖耐量異常高甘油三酯血癥單純性肥胖微量蛋白尿診斷依據中年，男性，高血壓病史15年，服降壓藥后血壓不達標。有高血壓、中風家族史。吸煙血壓148/99mmHg，腰圍98cm,BMI28.3kg/m2餐后2小時血糖：8.5mmol/L;血脂：TG3.58mmol/L尿蛋白/肌酐比值：10.5mg/mmol動態(tài)血壓：24小時142/88mmHg，P78bpm；日間145/90，P88；夜間137/85,P66。血壓中度升高，晝夜節(jié)律消失。治療原則是什么？高血壓是一心血管綜合征。該患者具有多種危險因素、早期靶器官受損，屬高?；颊?。治療的主要原則:在優(yōu)化生活方式的基礎上，采用聯(lián)合降壓治療，使血壓控制達標并干預多重危險因素，以最大限度降低心腦血管并發(fā)癥。治療的主要目標？優(yōu)化生活方式的目標：戒煙體重目標：68kg(身高cm-100)；BMI<25；腰圍<90cm血壓目標：<130/80血糖目標：餐后2小時<7.8血脂目標：TC<1.7尿微量白蛋白/肌酐目標：<2.5如何調整治療方案？非藥物治療：低鹽、低脂飲食，控制總熱量攝入，戒煙，增加體育活動，使體重達標。原治療方案的缺陷：選擇藥物及聯(lián)合治療不合理—高血壓合并代謝綜合征，微量白蛋白尿，但藥物選擇為：短效CCB+利尿藥+中樞降壓藥；服藥不規(guī)律。治療結果：各項指標未達標。調整后的藥物治療調整降壓藥應：首選強效、長效降壓藥，盡早平穩(wěn)控制血壓，克服晨峰現