常見糖皮質(zhì)激素及其臨床合理應(yīng)用

常見糖皮質(zhì)激素及其臨床合理應(yīng)用第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素定義及臨床常見藥物

糖皮質(zhì)激素的作用和臨床應(yīng)用

給藥劑量和方法糖皮質(zhì)激素的一般應(yīng)用原則常見的不良反應(yīng)第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素（GC）是由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典型的固醇結(jié)構(gòu)，其代表是皮質(zhì)醇定義第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床常見藥物

可的松Cortisone氫化可的松Hydrocortisone內(nèi)源性潑尼松Porednisone潑尼松龍Prednisonlone甲潑尼龍Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone外源性

第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日各類糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特點的比較藥物名稱抗炎強度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/2<12h)可的松0.82+25氫化可的松12+20中效糖皮質(zhì)激素（t1/2=12~36小時）潑尼松41+5潑尼松龍41+5甲潑尼龍504長效糖皮質(zhì)激素（t1/2>36h)地塞米松20~3000.75倍他米松25~3000.75第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日各類糖皮質(zhì)激素藥動學(xué)特點的比較

激素名稱半衰期HPA軸抑制天數(shù)血漿（min)生物(h)短效可的松308-121.25-1.5氫化可的松908-121.25-1.5中效潑尼松6012-361.25-1.5潑尼松龍20012-361.25-1.5甲潑尼龍18012-361.25-1.5長效地塞米松20036-722.75倍他米松>30036-723.25第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日生理狀態(tài)下所分泌的糖皮質(zhì)激素——主要影響物質(zhì)代謝過程。

超生理的量應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素——抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等藥理作用，還有對血液和造血系統(tǒng)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。糖皮質(zhì)激素的作用第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日對水和電解質(zhì)代謝的作用對脂肪代謝作用對蛋白代謝作用對糖代謝作用04030201糖皮質(zhì)激素生理作用第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日1、對糖代謝的作用糖皮質(zhì)激素是機體主要的升糖激素之一刺激肝臟葡萄糖異生抑制外周組織對葡萄糖的利用增加肝糖原合成來保證糖原異生的資源增加肝糖原、肌糖原含量減慢葡萄糖分解成CO2的氧化過程減少機體組織對葡萄糖的利用第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日2、對蛋白代謝的作用促進蛋白質(zhì)的分解代謝，抑制蛋白質(zhì)的合成，導(dǎo)致負氮平衡。長期過量的糖皮質(zhì)激素會引起嚴重的肌肉萎縮、影響兒童的生長發(fā)育。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日3、對脂肪代謝的作用糖皮質(zhì)激素直接或通過增強兒茶酚胺和生長激素等的脂肪分解作用促進脂肪分解，增加游離脂肪酸并進入血中。由于糖皮質(zhì)激素升高血糖的作用，會刺激胰島素的分泌從而促進脂肪的合成，使體內(nèi)總體脂肪量增加。超生理劑量的糖皮質(zhì)激素可改變身體脂肪的分布形成向心性肥胖和滿月臉。第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日4、對水和電解質(zhì)代謝的作用生理情況下皮質(zhì)醇通過糖皮質(zhì)激素受體促進鈉離子的再吸收和鉀、鈣、磷離子的排泄，有保鈉排鉀,起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用。皮質(zhì)醇過多時，大量皮質(zhì)醇可使11β-羥類固醇脫氧酶的代謝能力達到飽和，而與鹽皮質(zhì)類固醇受體結(jié)合，促進腎遠曲小管鈉、鉀離子交換而致水鈉潴留，鉀離子丟失。糖皮質(zhì)激素超生理劑量時組織蛋白質(zhì)分解，使鉀離子從細胞內(nèi)向細胞外釋放，使鉀離子丟失。第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的藥理作用抗炎—下調(diào)促炎因子，上調(diào)抑制促炎因子；改善和消除紅腫熱痛，減輕組織粘連和抑制瘢痕的形成?？剐菘恕€(wěn)定溶酶體膜；減少心肌抑制因子的形成；加強心肌收縮力；降低血管對縮血管活性的敏感性,改善循環(huán)。免疫抑制—作用于免疫過程中多個環(huán)節(jié)；小劑量抑制細胞免疫；大劑量干擾體液免疫。抗毒—增強機體對細菌內(nèi)毒素的耐受力，迅速退熱并緩解中毒癥狀，不能中和毒素,對外毒素?zé)o作用。第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用0102030405060708替代療法皮膚病血液病急性嚴重感染防止某些炎癥的后遺癥休克自身免疫和過敏性疾病腎臟疾病0103040506070802第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用1.替代療法（腎上腺皮質(zhì)功能不全）

適用于腦垂體前葉功能減退癥、腎上腺皮質(zhì)功能減退癥(艾迪生病)、腎上腺次全切除術(shù)后等。2.嚴重感染

用于中毒性感染或伴有休克者，同時應(yīng)用足量有效的抗生素控制感染。對于病毒感染不宜應(yīng)用，以免減弱防御系統(tǒng)，還有促使病毒擴散的危險。

3.防止某些炎癥的后遺癥

如結(jié)核性腦膜炎，心包炎，風(fēng)濕性心瓣膜炎，損傷性關(guān)節(jié)炎及燒傷后疤痕攣縮等。對虹膜炎，角膜炎，視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎可消炎止痛，防止角膜混濁和粘連。

第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用4.休克

對各種休克均有一定療效，但必須同時采用綜合性治療措施。對感染性休克（首選），在有效足量的抗生素治療下及早大量突擊使用糖皮質(zhì)激素，產(chǎn)生效果后立即停藥。過敏性休克，本藥起效慢，應(yīng)先采用腎上腺素，再合用糖皮質(zhì)激素。5.自身免疫性疾病、過敏性疾病和器官移植排斥反應(yīng)過敏性疾?。褐⒀宀?、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎、過敏性休克等用其他藥物無效，加用糖皮質(zhì)激素可緩解癥狀。器官移植排斥反應(yīng)：與環(huán)孢素(免疫抑制藥)合用可增效。

第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用6.腎臟疾病大部分原發(fā)性腎小球疾病部分繼發(fā)性腎小球疾病狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、血管炎和血管炎相關(guān)性腎炎間質(zhì)性腎炎藥物導(dǎo)致的急性間質(zhì)性腎炎部分特發(fā)性間質(zhì)性腎炎腎移植排異反應(yīng)第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日臨床應(yīng)用7.血液?。耗芨纳瓢Y狀，停藥后易復(fù)發(fā)。如治療急性淋巴細胞性白血病、再障、粒細胞減少癥、血小板減少癥、過敏性紫癜。8.皮膚病：接觸性皮炎，濕疹，銀屑病，神經(jīng)性皮炎等第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs的給藥劑量和方法1.每日投藥法一般炎癥和變態(tài)反應(yīng)性疾病，當(dāng)病情明顯活躍時，一旦決定使用

GCs，首先使用強的松1~2mg/kg

·

d-1，分3次投藥病情一旦緩解，即應(yīng)盡快逐漸減少劑量，如每日總量≤30mg，即可改為每日一次頓服如病情仍屬穩(wěn)定，便可逐漸減少每日頓服的量當(dāng)劑量減至（接近）能夠維持緩解狀態(tài)的最低劑量時，可加用些輔助性藥物（非類固醇抗炎藥物用于結(jié)締組織性疾病，色甘酸鈉用于支氣管哮喘和雷公藤用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等），往往可使激素的減量更為順利地塞米松因其血漿半衰期長，即使每日投藥一次，也可對HPA

產(chǎn)生抑制作用，故不宜用于每日晨間口服療法第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs的給藥劑量和方法2.隔日投藥法隔日投藥法是指每48小時給予一劑中效GCs，使既能達到抑制疾病的活動性，又能避免毒副作用的目的

隔日投藥的時間為早晨，因此時內(nèi)源性皮質(zhì)激素的水平正處于高峰，并通過負反饋機制抑制ACTH分泌，故此時給予外源性激素不至于對ACTH的正常分泌產(chǎn)生明顯的影響。傍晚內(nèi)源性激素減少，同時患者血中外源性激素亦處于低值，從而保證了體內(nèi)ACTH的正常分泌和次晨內(nèi)源性皮質(zhì)激素的產(chǎn)生，使患者在不服藥當(dāng)日仍保持正常的內(nèi)分泌功能隔日療法在投藥日患者所能耐受的最大劑量為120mg，在實際臨床應(yīng)用中，一般掌握在80～100mg增加投藥日劑量的同時開始撤減不服藥日的劑量，最初每次減少5～10mg，當(dāng)減至每日20mg時應(yīng)每次減少2.5mg，直至不服藥日完全停用為止第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs的給藥劑量和方法3.每周五日投藥法

為了避免大劑量長療程皮質(zhì)激素治療所引起的嚴重副作用，并能使病情迅速和長期得到緩解，近年來對許多變態(tài)反應(yīng)性疾病多采用每周5日投藥法強的松的周劑量一般為100～200mg左右，日劑量20～40mg，周1，2，3，5，6服藥；周4、日停藥

6周為一療程，每6周調(diào)整劑量一次，直至達到控制病的最低維持劑量如病情十分活躍，或療效不滿意，可在上述方案的基礎(chǔ)上，每周

1再加用地塞米松10～20mg靜脈推注一次加強治療，可使癥狀迅速得到緩解；然后根據(jù)病情緩解的情況，逐漸減去并停用地塞米松第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs的給藥劑量和方法4.給藥劑量

小劑量小劑量替代療法：≤5mg

小劑量維持療法：≤10mg中劑量短療程或中程療法：20~60mg的治療階段減量階段停藥長程療法：20~60mg的治療階段減量階段維持階段停藥第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs的給藥劑量和方法5.沖擊療法

系指短時間內(nèi)靜脈注射大劑量皮質(zhì)激素進行治療一般用甲強龍1000mg（或氫化可的松≥1000mg/d）溶于5％葡萄糖液250ml中靜脈滴注，連用3～5天，隨之改為強的

松每日60～100mg口服，然后再根據(jù)病情逐步減量（強的松

60mg每天減少10mg停藥）用于重癥變態(tài)反應(yīng)性疾?。ㄟM行性風(fēng)濕性疾病、急進型腎小球腎炎、Goodpaster綜合征等）或器官移植急性排斥反應(yīng)的患者第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的減量指征03出現(xiàn)嚴重毒副作用04出現(xiàn)機會菌感染不能控制01病情已控制02對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的減量原則療程<10天者可突然停藥沖擊治療后可恢復(fù)原口服劑量早期快減,晚期慢減病情重者分三次服,按晚中早順序減量至頓服3次/日頓服隔日頓服停藥盡早加用其他免疫抑制劑第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素的禁忌癥07庫興綜合征05骨質(zhì)疏松06心腎不全08

抗菌藥不能控制的感染04糖尿病01活動性結(jié)核病02嚴重高血壓03精神病第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs應(yīng)用的一般原則.1.

嚴格掌握適應(yīng)癥在使用皮質(zhì)激素前首先必須衡量激素治療的利弊，包括治前病情的嚴重性，疾病進展的速度，功能受損的程度，其它療法的效果，以及治后疾病被控制的可能性、時間和副作用的危害性等一般來說，皮質(zhì)激素的應(yīng)用僅限于對常規(guī)療法無效的迅速進

展或嚴重致殘的疾病第二十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs應(yīng)用的一般原則2避免產(chǎn)生副作用皮質(zhì)激素的副作用與劑量和療程密切相關(guān)成人可的松每日≤7.5mmg很少引起副作用，如≥15mmg其發(fā)生率則增多

一般用藥＜2周產(chǎn)生副作用的機會則很少，除非患者具有使用激素的危險因子，如精神病、潰瘍病、高血壓、結(jié)核病等

第二十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs應(yīng)用的一般原則3.個體化用藥

個體對GCs代謝率的不同，其藥效亦存在著個體差異，如甲狀腺功能亢進癥患者對皮質(zhì)激素代謝率高，半衰期短，所需的劑量亦增大；反之，肝腎功能不全者對激素代謝率低，半衰期長，所需的劑量則相對較小

第二十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日GCs應(yīng)用的一般原則4.正確評價糖皮質(zhì)激素