安裝起搏器后的心臟康復(fù)

起搏器安裝術(shù)后的心臟康復(fù)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科陳藝莉

病例1

起搏器電池耗竭——程控致阿氏發(fā)作

病史患者，男性，65歲，因“反復(fù)頭暈半年，暈厥2次”入院。既往史：9年前因III度AVB行VVI起搏器植入術(shù)。住院經(jīng)過入院后心電監(jiān)護示間斷起搏不良，考慮起搏器安裝時間長，電池耗竭，予程控了解起搏器電池情況。程控1

將程控儀探頭置于胸壁上，患者意識喪失

起搏失奪獲

程控2

有起搏釘無起搏QRS圖形程控3

立即予移除程控頭，心外按壓

程控4

出現(xiàn)結(jié)性逸波心律后恢復(fù)起搏

程控5

患者恢復(fù)意識，恢復(fù)起搏但有部分失奪獲

考慮電池耗竭所致，緊急行臨時起搏器植入術(shù)，于當天行永久起搏器更換術(shù)。更換起搏器后程控舊起搏器電池耗竭

病例2起搏器導(dǎo)絲斷裂

病史患者，男性，74歲，主因“永久起搏器植入術(shù)后9月余，左鎖骨下刺痛半月余”入院。既往史：曾于5年前因II度II型AVB行DDD起搏器植入術(shù)。近半月無明顯誘因出現(xiàn)鎖骨下刺痛，持續(xù)性，訴觸電感，隨心跳刺痛。曾外院做心電圖示：竇性心律，心室起搏，但有起搏不良。故到我院門診就診。起搏器程控示心室電極電阻<200歐姆

——考慮電極磨損可能患者，男性，74歲，主因“永久起搏器植入術(shù)后9月余，左鎖骨下刺痛半月余”入院。既往史：曾于5年前因II度II型AVB行DDD起搏器植入術(shù)。X線檢查

——心室電極絕緣層破損診斷：心室電極絕緣層破損收入院予更換心室電極。

病例3

起搏器植入術(shù)后囊袋感染

診斷：起搏器囊腔感染處理

于對側(cè)重植

病例4

起搏器術(shù)后肌電/電刀干擾

肌電干擾ICD：誤感知放電

電刀干擾ICD：誤感知放電需重視起搏器術(shù)后康復(fù)及隨訪！起搏器安裝術(shù)后的近期康復(fù)指導(dǎo)體位早期關(guān)節(jié)訓(xùn)練病情觀察切口護理飲食指導(dǎo)體位體位仰臥位/術(shù)側(cè)臥位24-48h目的

防止電極脫位起搏器的安裝脈沖發(fā)生器電極導(dǎo)線陽極陰極體位及活動起搏器植入后的患者應(yīng)臥床24-48h（主動電極24h，被動電極48h），限于平臥位或術(shù)側(cè)臥位，切勿劇烈改變體位。術(shù)側(cè)肢體7天之內(nèi)限制活動，勿外展、上舉和過度用力，防止電極脫落或移位。同時避免用力咳嗽和嘔吐，必要時用手按壓傷口。早期關(guān)節(jié)訓(xùn)練早期需進行肩肘關(guān)節(jié)訓(xùn)練,可減少肢體肌

肉廢用性萎縮和關(guān)節(jié)韌帶粘連,防止上肢

靜脈血栓形成。早期關(guān)節(jié)訓(xùn)練術(shù)后24h后可指導(dǎo)患者術(shù)側(cè)上肢行握拳、活動手指運動;由責(zé)任護士為病人作術(shù)側(cè)上肢腕、肘、肩關(guān)節(jié)被動運動術(shù)后48-72h進行肘、肩關(guān)節(jié)的主動運動鍛煉。活動幅度不可太大,避免過度外展上舉,循序漸進,以免引起電極脫落或移位。之后每日活動量可慢慢遞增。在出院后仍應(yīng)堅持鍛煉，逐漸加大幅度做抬臂，擴胸或“爬墻”等運動，直到手臂可舉過頭頂摸到對側(cè)耳垂，盡早恢復(fù)正常肢體功能。

康復(fù)計劃進程表

安裝后時間康復(fù)項目術(shù)后取平臥位或左側(cè)臥位，術(shù)側(cè)肢體制動，局部切口用沙袋壓迫6h術(shù)后6h取半坐臥位，可在床上用非術(shù)側(cè)肢體吃飯、喝水、看報紙等幅度較小的活動。術(shù)后24h在室內(nèi)散步，避免過度向前彎腰的動作，可上廁所，自如活動?？蛇m當放松固定肩肘關(guān)節(jié)之繃帶，如無力下床者，則不勉強。3d后術(shù)側(cè)肩肘關(guān)節(jié)固定3d。3d后，拆除繃帶，可自如活動，但術(shù)側(cè)肢體避免過度上抬，后展。病情觀察病情觀察監(jiān)測生命體征心電圖的觀察傷口觀察局部有無出血/皮下瘀血有無疼痛縫線部位的愈合切口護理0.5kg沙袋壓迫6-8小時。觀察傷口有無出血，注意觀察傷口顏色、溫度、有無滲血、紅腫、熱痛等癥狀。術(shù)后早期應(yīng)保持局部敷料清潔干燥，如有敷料碰濕或脫落要及時更換。

切口護理在拆線后仍要保持局部皮膚清潔，不宜穿過緊的內(nèi)衣。若術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚紅腫熱痛，甚至潰爛，則要考慮感染的可能，不宜在家中自行處理，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查治療。

飲食指導(dǎo)

手術(shù)后可以正常進食，給予高蛋白、高維生素、粗纖維、低鹽低脂易消化、清淡的食物，以增強機體抵抗力和促進切口愈合。保持大便通暢，指導(dǎo)并協(xié)助患者床上大小便，精神放松，為其創(chuàng)造良好的排便環(huán)境，防止便秘。起搏器安裝術(shù)后的遠期康復(fù)指導(dǎo)心理康復(fù)自我鍛煉休閑性作業(yè)術(shù)后注意事項心理康復(fù)

幫助患者消除恐懼、悲觀、焦慮和抑郁情緒，加快心臟功能的康復(fù)。緊張病人有聽到起搏器起搏聲音局部肌肉抽動擔(dān)心起搏器會突然故障或停止工作飲食起居

日?；顒樱盒g(shù)后2～4周可恢復(fù)正常的生活和工作。術(shù)后2～4周可做一些不太劇烈的活動，如散步、家務(wù)，術(shù)后5～12周可做一些活動量稍大的活動，如園藝、釣魚、購物、駕駛汽車等。慢性心臟病患者運動禁忌癥絕對禁忌癥運動試驗中發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛未校正、不穩(wěn)定瓣膜病，特別主窄和嚴重左室流出道狹窄未控制的心律失?；顒有募⊙祝g歇性發(fā)熱相對禁忌癥：Ⅳ級充血心衰左室流出道中度狹窄不是禁忌癥：年齡，EF，起搏器植入自我鍛煉患者可根據(jù)自身情況，進行自我鍛煉。如氣功、太極拳及醫(yī)療體操等鍛煉術(shù)后3個月后，只要體力狀況允許還可從事比較劇烈的活動，如跑步、跳舞、外出旅行等應(yīng)避免打籃球、棒球、乒乓球及游泳等肩關(guān)節(jié)活動度大的運動運動中心率不超過休息時心率5～10次/分為宜術(shù)側(cè)肢體3個月內(nèi)避免提重物及劇烈肢體活動。休閑性作業(yè)患者可根據(jù)個人興趣，進行各種娛樂活動，如玩撲克、縫紉、球類、游戲、下棋等。治療師對患者的娛樂功能進行評定，并指導(dǎo)患者，使其在娛樂活動中達到治療疾病，促進康復(fù)的目的。術(shù)后注意事項應(yīng)教會患者堅持自數(shù)脈搏,尤其是在安置初期及電池壽命將至?xí)r,指導(dǎo)患者及家屬每日定時測量心率并做記錄,若脈搏少于60/min或低于最低設(shè)定頻率或原有癥狀出現(xiàn)應(yīng)及時就診。起搏器隨訪目的：

1）評價起搏器工作情況及療效

2）調(diào)整起搏參數(shù)以節(jié)能使起搏參數(shù)盡量適合病理生理

3）觀察電池情況選擇更換點隨訪時間：

植入起搏器第1年分別為術(shù)后第１、３、６、12個月隨訪，之后每年一次，電池電量耗竭前每三個月-半年一次。術(shù)后注意事項手術(shù)傷口愈合良好者，術(shù)后2周以后可洗澡，但洗澡時應(yīng)避免用于或毛巾揉擦起搏器部位的皮膚不要用手觸摸植入的起搏器，以免引起局部皮膚破潰、感染及起搏器扭擺綜合征術(shù)后注意事項植入心臟起搏器后1個月內(nèi)睡眠應(yīng)采取平臥位術(shù)后3個月內(nèi)，應(yīng)避免起搏器一側(cè)的上肢劇烈活動，避免高舉手臂（以肩關(guān)節(jié)外展不超過90度為宜），避免提取重物。但洗漱、吃飯等日?；顒硬皇苡绊懶g(shù)后注意事項避免到高壓電場附近避免在雷雨天到戶外活動避免用植人心臟起搏器一側(cè)的手拿手機撥打或接聽電話靠近電磁爐（<60cm）、電鋸（<30cm）、大型音箱（<15cm）、3瓦以上的對講機（<30cm）時對起搏器有影響術(shù)后注意事項

以下行為可影響起搏器的醫(yī)療行為。在到醫(yī)院接受檢查或治療前，應(yīng)先告知醫(yī)生您裝有心臟起搏器（1）禁止接受磁共振檢查（2）禁止在起搏器部位使用透熱治療（3）禁止做高∕