慢性傷口處理技能

慢性傷口處理技能培訓(xùn)

學(xué)習(xí)感想分享鄺燕瑜1.創(chuàng)面愈合的臨床規(guī)律和理論認(rèn)

2.慢性傷口清潔處理流程

3.敷料的類(lèi)型及應(yīng)用

1.創(chuàng)面愈合的臨床規(guī)律和理論認(rèn)識(shí)創(chuàng)面修復(fù)的三個(gè)階段炎癥階段

損傷后開(kāi)始，持續(xù)4-6天增值修復(fù)階段

傷后第6天開(kāi)始，持續(xù)數(shù)周組織重塑階段

21天至數(shù)月1.創(chuàng)面愈合的臨床規(guī)律和理論認(rèn)識(shí)創(chuàng)面愈合過(guò)程：高度協(xié)同過(guò)程、涉及不同細(xì)胞類(lèi)型參與、細(xì)胞有序進(jìn)入創(chuàng)面發(fā)揮功能。創(chuàng)面愈合恢復(fù)結(jié)果

解剖連續(xù)性、功能恢復(fù)、外觀恢復(fù)

創(chuàng)面愈合的現(xiàn)代概念⑴創(chuàng)面愈合序貫性特點(diǎn)創(chuàng)面修復(fù)的自愈特點(diǎn)要保持創(chuàng)面愈合序貫環(huán)節(jié)的連續(xù)性⑵創(chuàng)面愈合的區(qū)域性和針對(duì)性創(chuàng)面周?chē)荛]塞學(xué)說(shuō)全身用藥+創(chuàng)面局部處理（重點(diǎn)）創(chuàng)面愈合的現(xiàn)代概念⑶創(chuàng)面愈合的時(shí)限性三階段后愈合停止促進(jìn)創(chuàng)面愈合的治療手段應(yīng)在有效的“時(shí)間窗”內(nèi)給予慢性難治性創(chuàng)面主要發(fā)生機(jī)制

在上述因素的影響下，創(chuàng)面修復(fù)能力被削弱，而以損傷因素為主導(dǎo)，最終導(dǎo)致了難愈創(chuàng)面的形成。慢性難愈創(chuàng)面原因營(yíng)養(yǎng)不良組織灌注不良缺血再灌注損傷細(xì)菌感染壞死組織存留慢性血管病變組織供血不足主要的慢性難治性創(chuàng)面糖尿病足下肢靜脈性潰瘍壓瘡深度面積較大的創(chuàng)面：燒傷、車(chē)禍傷、撕脫傷、靜脈輸液不慎導(dǎo)致藥物滲漏到血管外等創(chuàng)傷。缺損可能不大，但有骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱、重要血管神經(jīng)等重要組織或器官外露的創(chuàng)面惡性腫瘤創(chuàng)面慢性創(chuàng)面的治療原則去除病因培育良好的創(chuàng)面床促愈（植皮或保守自愈）慢性傷口概述

慢性傷口定義：

一個(gè)無(wú)法通過(guò)正常有序而及時(shí)的修復(fù)過(guò)程達(dá)到解剖和功能上的完整狀態(tài)的傷口。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面，在接受超過(guò)1個(gè)月的治療未能愈合或無(wú)愈合傾向者。

1962年英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)會(huì)Winter博士在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)：在濕性環(huán)境下，傷口愈合速度是干性環(huán)境下的2倍。濕性療法應(yīng)運(yùn)而生。2000年8月，美國(guó)FDA在新頒布的行業(yè)指南中特別強(qiáng)調(diào)：保持創(chuàng)面濕潤(rùn)環(huán)境是標(biāo)準(zhǔn)的傷口處理方法。所謂“濕性的環(huán)境”是指?jìng)诰植康臐駶?rùn)，保持適度濕潤(rùn)、微酸、低氧或無(wú)氧及接近于體溫的傷口溫度，這樣有利于肉芽的生長(zhǎng)，便于皮膚細(xì)胞的分裂。2.慢性傷口清潔處理流程⑴評(píng)估：局部評(píng)估、全身評(píng)估⑵傷口處理清洗傷口清除壞死組織為傷口愈合提供一個(gè)濕潤(rùn)環(huán)境適當(dāng)選擇敷料記錄清洗傷口清洗液選擇：

創(chuàng)口創(chuàng)面選擇溫和、無(wú)毒的清潔液，目前認(rèn)為生理鹽水是最好的選擇。雙氧水在感染傷口中可以使用，但必須盡量少地遺留在傷口中（不可用于肉芽組織沖洗）。

傷口周?chē)つw則選擇合適的局部消毒液殺滅細(xì)菌以減少細(xì)菌移行至傷口床，從而預(yù)防和治療創(chuàng)面感染。清除壞死組織常用清創(chuàng)方法：外科清創(chuàng)：用手術(shù)的方式清除壞死組織，是最快的清創(chuàng)方式，常用于有大量壞死組的創(chuàng)面或感染創(chuàng)面，缺點(diǎn)：創(chuàng)傷較大。自溶性清創(chuàng)：使用水活性敷料濕敷于傷口，通過(guò)軟化、水解、自溶過(guò)程，去除失活壞死組織，達(dá)到清創(chuàng)目的。常用敷料為水凝膠、水膠體或藻酸鹽敷料。是一種自然、選擇性高的清創(chuàng)方式，它的作用在封閉環(huán)境中能得到加強(qiáng)。優(yōu)點(diǎn)：對(duì)組織幾乎無(wú)創(chuàng)傷，無(wú)明顯副作用，特別適用于高齡、基礎(chǔ)疾病復(fù)雜患者。缺點(diǎn)：清創(chuàng)周期長(zhǎng)，自溶過(guò)程產(chǎn)生的水分容易浸漬皮膚，需要特殊的皮膚保護(hù)措施。常用清創(chuàng)方法：機(jī)械性清創(chuàng)：高壓沖洗、機(jī)械沖刷。酶解清創(chuàng)：在自溶清創(chuàng)的基礎(chǔ)上提出的。生物清創(chuàng)：又稱幼蟲(chóng)清創(chuàng)，是一種古老的清創(chuàng)方式，使用蛆清除創(chuàng)面的壞死組織，國(guó)內(nèi)少用。根據(jù)患者耐受程度、經(jīng)濟(jì)承受能力、傷口特點(diǎn)、臨床醫(yī)師的醫(yī)囑作出相應(yīng)選擇。表面黑痂覆蓋，組織液化，壞死組織與基底粘連松散。盡可能保留組織而不作大量的擴(kuò)創(chuàng)切除。清創(chuàng)左圖：2015-1-9下圖左：2015-1-21下圖右：2015-1-28自溶清創(chuàng)左圖：16-6-26右圖：16-6-28左圖：16-6-29右圖：16-7-2

（使用敷料自溶清創(chuàng)）右圖：16-7-2

（腐肉

清理后）為傷口愈合提供一個(gè)濕潤(rùn)環(huán)境左圖：2015-1-8下圖左：2015-1-15下圖右：2015-1-21皮島生成并與周?chē)つw溶合敷料的類(lèi)型及應(yīng)用傳統(tǒng)敷料

類(lèi)型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)紗布吸收性好、保護(hù)創(chuàng)面、制作簡(jiǎn)單、價(jià)格便宜透氣透水，致創(chuàng)面脫水；粘著創(chuàng)面，更換時(shí)造成再次機(jī)械損傷

；外界微生物容易通過(guò)交叉感染機(jī)會(huì)多

；用量多，更換頻繁，費(fèi)時(shí)；疼痛

濕潤(rùn)性不粘紗布（凡士林紗布）

可加入抗菌成分、無(wú)特殊氣味、不粘連傷口，維持創(chuàng)面濕性環(huán)境、有利于表皮生長(zhǎng)，防止感染擴(kuò)散難于固定

需每日更換

無(wú)吸收作用

滲出多時(shí)易致皮膚浸漬新型敷料類(lèi)型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)舉例適用范圍薄膜敷料阻隔環(huán)境微生物入侵；保持濕性愈合環(huán)境，有助細(xì)胞移行，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和壞死組織分解；具有自粘性，使用方便；透明便于觀察；不需要二層敷料無(wú)吸收功能；

可能浸漬傷口周?chē)つw

；不可用于感染傷口；去除敷料時(shí)可能撕傷周?chē)嗳跗つw美舒（施樂(lè)輝）

、透明薄膜（法國(guó)優(yōu)格）

、Tegadem3M

、Stabulion（康樂(lè)保）固定管路；淺表傷口；

滲液少的創(chuàng)面

水膠體類(lèi)敷料有一定吸收作用

，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)

；具有一定的清創(chuàng)作用

，形成凝膠、保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛

；更換時(shí)不會(huì)造成再次機(jī)械損傷

；具有自粘性，使用方便

；不需要外層敷料

；隔絕外界微生物和灰塵

，保溫；

為創(chuàng)面創(chuàng)造一個(gè)低氧、微酸的環(huán)境

，可以在壓力下使用。

無(wú)水蒸氣轉(zhuǎn)送能力

；不主張用于深部潛行和滲液較多的傷口；不可用于感染傷口和骨骼筋腱暴露的傷口；吸收滲液后變白，易與傷口感染混；去除敷料時(shí)易損傷傷口周?chē)嗳跗つw

；邊緣容易卷曲

，不透明，不主張用于需要嚴(yán)密觀察的傷口安普貼（優(yōu)格）、多愛(ài)撫凝膠敷料（康維德）、

康樂(lè)保水膠體、敷料（康樂(lè)保）

潰瘍貼適用于低到中度滲出液的傷口如腿部潰瘍和壓瘡；減壓貼主要用于壓瘡的預(yù)防和治療。蝶型貼用于難固定部位的壓瘡預(yù)防和治療。新型敷料類(lèi)型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)舉例適用范圍水凝膠類(lèi)敷料水化傷口，提供濕潤(rùn)環(huán)境

；促進(jìn)自溶清創(chuàng)，用于黑痂清創(chuàng)；

利于上皮移行及肉芽生長(zhǎng)

；不粘傷口，容易清除；

可鎮(zhèn)痛

；更換敷料時(shí)不損傷傷口

；糊狀凝膠能填滿空洞傷口

含水量高，不能大量吸收滲液

；不宜用于滲出多的傷口和感染傷口；不能阻礙細(xì)菌入侵；可浸漬傷口周?chē)?/p>

需要外層敷料美清佳、美諾佳（墨尼克）；

多愛(ài)膚水解膠（康維德）；

Intrasite

Gel(S&N)

中至深度的傷口

；有壞死組織的傷口

；少至中量滲液的傷口

；燒傷和放射性傷口

藻酸鹽敷料能吸收自身重量17~20倍的滲液

；吸收滲液后形成凝膠，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，且不粘創(chuàng)面，促進(jìn)自溶清創(chuàng)

；保護(hù)暴露的神經(jīng)末梢，減輕疼痛

；止血和穩(wěn)定生物膜的作用

；可被生物降解，環(huán)保性能好

；可無(wú)創(chuàng)去除需要外敷料固定；

不適合干的傷口和有焦痂的傷口；

少量滲液的傷口使用藻酸鹽敷料后，需用透明敷料保濕和固定；

對(duì)感染的傷口不能加蓋密封敷料

美即爽（墨尼克）

Comfeel

SeaSorb（康樂(lè)保）中至大量滲液傷口

；中至深度傷口；有空洞與竇道的傷口

；感染性傷口新型敷料類(lèi)型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)舉例適用范圍泡沫敷料快速?gòu)?qiáng)大的吸收滲液能力，減少傷口浸漬；通透性低，保持創(chuàng)面濕潤(rùn)，避免再次機(jī)械損傷；

粘性弱或無(wú)，不損傷脆弱組織；表面半透膜的阻隔性能可防止環(huán)境灰塵和微生物入侵；

輕便可剪裁，使用方便，順應(yīng)性好；

隔熱保溫，緩沖外界沖力

；可在壓力下使用在干的傷口不能促進(jìn)自溶清創(chuàng)；

需要膠布或繃帶固定

康惠爾吸收貼（康樂(lè)保）、

美皮康（墨尼克）、

痊愈妥（施樂(lè)輝）中至大量滲出的創(chuàng)面；肉芽生長(zhǎng)期或肉芽過(guò)長(zhǎng)時(shí)的創(chuàng)面親水纖維敷料能吸收自身重量22倍滲液；

具有滲液吸附功能（垂直吸收特性），防止?jié)B液向傷口周?chē)Ｆつw擴(kuò)散和回滲，避免侵蝕

形成凝膠，緊密附著各種形狀的創(chuàng)面上，避免死腔形成，減少細(xì)菌滋長(zhǎng)；防止傷口粘連，減少換藥疼痛需要外層敷料；

不主張用在干的黑色焦痂傷口上愛(ài)康膚Aquacel（康維德）中到重度滲液傷口

；竇道

新型敷料類(lèi)型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)舉例適用范圍銀離子敷料

銀離子與DNA結(jié)合，影響DNA復(fù)制。長(zhǎng)效抗菌，不粘傷口；維持濕潤(rùn)環(huán)境，

不能用于銀過(guò)敏的病人和磁共振檢查時(shí)的病人優(yōu)拓銀

；愛(ài)康膚銀Aquacel

Ag；愛(ài)銀康A(chǔ)cticoat；德濕銀Atraumann

Ag（保赫曼）；康惠爾泡沫銀離子抗菌敷料（Batain）

嚴(yán)重污染傷口

感染傷口

糖尿病足潰瘍美鹽敷料（高滲鹽敷料）

提供高