寬QRS心動過速病例分享,分析與討論

寬QRS心動過速病例分享

分析與討論棗莊市立醫(yī)院急診科目錄QRS波心動過速的概述病因VT與SVT的鑒別診斷診斷標準歷程aVR單導聯(lián)診斷的流程目錄處理原則病例資料棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5病例資料孫某，女，72歲因胸骨后疼痛4小時入院4小時前無明顯誘因出現(xiàn)胸骨后壓榨樣疼痛，伴頭痛、心慌、胸悶及左肩背部放射痛，無頭暈，無憋喘，無惡心、嘔吐，無大汗，無意識障礙及肢體運動障礙。發(fā)病后自服硝酸甘油及速效救心丸后疼痛漸減輕。既往有糖尿病病史6年余，冠心病病史、曾植入7枚支架，無吸煙、飲酒史，無高血壓病史，無家族遺傳病史?！静∈贰織椙f市立醫(yī)院急診科2023/2/5【體格檢查】T36.1℃P159次/分R22次/分BP165/86mmHg雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動無彌散，叩心界不大，心率159次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。

病例資料棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【輔助資料】血生化：Na139mmol/L，K4.5mmol/L，CO226mmol/L，GLU16.9mmol/L，BUN6.9mmol/L，Tp82g/L，AST26U/L，CK33U/L，心梗三項CKMB6U/L，TNT8.33pg/mL。血常規(guī)：WBC6.4×10^9/L，N5.0×10^9/L。RBC5.13×10^12/L，Hb141g/L，PLT191×10^9/L。心電圖：未確定的心動過速，心室率159次/分，律齊。病例資料棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【如何診斷】室速室上速伴差傳預激伴房顫棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5QRS波心動過速的概述寬QRS波心動過速（WCT）是指QRS波時限≥120ms，心率>100bpm的心動過速。棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5其他（高鉀/藥物…）室上速伴室內(nèi)差傳室上速經(jīng)旁路前傳（房室折返或房顫）病因室性心動過速起搏器室上速伴束支阻滯寬QRS心動過速分類2023/2/5VT與SVT的鑒別診斷病史可提供診斷線索最有價值的病史：合并MI、HF時高度提示VTMI+寬QRS心動過速

VT的可能性為98％MI在先，寬QRS心動過速在后100％VT病史愈長（>3yrs）SVT可能性愈大AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912【病史的價值】棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【體檢的價值】尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”（提示房室同時收縮）S1強弱不等逐次心搏（beattobeat）間的SBP不等心電監(jiān)測下的行增加迷走張力的動作心動過速突然終止SVT？顯露房撲/房顫（心室率可減慢）顯現(xiàn)VT的室房傳導（室房逆?zhèn)鳒p少）VT與SVT的鑒別診斷AkhtarM,etal.AnnInternMed,1988,109:905-912棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【ECG的一般性分析-1】重點是尋找室房分離（VT時占60％～75％）描記12導聯(lián)心電圖長條記錄最易顯露P波導聯(lián)（V1/下壁導聯(lián)）的ECG

（“風吹草低見牛羊”）逆行P波數(shù)量少于QRS數(shù)量ST-T形態(tài)的不規(guī)整提示室房分離尋找心室奪獲和室性融和波食管導聯(lián)（清晰的P波有助于鑒別）VT與SVT的鑒別診斷棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5ECG長條記錄有助于發(fā)現(xiàn)VA分離棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5VT時的心室奪獲和室性融合波FischC.ElectrocardiographyofArrhythmias.1990;134.VT(E)融和波（F）奪獲（C）V1EFC2023/2/5心動過速頻率：無價值心動過速的規(guī)整性：房顫伴差異傳導時心律明顯不齊額面電軸：左偏或右偏傾向于VT；極度右偏幾乎僅見于VTQRS時限：價值不大，一般來講，QRS愈寬，VT可能性愈大（RBBB型>140ms；LBBB型>160ms），>140ms是差傳極少胸前QRS導聯(lián)的同向性高度提示VT左或右束支傳導阻滯型形態(tài)時V1～V6導聯(lián)的QRS波形態(tài)ECG的一般性分析-2VT與SVT的鑒別診斷棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5心電軸極度右偏－幾乎肯定為VT棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5胸前QRS導聯(lián)的同向性棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5束支傳導阻滯型形態(tài)時V1～V6導聯(lián)的QRS波形態(tài)

右胸和左胸導聯(lián)QRS波的圖形特點BrugadaP,etal.Circulation,1991,83:1649-1659棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5

1991年Brugada標準

2008年Vereckei方案（新AVR導聯(lián)方案鑒別）1981年Wellens標準診斷標準歷程1988年Kindwall標準診斷標準歷程2007年Vereckei方案2023/2/5aVR單導聯(lián)診斷的4步流程(2008年）Vereckei,A.

etal.2008.EurHeartJ棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5第一步QRS波起始波為R波棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5第二步：QRS波起始r或q波＞40ms棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5第三步：QRS波起始部有頓挫棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5第四步：Vi/Vt≤1棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5發(fā)作時心電圖Vi=2.8Vt=1.0Vi/Vt＞1棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5【怎么辦】棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5寬QRS心動過速的處理原則病因與誘因治療：永遠的最上策血動學不穩(wěn)定：緊急電復律藥物治療程序刺激終止：對于藥物無效者，食道或心內(nèi)射頻消融：特發(fā)性VT，少部分器質(zhì)性VTICD：高危器質(zhì)性患者心臟移植：終末期患者棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5寬QRS心動過速的藥物處理原則診斷不明者：胺碘酮（但在預激伴房顫時慎用）LV特發(fā)VT：首選維拉帕米藥物治療RV特發(fā)VT：首選艾司洛爾器質(zhì)性VT：首選胺碘酮預激伴房顫：普羅帕酮禁用CCB、洋地黃、ATP等慎用胺碘酮。否則電復律。SVT伴差傳：普羅帕酮，維拉帕米，胺碘酮等棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5轉(zhuǎn)復后心電圖棗莊市立醫(yī)院急診科2023/2/5小結(jié)1）AVR導聯(lián)是所有診斷流程標準中，最簡單、準確、省時，更加適合急診寬QRS波心動過速的鑒別診斷。2）寧左