寬QRS心動(dòng)過速病例分享,分析與討論

寬QRS心動(dòng)過速病例分享

分析與討論棗莊市立醫(yī)院急診科目錄QRS波心動(dòng)過速的概述病因VT與SVT的鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)歷程aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的流程目錄處理原則病例資料棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5病例資料孫某，女，72歲因胸骨后疼痛4小時(shí)入院4小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，伴頭痛、心慌、胸悶及左肩背部放射痛，無頭暈，無憋喘，無惡心、嘔吐，無大汗，無意識(shí)障礙及肢體運(yùn)動(dòng)障礙。發(fā)病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛漸減輕。既往有糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，無吸煙、飲酒史，無高血壓病史，無家族遺傳病史?！静∈贰織椙f市立醫(yī)院急診科2023/2/5【體格檢查】T36.1℃P159次/分R22次/分BP165/86mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)無彌散，叩心界不大，心率159次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

病例資料棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【輔助資料】血生化：Na139mmol/L，K4.5mmol/L，CO226mmol/L，GLU16.9mmol/L，BUN6.9mmol/L，Tp82g/L，AST26U/L，CK33U/L，心梗三項(xiàng)CKMB6U/L，TNT8.33pg/mL。血常規(guī)：WBC6.4×10^9/L，N5.0×10^9/L。RBC5.13×10^12/L，Hb141g/L，PLT191×10^9/L。心電圖：未確定的心動(dòng)過速，心室率159次/分，律齊。病例資料棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時(shí)心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【如何診斷】室速室上速伴差傳預(yù)激伴房顫棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5QRS波心動(dòng)過速的概述寬QRS波心動(dòng)過速（WCT）是指QRS波時(shí)限≥120ms，心率>100bpm的心動(dòng)過速。棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5其他（高鉀/藥物…）室上速伴室內(nèi)差傳室上速經(jīng)旁路前傳（房室折返或房顫）病因室性心動(dòng)過速起搏器室上速伴束支阻滯寬QRS心動(dòng)過速分類2023/2/5VT與SVT的鑒別診斷病史可提供診斷線索最有價(jià)值的病史：合并MI、HF時(shí)高度提示VTMI+寬QRS心動(dòng)過速

VT的可能性為98％MI在先，寬QRS心動(dòng)過速在后100％VT病史愈長(zhǎng)（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912【病史的價(jià)值】棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【體檢的價(jià)值】尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”（提示房室同時(shí)收縮）S1強(qiáng)弱不等逐次心搏（beattobeat）間的SBP不等心電監(jiān)測(cè)下的行增加迷走張力的動(dòng)作心動(dòng)過速突然終止SVT？顯露房撲/房顫（心室率可減慢）顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)（室房逆?zhèn)鳒p少）VT與SVT的鑒別診斷AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【ECG的一般性分析-1】重點(diǎn)是尋找室房分離（VT時(shí)占60％～75％）描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖長(zhǎng)條記錄最易顯露P波導(dǎo)聯(lián)（V1/下壁導(dǎo)聯(lián)）的ECG

（“風(fēng)吹草低見牛羊”）逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導(dǎo)聯(lián)（清晰的P波有助于鑒別）VT與SVT的鑒別診斷棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5ECG長(zhǎng)條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5VT時(shí)的心室奪獲和室性融合波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC2023/2/5心動(dòng)過速頻率：無價(jià)值心動(dòng)過速的規(guī)整性：房顫伴差異傳導(dǎo)時(shí)心律明顯不齊額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見于VTQRS時(shí)限：價(jià)值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性高度提示VT左或右束支傳導(dǎo)阻滯型形態(tài)時(shí)V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)ECG的一般性分析-2VT與SVT的鑒別診斷棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5胸前QRS導(dǎo)聯(lián)的同向性棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5束支傳導(dǎo)阻滯型形態(tài)時(shí)V1～V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)

右胸和左胸導(dǎo)聯(lián)QRS波的圖形特點(diǎn)BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時(shí)心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5

1991年Brugada標(biāo)準(zhǔn)

2008年Vereckei方案（新AVR導(dǎo)聯(lián)方案鑒別）1981年Wellens標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)歷程1988年Kindwall標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)歷程2007年Vereckei方案2023/2/5aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步流程(2008年）Vereckei,A.

etal.2008.EurHeartJ棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5第一步QRS波起始波為R波棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時(shí)心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5第二步：QRS波起始r或q波＞40ms棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時(shí)心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5第三步：QRS波起始部有頓挫棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時(shí)心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5第四步：Vi/Vt≤1棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時(shí)心電圖Vi=2.8Vt=1.0Vi/Vt＞1棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【怎么辦】棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5寬QRS心動(dòng)過速的處理原則病因與誘因治療：永遠(yuǎn)的最上策血?jiǎng)訉W(xué)不穩(wěn)定：緊急電復(fù)律藥物治療程序刺激終止：對(duì)于藥物無效者，食道或心內(nèi)射頻消融：特發(fā)性VT，少部分器質(zhì)性VTICD：高危器質(zhì)性患者心臟移植：終末期患者棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5寬QRS心動(dòng)過速的藥物處理原則診斷不明者：胺碘酮（但在預(yù)激伴房顫時(shí)慎用）LV特發(fā)VT：首選維拉帕米藥物治療RV特發(fā)VT：首選艾司洛爾器質(zhì)性VT：首選胺碘酮預(yù)激伴房顫：普羅帕酮禁用CCB、洋地黃、ATP等慎用胺碘酮。否則電復(fù)律。SVT伴差傳：普羅帕酮，維拉帕米，胺碘酮等棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5轉(zhuǎn)復(fù)后心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5小結(jié)1）AVR導(dǎo)聯(lián)是所有診斷流程標(biāo)準(zhǔn)中，最簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確、省時(shí)，更加適合急診寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷。2）寧左