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文檔簡介
2014-9急診缺血性腦卒中處理評估病情,窗內(nèi)提前接診,蓋章問病史(醒后卒中),全面查體評分,初步判斷前后循環(huán)血常規(guī)、肝功腎全、心臟3項(xiàng)、(NT-proBNP)、感染四項(xiàng)、凝血、(血?dú)猓?。致電急診生化室通知窗內(nèi)綠色通道頭CT,屏幕看出血、缺血心電圖電話通知總值班31951不要急于和患者談治療方案沒錢辦理欠費(fèi),不要耽誤時(shí)間窗中國指南推薦-2010Pumch-neurology對缺血性卒中發(fā)病3h內(nèi)(I-A)和3~4.5h(I-B)患者,根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格篩選,盡快靜脈rt-PA溶栓發(fā)病6h內(nèi)的缺血性卒中患者,如不能使用rt-PA,可考慮靜脈尿激酶,根據(jù)適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇患者(II-B)。發(fā)病6h內(nèi)由于MCA、ICA閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適宜靜脈溶栓的患者,經(jīng)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(II-B)。發(fā)病24h內(nèi)由后循環(huán)動脈閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重卒中且不適合靜脈溶栓的患者,經(jīng)嚴(yán)格選擇后可在有條件的醫(yī)院進(jìn)行動脈溶栓(III-C)。
4.5小時(shí)4.5小時(shí)~6小時(shí)>6小時(shí)
頸內(nèi)動脈椎基底動脈系統(tǒng)CASVBS頸內(nèi)動脈椎基底動脈系統(tǒng)rtPA靜脈溶栓和/或動脈溶栓靜脈溶栓和/或動脈溶栓動脈溶栓動脈溶栓-動脈溶栓*尿激酶靜脈溶栓和/或動脈溶栓靜脈溶栓和/或動脈溶栓靜脈溶栓和/或動脈溶栓靜脈溶栓和/或動脈溶栓-動脈溶栓*溶栓方式的選擇*應(yīng)根據(jù)患者具體情況,在取得知情同意的情況下可選擇動脈溶栓溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥Pumch-neurology·18~80yr·滿足時(shí)間窗:發(fā)病4.5h以內(nèi)(rtPA)或6h以內(nèi)(尿激酶)·腦功能損害持續(xù)超過1h,且足夠嚴(yán)重(既往標(biāo)準(zhǔn)NIHSS7~22,但目前>4可溶,>25為嚴(yán)重卒中)·CT排除顱內(nèi)出血,且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變?!ず炇鹬橥鈺鲅骸んw檢發(fā)現(xiàn)活動性出血或外傷(如骨折)·已口服抗凝藥且INR>1.5;或48h內(nèi)接受過肝素治療(APTT超出正常范圍);PLT低于正常;·既往有顱內(nèi)出血(包括可以SAH)·近3M有頭顱外傷史·近3W有胃腸道、泌尿系出血·近2W有大的外科手術(shù)史·近1W有不易壓迫止血部位的動脈穿刺(注意有無扎血?dú)?,若有?yīng)加壓包扎)·女性經(jīng)期(·3~4.5h且口服抗凝藥物,無論INR如何均不溶)·仔細(xì)核對CT看有無老人慢性硬膜下血腫??!梗死:·近3M內(nèi)有CI或AMI史,但不包括陳舊小腔隙性梗死而未遺留神經(jīng)功能體征·頭顱CT顯示多腦葉性梗塞(低密度區(qū)域>1/3大腦中動脈分布區(qū),但CT上一些早期缺血征象是可以溶的,如基底節(jié)模糊、腦溝消失)臟器:·嚴(yán)重心、肝、腎功能不全(轉(zhuǎn)氨酶超過正常上限1.5倍,Cr>177umol/L)·嚴(yán)重DM(糖尿病酮癥、高滲)(·腫瘤:晚期腫瘤不溶,良性腫瘤或腫瘤根治術(shù)后生活質(zhì)量好者,可溶)妊娠參數(shù):·BG<2.7mmol/L;BP>180/100;Plt低于正常;口服抗凝藥且INR>1.5;肝素治療APTT超出正常范圍不合作溶栓適應(yīng)癥、禁忌癥發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為患者知道無癥狀的最后時(shí)刻:睡醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀的患者,發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為患者就寢前知道無癥狀的最后時(shí)刻.有輕微的癥狀,但在隨后數(shù)小時(shí)加重,發(fā)病時(shí)間應(yīng)假定為開始出現(xiàn)癥狀的時(shí)間.癥狀完全緩解(TIA)又再次出現(xiàn),則應(yīng)該將第2次癥狀出現(xiàn)的時(shí)間作為發(fā)病時(shí)間Pumch-neurology頭CT影像學(xué)特征腦影像檢查是指導(dǎo)早期干預(yù)治療必需的(A級)CT早期缺血性腦梗死征象:MCA高密度征(M1段血栓或栓塞的標(biāo)志)島葉外側(cè)緣或豆?fàn)詈嘶野踪|(zhì)界限的消失腦溝變淺早期梗死征象證據(jù)的意義:CT上存在廣泛(>MCA供血區(qū)1/3)和清晰可辨的低密度影,即使在4.5h治療時(shí)間窗內(nèi),不能靜脈rt-PA治療Pumch-neurology溶栓監(jiān)測項(xiàng)目評分標(biāo)準(zhǔn)說明1a意識水平0=清醒,反應(yīng)靈敏1=嗜睡,最小刺激可喚醒,可回答問題2=昏睡,強(qiáng)烈刺激可喚醒,反應(yīng)遲鈍3=昏迷,軟癱。僅有反射活動或無反應(yīng)
1b兩項(xiàng)提問(月份,年齡)0=均回答正確
1=正確回答一項(xiàng)2=兩項(xiàng)回答均不正確失語、意識不清-2分氣管插管、口咽外傷、構(gòu)音障礙-1分1c兩項(xiàng)指令(睜閉眼、伸手、握拳)0=均回答正確1=正確完成一項(xiàng)
2=兩項(xiàng)均不正確
2凝視0=正常1=不完全麻痹
2=完全麻痹主動活動或頭眼反射可糾正-1分3,4,5單個(gè)周圍神經(jīng)麻痹-1分3視野0=無缺失1=象限盲、部分偏盲有明顯邊界2=完全偏盲
3=雙側(cè)偏盲失明-3分4面癱0=正常
1=輕度(輕微)2=中度(部分)
3=重度(完全)
5上肢運(yùn)動0=上肢要求位置堅(jiān)持10秒,無下落1=上肢能抬起,但不能維持10秒,下落時(shí)不撞擊床或其他支持物2=能對抗一些重力,但上肢不能達(dá)到或維持坐位90°或位臥45°,較快下落到床上3=不能抗重力,上肢快速下落4=無運(yùn)動
9=截肢或關(guān)節(jié)融合坐位時(shí)90度,臥位時(shí)45度
6下肢運(yùn)動0=于要求位置堅(jiān)持5秒,不下降1=在5秒未下落,不撞擊床2=5秒內(nèi)較快下落到床上,但可抗重力3=快速落下,不能抗重力4=無運(yùn)功
9=截肢或關(guān)節(jié)融合臥位,30度7共濟(jì)失調(diào)0=正常
1=一側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)2=雙側(cè)肢體共濟(jì)失調(diào)只有當(dāng)共濟(jì)失調(diào)和無力不成比例時(shí)計(jì)分;不能配合或癱瘓的患者不計(jì)分8感覺障礙0=正常
1=痛覺減退2=痛覺缺失、觸覺缺失失語-根據(jù)情況0或1分無反應(yīng),四肢癱-2分;昏迷-2分9語言障礙0=正常1=輕到中度的言語表達(dá)和理解障礙2=重度的言語表達(dá)和理解障礙3=完全性失語插管患者-寫昏迷-3分
10構(gòu)音障礙0=正常1=構(gòu)音不清
2=言語含糊
12忽視癥0=正常
1=偏側(cè)覺、觸覺或聽覺忽視2=一種以上的忽視癥
NIH-NINDS中風(fēng)評分量表溶栓過程監(jiān)測過敏反應(yīng)皮疹、支氣管痙攣血管源性水腫(舌腫脹):發(fā)生于溶栓2h內(nèi);保持氣道通暢(下口咽、鼻咽通氣道);停rtPA;停ACEI;高流量吸氧;苯海拉明、異丙嗪;氫化可的松200mgiv;腎上腺素吸入或肌注低血壓、休克NIHSS評分血壓卒中后最初24hBP降低約15%溶栓后控制血壓140/90mmHg或降低20~30%(考慮患者基礎(chǔ)血壓)出血牙齦出血、穿刺部位出血:包扎壓迫全身出血:泌尿系、呼吸道、消化道、腹膜后出血腦出血溶栓并發(fā)癥顱內(nèi)出血梗死后缺血致血管壁損傷、繼發(fā)性纖溶作用、肝素抗凝血管再閉塞10%~20%,機(jī)制不十分清楚原位再閉塞:病變內(nèi)膜局部較易形成血栓動脈溶栓中觀察到大栓子溶解,小栓子造成遠(yuǎn)端小血管閉塞再灌注損傷可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高而危及生命若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐,神經(jīng)功
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