危重病人的觀察

危重病人病情觀察和評(píng)分

廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

伍海斌教學(xué)目標(biāo)熟悉病情觀察的方法；掌握病情觀察的內(nèi)容；熟悉重要器官功能的病情觀察與監(jiān)測(cè)；了解危重病人的評(píng)分；典型病例的分析討論；病情觀察定義：指對(duì)病人病史和現(xiàn)狀進(jìn)行全面系統(tǒng)了解，對(duì)病情作出綜合判斷的過程。特點(diǎn)：注重連續(xù)性、系統(tǒng)性強(qiáng)。病情觀察目的為疾病的診斷和治療提供依據(jù)。判斷疾病的發(fā)展趨勢(shì)和轉(zhuǎn)歸。了解治療效果。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重癥和并發(fā)癥，防止病情惡化。病情觀察中醫(yī)通過：望、聞、問、切視(inspection)

觸(palpation)

叩(percussion)

聽(auscultation)

嗅(smelling)

詢問思考病情評(píng)估

(一)一般情況

1．發(fā)育：年齡、身高、體重、智力及第二性征的關(guān)系2．飲食與營(yíng)養(yǎng)3．表情與面容：急性、、慢性、病危、二尖瓣和貧血4．體位；強(qiáng)迫、被動(dòng)5．姿勢(shì)和步態(tài)6．睡眠7．皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性、有無(wú)出血、水腫、皮疹等。8．嘔吐物:時(shí)間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀。9.排泄物：性狀、量、顏色、味、次數(shù)。

(二)生命體征1．體溫的變化2．脈搏的變化3．呼吸的變化4.血壓的變化(三)意識(shí)1、是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)，即對(duì)環(huán)境的知覺狀態(tài)。2、個(gè)體對(duì)外界刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)稱為意識(shí)障礙（disturbanceofconsciousness）。3、意識(shí)障礙分級(jí)為：嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。嗜睡(somnolence)：持續(xù)處于睡眠狀態(tài)，能被輕度刺激喚醒，回答問題簡(jiǎn)單緩慢，很快又入睡。意識(shí)模糊(confusion)：定向力障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，有幻覺、錯(cuò)覺、精神錯(cuò)亂等。昏睡(stupor)：持續(xù)處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，強(qiáng)烈刺激可被喚醒，回答問題答非所問，且很快入睡。昏迷(coma)：淺昏迷：意識(shí)大部喪失，無(wú)自主活動(dòng)，對(duì)光、聲刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛可有痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)強(qiáng)刺激無(wú)反應(yīng)。

GCS(GlasgowComaScale)Glasgow（四)瞳孔1、正常瞳孔：

呈圓形，邊緣整齊，兩側(cè)對(duì)等，

在自然光線下直徑約2—5mm。(1)瞳孔縮小在自然光線下瞳孔直徑〈2mm。2、病理情況常見于有機(jī)磷農(nóng)藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒；(2)瞳孔散大在自然光線下瞳孔直徑〉5mm。常見于阿托品藥物反應(yīng)、顱內(nèi)壓增高及瀕死狀態(tài)。(3)瞳孔不等大，兩側(cè)瞳孔大小不一

常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。（五）心理狀態(tài)

危重病人的心理反應(yīng)常見的有焦慮、恐懼與憂郁等。（六）特殊檢查或藥物治療后反應(yīng)

1.特殊檢查后的觀察：均有不同程度的損傷。

2.藥物的觀察:注意觀察藥物療效、副作用。

3.特殊治療的觀察：如：引流管的使用、輸氧、輸血等的反應(yīng)。

重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（一）心血管系統(tǒng)：

1.心電圖、心率、心律。

2.血流動(dòng)力學(xué)的檢測(cè)。BP、CVP、CO、CI。

3.心臟彩超檢測(cè)心肌收縮力、心臟房室大小、瓣膜活動(dòng)情況、射血分?jǐn)?shù)。

重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（二）呼吸系統(tǒng)：血?dú)夥治龊湍┥已醣O(jiān)測(cè)：動(dòng)脈血?dú)狻⒒旌响o脈血?dú)?。呼氣末二氧化碳濃度監(jiān)測(cè)：換算成PaCO2。呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)：分鐘通氣量、吸氣壓力、峰壓、平臺(tái)壓。代謝的監(jiān)測(cè)：氧耗量、供氧量、胃粘膜Phi、血乳酸。床邊胸片和CT。重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（三）腎功能：

血、尿生化、肌酐和尿素氮的測(cè)定、尿比重尿滲透壓、尿蛋白定量分析及代謝廢物清除率、每小時(shí)及24小時(shí)尿量。重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（四）水電解質(zhì)平衡與代謝：生化：鉀、納、氯等離子測(cè)定，24小時(shí)水電解質(zhì)出入平衡，監(jiān)測(cè)攝入熱卡、氮平衡、血糖、血漿蛋白及血乳酸。重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（五）中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦電圖：麻醉深度及復(fù)蘇狀態(tài)。誘發(fā)電位：腦干、大腦皮層和脊髓功能，手術(shù)時(shí)有無(wú)損傷神經(jīng)組織、麻醉深度及復(fù)蘇狀態(tài)。顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（六）血液系統(tǒng)：血細(xì)胞數(shù)量：血紅蛋白、血細(xì)胞比容、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類、血小板計(jì)數(shù)。凝血功能：PT、APTT、INR、D二聚體、纖維蛋白原、凝血因子定量、3P實(shí)驗(yàn)。重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（七）肝功能：膽紅素、白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血氨等重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（八）胃腸功能：檢查腹脹、腹痛、腹水、腸鳴音。胃液PH測(cè)定、大便潛血試驗(yàn)。重要器官功能的病情觀察與監(jiān)護(hù)（九）細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)深部痰液、血液、心包或胸積液、腦脊液、各種排泄物標(biāo)本送檢。危重病人的嚴(yán)重程度評(píng)分定義：根據(jù)患者的一些主要癥狀、體征和生理參數(shù)等加權(quán)或賦值，從而量化評(píng)價(jià)危重疾病的嚴(yán)重程度。意義：常用評(píng)分方法：危重病人的嚴(yán)重程度評(píng)分意義

評(píng)價(jià)疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。

危重疾病評(píng)分與質(zhì)量控制。

危重疾病評(píng)價(jià)與入住ICU時(shí)間。

危重疾病的評(píng)分與醫(yī)療費(fèi)用。

用危重疾病評(píng)分來評(píng)價(jià)醫(yī)療措施的效果。

用危重疾病評(píng)分控制組間的可比性。

危重疾病評(píng)分用于學(xué)術(shù)交流。

危重病人嚴(yán)重程度常用評(píng)分方法

（1）急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ或Ⅲ（acutephysiologyandchronichealthevaluationⅡ，Ⅲ，APACHEⅡ或APACHEⅢ）。

（2）昏迷程度評(píng)分（Glasgowcomascale，GCS）。（3)全身感染相關(guān)器官功能衰竭評(píng)分（SOFA）（4）彌散性血管內(nèi)凝血評(píng)分（disseminatedintravascularcoagulationscore，DICScore）。

（5）多系統(tǒng)功能障礙評(píng)分（multipleorgandysfunctionsyndromescore，MODSScore）。

（6）急性呼吸窘迫綜合征評(píng)分（acuterespiratorydistresssyndromescore，ARDSScore）。（7）小兒死亡危險(xiǎn)性評(píng)分（pediatricriskofmortalityscore，PRIMS）。

（8）簡(jiǎn)明急性生理功能評(píng)分方法（simplifiedacutephysiologyscore，SAPS）。

Glasgow昏迷評(píng)分對(duì)意識(shí)障礙患者的意識(shí)狀態(tài)判定，對(duì)患者的搶救治療和預(yù)后有重要的臨床意義。

1974年英國(guó)Glasgow首創(chuàng)的昏迷程度評(píng)定表主要包括睜眼動(dòng)作、言語(yǔ)反應(yīng)和運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三項(xiàng)，簡(jiǎn)單易行，能快速判定昏迷程度，有一定臨床價(jià)值。此后經(jīng)修訂增加7項(xiàng)指標(biāo)共35級(jí)，稱為Glassgow-Pittsburgh昏迷觀察表。

從睜眼，語(yǔ)言，和運(yùn)動(dòng)三方面分別進(jìn)得評(píng)分。以三者積分表示意識(shí)障礙程度。

最高分15分，表意識(shí)清楚。8分以下，為昏迷。最低分為3分，表深昏迷。評(píng)分越低意識(shí)障礙越重。

Glasgow昏迷評(píng)分一睜眼反應(yīng)：能自行睜眼（4分）呼之能睜眼（3分）刺痛能睜眼（2分）不能睜眼（1分）

Glasgow昏迷評(píng)分二語(yǔ)言反應(yīng)：回答正確（5分）回答錯(cuò)誤（4分）吐詞不清（3分）有音無(wú)語(yǔ)（2分）不能發(fā)音（1分）

Glasgow昏迷評(píng)分三運(yùn)動(dòng)反應(yīng)：遵命動(dòng)作（6分）定位動(dòng)作（5分）肢體回縮（4分）肢體屈曲（3分）肢體過伸（2分）無(wú)反應(yīng)（1分）典型病例的分析討論

患者劉某，男性，60歲，因“車禍至全身多處外傷伴神志不清8小時(shí)”入院。（一）病例特點(diǎn)：1、老年男性，急性病程。2、患者于8小時(shí)前車禍致全身多處疼痛，流血，頭部流血，隨即出現(xiàn)昏迷，嘔吐胃內(nèi)容物，噴射性，伴有呼吸困難，反常呼吸，擬“重型顱腦損傷”收當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予“氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，抗感染”等住院治療，病情未見明顯好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)持續(xù)低血壓，低氧，意識(shí)情況無(wú)好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)我院ICU進(jìn)一步治療。3、查體：T37.5℃，P136次/分，R24次/分，BP80/51mmHg，SPO280%（呼吸機(jī)輔助呼吸，氧濃度90%），被動(dòng)體位，全身皮膚見多處挫擦傷痕及瘀斑。意識(shí)昏迷，呼之可睜眼，不能言語(yǔ)，痛刺激可見肢體屈曲，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約2.0mm，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)瞳孔直徑約5.0mm，對(duì)光反射消失。頭部敷料包扎，干潔，球結(jié)膜下瘀血斑，。氣管切開處見少量滲血，呼吸機(jī)輔助呼吸，雙肺呼吸音不對(duì)稱，左側(cè)明顯，右側(cè)未聞及呼吸音，左雙肺可聞及散在細(xì)濕啰音，心率136次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，腸鳴音減弱。右腳掌中度水腫，四肢肌張力不高，雙側(cè)巴氏征未引出。4、患者既往有高血壓病史7年，血壓最高達(dá)175/100mmHg,長(zhǎng)期服用長(zhǎng)效心痛定降壓治療，平常血壓控制良好。5、輔查：入院急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H7.14,PCO298mmHg，PO246mmHg，Na+156mmol/L，k+2.5mmol/L，Glu11.0mmol/L，乳酸9.9mmol/L，HCO3-19.0mol/L，BE-12.8mmol/L。血常規(guī)WBC18*109/LHCT15%GR85%HGB56g/LPLT223*109/L

急查頭顱、胸部、上腹部CT示“1、雙額顳葉腦挫裂傷，2、右顳區(qū)硬膜外大血腫形成，3、蛛網(wǎng)膜下腔出血，4、右眼眶外側(cè)壁骨折，5、雙篩竇積液，6、右側(cè)液氣胸：右胸壁皮下氣腫，7、雙肺滲出性病變，擬創(chuàng)傷性濕肺可能，8、右側(cè)多根多發(fā)肋骨骨折，9、肝膽胰脾CT平掃未見明顯異常?！钡湫筒±姆治鲇懻?/p>

回答一下問題：1.病例的診斷？（病因，病理，病生）2.病人的格拉斯哥(GCS)評(píng)分是幾分？3.如何治療？（簡(jiǎn)明扼要）典型病例的分析討論診斷：車禍多發(fā)傷：

1.重型顱腦外傷：(1)雙額顳葉腦挫裂傷

(2)右顳區(qū)硬膜外大血腫

(3)蛛網(wǎng)膜下腔出血

(4)右眼眶外側(cè)壁骨折

(5)雙篩竇積液

2.右側(cè)多根多發(fā)肋骨骨折：