骨盆及其它損傷-狄勝利

盆部及會陰損傷狄勝利中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所TEL：68621659E-mail:dishengli1967@內(nèi)容提要

骨盆骨折1盆腔臟器損傷2會陰部損傷3功能障礙4骨盆骨折新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)5.8.2重傷二級《重傷》第三十二條a）骨盆骨折畸形愈合，致雙下肢相對長度相差5.0cm以上。b)骨盆不穩(wěn)定性骨折，須手術(shù)治療。第七十三條骨盆骨折嚴(yán)重變形5.8.3輕傷一級《輕傷》第四十四條a)骨盆2處以上骨折；骨盆骨折畸形愈合；髖臼骨折。骨盆骨折。5.8.4輕傷二級a骨盆骨折骨盆結(jié)構(gòu)骨盆是由骶骨、尾骨和兩塊髖骨（由髂骨、恥骨、坐骨融合而成)所組成。骶骨與髂骨和骶骨與尾骨間，均有堅強(qiáng)韌帶支持連結(jié)，形成關(guān)節(jié)。骨盆的功能支持體重和保護(hù)盆腔內(nèi)臟器。在女性又是胎兒娩出時必經(jīng)的通道。骨盆骨折的形成方式：側(cè)方暴力、前后暴力、垂直暴力。骨盆骨折的損害后果：骨盆結(jié)構(gòu)破壞、出血、神經(jīng)損傷、臟器損傷。1988年Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性提出分類：

（一）：A型：穩(wěn)定骨折（移位輕微）

A1型：不影響骨盆環(huán)完整的骨折，如骨盆邊緣撕脫骨折、髂前上棘骨折、髂前下棘骨折、坐骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折。A2型：移位較小的穩(wěn)定骨折（或無移位的單側(cè)、雙側(cè)恥、坐骨支骨折），如一側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨縱形骨折、單純髂骨翼骨折。A3型：未波及骨盆環(huán)的骶骨和尾骨橫斷骨折。

（二）：B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折（累及前后環(huán)）

B1型：分離型骨折，僅髂骨外旋不穩(wěn)。翻書樣損傷，外旋損傷。聯(lián)合分離小于2.5CM：是聯(lián)合韌帶損傷，而骶棘韌帶與骶髂韌帶無損傷；聯(lián)合分離大于2.5CM：都有損傷。B2型：側(cè)方擠壓損傷，半側(cè)骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)（內(nèi)旋暴力）。表現(xiàn)為：前環(huán)：單側(cè)或雙側(cè)恥骨上下支骨折，重疊；后環(huán)：骶骨壓縮骨折，其又分B2.1同側(cè)骨折，B2.2對側(cè)骨折。B3型：雙側(cè)B型骨折。

（三）：C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折（穩(wěn)直剪力），同時累及前后環(huán)，其特點(diǎn)：整個骨盆底的破裂（骶髂復(fù)合體的破裂）。前方損傷：恥骨聯(lián)合分離，單側(cè)或雙側(cè)恥骨上下支骨折；后方損傷：髂骨骨折，骶髂關(guān)節(jié)骨折脫位（或單純脫位），骶骨骨折。

C1型：單側(cè)損傷失穩(wěn)。C2型：雙側(cè)損傷失穩(wěn)。一側(cè)為C型，對側(cè)為B型損傷。C3型：雙側(cè)C型骨折（合并髖臼骨折）。臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型損傷。骨盆不穩(wěn)定性骨折司法部骨盆骨折臨床分型（Tile分型）中的B型和C型。公安部1、雙下肢不等長（相對長度）或有明顯旋轉(zhuǎn)畸形；2、兩則髂前上棘與臍間距不等；3、恥骨聯(lián)合間隙顯著變寬（X線片大于2.5cm）

或變形；4、傷側(cè)髂后上棘較健側(cè)明顯向后凸起；5、骨盆有明顯可見的變形。臨床骨盆骨折Tile內(nèi)固定指證：

1.

垂直不穩(wěn)定為絕對指征

2.

合并髖臼骨折

3.

外固定后殘存移位

4.

韌帶損傷導(dǎo)致骨盆不穩(wěn)定，如單純骶髂后韌帶損傷5.

閉合復(fù)位失敗

6.

無會陰污染的開放性后部損傷

補(bǔ)充1.Matta認(rèn)為骨盆后環(huán)結(jié)構(gòu)損傷移位超過1CM或恥骨移位合

并骨盆后側(cè)失穩(wěn)，患肢短縮1.5CM可考慮手術(shù)治療

2.Olson認(rèn)為骨盆骨折后下肢出現(xiàn)內(nèi)旋或外旋障礙≥30度，

可考慮手術(shù)治療。

骨盆骨折內(nèi)固定術(shù)的指征：

(1)垂直不穩(wěn)定性骨盆骨折;(2)合并髖臼骨折者;(3)有明確韌帶損傷致骨盆失穩(wěn)的證據(jù)，如單純骶髂后韌

帶損傷;(4)閉合復(fù)位失敗者;(5)外固定后殘存移位;(6)恥骨聯(lián)合孤立性分離>2.5cm者；(7)未累及會陰區(qū)的骨盆部開放性損傷，若病情允許，應(yīng)

盡早手術(shù)；(8)恥骨支骨折移位合并腹部臟器損傷時，應(yīng)根據(jù)盆腔污

染程度決定是否同步進(jìn)行手術(shù)固定。骨盆畸形愈合骨盆畸形愈合：骨盆骨折后兩斷端對位、對線差，兩斷端錯位，骨盆環(huán)不規(guī)則、有變形，致使骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性和對稱性發(fā)生明顯改變。女性骨盆嚴(yán)重畸形影響自然分娩。骨盆傾斜程度的測量1、測量胸骨劍突至兩髂前上棘的距離；2、測量臍至兩髂前上棘的距離；3、在骨盆平片上以兩髂骨翼最高點(diǎn)、兩坐骨結(jié)節(jié)各兩髖臼中心點(diǎn)作三條水平線。骨性產(chǎn)道的測量（1）骨盆外測量：骶恥外徑＜18cm為扁平骨盆。坐骨結(jié)節(jié)間徑＜8cm，恥骨弓角度＜90°，為漏斗型骨盆。骨盆兩側(cè)斜徑（以一側(cè)髂前上棘至對側(cè)髂后上棘間的距離）及同側(cè)直徑（從髂前上棘至同側(cè)髂后上棘間的距離），兩者相差＞1cm為偏斜骨盆。（2）骨盆內(nèi)測量：對角徑＜11.5cm，骶岬突出為骨盆入口平面狹窄，屬扁平骨盆。坐骨棘間徑＜10cm，坐骨切跡寬度＜2橫指，為中骨盆平面狹窄。坐骨結(jié)節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和＜15cm，為骨盆出口平面狹窄。子宮和附件損傷新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)重傷一級《重傷》第33、77條b）子宮及卵巢附件全部缺失。子宮、附件損傷后期并發(fā)內(nèi)生殖器萎縮或者影響內(nèi)生殖器發(fā)育。損傷引起子宮或者附件穿孔、破裂。5.8.2重傷二級i)子宮破裂，須手術(shù)治療j)卵巢或者輸卵管破裂，須手術(shù)治療5.8.3輕傷一級輕傷第四十一條d)一側(cè)卵巢缺失或者萎縮子宮或者附件損傷。5.8.4輕傷二級子宮挫裂傷；一側(cè)卵巢或者挫裂傷；一側(cè)輸卵管挫裂傷；子宮和附件結(jié)構(gòu)子宮破裂：依據(jù)宮腔與腹腔是否相通分不完全性破裂、完全性破裂。卵巢破裂：卵泡破裂及黃體或黃體囊腫破裂兩種。輸卵管破裂注意與自發(fā)性破裂相鑒別。1、巧克力囊腫自發(fā)破裂：是子宮內(nèi)膜異位癥的較常見并發(fā)癥；2.異位妊娠破裂；3.黃體破裂；4.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等產(chǎn)傷新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)5.8.2重傷二級《重傷》第七十八條h）損傷致早產(chǎn)或者死胎；損傷致胎盤早期剝離或者流產(chǎn)，合并輕度休克。孕婦引起早產(chǎn)、死胎、胎盤早期剝離、流產(chǎn)并發(fā)失血性休克或者嚴(yán)重感染。5.8.4輕傷二級輕傷第四十二條n)外傷性難免流產(chǎn)；外傷性胎盤早剝。損傷致孕婦難免流產(chǎn)。5.8.5輕微傷輕微傷e）外傷性先兆流產(chǎn)。4.10損傷致孕婦先兆流產(chǎn)。早產(chǎn)是指在滿28孕周至37孕周之間（196～258天）的分娩。此時娩出的新生兒稱早產(chǎn)兒，為各器官未成熟的新生兒。確定孕周及胎兒大小的方法1.臨床推算末次月經(jīng)日期、早孕反應(yīng)出現(xiàn)時間、胎動開始時間；孕早期子宮體大??；參照恥骨聯(lián)合上子宮長度和腹圍推算孕周。2.超聲檢查胎兒頭徑、頭圍、腹圍、股骨長度與胎齡及體重密切相關(guān)。根據(jù)超聲測量值可估計孕周與胎兒大小。雙頂徑的測量較為準(zhǔn)確誤差少；股骨長度測量的可靠性約90%。3.胎兒纖維連接蛋白（fFN）棉拭子檢測胎兒纖維連接蛋白（fFN）是由羊膜、蛻膜、絨毛膜聯(lián)合分泌，存在于蛻膜和絨毛膜之間的糖蛋白，對胎膜起到黏附作用。孕21周以后，絨毛膜與蛻膜的融合阻止了fFN的釋放，因此，正常的孕婦在22-35孕周時，fFN的含量極低。在絨毛膜與蛻膜分離、絨毛膜與蛻膜界面的細(xì)胞外基質(zhì)遭到機(jī)械損傷或蛋白水解酶的降解時，fFN漏入陰道后穹隆分泌物中，孕22-35周宮頸陰道分泌物fFN水平，與早產(chǎn)有很好的相關(guān)性。胎盤早期剝離妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，。胎盤早剝是妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，具有起病急、發(fā)展快的特點(diǎn)，若處理不及時可危及母兒生命。胎盤早剝臨床分度I度多見于分娩期，胎盤剝離面積小，患者常無腹痛或腹痛輕微，貧血體征不明顯。腹部檢查見子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符，胎位清楚，胎心率正常。產(chǎn)后檢查見胎盤母體面有凝血塊及壓跡即可診斷。Ⅱ度胎盤剝離面為胎盤面積1/3左右。主要癥狀為突然發(fā)生持續(xù)性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血量成正比。無陰道流血或流血量不多，貧血程度與陰道流血量不相符。腹部檢查見子宮大于妊娠周數(shù)，子宮底隨胎盤后血腫增大而升高。胎盤附著處壓痛明顯（胎盤位于后壁則不明顯），宮縮有間歇，胎位可捫及，胎兒存活。Ⅲ度胎盤剝離面超過胎盤面積1/2。臨床表現(xiàn)較Ⅱ度重?；颊呖沙霈F(xiàn)惡心、嘔吐、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等休克癥狀，且休克程度大多與陰道流血量不成正比。腹部檢查見子宮硬如板狀，于宮縮間歇時不能松弛，胎位捫不清，胎心消失。若患者無凝血功能障礙屬Ⅲa，有凝血功能障礙屬Ⅲb。胎盤早期剝離相關(guān)檢查B型超聲檢查

典型聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。同時可見胎兒的宮內(nèi)狀況（有無胎動和胎心搏動），并可排除前置胎盤。需要注意的是，超聲檢查陰性結(jié)果不能完全排除胎盤早剝。實(shí)驗(yàn)室檢查

包括全血細(xì)胞計數(shù)及凝血功能檢查。Ⅱ度及Ⅲ度患者應(yīng)檢測腎功能及二氧化碳結(jié)合力，并做DIC篩選試驗(yàn)，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、血纖維蛋白原測定。結(jié)果可疑者，進(jìn)一步做纖溶確診試驗(yàn)，包括凝血酶時間、優(yōu)球蛋白溶解時間和血漿魚精蛋白副凝試驗(yàn)。血纖維蛋白原<250mg/L為異常，<150mg/L對凝血功能障礙有診斷意義。情況緊急時，可抽取肘靜脈血2ml于一干燥試管中，輕叩管壁，7分鐘后若無血塊形成或形成易碎的軟凝血塊，表明凝血功能障礙。流產(chǎn)妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者稱流產(chǎn)。流產(chǎn)發(fā)生于妊娠12周前者稱早期流產(chǎn)，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產(chǎn)。先兆流產(chǎn)指妊娠28周前，先出現(xiàn)少量的陰道流血、繼而出現(xiàn)陣發(fā)性下腹痛或腰痛，盆腔檢查宮口未開，胎膜完整，無妊娠物排出，子宮大小與孕周相符。如癥狀加重，可能發(fā)展為難免流產(chǎn)。難免流產(chǎn)即不可避免流產(chǎn)，一般多由先兆流產(chǎn)發(fā)展而來，但陰道流血更多，陣發(fā)性腹痛更加劇烈，或出現(xiàn)陰道流水（胎膜破裂）。

流產(chǎn)的病因較多，外傷性流產(chǎn)屬于非正常流產(chǎn)，鑒定人需要與自然流產(chǎn)相鑒別。外傷性流產(chǎn)的鑒定外傷性流產(chǎn)的認(rèn)定條件1、有明確的腹部外傷史；2、無習(xí)慣性流產(chǎn)史；3、明確早期流產(chǎn)、晚期流產(chǎn)；早期流產(chǎn)多由胚胎發(fā)育異

常引起；4、流產(chǎn)發(fā)生在外傷后三日內(nèi)；5、血、尿HCG陽性，且B超檢查提示胚胎發(fā)育正常；6、外傷后出現(xiàn)陰道流血或羊水流出；7、流產(chǎn)發(fā)生后宮頸口開大，宮口殘留胚胎組織，胚胎組

織排出后病理檢查無胚胎發(fā)育不良。外傷性流產(chǎn)鑒定的關(guān)注點(diǎn)

1、既往病史了解，年齡，生育史，停經(jīng)時間；婦科檢查、產(chǎn)前檢查；生化檢查：血尿HCG檢驗(yàn)、孕激素檢查；B超檢查。2、外傷史了解，外傷的方式、方法；外傷表現(xiàn)，有無腹痛，陰道流血、流液。3、娩出物的病理檢驗(yàn)。女性會陰部損傷新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)5.8.2重傷二級《重傷》第79、34條l)幼女陰道II度撕裂傷。m)女性會陰或者陰道Ⅲ撕裂傷。k)陰道重度狹窄。幼女外陰或者陰道嚴(yán)重?fù)p傷。陰道損傷累及周圍器官造成瘺管或者形成疤痕致其功能嚴(yán)重障礙。5.8.3輕傷一級輕傷第41、37條a)陰道輕度狹窄。陰道撕裂傷，子宮或者附件損傷。會陰部軟組織血腫2周內(nèi)不能完全吸收。5.8.4輕傷二級e)陰道撕裂傷。輕微傷輕微傷會陰部軟組織挫傷；會陰創(chuàng)。會陰部軟組織挫傷；會陰部單純創(chuàng)。標(biāo)準(zhǔn)附錄B.7.3會陰及陰道撕裂Ⅰ度：會陰部粘膜、陰唇系帶、前庭粘膜、陰道粘膜等處有撕裂，但未累及肌層及筋膜。Ⅱ度：撕裂傷累及盆底肌肉筋膜，但未累及肛門括約肌。Ⅲ度：肛門括約肌全部或者部分撕裂，甚至直腸前壁亦被撕裂。重傷二級：陰道重度狹窄——性功能障礙輕傷一級：陰道輕度狹窄——影響經(jīng)陰道分娩陰道狹窄（1）陰道閉鎖，外生殖器解剖結(jié)構(gòu)破壞、瘢痕形成使陰道口完全閉鎖；（2）陰道嚴(yán)重狹窄、功能嚴(yán)重障礙，成人陰道寬度小于1cm，兒童小于0.5cm；（3）陰道狹窄、功能障礙，成人陰道寬度小于2cm，兒童小于1cm；（4）陰道狹窄、嚴(yán)重影響功能，成人陰道寬度小于3cm，嚴(yán)重影響性交功能；（5）陰道狹窄、影響功能，陰道狹窄，影響性交功能，影響分娩。男性外生殖器官損傷新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)5.8.1重傷一級《重傷》第35、36條a)陰莖及睪丸全部缺失。陰莖損傷后引起陰莖缺損缺損、嚴(yán)重畸形致其功能障礙。睪丸或者輸精管損傷喪失生育能力能力。5.8.2重傷二級n)龜頭缺失達(dá)冠狀溝。p）雙側(cè)睪丸損傷，喪失生育能力。q）雙側(cè)附睪或者輸精管損傷，喪失生育能力。5.8.3輕傷一級輕傷第38條f)龜頭缺失1/2以上。h）一側(cè)睪丸或者附睪缺失；一側(cè)睪丸或者附睪萎縮。陰莖部分缺損、畸形；陰囊撕脫傷、陰囊血腫、鞘膜積血；一側(cè)睪丸脫位、扭轉(zhuǎn)或者萎縮。5.8.4輕傷二級g)龜頭部分缺損。h)陰莖撕脫傷；陰莖海綿體出血并形成硬結(jié)。i)陰囊內(nèi)積血，2周內(nèi)未完全吸收。j)一側(cè)睪丸破裂、血腫、脫位或者扭轉(zhuǎn)。k)一側(cè)輸精管破裂。5.8.5輕微傷輕微傷b)陰囊創(chuàng)；陰莖創(chuàng)。c)睪丸或者陰莖損傷。

4.8陰囊、陰莖挫傷。喪失生育能力喪失生育能力≠不育癥男性喪失正常方式完成生育的能力。無精、死精、陰莖勃起功能嚴(yán)重障礙。陰莖缺失或畸形（1）陰莖體完全缺失或嚴(yán)重畸形，陰莖海綿體完全缺失或陰莖體完全畸形（如陰莖彎曲、扭曲、異位等）；（2）陰莖體大部分缺失或畸形，陰莖缺失或畸形大于1/2或陰莖畸形大于1/2；（3）陰莖體部分缺失或畸形，陰莖體缺失或畸形小于或等于1/2。泌尿系損傷新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)5.8.2重傷二級《重傷》第74、75條e)膀胱破裂，須手術(shù)治療；f)后尿道破裂，須手術(shù)治療;g)尿道損傷致重度狹窄膀胱破裂；尿道破裂、斷裂須手術(shù)修補(bǔ)。5.8.3輕傷一級輕傷三十六條b)前尿道破裂，須手術(shù)治療;c)輸尿管狹窄外傷性血尿(顯微鏡檢查紅細(xì)胞>10/高倍視野)持續(xù)2周以上5.8.4輕傷二級一側(cè)輸尿管挫裂傷；膀胱挫裂傷；尿道挫裂傷輕微傷輕微傷外傷性血尿外傷后血尿上尿路指雙腎、輸尿管；下尿路指膀胱和尿道。尿路結(jié)構(gòu)尿道結(jié)構(gòu)與分段

男性尿道以尿生殖膈為界，分為前、后兩段.前尿道包括球部和陰莖部，后尿道包括前列腺部和膜部。球部和膜部損傷最為多見。由于前后尿道解剖位置的差異，其致傷原因、病理變化、臨床表現(xiàn)和治療方法不盡相同，后果不同。后尿道損傷

后尿道損傷最常發(fā)生于交通事故，其次為房屋倒塌、礦井塌方等，90%以上的合并有骨盆骨折。

臨床表現(xiàn)休克、骨盆骨折所、后尿道損傷、血尿、尿道出血、疼痛。下腹部痛、排尿障礙。尿道撕裂或斷裂后，尿道的連續(xù)性中斷或血塊堵塞，常引起排尿困難和尿潴留。后尿道損傷處理

后尿道破口小或部分破裂的病人可試插導(dǎo)尿管，如順利進(jìn)人膀胱，可留置導(dǎo)尿管引流2周左右，待拔管時行排尿期膀胱尿道造影。若導(dǎo)尿管不能進(jìn)入膀胱，患者一般情況尚可，應(yīng)早期行尿道會師復(fù)位術(shù).若者一般情況差，或尿道會師手術(shù)不成功，可只作高位膀胱造瘺。主要并發(fā)征

繼發(fā)性大出血、尿道瘺、尿道狹窄、尿失禁、勃起功能障礙。前尿道損傷

多見于騎跨傷及會陰部踢傷史，以及醫(yī)源性尿道損傷史，損傷后出現(xiàn)疼痛、局部血腫及瘀斑、尿道出血、尿外滲分布。

診斷性導(dǎo)尿可檢查尿道的完整性和連續(xù)性。如一次試插成功，提示尿道損傷不嚴(yán)重；如一次插入困難，說明可能有尿道破裂或斷裂傷。 X線檢查逆行尿道造影可顯示尿道損傷部位及程度。如尿道顯影并有造影劑外溢，提示部分破裂，如造影劑術(shù)進(jìn)入后尿道而大量外溢，提示嚴(yán)重破裂或斷裂。排尿、排便困難新標(biāo)準(zhǔn)舊標(biāo)準(zhǔn)5.8.2重傷二級重傷第三十一條c)直腸破裂，須手術(shù)治療。d)肛管損傷致大便失禁或者肛管重度狹窄，須手術(shù)治療。r)直腸陰道瘺；膀胱陰道瘺；直腸膀胱瘺。肛管損傷致使嚴(yán)重大便失禁或者肛管嚴(yán)重狹窄.5.8.4輕傷二級輕傷四十條b)直腸或者肛管挫裂傷。c)一側(cè)輸尿管挫裂傷；膀胱挫裂傷；尿道挫裂傷。l)輕度肛門失禁或者輕度肛門狹窄。m)輕度排尿障礙。外傷性肛裂、肛瘺或者肛管狹窄尿道狹窄

行尿道造影檢查明確尿道狹窄的程度。（1）尿道閉鎖，尿道造影顯示尿道連續(xù)性中斷，管腔消失；（2）尿道重度狹窄，尿道造影顯示尿道狹窄部位管腔小于正常管腔1/3；

（3）尿道中度狹窄，尿道造影顯示尿道狹窄部位管腔小于正常管腔1/2；（4）尿道輕度狹窄，尿道造影顯示尿道管腔狹窄部位小于正常管腔2/3。

標(biāo)準(zhǔn)附錄B.1.8排尿障礙

重度：出現(xiàn)真性重度尿失禁或者尿潴留殘余尿≥50mL。輕度：出現(xiàn)真性輕度尿失禁或者尿潴留殘余尿＜50mL。尿動力學(xué)檢查評估排尿功能。下尿路尿流動力學(xué)檢查

1、尿流率測定

2、膀胱壓力容積測定

3、排尿時壓力/尿流率測定

4、尿道壓力分布

5、括約肌肌電圖

6、排尿時膀胱尿道造影標(biāo)準(zhǔn)附錄B.1.7肛門失禁

重度：大便不能控制；肛門括約肌收縮力很弱或者喪失；肛門括約肌收縮反射很弱或者消失；直腸內(nèi)壓測定，肛門注水法＜20cmH2O。輕度：稀便不能控制；肛門括約肌收縮力較弱；肛門括約肌收縮反射較弱；直腸內(nèi)壓測定，肛門注水法20～30cmH2O。排便功能障礙：行直腸指診或肛診，檢查肛門括約肌張力是否降低，直腸或肛門是否有瘢痕形成。檢查肛門反射是否減弱。必要時行肛腸動力學(xué)檢查評估排便功能。

其它損傷狄勝利中國政法大學(xué)證據(jù)科學(xué)研究院法大法庭科學(xué)技術(shù)鑒定研究所TEL：68621659E-mail:dishengli1967@燒湯傷5.12.1a深I(lǐng)Io以上燒燙傷面積達(dá)體表面積70%或者IIIo面積達(dá)30%。5.12.2aIIo以上燒燙傷面積達(dá)體表面積30%或者IIIo面積達(dá)10%；面積低于上述程度但合并吸入有毒氣體中毒或者嚴(yán)重呼吸道燒燙傷。5.12.3aIIo以上燒燙傷面積達(dá)體表面積20%或者IIIo面積達(dá)5%。5.12.4aIIo以上燒燙傷面積達(dá)體表面積5%或者IIIo面積達(dá)0.5%。5.12.4b呼吸道燒傷。5.12.5b面部Ⅰo燒燙傷面積10.0cm2以上；淺IIo燒燙傷。5.12.5c頸部Ⅰo燒燙傷面積15.0cm2以上；淺IIo燒燙傷面積2.0cm2以上。5.12.5d體表Ⅰo燒燙傷面積20.0cm2以上；淺IIo燒燙傷面積4.0cm2以上；深I(lǐng)Io燒燙傷。燒傷原因及分類

1．熱力燒傷：包括火焰、灼熱金屬致傷及熱液、蒸汽所

致燙傷。2．化學(xué)燒傷：強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、糜爛性毒劑。3．電燒傷：包括電弧燒傷和電接觸傷。4．放射性燒傷：由射線所致的燒傷。5．冷傷：由低溫造成的損傷。由于環(huán)境低溫和其他誘因

導(dǎo)致全身和局部溫度降低，或局部組織凍傷的總稱。燒傷深度分度按熱力損傷組織的層次，燒傷分為Ⅰ°、淺Ⅱ°、深Ⅱ°和Ⅲ°。Ⅰ°燒傷僅傷及表皮。局部呈現(xiàn)紅腫，故又稱紅斑性燒傷；有疼痛和燒灼痛，皮溫稍增高。3～5日可好轉(zhuǎn)痊愈，脫屑而不留瘢痕。Ⅱ°燒傷深達(dá)真皮，局部出現(xiàn)水泡，故又稱水泡性燒傷。①淺Ⅱ°者僅傷及真皮淺層，一部分生發(fā)層健存。因滲出較多，水泡較飽滿，破裂后創(chuàng)面滲液明顯；創(chuàng)底腫脹發(fā)紅；有劇痛和感覺過敏；皮溫增高。若無感染等并發(fā)癥，約2周可愈。愈后不留瘢痕，短期內(nèi)可有色素沉著，皮膚功能良好。②深Ⅱ°者傷及真皮深層，尚殘留皮膚附件。因變南的表層組織稍厚，水泡較小或較扁薄，感覺稍遲鈍，皮溫也可稍低。去表皮后創(chuàng)面呈淺紅或紅白相間，或可見網(wǎng)狀栓塞血管；表面滲液少，但底部腫脹明顯。若無感染等并發(fā)癥，3～4周可愈，因修復(fù)過程中間有部分肉芽組織，故留有瘢痕，但基本保存了皮膚功能。Ⅲ°燒傷傷及皮膚全層，甚至可深達(dá)皮下、肌肉、骨等。皮膚壞死、脫水后可形成焦痂，故又稱焦痂性燒傷。創(chuàng)面無水泡，蠟白或焦黃，或可見樹枝狀栓塞血管；觸之如皮革；甚至已炭化。感覺消失；皮溫低。自然愈合甚緩慢，須持焦痂脫落，肉芽組織生長而后形成瘢痕，僅邊緣有上皮，不僅喪失皮膚功能，而且常造成畸形。有的創(chuàng)面甚至難以自愈。燒傷嚴(yán)重性分度

輕度燒傷：Ⅱ°燒傷面積9%以下。中度燒傷：Ⅱ°燒傷面積10%～29%；或Ⅲ°燒傷面積不足 10%。重度燒傷：總面積30%～49%；或Ⅲ°燒傷面積10%～ 19%；或Ⅱ°、Ⅲ°燒傷面積雖不達(dá)上述百分比，

但已發(fā)生休克等并發(fā)癥、呼吸道燒傷或有較重的復(fù)

合傷。特重?zé)齻嚎偯娣e50%以上；或Ⅲ°燒傷20%以上；或已有

嚴(yán)重并發(fā)癥。體表面積估算方法1、中國九分法：在100%的體表總面積中頭頸部占9%（9×1）（頭部、面部、頸部各占3%）；雙上肢占18%（9×2）（雙上臂7%，雙前臂6%，雙手5%）；軀干前后包括會陰1%占27%（9×3）（前軀13%，后軀13%，會陰1%）；雙下肢（含臀部）占46%（雙臀5%，雙大腿21%，雙小腿13%，雙足7%）（9×5+1），（女性雙足和臀各占6%）。

兒童則因頭部面積較大，雙下肢相對較小，隨年齡而變，以12歲作為年齡分界線，在計算面積時，相應(yīng)加減年齡因素。頭頸：9％+（12－年齡）％，雙下肢：46％－（12－年齡）％。2、手掌法：以傷員的手掌估計燒傷面積。五指并攏的手掌，相當(dāng)于自己體表面積的1％。3、公式計算法：S(m2)=0.0061×身高(cm)+0.0128×體重(Kg)-0.1529槍彈創(chuàng)5.12.2b槍彈創(chuàng)，創(chuàng)道長度累計180.0cm。腦水腫、腦疝5.12.2c各種損傷引起腦水腫（腦腫脹），腦疝形成。腦水腫

各類顱腦損傷，直接或間接地造成腦挫裂傷都能引起腦水腫，并發(fā)顱內(nèi)血腫，使局部腦組織受壓也可引起腦水腫。顱骨凹陷骨折，對腦組織產(chǎn)生壓迫，或者骨折片刺入腦組織直接致傷，在受累部位出現(xiàn)腦水腫，爆震傷氣浪沖擊胸部，或胸部直接直接受到擠壓，使上腔靜脈壓力急劇升高，壓力向顱內(nèi)傳布沖擊腦組織，造成腦組織內(nèi)毛細(xì)血管廣泛彌漫性點(diǎn)狀出血，毛細(xì)血管通透性增加，?？砂l(fā)生彌漫性腦水腫，腦的彌漫性軸索損傷，可繼發(fā)嚴(yán)重彌漫性腦水腫。腦疝

正常顱腔內(nèi)某一分腔有占位性病變時，該分腔的壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，被擠到附近的生理孔道或非生理孔道，使部分腦組織、神經(jīng)及血管受壓，腦脊液循環(huán)發(fā)生障礙而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，稱為腦疝。分類小腦幕切跡疝為幕上的顳葉的海馬旁回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下，或小腦蚓部及小腦前葉從幕下向幕上疝出；枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；大腦鐮下疝又稱扣帶回疝一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。分期腦疝前驅(qū)期（腦疝初期）指腦疝形成前的階段，為顱內(nèi)壓增高促使腦缺氧加重所致。腦疝代償期（腦疝中期）腦疝已經(jīng)形成，腦干受壓迫，但機(jī)體尚能通過一系列的調(diào)節(jié)代償作用，勉強(qiáng)維持生命的階段。腦疝衰竭期（腦疝晚期）腦干持續(xù)受壓，代償功能耗盡，出現(xiàn)功能衰竭。休克5.12.2d各種損傷引起休克（中度）。5.12.4f各種損傷引起休克（輕度）。休克的病因及分類

1、低血容量性休克為血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，可導(dǎo)致心排血量降低。（1）失血性休克：是指因大量失血，迅速導(dǎo)致有效循環(huán)血量銳減而引起周圍循環(huán)衰竭的一種綜合征。一般15min內(nèi)失血少于全血量的10%時，機(jī)體可代償。若快速失血量超過全血量的20%左右，即可引起休克。（2）燒傷性休克：大面積燒傷，伴有血漿大量丟失，可引起燒傷性休克。休克早期與疼痛及低血容量有關(guān)，晚期可繼發(fā)感染，發(fā)展為感染性休克。（3）創(chuàng)傷性休克：這種休克的發(fā)生與疼痛和失血有關(guān)。2、血管擴(kuò)張性休克通常是由于血管擴(kuò)張所致的血管內(nèi)容量不足，其循環(huán)血容量正?；蛟黾樱呐K充盈和組織灌注不足。（1）感染性休克：根據(jù)血流動力學(xué)的特點(diǎn)有分為低動力休克（冷休克）和高動力性休克（暖休克）兩型。（2）過敏性休克：強(qiáng)烈的變態(tài)反應(yīng)，使容量血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加并出現(xiàn)彌散性非纖維蛋白血栓，血壓下降、組織灌注不良可使多臟器受累。（3）神經(jīng)源性休克：交感神經(jīng)系統(tǒng)急性損傷或被藥物阻滯可引起影響的神經(jīng)所支配的小動脈擴(kuò)張，血容量增加，出現(xiàn)相對血容量不足和血壓下降。3、心源性休克是指心臟泵功能受損或心臟血流排出道受損引起的心排出量快速下降而代償性血管快速收縮不足所致的有效循環(huán)血量不足、低灌注和低血壓狀態(tài)。休克分期1、休克Ⅰ期（休克早期，代償期，缺血性缺氧期）

由于有效循環(huán)血容量顯著減少，引起循環(huán)容量降低、動脈血壓下降。此時機(jī)體通過一系列代償機(jī)制調(diào)節(jié)和矯正所發(fā)生的病理變化，引起心跳加快、心排出量增加以維持循環(huán)相對穩(wěn)定，又通過選擇性收縮外周和內(nèi)臟的小血管使循環(huán)血量重新分布，保證心、腦等重要器官的有效灌注。此時微循環(huán)內(nèi)動靜脈間短路開放，前括約肌收縮，表現(xiàn)為“只出不進(jìn)”，血量減少，組織仍處于低灌注、缺氧狀態(tài)。若能在此時去除病因積極復(fù)蘇，休克常較容易得到糾正。2、休克Ⅱ期（休克進(jìn)展期，失代償期、淤血性缺氧期）

當(dāng)休克繼續(xù)發(fā)展，微循環(huán)將進(jìn)一步因動靜脈短路和直捷通道大量開放，使原有的組織灌注不足更為加重。毛細(xì)血管中血流淤滯，部分血管失去代償性緊張狀態(tài)。此時微循環(huán)內(nèi)“只進(jìn)不出”。臨床表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降、意識模糊、發(fā)紺和酸中毒，病程由代償期向失代償期發(fā)展。3、休克Ⅲ期（難治期，微循環(huán)衰竭期）

當(dāng)休克Ⅱ期持續(xù)較長時間后，休克進(jìn)入難治期或不可逆期，失代償期時出現(xiàn)的某些臟器的微循環(huán)淤滯更加嚴(yán)重，由于組織缺少血液灌注，細(xì)胞處于嚴(yán)重缺氧和缺乏能量的狀況，引起細(xì)胞自溶并損害周圍其他的細(xì)胞。最終引起大片組織、整個器官乃至多個器官受損。休克診斷標(biāo)準(zhǔn)①有誘發(fā)休克的原因。②有意識障礙。③脈搏細(xì)速，超過100次/分鐘或不能觸知。④四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽性（壓迫后再充盈時間超

過2秒鐘），皮膚有花紋，粘膜蒼白或紫紺，尿量少于 30ml/h或尿閉。⑤收縮血壓低于10.7kPa（80mmHg）。⑥脈壓差小于2.7kPa（20mmHg）。⑦原有高血壓者，收縮血壓較原水平下降30%以上。

凡符合上述第①項(xiàng)以及第②、③、④項(xiàng)中的兩項(xiàng)和第⑤、⑥、⑦項(xiàng)中的一項(xiàng)者，可診斷為休克。休克分度（一）輕度休克臨床表現(xiàn)為神志清楚，心煩躁動，面色蒼白，口干，出汗，心率加快，可以超過100次／分鐘，脈搏有力，四肢溫暖或稍微發(fā)涼，肢端紅潤或稍有發(fā)紺，收縮血壓在10.6kPa（80mmHg）左右，脈壓小于4.0kPa（30mmHg），尿量略減。（二）中度休克表現(xiàn)為面色蒼白，表情淡漠，四肢發(fā)涼，肢端紫紺，收縮血壓在8～10.6kPa（60～80mmHg）左右，脈壓小于2.7kPa（20mmHg），尿量少于17ml／h。（三）重度休克表現(xiàn)為神志不清，意識模糊，反應(yīng)遲鈍，四肢厥冷，皮膚紫紺，可有斑片狀花紋改變，心率超過120次／分鐘，心音低鈍，脈細(xì)弱無力，稍加壓即不能觸及，收縮血壓可降至5.3～8.0kPa（40～60mmHg）左右，尿量明顯減少或尿閉。（四）極重度休克患者表現(xiàn)為昏迷，呼吸淺而不規(guī)則，口唇及皮膚極度紫紺，四肢冰冷，脈搏很難觸及，心音低鈍，收縮血壓低于5.3kPa（40mmHg），無尿，可有廣泛皮下及粘膜甚至內(nèi)臟出血，尚有單系統(tǒng)或多臟器衰竭的征象。休克嚴(yán)重程度的估計

臨床表現(xiàn)輕度中度重度一看

神志及表情清醒,稍激動煩燥淡漠,模糊,昏迷唇頰膚色正?；蛏n白口渴、蒼白灰暗,微發(fā)紺Cap充盈時間稍長延長顯著延長二摸

四肢淺靜脈輕度收縮顯著萎陷萎陷如條索脈搏稍快,<100100～120,細(xì)弱120或摸不清肢端溫度稍冷肢端厥冷厥冷,冰冷三測壓動脈收縮壓稍高、正?；蛏缘汀?0-90mmHg<70mmHg或測不出脈壓Kpa20～3010～20<10或測不清四量尿

（毫升/小時）<30或正常<20無尿估計失血程度20%以下（800ML）20－40%（800～1600ML）40%以上（>1600ML）擠壓綜合征5.12.2e擠壓綜合征（II級）。5.12.4c擠壓綜合征（I級）。脂肪栓塞綜合征擠壓綜合征是指人被石塊土方壓埋，尤其是肌肉豐滿的肢體被壓一小時以上（如大腿），而后引起身體一系列的病理改變，臨床上主要表現(xiàn)為少尿甚至無尿，以腎功能衰竭為特點(diǎn)。腎功能衰竭是一種嚴(yán)重的情況，如處理不及時其后果多為嚴(yán)重。外傷后，血液和組織蛋白破壞分解后的有毒中間代謝產(chǎn)物被吸收入血引起的外傷后急性腎小管壞死和由其引起的急性腎功能衰竭。此為廣泛性軟組織挫務(wù)的傷者晚發(fā)性死亡的常見原因。臨床表現(xiàn)低血容量休克，肌紅蛋白尿與急性腎功能衰竭，代謝性酸中毒及高鉀血癥，貧血、出血傾向，重者可發(fā)生DIC。臨床分級

按傷情的輕重、肌群受累的容量和相應(yīng)的化驗(yàn)檢查結(jié)果的不同，將擠壓綜合征分為三級。1．一級：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK大于1萬單位（正常值130單位），而無急性腎衰等全身反應(yīng)者。若傷后早期不做筋膜切開減張，則可能發(fā)生全身反應(yīng)。2．二級：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK大于2萬單位，血肌酐和尿素氮增高而無少尿，但有明顯血漿滲入組織間，有效血容量丟失，出現(xiàn)低血壓者。3．三級：肌紅蛋白尿試驗(yàn)陽性，CPK明顯增高，少尿或閉尿，休克，代謝性酸中毒以及高血鉀者。脂肪栓塞綜合征5.12.2f損傷引起脂肪栓塞綜合征（完全型）。5.12.3b損傷引起脂肪栓塞綜合征（不完全型）。脂肪栓塞綜合征是指骨盆或長骨骨折后24～48h出現(xiàn)呼吸困難、意識障礙和瘀點(diǎn)。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。脂肪栓塞綜合征臨床表現(xiàn)差異很大，Sevitt將其分為三種類型，即暴發(fā)型、完全型（典型癥狀群）和不完全型（部分癥狀群，亞臨床型）。不完全型按病變部位又可分純肺型、純腦型、兼有肺型和腦型兩種癥狀者，其中以純腦型最少見。呼吸功能障礙5.12.2g各種損傷致急性呼吸窘迫綜合征(重度)。5.12.4g呼吸功能障礙，出現(xiàn)窒息征象。

急性呼吸窘迫綜合征是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴(yán)重階段或類型。診斷依據(jù)

1．在休克、創(chuàng)傷、燒傷、嚴(yán)重感染、中毒等過程中出現(xiàn)非原發(fā)病引起的進(jìn)行性呼吸困難和用一般吸氧方法難以糾正的低氧血癥，呼吸頻率〉35次/分，