第二章多角度的老年社會工作評估

第二章多角度的老年社會工作評估目標知識目標：掌握多角度評估的目的、評估的依據(jù)、評估的程序、評估的領(lǐng)域、評估的重點，能夠根據(jù)要求撰寫綜合評估報告。技能目標：通過本項目相關(guān)理論知識的運用，使學生可以根據(jù)服務對象的具體情況進行綜合評估，為社會工作的介入奠定基礎(chǔ)。一、關(guān)于老年社會工作評估的認識什么是評估評估是老年社會工作介入的基礎(chǔ)評估是社會工作者運用專業(yè)的知識及技巧，借助評估工具了解受助人多方面的需要評估是確定哪些服務可以改善老人的生活質(zhì)量評估也從老年人自身視角了解自己在生理、心理、社會適應方面的狀況評估的目的評估的結(jié)果作為判斷的準則，決定怎樣運用支援或康復服務，協(xié)助老人保持獨立，維持合理的活動能力和稱心的生活方式。評估的特征評估具有持續(xù)性評估具有搜集資料與規(guī)劃行動的雙重目的評估是一個互惠過程評估過程是動態(tài)的評估以橫向與縱向探索并重評估以知識作為了解的基礎(chǔ)強調(diào)生活情境的評估評估具有個別化判斷是重要的了解是有限度的評估的依據(jù)案主的口頭敘述測量表間接來源心理測試非語言行為觀察家庭訪視或外訪工作者的經(jīng)驗直覺評估的領(lǐng)域綜合性評估的內(nèi)容基本的社會人口特征資料身體健康心理功能情緒狀況自殺意念性功能社會功能精神日常生活能力經(jīng)濟狀況環(huán)境問題專業(yè)直覺利用其他知情人收集額外資料實施評估的條件物理環(huán)境選擇最佳時機解釋評估的目的保密問題其他（文化、性別、語言等）實施老年人評估需特別考慮的問題平衡自立與依賴他人最初提議評估的人老年人群體的異質(zhì)性尊重個人的隱私權(quán)評估老人的能力及面對的挑戰(zhàn)評估優(yōu)勢與不足識別支持和維護現(xiàn)有功能的方法確定老人自理能力，提供支持讓老人最大限度地發(fā)揮自理能力。識別恢復喪失功能的干預措施致力于改善老人已喪失的功能，識別通過哪些干預措施，可以幫助老人重新?lián)碛羞@些能力。識別替代喪失功能的支持性措施識別老人需要哪些協(xié)助以便替代喪失了的功能。

二、基本的社會人口特征資料評估基本的社會人口特征資料記錄姓名、地址、出生日期和婚姻狀況了解家人情況詢問就業(yè)、服兵役及受教育的情況討論個人愛好和興趣詢問民族三、生理健康及生理機能評估身體健康觀察老人的身體變化老人是否有心臟方面的問題，或呼吸困難？是否有聽力損傷是否有視力損傷注意氣味和溫度醫(yī)療方面的基本資料醫(yī)療的經(jīng)濟保障現(xiàn)在的醫(yī)療方案考察營養(yǎng)狀況探問如廁情況詢問主觀健康評價觀察是否有虐待情況比較老人的自訴與工作者的觀察是否一致ChecklistforNutritionalRisk句子分數(shù)因為疾病，使我改變了進食的種類及進食的份量2我每日進食少于兩餐3我吃很少水果、蔬菜，或牛奶產(chǎn)品2我每天喝三杯以上的酒精類飲品2因為牙齒及口腔問題，令我進食時有困難。2我常常會不夠錢買基本的食物。4我經(jīng)常都是獨自一人吃飯。1我每天都服用三種或以上醫(yī)生處方或自購的藥物1我在六個月內(nèi)體重不自愿地增加或減少了十磅。（1磅=0.4536公斤）2我不是常常有足夠的體力去購物、煮食和進食2營養(yǎng)指數(shù)1-2分你有足夠的營養(yǎng)，繼續(xù)保持下去，六個月后再做檢查3-5分你有中度的營養(yǎng)攝取危機，你需要改善現(xiàn)時的飲食及生活習慣。請于三個月后再做檢查，看情況是否有改善。6分或以上你有嚴重的營養(yǎng)攝取危機，建議你帶這份表去咨詢你的醫(yī)生、營養(yǎng)師或社工等，談談你的困難及改善目前情況的方法。長者被虐風險評估表一般評估衣服；個人衛(wèi)生；居住環(huán)境衛(wèi)生；營養(yǎng)；情緒被身體虐待之表征瘀傷；皮膚有割傷；扭傷、骨折；燙傷；有不能解釋的傷患；經(jīng)常因以上傷患而求診；親身訴說被身體虐待被精神虐待之表征不信任別人；羞恥、膽怯或低自尊感；抑郁；出現(xiàn)恐懼、緊張和退縮；表現(xiàn)得憤怒和容易激動；食欲不振；有濫用藥或酗酒情況；親身訴說被精神虐待被疏忽照顧之表征長期蜷縮而導致變形痔瘡缺水憂郁\感到無助經(jīng)常肚瀉營養(yǎng)不良衣服不足保暖衣服不足替換身上有虱身上有異味個人衛(wèi)生差經(jīng)常跌倒服藥過度\不足身體被排泄物污染居住環(huán)境不安全四周游蕩親身訴說被疏忽照顧被性虐待的表征性征部位或口部有創(chuàng)傷（如流血或感染）感染性病內(nèi)衣褲被撕裂或染有血跡害怕如廁、洗澡或更衣坐立有困難害怕與別人的身體接觸害怕、緊張和感到羞恥親身訴說被性虐待被經(jīng)濟虐待之表征銀行戶口有不正常的活動支票或提款單上的簽名與老人本身的不同銀行帳單從未交到長者經(jīng)濟充裕但仍缺乏很多基本設(shè)施投訴經(jīng)常遺失貴重物件最佳利益沒有被顧及親身訴說被經(jīng)濟虐待被遺棄的表征不知家人的去向和聯(lián)絡(luò)方式照顧者沒有為老人提供照顧或安排其他照顧方法親身訴說被遺棄變量：是否不肯定不能取得有關(guān)資料評估老人受虐問題1.辨識和處理老人受虐待的懷疑個案社工對老人受虐待要提高警覺多種不同的途徑：直接接觸/間接信息舉報所有照顧和服務老人的工作人員，都應該接受老人受虐待問題的基本訓練。社工必須清楚認定自身角色：若非直接服務老人，必須及時聯(lián)系相關(guān)機構(gòu)。與老人溝通，使其認識到解決這一問題的必要性。評估老人受虐問題2.評估老人受虐情況的社會工作技巧臨床評估老人受虐待的范圍若懷疑老人有被虐待的可能，就需要在懷疑施虐者不在場的情況下，與老人單獨面談。進一步了解施虐者與受虐者的關(guān)系和處境。臨床評估老人受虐跡象老人的外貌和衣著是否整潔？老人的居住環(huán)境是否清潔？是否有證據(jù)顯示老人有服藥不足或過量、營養(yǎng)不良或缺水？老人身上有沒有舊的傷痕和新的瘀傷或其他傷口？老人是否逃避社工視線和有關(guān)傷勢的提問，或者企圖隱藏這些傷勢？試圖解釋這些傷勢的理由是否合理？護老者是否立即提供老人合適的醫(yī)療照顧？老人是否有受驚的表現(xiàn)？老人是否有減少外出和出現(xiàn)離群的情況？主要護老者或其他同住人是否酗酒或服用過量藥物？老人是否說很多貶低自己的負面話語？老人是否記憶力表現(xiàn)出問題或有抑郁情緒？與老人單獨面談老人是否曾被長時間單獨留在家中、被捆綁于床上或被鎖于房間之內(nèi)？老人是否曾被打、推撞或遭受其他形式的身體虐待？護老者、家人或其他人是否扣起藥物、食物？老人是否非自愿下簽字轉(zhuǎn)讓物業(yè)或金錢予他人？老人是否受過他人恐嚇？老人是否保護懷疑虐老者，說他有提供較次等的照顧？老人與懷疑虐老者的關(guān)系如何？懷疑虐老者曾否呼喝老人，或恐嚇將老人與他人隔絕和停止照顧？施虐者與受虐者的關(guān)系和處境懷疑虐老者與老人之間是什么關(guān)系？懷疑虐老者如果是護老者，那么護老的日子有多長？對老人提供何種照顧？老人需要什么協(xié)助？基本日常生活的需要？協(xié)助日常生活的活動？財務管理？家居打理服務？懷疑虐老者與老人對照顧的質(zhì)與量各有什么期望？懷疑虐老者認為自己是否有能力提供照顧？澄清誰負責管理老人的資產(chǎn)？誰負責付款、領(lǐng)取藥物和安排預約醫(yī)生？懷疑虐老者是否正為自己的財政問題而煩惱？懷疑虐老者在提供照顧的過程中遇到了什么困難？懷疑虐老者在老人不合作或沮喪時會怎么做？懷疑虐老者做了些什么以減輕在護理過程中不可避免的沖突？有什么朋友或鄰居會定期探訪老人？生理機能----日常生活能力日常自理活動能力（ActivitiesofDailyLiving,ADLs）生活基本自理能力，如進食、如廁、走動和移位、洗澡、穿衣和梳洗日常生活活動能力（InstrumentalActivitiesofDailyLiving,IADLs）較復雜的獨立生活基本技能，如使用電話、購物、做飯、家務、使用交通工具、服藥、錢財掌管評估老年生理機能對老年社會工作的意義了解伴隨年老而來的正常生理變化,識別可能不是正常變化、或許需要治療的情況。但這些生理學的基礎(chǔ)知識，并不可替代醫(yī)生的醫(yī)學檢查和診斷。評估老年生理機能對老年社會工作的意義幫助老人正確認識生理上的變化老人往往默默承受生理帶來的病痛老人有權(quán)利在可能的情況下，獲得最大限度的身體和情緒上的舒適、安泰。鼓勵老人在感覺不適時及時就醫(yī)，并能在與醫(yī)生和保健服務人員打交道中坦然面對。在這些過程中，要尊重老人。評估老年生理機能對老年社會工作的意義社工可以通過老人生理變化了解老人狀況身體健康是老人社會生活的晴雨表老人健康狀況是生活安排所圍繞的核心老人參與很多活動都與健康狀況有關(guān)：是否想/能出去活動？是否主動參與社工的評估/干預活動？評估老年生理機能對老年社會工作的意義環(huán)境調(diào)適的必要性根據(jù)老年人生理變化的知識，社工可以幫助機構(gòu)或家庭策劃環(huán)境方面的調(diào)整，讓老人適應這些變化。身體行動不便的老人——扶手、照明等視力受損的老人——明快顏色區(qū)分臺階、不晃眼的材料鋪裝地面等環(huán)境調(diào)適有助于避免意外事故，并讓老人感到更自信。評估老年生理機能對老年社會工作的意義幫助老人預防身體衰老，增強身心健康現(xiàn)有研究主要預防措施兩方面：飲食運動四、心理機能評估心理功能人格如何描述老人的人格；老人最大的壓力源是什么；如何應對壓力；老人是否能掌控自己的生活智力對其智力的基本評價；如何保持頭腦運轉(zhuǎn)；如何運用智力資源解決問題記憶記起最近的事或很久以前的事是否困難；老人是否刻意去記一些事，或者“我不記得”成了他有些不自覺的反應；老人是否總重復特定信息而不自覺；老人是否擔心喪失記憶簡易精神狀態(tài)測量現(xiàn)在我告訴你一個地址，等會兒我會再問你一次：五山路486號你今年幾歲？（實際年齡加減2歲算正確）你哪月哪日出生？（陰歷或陽歷均可，日期必須正確）現(xiàn)在是幾點鐘？今年是二零多少年？這是哪里？這是誰？（指旁邊護工等）中國現(xiàn)在的主席是誰？中秋節(jié)是農(nóng)歷什么時候？請由20數(shù)到1剛才我告訴你的地址是哪里？0-3嚴重失能；4-7中度失能；8-10正常心理功能記憶、認知簡易量表（p48）癡呆癥簡單量表，包括時間定向，即刻記憶，述說物品名稱，閱讀譫妄（逆轉(zhuǎn)性癡呆癥）器質(zhì)性原因引發(fā)的短時疾病唯一的方法：醫(yī)務人員采取干預措施（他們才能對患病深層原因進行正確診斷）情緒狀況抑郁癥與短期抑郁相區(qū)別?；卮稹拔也恢馈弊鲂Q定時也感到困難多次測量以確診(表，p49)自殺意念你曾經(jīng)覺得生命不值得留戀嗎？如有的話，是在什么時候？你曾經(jīng)考慮過結(jié)束自己的生命嗎？如有，是在什么時候？你現(xiàn)在還這樣想嗎？你曾想過用什么方式結(jié)束生命嗎？你計劃好了嗎？什么阻止你沒按自己的計劃做？焦慮與憂慮老人抑郁量表1你基本上對自己的生活感到滿意嗎？（否）2你是否已放棄了很多以往的活動和嗜好？（是）3你是否覺得生活空虛？（是）4你是否常常感到煩悶？（是）5你是否很多時候感到心情愉快呢？（否）6你是否害怕將會有不好的事情發(fā)生在你身上呢？（是）7你是否大部分時間感到快樂呢？（否）8你是否常常感到無助？（即沒有人能幫助自己）（是）9你是否寧愿晚上留在家里，而不愛外出做些有新意的事情（如和家人一起到新開張的酒樓吃晚飯）（是）10你是否覺得你比大多數(shù)人多一些記憶力的問題？（是）11你認為現(xiàn)在活著是一件好事嗎？（否）12你是否覺得自己現(xiàn)在一無是處呢？（是）13你是否感到精力充沛？（否）14你是否覺得自己的處境無望？（是）15你覺得大部分人的境況比自己好嗎？（是）8分或以上需轉(zhuǎn)介區(qū)辨抑郁癥、癡呆癥與譫妄抑郁癥癡呆癥譫妄癥狀情緒問題：低落、負面的自我對話、嗜睡、飲食紊亂認知問題：記憶困難，失去時間感、方向感；認人難，推理和思考能力出問題認知問題：失去定向感、精神混亂、情緒波動、類似躁狂、幻覺發(fā)病特點緩慢發(fā)??；可能與某些特定事件變化有關(guān)緩慢發(fā)病；逐漸失去智力功能；頭腦日益混亂突然發(fā)?。嚎赡軙诨疾』蚴中g(shù)后出現(xiàn)；功能迅速惡化認知特點很少喪失認知功能，但集中注意力困難，可能有輕微記憶力喪失記住近期的事件、學習新東西和與人溝通有困難。熟悉環(huán)境中也可能失去方向感。頭腦很快混亂、喪失定向感。意識水平波動，難保持注意力區(qū)辨抑郁癥、癡呆癥與譫妄抑郁癥癡呆癥譫妄情緒特點失去對喜愛食物的興趣；持續(xù)悲哀、易激怒、有負罪感和無望感。變得被動、退縮。面對認知喪失可能會變得情緒激動情緒激動、時起時落的狂躁、焦慮、不合作。對他人可能會有言語和身體攻擊身體特點胃口和睡眠紊亂；抱怨有講不清的身體不適，醫(yī)治又無效。看起來混亂?？赡芤轮划敾蛘疹櫜缓米约??？赡堋把凵窨褚啊保獗砜赡軄y七八糟風險因素家族病史、女性、社會隔離、身體患病、低收入、服用藥物副作用家族病史、高齡服用藥物、吸毒或酗酒史，營養(yǎng)不良和脫水，近期患病或手術(shù)，有帕金森氏癥或多重硬化癥。性功能性欲和性生活對老人或許重要，或許不重要。老人遇到緊急的健康護理危機時不適宜詢問危機剛過也不適宜用一般性的說明作引導語，提出沒有威脅性的問題問老人處理方式、是否有問題或擔憂，與伴侶的關(guān)系有什么變化，工作人員可以提供什么資訊或服務自殺風險評估“過去一個月，你是否曾覺得生存沒有價值，希望自己已經(jīng)死去，或想到可能致死的任何念頭，甚至于自殺？”（只選一項）0分：不存在1分：覺得生存沒有價值2分：希望自己已經(jīng)死去，或想到可能致死的任何念頭3分：希望自己已經(jīng)死去，或想到可能致死的任何念頭及過往兩年患有抑郁癥4分：自殺的想法或姿態(tài)5分：任何嚴重的自殺行為3分或以上需轉(zhuǎn)介過往2年有自殺行為：有或無；最后自殺在何時；自殺的方法。如有，需轉(zhuǎn)介自殺高危因素獨居喪親家庭關(guān)系惡劣財政危機痛癥長期嚴重病癥或殘疾孤獨感重要的生活事件自殺征兆言語表示無有內(nèi)容自殺準備無有內(nèi)容收集藥物購買自殺工具寫遺書分配財產(chǎn)安排身后事他們患了什么?。緼太太，87歲，退休護士，喪偶，獨居；最近老在街上轉(zhuǎn)找丈夫。記不住服藥和注射胰島素，但別人提醒時又會發(fā)怒屋子里有屎尿味，但自己否認他們患了什么??？B先生，78歲，喪偶，獨居。妻子去世前都是他照料，妻子去世后家里很亂。取消了俱樂部活動嗜睡記不清自己是否吃過飯，是否口渴頻頻表示想死，想與妻子會合辨識時間、地點和人上沒有什么問題他們患了什么?。緾女士，80歲拒絕為其服務5年，兩周未見面的社工進門，說她想偷自己的社會保障支票。近來的呼吸系統(tǒng)疾病和增加的醫(yī)療花銷令其擔憂異乎尋常地恍惚、易激怒。每次經(jīng)過窗口是都躲躲閃閃的看窗外。他們患了什么病？D太太83歲，與丈夫都是退休教師，退休金和保險，收入綽綽有余丈夫中風后右邊癱瘓不斷擔心如果自己死了丈夫怎么辦為丈夫身體小變化而擔心，醫(yī)生表示丈夫沒有出現(xiàn)新問題，但她還是不相信感到孤獨，照顧丈夫而疏遠了朋友和親戚總是感到累，難以睡熟，或睡熟的時候不長。五、社會資源系統(tǒng)評估社會功能生活方式一天中帶來有意義的發(fā)現(xiàn)的事情是什么了解老人自己建構(gòu)的世界觀社會隔離老人的社會交往狀況、意愿識別老人的重要他人工具性和情感性支持社會網(wǎng)絡(luò)量表（p52）誰來讀懂空巢老人的心？

鏡頭一：午后，街心公園，木雕長椅。老人，與一只狗。凌厲的朔風，呼嘯而來。生出一種寒，讓人不禁想要勒緊脖項。老人，裹了裹衣衫，哆嗦，哀嘆?？粘驳墓陋毰c無奈。狗，蹲坐，怒目圓睜，聳耳直豎。

鏡頭二：時間，踩著不緊不慢的步調(diào)。它多想奔跑。老人，在嘀嘀嗒嗒的回響中，坐成一尊沒有內(nèi)容的雕像?？斩吹难凵?，打成樹杈間最揪心的結(jié)。誰來讀懂空巢老人的心？鏡頭三：遠處，幾個孩童，一只足球。天真、爽朗，一塵不染。

一抹色彩驀得躍入眼簾，宛如一朵荒郊野花，嬌俏，可人。老人咧嘴一笑，一種歷經(jīng)滄桑復歸純樸的笑?？斩吹难凵?，漸漸有了起色。狗吐了吐舌頭，熱情的舔老人的手。社會支援系統(tǒng)老人實質(zhì)支援老人情緒支援六、經(jīng)濟評估經(jīng)濟狀況可通過間接話題引出是否擔心不夠日用是否影響買藥和食品？是否有錢應急？是否有資格享受其他來源的經(jīng)濟或物質(zhì)方面援助？七、環(huán)境評估環(huán)境問題觀察房屋總體修繕情況房屋設(shè)施是否得到妥善維護基本家務是否得到料理居住環(huán)境是否改變怎樣裝飾住宅有無安全隱患是否易造成絆腳和跌倒扶手火災隱患緊急報警裝置基本的安全防護措施是否上了足夠或過多的鎖八、專業(yè)直覺對老人在評估過程中表現(xiàn)出來的能力的總體印象是什么？你對評估有什么“感覺”？是否有些東西引起了你的警覺，但是未在前面所說的內(nèi)容中？你的專業(yè)直覺告訴你，老人的功能情況怎樣？九、利用其他知情人收集額外資料當老人有嚴重的認知或溝通問題老人準許接觸其他人老人在有什么功能上的問題，最近出現(xiàn)了什么變化？家人是否注意到老人在情緒狀態(tài)、認知能力和社會參與方面的改變要敏銳地察覺可能會導致反應老人問題偏差的東西訪談技巧要求對方重復，以便了解事情的來龍去脈和具體細節(jié)。為了鼓勵對方說話，要適度表示自己的無知，比如“你說的這個我沒有想到過”“這個事情我沒有聽說過”等等要求對方詳細說明細節(jié)，表達態(tài)度或觀點時，要求對方舉例，通常是越具體、越明確越好。根據(jù)研究對象，用含混性或清晰性問題（一次主要問一件事、只涉及一層意思，用詞符合老年人的語言習慣）為了不打斷對方，可以將一些重要詞句記下，下次再追問及時追問，保持自己對訪談的敏感性不要問封閉性問題自我表露：我也是這樣，我家某某也有這樣的東西訪談提綱要能夠變化，并且隨著訪談而改動同時運用觀察法確定觀察的問題家居環(huán)境（住在第幾層，是否有爬樓的困難；是否有近便的洗手間和廚房，是否需要洗手間的輔具；是否有閣樓，從閣樓拿東西會不會不方便；房間采光如何，是否潮濕或有雨天浸水等問題；）重點：把握訪談的情境、對研究關(guān)系有足夠的意識個案評估清單簡短智能測驗簡短精神測驗老人抑郁及自殺風險評估老人抑郁短量表長者被虐風險評估表ChecklistforNutritionalRiskTheDowntonFallRiskIndex快樂指數(shù)長者健康及家居護理評估TheDowntonFallRiskIndex項目分數(shù)（三分以上為有較大機率）過往已有跌倒的紀錄

沒有0

有1藥物

沒有使用藥物0

鎮(zhèn)靜劑\安定藥1

利尿藥\去水丸1

降血壓藥1

抗帕金森藥1

抗抑郁藥1

其他藥物0TheDowntonFallRiskIndex身體缺損

沒有0

視力退化1

聽覺退化1

足部毛?。ㄈ珀P(guān)節(jié)炎、扁平足、厚繭、潰瘍等）1精神狀況

正常0

精神混亂、認知受損（如老人癡呆、思覺失調(diào)）1項目分數(shù)行動情況

正常（不需任何輔助器具也能安全行走）