中國胰島素泵治療

中國胰島素泵治療指南

--劉靜胰島素泵概述

1.胰島素泵治療的定義胰島素泵治療是采用人工智能控制的胰島素輸入裝置，通過持續(xù)皮下輸注胰島素的方式，模擬胰島素的生理性分泌模式從而控制高血糖的一種胰島素治療方法。2.胰島素泵簡介（1）胰島素泵的工作原理：生理狀態(tài)下胰島素分泌按與進餐的關(guān)系可大致分為兩部分：一是不依賴于進餐的持續(xù)微量分基礎(chǔ)胰島素分泌，即基礎(chǔ)胰島素分泌，此時胰島素以間隔8~13min脈沖形式分泌；二是進餐后由高血糖刺激引起的大量胰島素分泌。胰島素通過人工智能控制，以可調(diào)節(jié)的脈沖式皮下輸注方法，模擬體內(nèi)基礎(chǔ)胰島素分泌；同時在進餐時，根據(jù)食物種類和總量設(shè)定餐前胰島素及輸注模式以控制餐后血糖。胰島素泵由四個部分組成：含有微電子芯片的人工智能控制系統(tǒng)、電池驅(qū)動的機械泵系統(tǒng)、儲藥器和與之相連的輸液管、皮下輸注裝置。輸液管前端可埋于患者皮下。在工作狀態(tài)下，泵機械系統(tǒng)接收控制系統(tǒng)的命令，驅(qū)動儲藥器內(nèi)的活塞，最終將胰島素通過輸液管輸入皮下。（2）發(fā)展歷史20世紀60年代：最早提出持續(xù)胰島素皮下輸注的概念20世紀70年代后期：出現(xiàn)生理性胰島素皮下輸注裝置，胰島素泵開始應(yīng)用于臨床20世紀80年代中期：胰島素泵體積增大，操作復(fù)雜，難以推廣使用20世紀90年代后期：胰島素泵體積小，操作方便，調(diào)節(jié)劑量精確，開始在臨床廣泛使用21世紀初：胰島素泵更加智能化，與動態(tài)血糖監(jiān)測技術(shù)相結(jié)合的胰島素泵治療在臨床廣泛應(yīng)用（3）胰島素泵的應(yīng)用現(xiàn)狀胰島素泵的使用在國際上已有20余年歷史。研究證實，與多次胰島素注射相比，胰島素泵可以更有效地控制糖化血紅蛋白（HbA1c）水平，同時還改善患者的生活質(zhì)量。在我國，T1DM占54%，2型糖尿?。═2DM）占44%，其余2%為其他原因引起的糖尿病。3.胰島素泵治療特點（1）更有利于血糖控制平穩(wěn)控制血糖，減少血糖波動更少的體重增加明顯減少低血糖發(fā)生的風(fēng)險減少胰島素吸收的變異加強糖尿病圍手術(shù)期的血糖控制（2）提高患者生活質(zhì)量胰島素泵的使用可提高患者對治療的依從性，減少多次皮下注射胰島素給帶來的痛苦和不便；增加進食、運動的自由度；提高患者血糖自我管理能力，減輕心理負擔(dān)。胰島素泵治療的適應(yīng)癥1.短期胰島素泵治療的適應(yīng)癥原則上適用于所有需要應(yīng)用胰島素泵治療的糖尿病患者。以下情況即使是短期使用，也可以有更多獲益：T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者，在住院期間可通過胰島素泵治療穩(wěn)定控制血糖、縮短住院天數(shù)、并未優(yōu)化多次胰島素注射的方案提供參考數(shù)據(jù)需要短期胰島素治療控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的為手術(shù)期血糖控制應(yīng)激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠不宜短期應(yīng)用胰島素泵治療者：酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性昏迷、伴有嚴重循環(huán)障礙的高血糖患者，不推薦皮下胰島素泵治療。2.長期胰島素泵治療的適應(yīng)癥以下人群使用獲益較多：T1DM患者和需要長期胰島素強化治療的T2DM患者，特別是：①血糖波動大，雖采用多次胰島素皮下注射方案，血糖仍無法得到平穩(wěn)控制者②無感知低血糖者③頻發(fā)低血糖者④“黎明現(xiàn)象”嚴重導(dǎo)致血糖控制不佳者⑤作息時間不規(guī)律，不能按時就餐者⑥要求提高生活質(zhì)量者⑦胃輕癱或進食時間長的患者不宜長期應(yīng)用胰島素泵治療者①不需要長期胰島素治療者②對皮下輸液管過敏者③不愿長期皮下埋置輸液管或不愿長期佩戴泵者④患者及其家屬缺乏胰島素泵使用相關(guān)知識，接受培訓(xùn)后仍無法正確掌握使用方法者⑤有嚴重的心理障礙或精神異常者⑥無監(jiān)護人的年幼或年長患者，生活無法自理者胰島素泵治療規(guī)范1.胰島素泵治療的目的和目標(biāo)（1）目的：與胰島素治療的目的一致，即控制糖尿病的高血糖，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生的危險。（2）控制目標(biāo)：表1中國糖尿病防治指南血糖控制目標(biāo)項目理想良好差血糖（mmol/L）空腹/餐前4.4~6.1≤7.0＞7.0非空腹4.4~4.8≤10.0＞10.0HbA1c(%)6.56.5~7.5＞

7.5注：血糖控制在一些特殊人群、特殊情況下應(yīng)注意個體化。2.胰島素泵使用的胰島素類型短效人胰島素（如人胰島素、豬胰島素）或速效人胰島素類似物（如諾和銳、優(yōu)泌樂），常規(guī)濃度為U-100（100mU/L）。中、長、預(yù)混胰島素不能用于胰島素泵治療。采用不同胰島素制劑基礎(chǔ)率的設(shè)置不同，表現(xiàn)為：（1）基礎(chǔ)率設(shè)置提前的時間不同因超短效胰島素和短效胰島素的作用高峰不同（超短效胰島素注射后1h即達到高峰，短效胰島素作用高峰在注射后2~4h），使用超短效胰島素時設(shè)置泵的基礎(chǔ)率輸出時間應(yīng)較適用短效人胰島素時推遲2h左右。（2）基礎(chǔ)率與追加量比例不同3.胰島素泵劑量設(shè)定1.每日胰島素劑量的計算應(yīng)根據(jù)糖尿病分型、血糖水平及體重情況確定，初始推薦劑量如下：①未接受過胰島素治療的患者胰島素劑量的計算根據(jù)不同的糖尿病類型胰島素劑量設(shè)定為：T1DM：一日總量（U）=體重（kg）ⅹ（0.4~0.5）T2DM：一日總量（U）=體重（kg）ⅹ（0.5~0.8）在使用過程中應(yīng)根據(jù)血糖監(jiān)測水平進行個體化劑量調(diào)整。②已接受胰島素治療的患者可根據(jù)胰島素泵治療前的胰島素用量計算，具體可根據(jù)患者血糖控制情況而定，并在使用過程中根據(jù)血糖檢測水平進行個性化劑量調(diào)整。一日總劑量（U）=用泵前胰島素用量（U）ⅹ（70%~100%）表2已接受胰島素治療者換用胰島素泵治療時每日胰島素用量的換算使用泵前血糖控制情況開始胰島素泵治療時推薦劑量血糖控制良好、無低血糖用泵前的胰島素總量ⅹ(75%~85%)經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前的胰島素總量ⅹ70%高血糖、極少或無低血糖用泵前的胰島素總量ⅹ100%2.劑量分配①基礎(chǔ)輸注量和基礎(chǔ)輸注率的設(shè)定定義：基礎(chǔ)輸注量指維持機體基礎(chǔ)血糖代謝所需的胰島素量?；A(chǔ)輸注率指胰島素泵提供基礎(chǔ)胰島素的速度，一般以胰島素用量（U）/h表示。每日基礎(chǔ)輸注量=全天胰島素總量ⅹ（40%~60%）（平均50%）基礎(chǔ)輸注率與時間段應(yīng)根據(jù)患者的血糖波動情況以及生活狀況來設(shè)定?；A(chǔ)輸注率的設(shè)定模式較多，可根據(jù)血糖控制的需要設(shè)置為一個或多個時間段，臨床大多分為3~6個時間段。相對T2DM而言，一般T1DM采用更多分段。在運動或某些特殊情況時，可相應(yīng)的設(shè)定臨時基礎(chǔ)輸注率。②餐秦大劑量的設(shè)定定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量。初始設(shè)定的餐前大劑量總量一般為初始全天胰島素用量的50%。按照三餐1/3、1/3、1/3分配。特殊情況下，根據(jù)飲食成分，特別是碳水化合物含量以及血糖情況個性化設(shè)定。③劑量分配注意事項初始胰島素泵治療時，總劑量的50%為基礎(chǔ)輸注量，50%為餐前大劑量；年輕的患者可采用基礎(chǔ)輸注量40%、餐前大劑量60%的方法來分配。3.補充大劑量⑴定義：在臨時加餐時所追加的一次性快速輸注的胰島素量。⑵計算臨時進餐前追加量是根據(jù)食物中碳水化合物含量和碳水化合物系數(shù)（即該患者每1單位胰島素所能平衡的碳水化合物克數(shù)）進行計算。⑶補充大劑量（單位）=食物的碳水化合物含量（g）/碳水化合物系數(shù)（g/單位）⑷食物中碳水化合物含量通過中國食物成分表查閱⑸碳水化合物系數(shù)可通過500/450原則計算（注：短效胰島素用450，速效胰島素用500）或者參考“每單位胰島素可平衡的碳水化合物重量數(shù)據(jù)簡表3”。⑹碳水化合物系數(shù)（g/單位胰島素）=（500或450g），每日胰島素總量⑺注意事項：①此種計算方法適用于胰島素泵治療且血糖已達標(biāo)者②以基礎(chǔ)輸注率用量正確為前提表3根據(jù)體重及每日胰島素總量估算開始泵治療時的基礎(chǔ)輸注量與每注射

1單位胰島素追加量能平衡的碳水化合物重量體重每日胰島素總量基礎(chǔ)率1單位胰島素可平衡的碳水化（kg）（U/d）(U/h)合物重量(g)45250.3~0.51850280.4~0.61654.4300.5~0.61559330.5~0.61464350.6~0.71368380.6~0.81273400.6~0.81177430.7~0.910.582450.8~1.01086480.8~1.1991520.9~1.28.7100581.0~1.38109661.0~1.474.校正大劑量①定義：糾正當(dāng)前高于目標(biāo)值的血糖時所補充的胰島素量。②校正大劑量=（實測血糖—目標(biāo)血糖）/胰島素敏感系數(shù)③此處胰島素敏感系數(shù)為該患者每一個單位胰島素能降低的血糖值（mmol/L），因人而異。④胰島素敏感系數(shù)根據(jù)全天胰島素總量計算⑤可通過1500/1800法則或查表4得到（短效胰島素用1500，速效胰島素用1800）⑥胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）=（1500/1800）（每日胰島素總量ⅹ18）表4應(yīng)用短效胰島素患者胰島素敏感系數(shù)快速查閱表當(dāng)前每日胰島素總量(U)胰島素敏感系數(shù)（mmol/L）108.3204.2253.3302.8402.1501.7601.4751.11000.81500.64.胰島素泵輸入胰島素劑量的調(diào)整胰島素劑量調(diào)整的原則是根據(jù)自我血糖或動態(tài)血糖監(jiān)測結(jié)果進行動態(tài)調(diào)整。必須在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下調(diào)整胰島素劑量。以下情況應(yīng)更注意調(diào)整劑量：初始胰島素治療；有血糖劇烈波動；有低血糖發(fā)生患其他疾病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等）而引起的血糖升高；婦女月經(jīng)前后；妊娠期；血糖未達標(biāo)；飲食和運動等生活方式發(fā)生改變時。5.血糖監(jiān)測

胰島素泵治療中胰島素劑量調(diào)整的依據(jù)是自我血糖監(jiān)測或動態(tài)血糖監(jiān)測的數(shù)據(jù)。在治療開始階段應(yīng)每天監(jiān)測4~7次，建議涵蓋空腹、三餐前后和睡前。如有低血糖表現(xiàn)可隨時監(jiān)測。如出現(xiàn)不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應(yīng)檢測夜間血糖。血糖控制不佳者可通過動態(tài)血糖監(jiān)測（CGM）6.低血糖的處理低血糖的定義：血糖值≤3.9mmol/L或出現(xiàn)低血糖癥狀。懷疑低血糖高是立即測定血糖以確診了解發(fā)生低血糖的原因處理低血糖每15分鐘監(jiān)測血糖一次，直至血糖穩(wěn)定如需要，可暫停泵治療檢查泵是否工作正常設(shè)定程序是否正確：時間、基礎(chǔ)輸注率、餐前大劑量、每日總量檢查狀態(tài)屏，檢查儲藥器，如儲藥器內(nèi)的胰島素量少于狀態(tài)屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量。如考慮低血糖是由于胰島素用量過大所致，調(diào)整胰島素用量：①空腹低血糖：降低夜間基礎(chǔ)輸注率②中午晚餐前低血糖：降低餐前基礎(chǔ)輸注率或減少前一餐的餐前大劑量③三餐后低血糖：減少餐前大劑量④夜間低血糖：調(diào)整低血糖時段的基礎(chǔ)輸注率或減少晚餐前大劑量發(fā)生低血糖后增加近期血糖監(jiān)測次數(shù)注意無感知低血糖，尤其夜間低血糖，必要時使用動態(tài)血糖監(jiān)測了解血糖的波動情況。7.降糖藥的洗脫期降糖藥物間作用的重疊可增加低血糖發(fā)生的危險性。根據(jù)開始胰島素泵治療前降糖藥物種類，考慮不同的洗脫期。若在開始胰島素泵治療之前沒有停用中效、長效胰島素或口服降糖藥，可設(shè)置一個臨時基礎(chǔ)輸注率，在前12~24h輸注低于計算劑量50%的胰島素。

8.短期胰島素泵治療后向多次皮下注射胰島素方案的轉(zhuǎn)換改為多次皮下注射需增加10%~20%d劑量⑴三餐前短效胰島素加一次睡前中效胰島素方案①早餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵早餐前餐前大劑量+早餐前至午餐前的基礎(chǔ)數(shù)量的總和②中餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵中餐前餐前大劑量+午餐前至晚餐前的基礎(chǔ)輸注量總和③晚餐前皮下注射胰島素劑量：胰島素泵晚餐前餐前大劑量+晚餐前至睡前的基礎(chǔ)輸注量總和④睡前皮下注射胰島素劑量：睡前至次日早餐前的基礎(chǔ)輸注量總和⑵三次餐前速效胰島素加一次睡前長效胰島素類似物方案①早餐前皮下注射胰島素劑量：泵早餐前大劑量②中餐前皮下注射胰島素劑量：泵中餐前大劑量③晚餐前皮下注射胰島素劑量：泵晚餐前大劑量④睡前皮下長效胰島素注射劑量：全天基礎(chǔ)輸注量9.胰島素泵劑量和程序設(shè)定的一些方式1.減少血糖波動，可按照以下標(biāo)準衡量是否應(yīng)該調(diào)整胰島素泵劑量

30原則：每餐前血糖與前一次餐后2h血糖相比改變應(yīng)＜30mg/dl（1.7mmol/L）

50原則：每餐后2h血糖與同一餐前血糖相比改變應(yīng)＜50mg/dl（2.8mmol/L）2.三種餐前大劑量波形的靈活應(yīng)用：餐前大劑量定義：在三餐前一次性快速輸注的胰島素量?？刹捎萌N方式中的任何一種輸注餐前大劑量，使之符合各種情況。①常規(guī)餐前大劑量：定義：在一段時將內(nèi)輸注指定劑量的胰島素。用途：一般用來校正進食高碳水化合物、低脂、低蛋白、少纖維素的食物或零食后的高血糖。②方波餐前大劑量定義：餐前大劑量總量不變，在30min~8h內(nèi)均勻輸注一個餐前大劑量。用途：一般用于需要更長時間吸收的食物或延遲吸收，如長時間進餐，胃輕癱的報告情況。通過延長輸注胰島素時間來適應(yīng)血糖變化。③雙波餐前大劑量定義：餐前大劑量總量不變，分割成一個常規(guī)餐前大劑和隨后的一個方波餐前大劑量。用途：當(dāng)攝入同時含有容易消化部分和需要長時間才能吸收的混合食物時，可使用該功能。胰島素泵操作、維護及管理規(guī)范1.胰島素泵操作規(guī)范⑴輸注部位：首選腹部，其次可依次選上臂、大腿外側(cè)、后腰、臀部等，需避開腹中線、疤痕、胰島素注射硬結(jié)、腰帶部位、妊娠紋和臍周2~3cm以內(nèi)，妊娠中晚期的患者慎選腹部。⑵胰島素泵的安裝：（準備藥品與材料；清潔洗手防止感染；抽取胰島素填充儲藥器并排氣泡；連接輸液管；安裝；充盈；埋置皮下輸入裝置；開啟胰島素泵）裝入電池→開機→設(shè)置時鐘→抽取胰島素并充滿專用儲藥器→將儲藥器裝入泵內(nèi)，安裝儲藥器→將儲藥器連接上輸導(dǎo)管→設(shè)置基礎(chǔ)量和餐前大劑量→充注輸注導(dǎo)管→“埋置針頭”消毒皮膚（選擇注射部位：腹部最快，更具可測性，受活動的影響較少），將導(dǎo)管前段的針刺入皮下并用黏膠膜固定。2.胰島素泵報警處理當(dāng)胰島素泵在輸注胰島素的環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題時會發(fā)出報警蜂鳴，屏幕上出現(xiàn)相應(yīng)的提示信息，此時應(yīng)立即仔細檢查并及時解決。3.意外高血糖的處理出現(xiàn)意外高血糖，需排除一下情況：1.胰島素泵：關(guān)機后未開機或停機狀態(tài)未恢復(fù)；報警未解除；泵本身故障2.電池：電力不足或電池失效3.輸注系統(tǒng)：更新輸液管時未排氣，導(dǎo)致無胰島素輸注；輸液管裂縫或連接松動，導(dǎo)致胰島素溢漏4.儲藥器：儲藥器內(nèi)胰島素已用完；氣泡阻塞儲藥器出口；儲藥器前端破裂，胰島素漏出，未能經(jīng)輸入導(dǎo)管輸入體內(nèi)5.輸液管前段：輸液管皮下胰島素輸注裝置脫出，胰島素未輸入人體；輸液管皮下胰島素輸注裝置與輸液管連接處松動或破裂造成胰島素漏出6.埋置部位：埋置部位硬結(jié)、感染、疤痕、腰帶位置及處在腰帶摩擦處，胰島素未能被有效吸收。7.胰島素結(jié)晶堵塞輸液管及胰島素失效4.胰島素泵耗材使用及護理規(guī)范⑴胰島素泵需及時更換耗材各種品牌胰島素泵零配件不同，根據(jù)情況選擇更換。①電池：平均壽命1~2個月②螺旋活塞桿：1~2年③轉(zhuǎn)換接頭：1~2個月，如有滲裂應(yīng)及時更換④防水塞：如塞柄斷裂應(yīng)及時更換轉(zhuǎn)換接頭并更換新的防水塞⑤儲藥器：用完即換⑥輸液管：根據(jù)使用說明書在規(guī)定時間內(nèi)使用，通常3天。⑦當(dāng)儲藥器內(nèi)胰島素用完后應(yīng)更換新的儲藥器與新的輸液管。⑵胰島素泵的日常護理：①注射部位應(yīng)經(jīng)常輪換，建議3~5天輪換，不宜超過7天。如有硬結(jié)或疼痛要及時變更。②注意每次更換輸液管時必須先清洗雙手，在消毒清潔皮膚，無菌操作并選擇合適