醫(yī)學(xué)院教學(xué)佝僂病課件

營(yíng)養(yǎng)性維生素D缺乏性佝僂病

RicketsofvitaminDdeficiency包頭第四醫(yī)院兒科教研室姜采榮教學(xué)大綱目的要求一、熟悉維生素D缺乏性佝僂病的病因。二、了解維生素D的來源及其人體內(nèi)的轉(zhuǎn)化過程。三、掌握本病的臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生的機(jī)制。

四、了解本病的鑒別診斷。五、掌握本病的治療與預(yù)防。發(fā)病情況嬰幼兒高危人群，特別是好發(fā)于3月~2歲的小兒。北方患病率高于南方。發(fā)病率逐年降低，病情趨于輕度。

年齡

地區(qū)

流行情況日光皮膚合成出生VitD來源天然食物2周含量少主要來源母體——胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)皮膚7-脫氫膽固醇-膽骨化醇（VD3）7--脫氫膽固醇（人、動(dòng)物皮膚）

麥角固醇（植物）

膽骨化醇（內(nèi)源性維生素D3

）

麥角骨化醇（外源性維生素D3）（活性不強(qiáng)）

25-羥膽骨化醇[25-(OH)D3]（活性很強(qiáng)）

1，25-二羥膽骨化醇[1,25(OH)2D3]

靶器官（腸、骨、腎）

紫外線1-α羥化酶肝腎VitD轉(zhuǎn)化25-羥化酶維生素D的生理作用

缺乏戶外活動(dòng)

城市

工礦區(qū)煙霧灰塵

冬季日光照射不足

病因重點(diǎn)提示：日光照射轉(zhuǎn)化維生素量的多少取決于三個(gè)因素:(1)達(dá)到皮膚紫外線的強(qiáng)度

(2)日曬時(shí)間

(3)暴露的皮膚面積病因

維生素D攝入不足VitD<40IU/L(4-100)VitD3-40IU/L病因維生素D需要量增加出生50cm5月齡65cm1歲2歲75cm85cm病因食物中鈣磷比例不當(dāng)

鈣磷比例鈣吸收率

calcium:phosphateabsorption

母乳2：1高

牛乳

1.2：1低病因

疾病影響影響維生素D吸收維生素D羥化障礙干擾維生素D的代謝胃腸疾病肝腎疾病部分藥物病因日光照射不足內(nèi)源性VitD3

食物攝入不足外源性VitD3疾病及藥物影響維生素D需要量增加*多見于2歲以下幼兒食物中鈣磷含量過低或比例不當(dāng)發(fā)病機(jī)制PTH破骨細(xì)胞作用骨重吸收血鈣正?；蚱统晒羌?xì)胞代償增生骨樣組織堆積（Rickets）腎重吸收P低血磷鈣磷乘積下降骨正常礦化受阻VitD血鈣佝僂病臨床表現(xiàn)Clinical

manifestation初期多見于3-6個(gè)月以內(nèi)的嬰兒表現(xiàn)：主要是非特異性神經(jīng)精神癥狀

如多汗、易激惹、夜啼、睡眠不安，常伴枕禿。無骨骼病變。X線：正?；蚺R時(shí)鈣化帶稍模糊生化：血Ca正?；蛏缘?、P降低，AKP正?；蛏愿摺＞S生素D3下降，PTH升高。臨床表現(xiàn)－激期骨骼表現(xiàn)―頭顱骨軟化方顱鞍狀頭前囟大，閉合遲，可遲至2-3歲才閉合出牙晚，可延至1歲出牙，或3歲才出齊方顱臨床表現(xiàn)－激期骨骼表現(xiàn)―胸部肋骨串珠郝氏溝（harrison氏溝）雞胸漏斗胸雞胸肋膈溝

肋骨串珠漏斗胸

臨床表現(xiàn)－激期臨床表現(xiàn)－激期骨骼表現(xiàn)―四肢及脊柱

腕、踝部膨大―“手鐲”與“足鐲”

下肢畸形―“o”形腿（膝內(nèi)翻），或“x”形腿（膝外翻）脊柱彎曲手鐲、腳鐲臨床表現(xiàn)－激期O型腿X型腿臨床表現(xiàn)－激期腹部表現(xiàn)臨床表現(xiàn)－激期圓背臨床表現(xiàn)－激期臨床表現(xiàn)－激期抬頭、坐、站、行走都較晚，關(guān)節(jié)松弛而有過伸現(xiàn)象。腹部膨隆呈蛙腹?fàn)睢４竽X皮層功能異常，條件反射形成緩慢，語(yǔ)言發(fā)育落后。細(xì)胞免疫及體液免疫均有減低，易患呼吸道及消化道感染。

臨床表現(xiàn)－恢復(fù)期以上臨床表現(xiàn)有所改善患兒經(jīng)過治療和日光照射后，臨床癥狀和體征逐漸減輕、消失，精神活潑，肌張力逐漸恢復(fù)正常。血鈣磷數(shù)日內(nèi)即可恢復(fù)正常，堿性磷酸酶約需1~2個(gè)月降至正常骨骼X線片2～3周后改善，出現(xiàn)不規(guī)則的鈣化線，以后鈣化帶致密增厚，骨骺軟骨盤逐漸恢復(fù)正常。臨床表現(xiàn)－后遺癥期留下畸形實(shí)驗(yàn)室檢查檢查項(xiàng)目初期激期恢復(fù)期正常值清血鈣短期下降降低逐漸恢復(fù)2.25～2.75mmo1/l血清磷降低更低恢復(fù)最快4～7mg%(1.3～2.3mmo1/l鈣磷乘積<35<30>30>40鹼性磷酸酶稍增高更高恢復(fù)最慢25-OHD3<8μg/ml<8μg/ml正常10~80μg/mlx線檢查初期或輕癥:改變不顯著，干骺端鈣化予備線可有輕度模糊，以尺橈骨端為明顯激期或重癥：干骺端鈣化予備線消失，呈毛刷狀，常有杯口狀凹陷；骺線顯著增寬，骨質(zhì)稀疏，皮質(zhì)變薄，下肢彎曲畸形恢復(fù)期：鈣化予備線重新出現(xiàn)，但仍不太規(guī)則，杯口狀改變漸消失，骨密度漸恢復(fù)正常。早期診斷主要根據(jù)有維生素D缺乏的病因，佝僂病的臨床癥狀和體征，結(jié)合血生化改變及X線改變做出診斷。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期患兒骨骼改變不明顯，多汗、煩躁、夜驚等神經(jīng)精神癥狀無特異性，需結(jié)合患兒年齡、季節(jié)、病史及相關(guān)檢查做出綜合判斷。早期診斷-血鈣、磷較為傳統(tǒng)早期血鈣、磷水平變化不大對(duì)佝僂病早期診斷價(jià)值不大早期診斷-堿性磷酸酶（ALP）ALP由成骨細(xì)胞分泌，是反映骨鈣代謝障礙的重要生化指標(biāo)佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增生，功能活躍，合成ALP增多但是ALP除來源于骨骼外，還可來自肝、膽、腸、腎和肺等多種組織器官，其活性受多種因素影響，因此特異性不強(qiáng)早期診斷-骨堿性磷酸酶（BALP）BALP由成骨細(xì)胞合成，直接反映成骨細(xì)胞的活性，是反映骨生長(zhǎng)障礙最特異、最敏感的指標(biāo)佝僂病早期，軟骨鈣化障礙，成骨細(xì)胞代償性增生，功能活躍，合成BALP增多，且隨著病情進(jìn)展不斷上升，升高程度與佝僂病活動(dòng)程度密切相關(guān)BALP檢測(cè)靈敏性、特異性高，采血微量、簡(jiǎn)捷、方便早期診斷--血清25-(OH)D325-(OH)D3是維生素D在體內(nèi)血循環(huán)中的主要形式，是其代謝的中間產(chǎn)物，在血液中濃度最高、最穩(wěn)定，半衰期最長(zhǎng)，又是合成1.25-(OH)2D3的前體，因此可以反映體內(nèi)內(nèi)源性和外源性維生素D的營(yíng)養(yǎng)狀況25-(OH)D3在佝僂病早期明顯降低，經(jīng)維生素D治療后，可恢復(fù)到正常水平可作為確診維生素D缺乏性佝僂病及預(yù)后觀察的較好指標(biāo)早期診斷--尿脫氧吡啶啉/肌酐檢測(cè)脫氧吡啶啉是骨膠原的分解產(chǎn)物，僅存在于骨的Ⅰ型膠原中，在骨吸收過程中，尿脫氧吡啶啉釋放到血液中，直接以原形排泄到尿中，尿脫氧吡啶啉90%以上來自骨骼，不受食物成分的影響，其排泄受破骨細(xì)胞活力影響，為骨吸收的特異性指標(biāo)，為去除尿濃縮稀釋對(duì)尿脫氧吡啶啉的影響，通常用尿脫氧吡啶啉/肌酐表示佝僂病早期有骨吸收增加，可引起尿脫氧吡啶啉升高，檢測(cè)方法簡(jiǎn)便，無創(chuàng)傷，患兒易于接受，可以應(yīng)用于佝僂病的普查早期診斷--尿羥脯氨酸/肌酐檢測(cè)羥脯氨酸是人體膠原蛋白的主要成分，是反映膠原代謝的骨生化指標(biāo)佝僂病患兒骨溶解加強(qiáng)，膠原降解，可釋放羥脯氨酸，從而使血、尿中的羥脯氨酸排出增多但尿中羥脯氨酸有50%來自骨，亦有皮膚、補(bǔ)體等來源，故尿羥脯氨酸基本能反映骨吸收和骨轉(zhuǎn)換的程度，但不特異尿羥脯氨酸/肌酐與血清25-(OH)D3呈負(fù)相關(guān)，與ALP呈正相關(guān)，其靈敏度低于25-(OH)D3但高于ALP及腕部X線檢測(cè)取樣方法簡(jiǎn)便安全，無創(chuàng)傷，患兒易于接受，可以應(yīng)用于佝僂病的篩查早期診斷-骨礦含量及骨密度骨密度為單位面積的骨礦物含量，主要反映人體長(zhǎng)期的鈣營(yíng)養(yǎng)狀況，骨代謝的過程往往能反映破骨細(xì)胞與成骨細(xì)胞的活動(dòng)及骨基質(zhì)、骨礦物含量的變化，因此骨質(zhì)的測(cè)量直接反映鈣的營(yíng)養(yǎng)狀況佝僂病早期，由于體內(nèi)鈣、磷代謝紊亂，骨礦物鹽含量開始下降，單骨礦含量下降超過5%時(shí)，采用單光子吸收法對(duì)嬰兒左側(cè)橈骨中遠(yuǎn)1/3端骨礦含量、骨密度進(jìn)行檢測(cè)，即可檢測(cè)出。該方法簡(jiǎn)便，無損傷，易被患兒及家屬接受，可作為早期診斷的方法之一早期診斷—X線佝僂病患兒X線可見尺骨遠(yuǎn)端干骺端邊角突出、杯口變形、先期鈣化帶下骨小梁結(jié)構(gòu)模糊、呈毛刷征、骨皮質(zhì)疏松，皮質(zhì)表面模糊。其中以尺骨遠(yuǎn)端干骺端邊角突出最重要X線檢查是診斷佝僂病的重要手段，但佝僂病早期常常無X線改變，只有當(dāng)骨礦含量下降達(dá)30%~50%時(shí)，才出現(xiàn)改變，此時(shí)患兒多屬于佝僂病的激期或后期，因此對(duì)佝僂病的早期診斷意義不大X線檢測(cè)對(duì)身體有一定的輻射作用，使許多家長(zhǎng)有所顧忌早期診斷—超聲檢查佝僂病早期主要是干骺端軟骨發(fā)育異常，骺軟骨主要成分是透明軟骨，基質(zhì)中75%是水分，聲阻抗小，透聲好，使軟骨呈現(xiàn)低回聲。高頻超聲可清晰顯示尺橈骨近端及肋骨干骺端各部位的異常改變，并與X線平片征象對(duì)應(yīng)，且更有優(yōu)勢(shì)：能更早發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變，能發(fā)現(xiàn)寬度＜0.5mm的鈣化不全，骨膜與軟骨膜連接處斷裂，骨皮質(zhì)翹起等征象但目前臨床應(yīng)用暫不多早期診斷—小結(jié)國(guó)內(nèi)外佝僂病主要診斷方法較多，但各有其優(yōu)缺點(diǎn)，應(yīng)進(jìn)行綜合分析并非一個(gè)佝僂病的診斷均要用到以上方法臨床中，應(yīng)根據(jù)經(jīng)濟(jì)、實(shí)用、可推廣、簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確等原則選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法鑒別診斷先天性甲狀腺功能低下生后3個(gè)月發(fā)育遲緩、矮小、出牙遲、前囟大，閉晚，智力低下，特殊面容,TSH↑,T4↓.軟骨營(yíng)養(yǎng)不良生時(shí)即見四肢粗短，前額突出，腰椎前突，臀部后突，骨X線檢查確診.治療目的：控制活動(dòng)期、防止骨骼畸形原則：以口服為主治療初期：維生素D2000～4000IU，口服，療程一個(gè)月；不能口服者用vitD330萬IU肌注。一月后預(yù)防量（400IU），口服。激期：維生素D1～2萬IU，口服，療程一個(gè)月，不能口服者可肌注vitD330萬iu，間隔1個(gè)月。適當(dāng)補(bǔ)充鈣劑，若治療3個(gè)月病情無緩解，應(yīng)注意尋找原因，不應(yīng)一味使用維生素D制劑，以免造成中毒。治療恢復(fù)期：可使用“夏季曬太陽(yáng)，冬季服AD”的辦法，維生素D用量為10-25萬IU，一次口服或肌注。后遺癥期：無需藥物治療，要注意加強(qiáng)體格鍛煉，對(duì)骨骼畸形者采取主動(dòng)或被動(dòng)方法矯正，胸部畸形可作俯臥位抬頭展胸運(yùn)動(dòng)；下肢畸形可作肌肉按摩（“o”形腿按摩外側(cè)肌“x“形腿按摩內(nèi)側(cè)肌，增加肌張力以矯正畸形。治療—常見制劑簡(jiǎn)介維生素AD滴劑：因?yàn)榫S生素A能促進(jìn)骨骼和牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育，與維生素D有協(xié)同防治佝僂病的作用規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，通常每克含維生素A9000IU，含維生素D3000IU用法：每次1/6克，大約5滴，1次/天用于預(yù)防用藥治療—常見制劑簡(jiǎn)介維生素AD（膠囊型）規(guī)格：維生素A與維生素D的比例是3：1，不同廠家每粒的含量稍有不同，每粒膠囊含維生素A1500IU（1800IU、2100IU），含維生素D500IU（600IU、700IU）用法：每次1粒，1次/天可作為預(yù)防或治療用藥治療—常見制劑簡(jiǎn)介阿法迪三（阿法骨化醇）：是一種人工合成的活性維生素D3的前體，在肝內(nèi)25羥化酶的作用下生成1、25-二羥骨化醇而發(fā)揮藥理作用規(guī)格：0.25ug/粒用法：每次一粒，1次/天用于治療用藥，服用一個(gè)月后需遵醫(yī)囑用量，還可用于維生素D依賴性佝僂病治療—常見制劑簡(jiǎn)介維生素D針劑：規(guī)格：20萬IU用法：20萬～30萬IU，1次肌注，每月復(fù)查1次，必要時(shí)可隔月肌注1次，共1～3次。注射前服用鈣劑3天，注射后仍服鈣劑共30天用于治療用藥

治療—鈣劑簡(jiǎn)介補(bǔ)鈣的原則：按元素鈣計(jì)算補(bǔ)鈣參考量0~3歲為100~200mg/d，3歲以上為200~300mg/d，青春期可加倍按結(jié)合鈣或化合鈣（即鈣鹽）計(jì)算的補(bǔ)鈣參考劑量0~3歲為1~2g/d,3歲以上為2~3g/d，青春期可加倍治療—鈣劑簡(jiǎn)介碳酸鈣含量較高、吸收率較好且包含維生素D的鈣劑（碳酸鈣含量--維生素D含量）：迪巧維D鈣咀嚼片（300mg—100IU）凱斯立D咀嚼片（3500mg—200IU）鈣爾奇D300咀嚼片（300mg—60IU）鈣爾奇D600片（600mg—125IU）勁得鈣咀嚼片（300mg—60IU）以上被推薦為兒童補(bǔ)鈣首選預(yù)防—措施孕婦應(yīng)多曬太陽(yáng)、飲食應(yīng)含有豐富的維生素D、鈣磷和蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。妊娠后期適量補(bǔ)充維生素D800IU/日

新生兒提倡母乳喂養(yǎng)；早產(chǎn)兒、低出生體重兒、雙胎兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D800IU/d，3個(gè)月后改預(yù)防劑量足月兒生后2周開始補(bǔ)充維生素D400IU/d，直至2歲。生后2~3周可讓嬰兒堅(jiān)持戶外活動(dòng)，夏季陽(yáng)光充足，戶外活動(dòng)多，可暫停服用或減量；一般可不加服鈣劑注意事項(xiàng)—概念的辨析維生素D缺乏與佝僂病是兩個(gè)不同的概念一是維生素D缺乏先于佝僂病的發(fā)生，佝僂病是維生素D缺乏的最終階段二是研究表明維生素D不僅僅影響鈣磷代謝，而且具有廣泛的生理和病理作用，是維持人體健康、細(xì)胞生長(zhǎng)和發(fā)育必不可少的物質(zhì)，如影響免疫、神經(jīng)、生殖、內(nèi)分泌、上皮及毛發(fā)生長(zhǎng)等預(yù)防維生素D缺乏不僅僅能預(yù)防佝僂病，而且能預(yù)防與維生素D缺乏相關(guān)的疾病，有重要的臨床意義注意事項(xiàng)—避免誤區(qū)佝僂病不是缺鈣，而是缺乏維生素D維生素D每日400IU能有效預(yù)防佝僂病的發(fā)生，而＞400IU/d預(yù)防效果并不能相應(yīng)增加大劑量維生素D與治療效果無正比例關(guān)系，不縮短療程，與臨床分期無關(guān)；且大劑量維生素D治療缺乏可靠的指標(biāo)來評(píng)價(jià)血中維生素D代謝產(chǎn)物的濃度、維生素D的毒性、高血鈣癥的發(fā)生以及遠(yuǎn)期后果，因此大劑量治療應(yīng)有嚴(yán)格的適應(yīng)癥注意事項(xiàng)—維生素A中毒維生素A過量會(huì)降低細(xì)胞膜和溶酶體膜的穩(wěn)定性，導(dǎo)致細(xì)胞膜受損，引起皮膚、骨骼、腦、肝等多臟器組織病變。腦受損可致顱壓增高；骨組織變性引起骨質(zhì)吸收、變形、骨膜下新骨形成；血鈣、尿鈣上升；肝組織受損引起肝臟腫大，肝功能改變。注意事項(xiàng)—維生素A中毒急性維生素A過多癥：兒童一次劑量超過30萬IU即可能發(fā)生臨床表現(xiàn)在攝入后6~8小時(shí)，至多在1~2天內(nèi)出現(xiàn)主要有嗜睡或過度興奮，頭痛、嘔吐等顱高壓癥狀腦脊液檢查壓力增高，細(xì)胞數(shù)正常，蛋白質(zhì)偏低，糖正常血漿維生素A水平劇增，可達(dá)500ug/L以上（正常成人100~300ug/L注意事項(xiàng)—維生素A中毒慢性維生素A過多癥：多因不遵醫(yī)囑長(zhǎng)期攝入過量維生素A制劑引起嬰幼兒每天攝入5萬~10萬IU，超過6個(gè)月即可引起慢性中毒，也有報(bào)道每天僅服2.5萬IU，一個(gè)月即出現(xiàn)中毒癥狀首先出現(xiàn)的常常是胃納減退，體重下降，偶爾有皮膚干燥、脫屑、皸裂、毛發(fā)干枯、脫發(fā)、齒齦紅腫、唇干裂和鼻出血等皮膚粘膜損傷現(xiàn)象；長(zhǎng)骨肌肉連接處疼痛伴腫脹腦脊液檢查可有壓力增高肝功能檢查可出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)血鈣和尿鈣可升高注意事項(xiàng)—維生素A中毒維生素A過多癥一旦確診，應(yīng)立即停止服用維生素A制劑和含維生素A的食物急性維生素A過多癥的癥狀一般在1~2