醫(yī)療-輸血科三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)范本參考

精品精品感謝下載載感謝下載載《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》 —輸血科資料目錄序文件完善標(biāo)準(zhǔn)編號評審要點(diǎn)準(zhǔn)備材料號盒名情況1臨床4.19.11．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、查看臨床輸血管理委員會人員組成情況。輸血4.19.1.1護(hù)理、檢驗(yàn)、院感等相關(guān)專業(yè)的專家。2應(yīng)包括要點(diǎn) 2管理臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：(1)、(2)的各項(xiàng)內(nèi)容。委員(1)履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；3．查看職能部門對本機(jī)構(gòu)臨床用血實(shí)施管理的(2)監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；資料。(3)推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。3．有明確的職能部門 (如醫(yī)務(wù)處)負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作?！尽綛】符合“C”，并1．查看輸血管理委員會會議記錄。1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2. 查看輸血管理委員會履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血2．履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液管理職能的資料。的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件3．查看向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。識的資料。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識?！続】符合“B”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，查看對全院輸血管理的分析總結(jié)報(bào)告(半年一不斷提高輸血管理水平。次)，有無改進(jìn)措施的記錄。2輸血4912 【C】1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的1．查看臨床輸血管理的相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。管理全過程。2．查看培訓(xùn)記錄。法律2．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。法規(guī) 【B】符合“C”，并制度 1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率 100％進(jìn)措施并得到落實(shí)。．職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。

．提問輸血科及臨床科室各 2名醫(yī)務(wù)人員對血相關(guān)制度的知曉情況。．查看對存在問題的改進(jìn)措施記錄。行追蹤與改進(jìn)成效評價的資料?！続】符合“B”，并 相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制要求符合率 100％。

抽查5份輸血病歷，現(xiàn)場考核輸血科和內(nèi)、外科各1名工作人員輸血操作流程。3 【C】．制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。

．查看本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。．查看臨床用血申請分級管理制度。度?！綛】符合“C”，并1

1．查看對用血計(jì)劃實(shí)施和計(jì)劃符合性進(jìn)行考核評價的資料。2．用血申請分級管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。2．抽查臨床用血記錄本，對于一次用血量超過3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。lOu 的患者有無經(jīng)過相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批。3【A】符合“B”，并查看醫(yī)院質(zhì)控考核體系。用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。4 輸血4．19．2【C】1．查看輸血科設(shè)置情況?？坡氊?zé)質(zhì)4921．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范2．查看輸血科工作制度、崗位職責(zé)及相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。量安與操作規(guī)程。3全管3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)4．查看輸血科質(zhì)量管理體系。理療質(zhì)量和安全管理。5．查看科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃、目標(biāo)及實(shí)施．建立輸血科質(zhì)量管理體系。．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。情況。6．查看參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療66．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良的記錄；查看配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)反應(yīng)的調(diào)查。調(diào)查的記錄。7．指導(dǎo)臨床合理用血。7．查看指導(dǎo)臨床合理用血資料?！綛】符合“C”，并1隨機(jī)提問 1～2名工作人員對相關(guān)制度、職責(zé)1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌與管理目標(biāo)的熟悉程度，及對相關(guān)規(guī)范和規(guī)程的握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。掌握程度。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管2．查看臨床對輸血管理工作的意見和建議的記理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。錄，每月至少一次總結(jié)分析，并有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)查看質(zhì)控活動記錄資料。量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。6 輸血4922【C】1．輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受輸1.查看輸血科人員輸血專業(yè)培訓(xùn)證書，考核 2-3科人員結(jié)血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格， 從事輸血技術(shù)工作五年以上，人具備相關(guān)專業(yè)知識的能力。2．查看科主任相關(guān)資質(zhì)，考核相關(guān)專業(yè)知識及構(gòu)儀器有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)疾病或者功能障礙。輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流管理能力。3．查看輸血科人員的健康檔案，詢問輸血科工作人員的健康狀況。設(shè)備通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫4.查看輸血科位置、布局、流程及各室的設(shè)置情前的血處置室、 血液標(biāo)本處理室、 儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室值班室和資料保存室。5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、 -20~C 以下專用低溫冰箱、 2C～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī) (血漿解凍箱 )、血況．查看輸血科必備的設(shè)備是否齊全。．查看血液保存環(huán)境條件是否符合規(guī)定。型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。 6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并1．輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《 GBl9489-2004 驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。2．人員梯隊(duì)建設(shè)合理。

是否達(dá)標(biāo)。．查看人員檔案，人才梯隊(duì)是否合理。【A】符合“B”，并1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為 1：100(床)或1：1000 單位(以紅細(xì)胞成分計(jì)算 )2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。

床位數(shù)或年輸血量的比例。．查有無輸血醫(yī)師配備及培養(yǎng)計(jì)劃。7 4923 【C】．制訂臨床用血儲備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。．有血液庫存量的管理要求，能 24小時為臨床提供供血服務(wù)。．有應(yīng)急用血的后勤 (通信、人員、交通 )保障能力。．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。

1．查看臨床用血儲備計(jì)劃及供血協(xié)議。查儲血數(shù)量、種類，詢問平均每日用血量。3存放。儲血是否缺型。．查看應(yīng)急用血的保障措施。．查有無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，查特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制并詢問工作人員。有特殊用血 (如稀有血型 )應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血?！続】符合“B”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時掌握預(yù)警信息，1．查看與血站建立的血液庫存預(yù)警機(jī)制及落實(shí)協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。情況。2．查看臨床對輸血管理工作滿意度調(diào)查的資料臨床4．19．3【C】1．查看為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與醫(yī)師49311.為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。培訓(xùn)資料。輸血2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)2．查將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果、用于個知識限的認(rèn)定。人業(yè)績考核、用于用血權(quán)限的認(rèn)定的相關(guān)規(guī)定。培訓(xùn)【B】符合“C”，并1．抽查 3-5個臨床科室對醫(yī)師合理用血情況的1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。評價資料。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)2．查看臨床醫(yī)師合理用血評價資料及評價結(jié)果定管理。輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。

的利用情況。3．查看輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況評價記錄【A】符合“B”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn) 查看主管部門檢查評價、考核的資料行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。74932【C】1．按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、1．抽查20份輸血病歷，看是否在輸血前進(jìn)行輸血科臨乙肝五項(xiàng)、 HCV、HIV、梅毒抗體 )的相關(guān)檢測。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的血型及感染篩查的相關(guān)檢測。2．查看20份輸血病歷，查看簽署《輸血治療床合必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。知情同意書》，其內(nèi)容是否符合要點(diǎn) 2(1)—(5)理用(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。中的各項(xiàng)要求。血評(2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。3．查看醫(yī)院對特殊情況下緊急輸血的相關(guān)規(guī)定價同意書中可明確同意輸血次數(shù)?！遁斞委熤橥鈺啡氩v保存。與批準(zhǔn)流程。(5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程。【B】符合“C”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。 抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對上述規(guī)定的知曉情況?！続】符合“B”，并 1.輸血前檢測率 100％。2.輸血治療知情同意書簽署率 100％。

抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢測和簽署血治療知情同意書能否達(dá)到 100％。7臨床用血前評估和用血后效

4933 【C】醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價分析用血趨勢。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。

．查醫(yī)院輸血指征綜合評估的指標(biāo)。．查看用血后效果評價管理要求。趨勢分析資料。35握情況。果評 【B】符合“C”，并 1．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查， 1．查看督導(dǎo)檢查的記錄。價 有記錄。 2．成分輸血率 100％達(dá)到相關(guān)要求。 2．抽查20份輸血病歷?！続】符合“B”，并輸血前評估指征或檢測指標(biāo) 100％符合規(guī)范要求。用血適應(yīng)證合格率 100％均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自身 4934 【C】輸血 1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。血液 2．醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。保護(hù) 3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。

查看管理規(guī)定。查看開展血液保護(hù)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備?？己藘?nèi)、外科及麻醉科共 3-5名醫(yī)務(wù)人員對液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的掌握及開展情況。7 【B】符合“C”，并1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低住院患者(或手術(shù)臺數(shù) )增長率。2．自體輸血率達(dá)到 25％。

．查看異體輸血量與上年度用血量增長率、院患者(或手術(shù)臺數(shù) )增長率的比較。．查相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料?！続】符合“B”，并．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。．自體輸血率達(dá)到 35％。輸血 4935 【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。治療 (1)輸血治療病程記錄完整詳細(xì)， 至少包括輸血原因， 輸注成份、血型和數(shù)量病程 輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。記錄 (2)不同輸血方式的選擇與記錄。輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

查看輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。查看20錄的情況。【B】符合“C”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

查看對輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 查看輸血治療病程記錄符合率。落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100％符合規(guī)范要求。8 4．19．4臨床4941用血申請審核血報(bào)批手續(xù)

【C】．有輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度。輸血申請單審核率為 100％。大量用血報(bào)批審核率 100％。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 10U履行報(bào)批手續(xù)， 需要科室主簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

．查看輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度有相關(guān)部門負(fù)責(zé)人簽字。20式和信息記錄。查看10份單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 10U病歷的用血報(bào)批手續(xù)。．查看 5份緊急用血病歷的補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。【B】符合“C”，并 查看存在問題記錄本的總結(jié)分析和改進(jìn)措施職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理 查看用血審核管理工作的改進(jìn)效果。有成效。9 輸血管理信息系統(tǒng)血液入庫貯存和發(fā)放管理

4942 【C】有輸血管理信息系統(tǒng)。庫存預(yù)警等內(nèi)容。血液的出入庫記錄完整率為 100％。血液有效期內(nèi)使用率為 100％。用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3【B】符合“C”，并．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。．庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。

查看輸血管理信息系統(tǒng)。查看血液庫存管理制度。查看血液的出入庫記錄。查看血液有效期內(nèi)使用率。抽查20格式和書寫規(guī)范性和完整性。查看血液貯存、運(yùn)輸有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。．查看信息管理系統(tǒng)。．查看與血站建立庫存預(yù)警方案的實(shí)施效果．查看冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)?！続】符合“B”，并．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程 (包括血液預(yù)訂醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報(bào)等 )以及質(zhì)量與安全管理等功能。．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。

全管理等功能的運(yùn)行情況。查看利用信息追蹤臨床用血管理的情況。查看醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享的情況【C】 1．有采集血標(biāo)本的流程。．采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液， 其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的型無誤按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符， 確認(rèn)受血者是否正確。 血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、 是否有細(xì)菌污染跡象，

查看標(biāo)本采集流程核對制度?，F(xiàn)場查看配血、發(fā)血操作流程。查看對相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育的記錄。建立4943以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！綛】符合“C”，并查看輸血科與 2個臨床科室對輸血標(biāo)本采集流程標(biāo)本★輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整的檢查落實(shí)情況，及對存在問題的整改措施。采集改。流【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題1．查職能部門對輸血流程的監(jiān)督檢查及問題與程， 與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 缺陷追蹤評價改進(jìn)記錄執(zhí)行輸血前核對制度血液4．19．5【C】1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。1．查看血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度。息反4951使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。查輸血科室內(nèi)溫度、濕度和消毒記錄。查專用儲血冰箱溫度及消毒記錄。度記錄。查有無過期血。饋(★)(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。查有無過期試劑。查輸血器械證件。查血袋保存、銷毀的記錄。查一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理的記錄【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問查科室檢查記錄及對存在問題的整改措。題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題查職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進(jìn)與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 效果。4952 【C】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。輸血 (2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。過程 (3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。質(zhì)量 (4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備 (如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。管理 (5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。監(jiān)控 (6)輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。效果 (7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中評價 【B】符合“C”，并制度 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。

(1)(7)中的各項(xiàng)要求。隨機(jī)抽查 5份輸血病歷，查看輸血全過程信息。查看2-3個臨床科室檢查記錄及對存在問題的整改措施，并現(xiàn)場查看 1-2名患者的輸血過程?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效

查看職能部門監(jiān)督檢查、對輸血存在問題追蹤評價的記錄。緊急 4953 【C】1．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施用血 (1)有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。預(yù)案 (2)有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

．查看醫(yī)院緊急用血預(yù)案和具體保障措施。．提問輸血科、設(shè)備科各 1人，對本部門、崗位的履職要求的知曉情況?！綛】符合“C”，并 查輸血科自查記錄。輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并緊急用血的執(zhí)行情況 (重點(diǎn)夜間、節(jié)假日 )，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致

結(jié)合輸血記錄本和病歷記錄查看夜間、節(jié)假日用血記錄?？刂?4954 【C】1．有控制輸血嚴(yán)重危害 (SHOT)的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范輸血 (1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。嚴(yán)重 (2)有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。危害 (3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循， 并應(yīng)立即向輸血科和患者的主方案 醫(yī)師報(bào)告。

查看控制輸血嚴(yán)重危害的預(yù)案，應(yīng)包括要點(diǎn)1(1)—(10)中的各項(xiàng)內(nèi)容，記錄要及時、規(guī)范。查看不良反應(yīng)記錄本及處理措施。查看職能部門對不良反應(yīng)有無反饋記錄。查看受血者標(biāo)本和獻(xiàn)血員標(biāo)本的保存是否符((4)一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時 (不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷 )，立停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因， 確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。查看床旁和實(shí)驗(yàn)室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時， 輸血科任應(yīng)積極參與解決。

合要求。詢問12何處理和判斷。應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育的記錄。輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7天以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時新進(jìn)行測試。職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為 100％。2.相關(guān)部門應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。培訓(xùn)與教育【B】符合“C”，并有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。有血液輸注無效的管理措施。有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度

錄，及對存在問題的整改措施。核的記錄。．查看有無血液輸注無效的管理措施。．查輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度【A】符合“B”，并相關(guān)醫(yī)務(wù)人員熟悉輸血嚴(yán)重危害 (SHOT)方案、處置規(guī)范與流程，知率100％。職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查， 對存在的問題與缺陷追蹤評價有改進(jìn)成效。

．隨機(jī)提問輸血科和 2個臨床科室各 1名醫(yī)人員，對輸血嚴(yán)重危害 (SHOT)方案、處置規(guī)范與流程的知曉度。及改進(jìn)效果。10 輸血

4．19．6

【C】1.有輸血前的檢測管理制度。 (1)凡遇有輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需

查看輸血前的檢測管理制度。相容 4．19．6，要接受多次輸血的患者，應(yīng)開展不規(guī)則抗體篩檢。 (2)按照要求規(guī)范開展輸血 2．查輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目的開展情況。性檢 1測實(shí)驗(yàn)室的管理制度

前檢驗(yàn)項(xiàng)目： ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。(3)交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的實(shí)驗(yàn)方法。 (4)血液發(fā)出后受血者和供血者標(biāo)本于 2℃～6℃保存至少 7天。．輸血相容性檢測報(bào)告內(nèi)容完整性 100％。．輸血相容性檢測的項(xiàng)目組合既能保證臨床用血安全又不過度檢測。．用于輸血相容性檢測的試劑應(yīng)符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)。

抽查20報(bào)告單內(nèi)容的完整性。查輸血相容性檢測的試劑、儀器設(shè)備及項(xiàng)目．用于輸血相容性檢測的儀器設(shè)備符合相應(yīng)要求?！綛】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問 查科室自查記錄，及整改資料題及時整改。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效

查看職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄，及改進(jìn)的效果。【C】1．建立和實(shí)施與檢測項(xiàng)目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括；室內(nèi)質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。質(zhì)量質(zhì)控晶常規(guī)使用前的確認(rèn)。控室實(shí)施質(zhì)控的頻次。間質(zhì)質(zhì)控晶檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。量評質(zhì)控規(guī)則的選定。價試驗(yàn)有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。

查看室內(nèi)質(zhì)量控制流程。查看室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)記錄、 失控的處理和記錄。失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄?！綛】符合“C”，并量評價，成績合格。．參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實(shí)性。因，采取糾正措施。

情況。項(xiàng)目的原因分析和改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 查看近三年室間質(zhì)評成績。近三年室間質(zhì)量評價結(jié)果全部合格。建立 4963 【C】緊急 1．有緊急搶救配合性輸血管理制度。搶救 2．有緊急搶救非同型輸注和管理流程。

救非同型輸注和管理流程。查看是否明確啟動緊急搶救配合性輸注的批配合配合3．明確啟動緊急搶救配合性輸注的批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。準(zhǔn)機(jī)構(gòu)及執(zhí)行部門的職責(zé)。性輸【B】符合“C”，并有緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)和記錄查看對緊急搶救配合性輸血管理制度的培訓(xùn)及血管記錄的情況。理制【A】符合“B”，并 職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問查看職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價記錄，及改進(jìn)度題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效的效果。精品精品感謝下載載感謝下載載1 總則1.1 為了加強(qiáng)公司的環(huán)境衛(wèi)生管理，創(chuàng)造一個整潔、文明、溫馨的購物、辦公環(huán)境，根據(jù)《公共場所衛(wèi)生管理?xiàng)l例》的要求，特制定本制度。1.2 集團(tuán)公司的衛(wèi)生管理部門設(shè)在企管部，并負(fù)責(zé)將集團(tuán)公司的衛(wèi)生區(qū)域詳細(xì)劃分到各部室，各分公司所轄區(qū)域衛(wèi)生由分公司客服部負(fù)責(zé)劃分，確保無遺漏。2 衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1 室內(nèi)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.1.1 地面、墻面：無灰塵、無紙屑、無痰跡、無泡泡糖等粘合物、無積水，墻角無灰吊、無蜘蛛網(wǎng)。2.1.2 門、窗、玻璃、鏡子、柱子、電梯、樓梯、燈具等，做到明亮、無灰塵、無污跡、無粘合物，特別是玻璃，要求兩面明亮。2.1.3 柜臺、貨架：清潔干凈，貨架、柜臺底層及周圍無亂堆亂放現(xiàn)象、無灰塵、無粘合物，貨架頂部、背部和底部干凈，不存放雜物和私人物品。2.1.4 購物車（筐）、直接接觸食品的售貨工具（包括刀、叉等）：做到內(nèi)外潔凈，無污垢和粘合物等。購物車（筐）要求每天營業(yè)前簡單清理，周五全面清理消毒；售貨工具要求每天消毒，并做好記錄。2.1.5 商品及包裝：商品及外包裝清潔無灰塵（外包裝破損的或破舊的不得陳列）。2.1.6 收款臺、服務(wù)臺、辦公櫥、存包柜：保持清潔、無灰塵，臺面和側(cè)面無灰塵、無灰吊和蜘蛛網(wǎng)。桌面上不得亂貼、亂畫、亂堆放物品，用具擺放有序且干凈，除當(dāng)班的購物小票收款聯(lián)外，其它單據(jù)不得存放在桌面上。2.1.7 垃圾桶：桶內(nèi)外干凈，要求營業(yè)時間隨時清理，不得溢出，每天下班前徹底清理，不得留有垃圾過夜。2.1.8 窗簾：定期進(jìn)行清理，要求干凈、無污漬。2.1.9 吊飾：屋頂?shù)牡躏椧鬅o灰塵、無蜘蛛網(wǎng)，短期內(nèi)不適用的吊飾及時清理徹底。2.1.10 內(nèi)、外倉庫：半年徹底清理一次，無垃圾、無積塵、無蜘蛛網(wǎng)等。2.1.11 室內(nèi)其他附屬物及工作用具均以整潔為準(zhǔn)，要求無灰塵、無粘合物等污垢。2.2 室外衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)2.2.1 門前衛(wèi)生：地面每天班前清理，平時每一小時清理一次，每周四營業(yè)結(jié)束后有條件的用水沖洗地面（冬季可根據(jù)情況適當(dāng)清理），墻面干凈且無亂貼亂畫。2.2.2 院落衛(wèi)生：院內(nèi)地面衛(wèi)生全天保潔，果皮箱、消防器械、護(hù)欄及配電箱等設(shè)施每周清理干凈。垃圾池周邊衛(wèi)生清理徹底，不得有垃圾溢出。2.2.3 綠化區(qū)衛(wèi)生：做到無雜物、無紙屑、無塑料袋等垃圾。3 清理程序3.1 室內(nèi)和門前院落等區(qū)域衛(wèi)生：每天營業(yè)前提前10分鐘把所管轄區(qū)域內(nèi)衛(wèi)生清理完畢，營業(yè)期間隨時保潔。下班后5-10分鐘清理桌面及衛(wèi)生區(qū)域。3.2 綠化區(qū)衛(wèi)生：每周徹底清理一遍，隨時保持清潔無垃圾。4 管理考核4.1 實(shí)行百分制考核，每月一次（四個分公司由客服部分別考核、集團(tuán)職4.2 集團(tuán)堅(jiān)持定期檢查和不定期抽查的方式監(jiān)督各分公司、部門的衛(wèi)生工作。每周五為衛(wèi)生檢查日，集團(tuán)檢查結(jié)果考核至各分公司，各分公司客服部的檢查結(jié)果考核至各部門。4.3 集團(tuán)公司每年不定期組織衛(wèi)生大檢查活動，活動期間的考核以通知為準(zhǔn)。5 監(jiān)督考核部門：企管部、分公司客服部。感謝下載!《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》 —輸血科資料目錄序文件完善標(biāo)準(zhǔn)編號評審要點(diǎn)準(zhǔn)備材料號盒名情況1臨床4.19.11．有臨床輸血管理委員會，人員組成包括醫(yī)療管理、臨床、輸血、麻醉、查看臨床輸血管理委員會人員組成情況。輸血4.19.1.1護(hù)理、檢驗(yàn)、院感等相關(guān)專業(yè)的專家。2應(yīng)包括要點(diǎn) 2管理臨床輸血管理委員會有明確職責(zé)，至少應(yīng)包括：(1)、(2)的各項(xiàng)內(nèi)容。委員(1)履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度審訂職責(zé)，并監(jiān)督實(shí)施；3．查看職能部門對本機(jī)構(gòu)臨床用血實(shí)施管理的(2)監(jiān)測、分析臨床用血情況，推進(jìn)臨床合理用血；資料。(3)推廣血液保護(hù)及輸血新技術(shù)，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床用血管理法律法規(guī)、規(guī)章制度和臨床合理用血知識教育培訓(xùn)。3．有明確的職能部門 (如醫(yī)務(wù)處)負(fù)責(zé)臨床輸血管理工作。【【B】符合“C”，并1．查看輸血管理委員會會議記錄。1．輸血管理委員會年度召開工作會議兩次以上。記錄齊全，內(nèi)容充分。2. 查看輸血管理委員會履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血2．履行對本機(jī)構(gòu)臨床用血的規(guī)章制度監(jiān)督實(shí)施，指導(dǎo)臨床用血，針對血液管理職能的資料。的來源、數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行血液保障安全性評估，調(diào)查分析臨床用血不良事件3．查看向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知及不良反應(yīng)，提出干預(yù)和改進(jìn)措施。識的資料。3．向公眾宣傳臨床合理用血、無償獻(xiàn)血知識?！続】符合“B”，并有全院輸血管理定期總結(jié)分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)輸血工作，查看對全院輸血管理的分析總結(jié)報(bào)告(半年一不斷提高輸血管理水平。次)，有無改進(jìn)措施的記錄。2輸血4912 【C】1．有臨床輸血管理相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。內(nèi)容涵蓋本機(jī)構(gòu)輸血管理的1．查看臨床輸血管理的相關(guān)制度和實(shí)施細(xì)則。管理全過程。2．查看培訓(xùn)記錄。法律2．對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度培訓(xùn)。法規(guī) 【B】符合“C”，并制度 1．輸血科和臨床醫(yī)務(wù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率 100％進(jìn)措施并得到落實(shí)。．職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。

．提問輸血科及臨床科室各 2名醫(yī)務(wù)人員對血相關(guān)制度的知曉情況。．查看對存在問題的改進(jìn)措施記錄。行追蹤與改進(jìn)成效評價的資料?！続】符合“B”，并 相關(guān)科室執(zhí)行輸血管理制度的要求，實(shí)際工作與制要求符合率 100％。

抽查5份輸血病歷，現(xiàn)場考核輸血科和內(nèi)、外科各1名工作人員輸血操作流程。3 【C】．制定本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。．醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立臨床用血申請分級管理制度。．建立臨床科室和醫(yī)師臨床用血評價及公示制度。

．查看本醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血計(jì)劃。．查看臨床用血申請分級管理制度。度?！綛】符合“C”，并1

1．查看對用血計(jì)劃實(shí)施和計(jì)劃符合性進(jìn)行考核評價的資料。2．用血申請分級管理制度中指標(biāo)明確，措施有效。2．抽查臨床用血記錄本，對于一次用血量超過3．每季度對科室及醫(yī)師用血評價公示。lOu 的患者有無經(jīng)過相關(guān)部門負(fù)責(zé)人審批。3【A】符合“B”，并查看醫(yī)院質(zhì)控考核體系。用血分級管理規(guī)范，用血評價納入科室、個人的績效考核和全面考核。4 輸血4．19．2【C】1．查看輸血科設(shè)置情況?？坡氊?zé)質(zhì)4921．根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)置獨(dú)立建制輸血科，與臨床科室診療需求相稱。．輸血科工作職責(zé)明確，建立相應(yīng)的工作制度與崗位職責(zé)，相關(guān)技術(shù)規(guī)范2．查看輸血科工作制度、崗位職責(zé)及相關(guān)技術(shù)規(guī)范與操作規(guī)程。量安與操作規(guī)程。3全管3．由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)4．查看輸血科質(zhì)量管理體系。理療質(zhì)量和安全管理。5．查看科室質(zhì)量與安全管理計(jì)劃、目標(biāo)及實(shí)施．建立輸血科質(zhì)量管理體系。．科室有明確的質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和目標(biāo)，并組織實(shí)施。情況。6．查看參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療66．參與疑難輸血病例的診斷、會診與治療，配合臨床用血事件及輸血不良的記錄；查看配合臨床用血事件及輸血不良反應(yīng)反應(yīng)的調(diào)查。調(diào)查的記錄。7．指導(dǎo)臨床合理用血。7．查看指導(dǎo)臨床合理用血資料?！綛】符合“C”，并1隨機(jī)提問 1～2名工作人員對相關(guān)制度、職責(zé)1．科室人員熟悉本職相關(guān)制度、崗位職責(zé)、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，熟練掌與管理目標(biāo)的熟悉程度，及對相關(guān)規(guī)范和規(guī)程的握相關(guān)規(guī)范和規(guī)程。掌握程度。2．主動征求臨床對輸血管理工作的意見和建議，定期對科室質(zhì)量與安全管2．查看臨床對輸血管理工作的意見和建議的記理進(jìn)行總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)管理工作。錄，每月至少一次總結(jié)分析，并有改進(jìn)措施。【A】符合“B”，并運(yùn)用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)查看質(zhì)控活動記錄資料。量與安全管理，確保建立的輸血質(zhì)量管理體系有效運(yùn)行。6 輸血4922【C】1．輸血科人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受輸1.查看輸血科人員輸血專業(yè)培訓(xùn)證書，考核 2-3科人員結(jié)血相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考核。輸血科主任應(yīng)具有高級專業(yè)技術(shù)職稱資格， 從事輸血技術(shù)工作五年以上，人具備相關(guān)專業(yè)知識的能力。2．查看科主任相關(guān)資質(zhì)，考核相關(guān)專業(yè)知識及構(gòu)儀器有豐富的輸血相關(guān)專業(yè)知識及管理能力。輸血科工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)疾病或者功能障礙。輸血科的房屋設(shè)置遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流管理能力。3．查看輸血科人員的健康檔案，詢問輸血科工作人員的健康狀況。設(shè)備通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少應(yīng)設(shè)置血液入庫4.查看輸血科位置、布局、流程及各室的設(shè)置情前的血處置室、 血液標(biāo)本處理室、 儲血室、發(fā)血室、輸血相容性檢測實(shí)驗(yàn)室值班室和資料保存室。5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、 -20~C 以下專用低溫冰箱、 2C～8℃試劑冰箱、2℃～8℃標(biāo)本冰箱、血小板保存箱、溶漿機(jī) (血漿解凍箱 )、血況．查看輸血科必備的設(shè)備是否齊全。．查看血液保存環(huán)境條件是否符合規(guī)定。型血清學(xué)離心機(jī)、標(biāo)本離心機(jī)、恒溫水浴箱、熱合機(jī)、顯微鏡、傳真機(jī)、專用取血箱、計(jì)算機(jī)及輸血管理信息系統(tǒng)等。 6．血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并1．輸血科實(shí)驗(yàn)室建筑與設(shè)施符合《 GBl9489-2004 驗(yàn)室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與生活區(qū)域分開，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)到相關(guān)要求。2．人員梯隊(duì)建設(shè)合理。

是否達(dá)標(biāo)。．查看人員檔案，人才梯隊(duì)是否合理?！続】符合“B”，并1．人員數(shù)量符合規(guī)定要求：輸血科人員配置與床位數(shù)或與年輸血量參考比例為 1：100(床)或1：1000 單位(以紅細(xì)胞成分計(jì)算 )2．有輸血醫(yī)師，并有輸血醫(yī)師培養(yǎng)計(jì)劃。

床位數(shù)或年輸血量的比例。．查有無輸血醫(yī)師配備及培養(yǎng)計(jì)劃。7 4923 【C】．制訂臨床用血儲備計(jì)劃，與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。．有血液庫存量的管理要求，能 24小時為臨床提供供血服務(wù)。．有應(yīng)急用血的后勤 (通信、人員、交通 )保障能力。．無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為。

1．查看臨床用血儲備計(jì)劃及供血協(xié)議。查儲血數(shù)量、種類，詢問平均每日用血量。3存放。儲血是否缺型。．查看應(yīng)急用血的保障措施。．查有無非法定渠道用血和自采、自供血液的行為?！綛】符合“C”，并根據(jù)臨床用血需求制訂合理的用血計(jì)劃和安全儲血量，查特殊用血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制并詢問工作人員。有特殊用血 (如稀有血型 )應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，確保急診搶救用血?！続】符合“B”，并能與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制，及時掌握預(yù)警信息，1．查看與血站建立的血液庫存預(yù)警機(jī)制及落實(shí)協(xié)調(diào)臨床用血，臨床對輸血管理工作滿意。情況。2．查看臨床對輸血管理工作滿意度調(diào)查的資料臨床4．19．3【C】1．查看為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與醫(yī)師49311.為臨床醫(yī)護(hù)人員提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。培訓(xùn)資料。輸血2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)2．查將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果、用于個知識限的認(rèn)定。人業(yè)績考核、用于用血權(quán)限的認(rèn)定的相關(guān)規(guī)定。培訓(xùn)【B】符合“C”，并1．抽查 3-5個臨床科室對醫(yī)師合理用血情況的1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。評價資料。2．臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限的認(rèn)2．查看臨床醫(yī)師合理用血評價資料及評價結(jié)果定管理。輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。

的利用情況。3．查看輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況評價記錄【A】符合“B”，并主管部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn) 查看主管部門檢查評價、考核的資料行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。74932【C】1．按照相關(guān)規(guī)定，對準(zhǔn)備輸血的患者進(jìn)行血型及感染篩查(肝功能、1．抽查20份輸血病歷，看是否在輸血前進(jìn)行輸血科臨乙肝五項(xiàng)、 HCV、HIV、梅毒抗體 )的相關(guān)檢測。2．有相關(guān)規(guī)定要求醫(yī)師向患者、近親屬或委托人充分說明使用血液成分的血型及感染篩查的相關(guān)檢測。2．查看20份輸血病歷，查看簽署《輸血治療床合必要性、使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及可選擇的其他辦法，并記錄在病歷中。知情同意書》，其內(nèi)容是否符合要點(diǎn) 2(1)—(5)理用(1)取得患者或委托人知情同意后，簽署“輸血治療知情同意書”。中的各項(xiàng)要求。血評(2)同意書中須明確其他輸血方式的選擇權(quán)。3．查看醫(yī)院對特殊情況下緊急輸血的相關(guān)規(guī)定價同意書中可明確同意輸血次數(shù)?！遁斞委熤橥鈺啡氩v保存。與批準(zhǔn)流程。(5)因搶救生命垂危的患者等特殊情況需緊急輸血，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后實(shí)施。3．醫(yī)院對特殊情況下的緊急輸血有相關(guān)規(guī)定與批準(zhǔn)流程?！綛】符合“C”，并 醫(yī)務(wù)人員熟悉并嚴(yán)格執(zhí)行該規(guī)定。 抽查3-5名醫(yī)務(wù)人員對上述規(guī)定的知曉情況?！続】符合“B”，并 1.輸血前檢測率 100％。2.輸血治療知情同意書簽署率 100％。

抽查20份輸血病歷，查看輸血前檢測和簽署血治療知情同意書能否達(dá)到 100％。7臨床用血前評估和用血后效

4933 【C】醫(yī)院有根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)進(jìn)行輸血指征綜合評估的指標(biāo)。醫(yī)院有用血后效果評價管理要求。醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價分析用血趨勢。醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，做到安全、有效、科學(xué)用血。

．查醫(yī)院輸血指征綜合評估的指標(biāo)。．查看用血后效果評價管理要求。趨勢分析資料。35握情況。果評 【B】符合“C”，并 1．有輸血前評估指征或檢測指標(biāo)落實(shí)情況督導(dǎo)檢查， 1．查看督導(dǎo)檢查的記錄。價 有記錄。 2．成分輸血率 100％達(dá)到相關(guān)要求。 2．抽查20份輸血病歷?！続】符合“B”，并輸血前評估指征或檢測指標(biāo) 100％符合規(guī)范要求。用血適應(yīng)證合格率 100％均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。自身 4934 【C】輸血 1．醫(yī)院有開展自身輸血、圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)的管理規(guī)定。血液 2．醫(yī)院具備開展血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的設(shè)備條件。保護(hù) 3．醫(yī)務(wù)人員掌握血液保護(hù)相關(guān)技術(shù)并能積極開展工作。

查看管理規(guī)定。查看開展血液保護(hù)技術(shù)的相關(guān)設(shè)備?？己藘?nèi)、外科及麻醉科共 3-5名醫(yī)務(wù)人員對液保護(hù)相關(guān)技術(shù)的掌握及開展情況。7 【B】符合“C”，并1．異體輸血量與上年度用血量比較，其增長率低住院患者(或手術(shù)臺數(shù) )增長率。2．自體輸血率達(dá)到 25％。

．查看異體輸血量與上年度用血量增長率、院患者(或手術(shù)臺數(shù) )增長率的比較。．查相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料?！続】符合“B”，并．異體輸血患者人均輸血量與上年度用血量相比“零”增長。．自體輸血率達(dá)到 35％。輸血 4935 【C】醫(yī)院有輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。治療 (1)輸血治療病程記錄完整詳細(xì)， 至少包括輸血原因， 輸注成份、血型和數(shù)量病程 輸注過程觀察情況，有無輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。記錄 (2)不同輸血方式的選擇與記錄。輸血治療后病程記錄有輸注效果評價的描述。量要完整一致；輸血量與發(fā)血量一致。

查看輸血治療病程記錄的相關(guān)規(guī)范。查看20錄的情況?！綛】符合“C”，并有輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查和改進(jìn)措施。

查看對輸血治療病程記錄質(zhì)量的督導(dǎo)檢查及改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并 查看輸血治療病程記錄符合率。落實(shí)整改措施有成效，輸血治療病程記錄 100％符合規(guī)范要求。8 4．19．4臨床4941用血申請審核血報(bào)批手續(xù)

【C】．有輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度。輸血申請單審核率為 100％。大量用血報(bào)批審核率 100％。用血的申請單格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 10U履行報(bào)批手續(xù)， 需要科室主簽名或輸血科醫(yī)師會診同意，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。．緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。

．查看輸血申請審核登記和用血報(bào)批登記制度有相關(guān)部門負(fù)責(zé)人簽字。20式和信息記錄。查看10份單例患者用全血或紅細(xì)胞超過 10U病歷的用血報(bào)批手續(xù)。．查看 5份緊急用血病歷的補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)?！綛】符合“C”，并 查看存在問題記錄本的總結(jié)分析和改進(jìn)措施職能部門和科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，定期提出總結(jié)分析和案例分析報(bào)告，對存在問題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門和科室落實(shí)整改措施，持續(xù)改進(jìn)用血審核管理 查看用血審核管理工作的改進(jìn)效果。有成效。9 輸血管理信息系統(tǒng)血液入庫貯存和發(fā)放管理

4942 【C】有輸血管理信息系統(tǒng)。庫存預(yù)警等內(nèi)容。血液的出入庫記錄完整率為 100％。血液有效期內(nèi)使用率為 100％。用血的發(fā)血單、輸血記錄單格式和書寫規(guī)范、信息記錄完整。3【B】符合“C”，并．信息管理系統(tǒng)必須涵蓋血液出入庫及配發(fā)血的全過程。．庫存預(yù)警方案實(shí)施有效。．冷鏈控制有自動溫控系統(tǒng)。

查看輸血管理信息系統(tǒng)。查看血液庫存管理制度。查看血液的出入庫記錄。查看血液有效期內(nèi)使用率。抽查20格式和書寫規(guī)范性和完整性。查看血液貯存、運(yùn)輸有關(guān)冷鏈控制的標(biāo)準(zhǔn)和要求。．查看信息管理系統(tǒng)。．查看與血站建立庫存預(yù)警方案的實(shí)施效果．查看冷鏈控制自動溫控系統(tǒng)。【A】符合“B”，并．信息管理系統(tǒng)包括全部輸血人員信息、輸血管理全過程 (包括血液預(yù)訂醫(yī)生申請及不良反應(yīng)上報(bào)等 )以及質(zhì)量與安全管理等功能。．依據(jù)患者信息或血液信息追蹤臨床用血管理的規(guī)范性和輸血不良反應(yīng)。．建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享。

全管理等功能的運(yùn)行情況。查看利用信息追蹤臨床用血管理的情況。查看醫(yī)院間的輸血信息互聯(lián)共享的情況【C】 1．有采集血標(biāo)本的流程。．采集完成后必須核對標(biāo)本標(biāo)識與受血者是否相符。．輸血前，按照規(guī)定的流程檢查從輸血科領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。血液發(fā)出前，必須核對用于輸血的血液， 其標(biāo)簽標(biāo)記的血型與受血者的型無誤按規(guī)定檢查領(lǐng)取的血液必須與輸血記錄單相符， 確認(rèn)受血者是否正確。 血液發(fā)出時必須附相容性檢測的記錄。血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、 是否有細(xì)菌污染跡象，

查看標(biāo)本采集流程核對制度。現(xiàn)場查看配血、發(fā)血操作流程。查看對相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育的記錄。建立4943以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象．由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定或流程執(zhí)行核對。．有相關(guān)流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄?！綛】符合“C”，并查看輸血科與 2個臨床科室對輸血標(biāo)本采集流程標(biāo)本★輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整的檢查落實(shí)情況，及對存在問題的整改措施。采集改。流【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題1．查職能部門對輸血流程的監(jiān)督檢查及問題與程， 與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 缺陷追蹤評價改進(jìn)記錄執(zhí)行輸血前核對制度血液4．19．5【C】1．有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度。1．查看血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋制度。息反4951使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。血液保存溫度和保存期符合要求。貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。查輸血科室內(nèi)溫度、濕度和消毒記錄。查專用儲血冰箱溫度及消毒記錄。度記錄。查有無過期血。饋(★)(5)貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。查有無過期試劑。查輸血器械證件。查血袋保存、銷毀的記錄。查一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理的記錄【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問查科室檢查記錄及對存在問題的整改措。題及時整改?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題查職能部門監(jiān)督檢查、追蹤評價的記錄及改進(jìn)與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 效果。4952 【C】1．醫(yī)院有輸血全過程的血液管理制度。(1)醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，確?；颊咻斞^程中的安全。輸血 (2)輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對受血者和血液信息。過程 (3)明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。質(zhì)量 (4)制定使用輸血器和輔助設(shè)備 (如血液復(fù)溫)的操作規(guī)范與流程。管理 (5)在血液輸注過程中不得添加任何藥物。監(jiān)控 (6)輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過程，及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時處理。效果 (7)輸血全過程的信息應(yīng)及時記錄于病歷中評價 【B】符合“C”，并制度 科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。

(1)(7)中的各項(xiàng)要求。隨機(jī)抽查 5份輸血病歷，查看輸血全過程信息。查看2-3個臨床科室檢查記錄及對存在問題的整改措施，并現(xiàn)場查看 1-2名患者的輸血過程?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效

查看職能部門監(jiān)督檢查、對輸血存在問題追蹤評價的記錄。緊急 4953 【C】1．醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施用血 (1)有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案。預(yù)案 (2)有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2．相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

．查看醫(yī)院緊急用血預(yù)案和具體保障措施。．提問輸血科、設(shè)備科各 1人，對本部門、崗位的履職要求的知曉情況。【B】符合“C”，并 查輸血科自查記錄。輸血科能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并緊急用血的執(zhí)行情況 (重點(diǎn)夜間、節(jié)假日 )，與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致

結(jié)合輸血記錄本和病歷記錄查看夜間、節(jié)假日用血記錄?？刂?4954 【C】1．有控制輸血嚴(yán)重危害 (SHOT)的預(yù)案，記錄及時、規(guī)范輸血 (1)監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。嚴(yán)重 (2)有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。危害 (3)發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循， 并應(yīng)立即向輸血科和患