重癥患者的監(jiān)護(hù)

關(guān)于重癥患者的監(jiān)護(hù)第一頁，共八十四頁，2022年，8月28日

第一節(jié)重癥監(jiān)護(hù)的原則及常規(guī)一般原則ICU常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)ICU的監(jiān)護(hù)常規(guī)第二頁，共八十四頁，2022年，8月28日

一、一般原則（一）早期發(fā)現(xiàn)問題（二）有效應(yīng)用問題式醫(yī)學(xué)記錄（三）監(jiān)測措施和結(jié)果顯示（四）支持性和預(yù)防性監(jiān)護(hù)（五）重視患者社會、心理和其他方面的需要（六）正確理解重癥監(jiān)護(hù)的限度第三頁，共八十四頁，2022年，8月28日二、ICU常用的監(jiān)護(hù)技術(shù)

了能對危重癥患者進(jìn)行更加準(zhǔn)確的監(jiān)測及有效的支持，ICU應(yīng)用了現(xiàn)代的監(jiān)護(hù)儀器對危重癥患者進(jìn)行密切及連續(xù)性的監(jiān)護(hù)。（具體監(jiān)護(hù)技術(shù)詳見第十章。）第四頁，共八十四頁，2022年，8月28日三、ICU的監(jiān)護(hù)常規(guī)ICU的監(jiān)護(hù)常規(guī)：心電監(jiān)護(hù)、有創(chuàng)或無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、體溫監(jiān)測、SaO2監(jiān)測、呼吸監(jiān)測、出入量監(jiān)測、建立可靠的靜脈通道（淺、深靜脈，必須一路是置管的）、常規(guī)血、尿、大便、生化監(jiān)測、神志、瞳孔、ICP監(jiān)測、PAP監(jiān)測、CVP、CO監(jiān)測、腹內(nèi)壓監(jiān)測等。第五頁，共八十四頁，2022年，8月28日三、ICU的監(jiān)護(hù)常規(guī)（一）一般監(jiān)護(hù)穩(wěn)定情緒護(hù)理評估監(jiān)測項(xiàng)目基礎(chǔ)護(hù)理營養(yǎng)支持

體液平衡

管腔護(hù)理

護(hù)理書寫

觀察病情第六頁，共八十四頁，2022年，8月28日（二）加強(qiáng)監(jiān)護(hù)1.呼吸系統(tǒng)2.循環(huán)系統(tǒng)3.神經(jīng)系統(tǒng)4.血液系統(tǒng)5.體溫監(jiān)測6.腎功能監(jiān)測7.動脈血?dú)?、電解質(zhì)和酸堿監(jiān)測第七頁，共八十四頁，2022年，8月28日第二節(jié)重癥患者入室前評估與監(jiān)護(hù)

重癥患者入ICU前的評估應(yīng)從接到患者入室通知開始至患者入ICU。主要目的在于迅速找出危及患者生命的主要原因，進(jìn)行及時(shí)的監(jiān)護(hù)與處理。第八頁，共八十四頁，2022年，8月28日一、入室前評估的內(nèi)容

（一）患者一般情況非常關(guān)鍵，通常包含患者的診斷、入監(jiān)護(hù)室的主要原因、生命體征是否穩(wěn)定以及患者性別、年齡、重要化驗(yàn)報(bào)告等（二）患者的特殊病情第九頁，共八十四頁，2022年，8月28日（三）儀器設(shè)備準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)配置：如監(jiān)護(hù)儀（包括有創(chuàng)血壓監(jiān)測模塊、電極片）、血壓計(jì)、氧裝置、吸引裝置、人工呼吸皮囊、護(hù)理病歷等。第十頁，共八十四頁，2022年，8月28日第三節(jié)重癥患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)（一）呼吸、心搏驟停（二）血壓改變（三）氧氣供給不足（四）墜床（五）管道護(hù)理不當(dāng)（六）交接過程存在的問題一、轉(zhuǎn)運(yùn)途中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件第十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日二、轉(zhuǎn)運(yùn)前患者評估轉(zhuǎn)運(yùn)前和轉(zhuǎn)運(yùn)中都要對患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估血壓、脈搏、心率、呼吸和動脈血氧飽和度。轉(zhuǎn)運(yùn)可能發(fā)生的不同程度的并發(fā)癥，如窒息、心搏與呼吸驟停、休克等，以及管道脫開、輸液中斷等護(hù)理意外。第十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日

病情觀察1呼吸道監(jiān)護(hù)2各種管道的護(hù)理3保暖和安全4三、轉(zhuǎn)運(yùn)途中的監(jiān)護(hù)心理護(hù)理5第十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第四節(jié)

重癥患者入室快速評估與監(jiān)護(hù)患者意識是否清醒？是否已連接必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備？（呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀）是否已使用緊急藥物？有無采集重要化驗(yàn)標(biāo)本？一般狀況的評估第十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日A-Airway氣道B-Breathing呼吸C-Circulation循環(huán)C-Complaint主訴D-DrugsandDiagnosticTests藥物和化驗(yàn)檢查E-Equipment儀器遵循ABCDE評估步驟第十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日氣道和呼吸的評估—A和B病人能否交談或者是否有胸部起伏有自主呼吸患者，應(yīng)注意觀察其呼吸的頻率、深度、形態(tài)判斷是否存在呼吸費(fèi)力情況，觀察患者有無煩躁、焦慮或意識改變等表現(xiàn)有無氣道異物梗阻人工氣道是否通暢并妥善固定聽診兩肺呼吸音觀察自主呼吸指脈搏氧飽和度值第十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日C—循環(huán)評估脈搏評估;心電監(jiān)護(hù)血壓和體溫皮膚顏色和毛細(xì)血管充盈病人意識情況判斷（請將手放置胸前）第十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日C—主訴評估主要針對出現(xiàn)致命癥狀的臟器和相關(guān)伴隨癥狀的評價(jià)。如果不能從患者的主訴獲得準(zhǔn)確的信息，根據(jù)患者的癥狀和快速體檢來判斷患者的病情。第十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日D-藥物和化驗(yàn)檢查評估盡快建立靜脈給藥通路，并開始記錄出入量入室前已給予的藥物，確保藥物劑量和濃度準(zhǔn)確快速回顧患者在入室前已獲得的化驗(yàn)結(jié)果重要化驗(yàn)和檢查：血電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)、凝血全套、血?dú)夥治?、床邊胸片等第十九頁，共八十四頁?022年，8月28日E-儀器評估各類導(dǎo)管是否已妥善固定觀察引流液的顏色、量與性質(zhì)各儀器是否處于工作狀態(tài)并做好正確的標(biāo)記第二十頁，共八十四頁，2022年，8月28日入室快速評估與監(jiān)護(hù)要點(diǎn)G一般狀況的評估患者意識是否清醒？是否已連接必要的監(jiān)護(hù)設(shè)備？是否已使用緊急藥物？有無采集重要化驗(yàn)標(biāo)本？A-氣道氣道是否通暢？人工氣道固定是否妥善？B-呼吸 呼吸頻率、深度和形態(tài)是否正常 呼吸音是否正常？ 自主呼吸情況與呼吸機(jī)是否配合？ 指脈搏氧飽和度數(shù)值是否正常？C-循環(huán) 脈搏 心電圖監(jiān)測（心率、心律） 血壓 毛細(xì)血管充盈時(shí)間 意識狀況第二十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日C-主訴 出現(xiàn)致命癥狀的臟器評價(jià) 相關(guān)伴隨癥狀的評價(jià)D-藥物和化驗(yàn)檢查 入室前已給予的藥物、已采集的化驗(yàn) 入室前已做的檢查和化驗(yàn)結(jié)果是否已得到合理的處理確保藥物劑量和濃度準(zhǔn)確E-儀器 各類導(dǎo)管是否已妥善固定 各儀器是否處于工作狀態(tài)第二十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日第五節(jié)重癥患者全身系統(tǒng)評估與監(jiān)護(hù)一、既往史 （一）神經(jīng)系統(tǒng) 是否有抽搐史、暈厥或黑矇史，有無肢體麻木、刺痛或無力史，有無發(fā)生過聽力、視力或語言障礙。

（二）心血管系統(tǒng) 有無心絞痛或心肌梗死史，是否經(jīng)常乏力，脈搏是否規(guī)律，有無高血壓，有無安裝起搏器或植入性起搏器（ICD）。

（三）呼吸系統(tǒng)

是否有呼吸困難史，呼吸時(shí)有無疼痛，是否經(jīng)?？人裕袩o咳痰，有無高危工作環(huán)境暴露史。

第二十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日（四）腎臟系統(tǒng) 排尿次數(shù)有無改變，排尿時(shí)有無伴隨疼痛、異常分泌物或者存在排尿困難，有無尿中帶血。

（五）胃腸系統(tǒng) 最近有無體重增加或減少，有無食欲改變，有無惡心嘔吐，有無排便規(guī)律改變，有無便中帶血。 （六）內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng) 有無出血不止現(xiàn)象，是否有慢性感染。第二十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日二、心理社會評估社會史：學(xué)歷、職業(yè)、婚姻狀況、最親近的人、宗教信仰，以及家族中有無癌癥、心臟病、高血壓、糖尿病、中風(fēng)、潰瘍史等。心理社會史：評估患者的精神狀態(tài)；評估患者的交流和應(yīng)對能力；對監(jiān)護(hù)室的了解程度、對生活的態(tài)度、信念和信仰以及家屬的需求關(guān)鍵家屬第二十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日三、全身體檢與監(jiān)護(hù)全身各系統(tǒng)評估及疼痛評估可與病史采集同時(shí)進(jìn)行從頭到腳法第二十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （一）神經(jīng)系統(tǒng)評估與監(jiān)護(hù)格拉斯哥昏迷評分瞳孔評估：瞳孔大小應(yīng)以毫米記錄，不能用“大”“小”“針尖”等字樣描述。神經(jīng)系統(tǒng)體征評估：吞咽反射、角膜反射、巴氏征和肌力的評估1．中樞神經(jīng)功能評估第二十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日總分為15分，最低3分。 GCS13～15分為輕型，9～12分為中型，3～8分為重型，3～5分為特重型。第二十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日肌力評估肌力評級肌力表現(xiàn)0級完全癱瘓1級可見肌肉收縮而無肢體活動2級肢體能沿床面移動而不能抗重力（肢體不能舉起）3級肢體能抗重力抬離床面4級肢體能抗阻力作運(yùn)動，但稍力弱5級正常肌力第二十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日2.懷疑有顱骨骨折患者，應(yīng)評估有無腦脊液漏。3. 根據(jù)受傷機(jī)制判斷顱神經(jīng)受損的評估結(jié)果，脊柱損傷的患者須評估感覺平面。4.神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者需要常規(guī)化驗(yàn)血尿電解質(zhì)、滲透壓和尿比重，對意識障礙的患者須檢測藥物或酒精濃度，以鑒別意識改變的原因。第三十頁，共八十四頁，2022年，8月28日5.顱內(nèi)壓增高的患者常需進(jìn)行顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測。6.對于神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者，血壓和呼吸形態(tài)是監(jiān)測的重點(diǎn)。第三十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （二）心血管系統(tǒng)評估與監(jiān)測主要評估內(nèi)容：判斷患者重要臟器的灌注是否良好。1．血壓、心率和心律監(jiān)測2．觀察皮膚顏色和溫度3．評估水腫程度第三十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日水腫程度以0~4分計(jì)指壓組織后移開手指評分局部組織沒有凹陷0組織凹陷，1秒內(nèi)恢復(fù)1組織凹陷，1～2秒內(nèi)恢復(fù)2組織凹陷，2～3秒內(nèi)恢復(fù)3組織凹陷，4秒以上恢復(fù)4第三十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日4．檢查頸靜脈充盈平臥時(shí)可見充盈，其充盈程度限于鎖骨下緣至下頜角距離的下1/3，超過此水平或坐位時(shí)可見明顯靜脈充盈，稱為頸靜脈怒張。提示靜脈壓增高，見于右心功能不全、心包周圍壓力增加（心包圧塞、心包炎等）或外傷等原因引起的上腔靜脈回流受阻。第三十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日5．觸摸脈搏強(qiáng)度6．化驗(yàn)和檢查7．檢查靜脈通路8．檢查各種監(jiān)護(hù)儀上顯示的數(shù)據(jù)第三十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （三）呼吸系統(tǒng)評估主要評估：通氣和氧合是否充分。1.評估內(nèi)容（1）患者通氣是否有效：觀察胸廓起伏是評估患者呼吸系統(tǒng)最簡單、最直接的方法。（2）呼吸音（3）氧合和通氣指標(biāo)第三十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （1）上呼吸道檢查：包括口腔是否清潔、嘴唇是否干燥、有無發(fā)紺、牙齒有無松動、口腔黏膜是否完整、有無貧血跡象、氣管有無移位。2．呼吸系統(tǒng)評估第三十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日（2）胸部檢查：觀察胸廓有無損傷，有無傷口或瘀斑；胸廓的形狀是否有不對稱或畸形；是否有異常的呼吸形態(tài)，如神經(jīng)功能異常導(dǎo)致的呼吸形態(tài)、麻醉后的呼吸形態(tài)、體溫異常導(dǎo)致的呼吸形態(tài)和代謝異常導(dǎo)致的呼吸形態(tài)等。第三十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日（3）人工輔助呼吸患者的評估（4）留置胸腔閉式引流管患者的評估：應(yīng)觀察置管周圍是否存在皮下氣腫、胸管引流情況、有無氣泡等。第三十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日（四）泌尿系統(tǒng)評估1．尿液性質(zhì)和尿量以及血電解質(zhì)檢查、血尿素氮、肌酐等是評價(jià)泌尿系統(tǒng)功能的重要化驗(yàn)檢查2．及時(shí)留取異常的尿液標(biāo)本檢測尿糖、蛋白或潛血。3．有膀胱造瘺的患者須檢查造瘺口是否清潔、有無溢漏，并及時(shí)記錄尿液的性質(zhì)。第四十頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （五）胃腸系統(tǒng)評估1．營養(yǎng)狀況2．腹部評估3．腸鳴音4．腹部引流管5．胃腸黏膜內(nèi)pH(pHi)監(jiān)測第四十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （六）內(nèi)分泌、血液、免疫系統(tǒng)評估在進(jìn)行全身體檢時(shí)應(yīng)同時(shí)評價(jià)患者的內(nèi)分泌、血液和免疫系統(tǒng)功能。重癥患者內(nèi)分泌系統(tǒng)失調(diào)的癥狀容易與其他系統(tǒng)的癥狀相混淆。凝血系統(tǒng)的常規(guī)化驗(yàn)檢查是血常規(guī)和凝血功能檢查。第四十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日（七）皮膚評估對皮膚的評估可與全身系統(tǒng)評估同時(shí)進(jìn)行重癥患者在全身體檢階段均應(yīng)進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素評分。第四十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日分值越低，壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)性越高。以18分作為預(yù)測有壓瘡發(fā)生危險(xiǎn)的診斷界值15～18分提示輕度危險(xiǎn)13～14分提示中度危險(xiǎn)10～12分及以下提示高度危險(xiǎn)。第四十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日第六節(jié)重癥患者持續(xù)評估和監(jiān)測持續(xù)評估的重點(diǎn)：評價(jià)病情發(fā)展趨勢、患者對治療過程的動態(tài)反應(yīng)以及隨時(shí)可能出現(xiàn)的新問題。病情穩(wěn)定期間，常規(guī)評估和監(jiān)測血壓、心率和血氧飽和度等。在交接班時(shí)、重大操作前后（如氣管插管、轉(zhuǎn)運(yùn)前后、意識改變）等特殊情況時(shí)需作額外評估。第四十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日持續(xù)評估階段的評估內(nèi)容基本上可以成為常規(guī)的評估內(nèi)容，評估的內(nèi)容和頻率則根據(jù)患者的入室診斷決定。第四十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日神經(jīng)系統(tǒng)意識、瞳孔、肢體活動循環(huán)系統(tǒng)血壓、心率/心律、心音和雜音的變化、脈搏、毛細(xì)血管充盈時(shí)間、呼吸困難和發(fā)紺程度、有創(chuàng)壓力波形監(jiān)測、中心靜脈壓監(jiān)測、必要時(shí)漂浮導(dǎo)管監(jiān)測肺毛細(xì)血管嵌壓（PCWP）、肺動脈壓（PAP）、心排血量（CO）、心臟指數(shù)（CI）、靜脈通路、檢查靜脈給藥和微泵給藥呼吸系統(tǒng)呼吸頻率和節(jié)律、呼吸音、分泌物顏色和量、指氧飽和度、呼吸機(jī)參數(shù)、血?dú)夥治鰣?bào)告、胸片、血流動力學(xué)指標(biāo)泌尿系統(tǒng)尿頻尿急尿痛癥狀、腎區(qū)叩痛和壓痛、進(jìn)出量、尿色和性質(zhì)、血肌酐/尿素氮胃腸系統(tǒng) 惡心嘔吐、腹痛、壓痛和反跳痛、腸鳴音、腹腔引流管、引流液性質(zhì)與量、血膽紅素值、胃腸黏膜內(nèi)pH監(jiān)測內(nèi)分泌/血液/免疫系統(tǒng)有無出血、皮膚顏色和出血點(diǎn)、體溫、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、紅細(xì)胞比積疼痛與各系統(tǒng)評估同時(shí)進(jìn)行第四十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日第七節(jié)重癥患者疼痛的評估與監(jiān)護(hù)一、疼痛的評估疼痛應(yīng)作為第五項(xiàng)生命體征與其他各系統(tǒng)的評估相結(jié)合進(jìn)行常規(guī)評估。（一）疼痛強(qiáng)度的評估患者的主訴是評估疼痛的最可靠的方法。能說話的患者，可以用語言評分法(verbalratingscale，VRS)按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由患者自己選擇不同分值來量化疼痛程度。第四十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日1．?dāng)?shù)字評分法(numericratingscale，NRS)NRS是一個(gè)從0～10的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0代表不疼，10代表疼痛難忍，由患者從上面選一個(gè)數(shù)字描述疼痛。第四十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日2．視覺模擬法(visualanaloguescale，VAS)適用于無法發(fā)聲的患者用一條100mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標(biāo)記，以此量化其疼痛強(qiáng)度。第五十頁，共八十四頁，2022年，8月28日3．面部表情疼痛量表（facespainscale，F(xiàn)PS），適用于老年人或認(rèn)知水平較低的患者，也可用于有交流障礙的患者。為6個(gè)水平排列的面部表情，與面部表情疼痛評定量表相比更接近正常人的表情，便于患者選擇與自己的疼痛程度相對應(yīng)的面部表情。第五十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日4．疼痛的客觀評價(jià)方法ICU中無法交流的機(jī)械通氣患者采用客觀的疼痛行為評估工具（疼痛行為量表PBS和危重癥患者疼痛觀察工具CPOT)等，也可請家屬代述患者的疼痛表現(xiàn)以及患者對疼痛的耐受能力等信息。第五十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日5.診斷性鎮(zhèn)痛治療對無法反映疼痛以及可疑疼痛的ICU患者還可以進(jìn)行診斷性鎮(zhèn)痛治療來進(jìn)行疼痛的評估。主要目的：為了證實(shí)疼痛的存在第五十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （二）疼痛部位、性質(zhì)與伴隨癥狀的評估疼痛部位的描述可依賴患者自身述說或以人體圖片指引患者按圖指出疼痛的位置以及疼痛的性質(zhì)和相伴的癥狀。第五十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日二、重癥患者疼痛的管理綜合考慮止痛方法，建立疼痛控制目標(biāo)。（一）解除患者疼痛的護(hù)理要點(diǎn)1．專人護(hù)理2．實(shí)施健康教育3．止痛藥物的應(yīng)用4．物理方法止痛5．心理護(hù)理第五十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日護(hù)士應(yīng)至少每兩小時(shí)評估一次患者的疼痛強(qiáng)度，在操作之前、操作之后、給鎮(zhèn)痛藥后適當(dāng)時(shí)間內(nèi)再評估患者對藥物治療的效果及副作用，減少引起疼痛的刺激。負(fù)責(zé)對患者和家屬的宣教第五十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日三、重癥患者的鎮(zhèn)靜干預(yù)鎮(zhèn)靜干預(yù)通過使用藥物及非藥物的方法使患者鎮(zhèn)靜，不僅僅使患者在精神和肉體上感到舒適，也有利于各種診療和護(hù)理措施的實(shí)施。第五十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日（一）重癥患者的鎮(zhèn)靜干預(yù)治療1．使用鎮(zhèn)靜劑（1）鎮(zhèn)靜劑的選擇要點(diǎn)：①藥物作用要迅速，并且持續(xù)的時(shí)間可以預(yù)測；②選擇的藥物應(yīng)具有遺忘作用以及抗焦慮和/或鎮(zhèn)痛作用③藥物應(yīng)無不良反應(yīng)，尤其是對呼吸和循環(huán)系統(tǒng)沒有影響④給藥途徑最好選擇靜脈給藥，同時(shí)藥物通過靜脈給藥應(yīng)可以控制其藥物動力學(xué)；⑤藥物的代謝產(chǎn)物應(yīng)沒有活性，無蓄積(既無肝臟的代謝和腎臟的排泄)；⑥藥物供應(yīng)方便，價(jià)格低廉，使用簡單；⑦藥物的半衰期應(yīng)短，并且應(yīng)具有拮抗藥物。第五十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日（2）鎮(zhèn)靜劑的不良反應(yīng)：①延遲蘇醒；②增加院內(nèi)感染發(fā)生的概率；③患者缺乏運(yùn)動易引起肌肉萎縮和皮膚的壓迫，易產(chǎn)生靜脈血栓；④可能延誤對某些神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷；⑤患者可能產(chǎn)生藥物依賴或藥物成癮現(xiàn)象。第五十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日2．心理療法包括精神療法、心理和肌肉的放松療法、自我放松法，自我調(diào)節(jié)法，分散注意力等。3．物理療法包括按摩、超聲理療、激光理療和電流理療等。第六十頁，共八十四頁，2022年，8月28日（二）護(hù)理要點(diǎn)1．病情觀察正確評價(jià)患者的焦慮狀態(tài)和鎮(zhèn)靜效果2．心理護(hù)理在自己的職權(quán)范圍內(nèi)，運(yùn)用非藥物的方法減輕患者的焦慮，減少患者對鎮(zhèn)靜藥物的需求。

第六十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日3．基礎(chǔ)護(hù)理（1）引流管護(hù)理:妥善固定和合理放置引流管，保證各引流管引流通暢（2）安置舒適體位:活動受限的患者應(yīng)注意體位的舒適，應(yīng)經(jīng)常變換患者的姿勢，一般每2h變換1次，同時(shí)要注意患者頭部的活動（3）預(yù)防局部受壓:皮膚受壓部位應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行按摩,一般定期(每4h)用按摩油進(jìn)行涂擦（4）創(chuàng)造舒適環(huán)境:盡量減少噪聲，根據(jù)患者的需求調(diào)節(jié)燈光強(qiáng)度第六十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日（5）減少對患者的干擾：合理計(jì)劃各項(xiàng)診療和護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)盡量有計(jì)劃、合理地安排時(shí)間（6）提高患者睡眠質(zhì)量：在進(jìn)行鎮(zhèn)靜干預(yù)治療的患者，應(yīng)幫助其建立起正常的睡眠周期（7）增加患者與其家屬的交流:采取靈活的探視制度，滿足患者的合理需求,使用呼吸機(jī)的患者鼓勵其與家屬進(jìn)行各種非語言交流第六十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日第八節(jié)重癥患者的心理護(hù)理一、危重癥患者的心理變化特點(diǎn)

危重癥患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后的心理變化四個(gè)階段

（一）初期焦慮、恐懼常表現(xiàn)為煩躁不安、敏感多疑、激惹性增高、精神高度緊張和極度恐懼等。

（二）心理否認(rèn)期這些患者經(jīng)搶救后病情好轉(zhuǎn)，急性癥狀初步控制，就否認(rèn)自己有病，或認(rèn)為自己的病很輕，不需住院監(jiān)護(hù)治療。

第六十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日（三）中期抑郁

感到自己病情嚴(yán)重，擔(dān)心是否能好轉(zhuǎn)，產(chǎn)生無力感和絕望感，憂慮工作、家庭、生活，不愿朋友及同事知道其患病，對探視、治療和護(hù)理多采取回避態(tài)度，嚴(yán)重者可萌發(fā)輕生念頭。（四）撤離ICU的焦慮

表現(xiàn)出行為幼稚、退化，希望得到全面照顧ICU綜合征，是指患者在ICU監(jiān)護(hù)過程中出現(xiàn)的以精神障礙為主，兼具其他表現(xiàn)的一組綜合征，表現(xiàn)為譫妄、思維紊亂、情感障礙、行為動作異常等。第六十五頁，共八十四頁，2022年，8月28日 二、ICU譫妄一種注意和認(rèn)知功能的急性障礙，表現(xiàn)為意識狀態(tài)的急性改變或反復(fù)波動、注意缺損、思維紊亂和意識模糊。ICU譫妄是由于ICU患者經(jīng)歷一系列打擊所致的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙。譫妄第六十六頁，共八十四頁，2022年，8月28日（一）常見原因1．患者因素

70歲以上；既往有神經(jīng)精神病史、中風(fēng)史、癲癇史、抑郁史；入院時(shí)有視力和聽力減退、肝腎功能障礙2．疾病因素

腦外傷、心肺疾病、內(nèi)分泌及代謝紊亂、藥物戒斷、中毒性疾病、感染。3．治療因素

侵入性操作;常用的精神活性藥物如抗膽堿藥物、止痛劑和鎮(zhèn)靜劑4．環(huán)境因素

焦慮、緊張、恐懼等心理反應(yīng);睡眠;特殊治療及護(hù)理多第六十七頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （二）臨床表現(xiàn)一般在入住重癥監(jiān)護(hù)病房的第2天發(fā)生起病較急，主要表現(xiàn)為意識、認(rèn)知、感知、情感和行為障礙。癥狀晝輕夜重，通?？沙掷m(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)周，若未得到控制，則可發(fā)展為昏迷，甚至死亡。前驅(qū)癥狀如倦怠、焦慮、失眠等，繼而出現(xiàn)注意力不集中、嗜睡、定向障礙、出現(xiàn)錯覺或幻覺、情感淡漠等表現(xiàn)。在行為上可有行動減少型和行動增多型兩種行為障礙。第六十八頁，共八十四頁，2022年，8月28日（三）危害住院時(shí)間延長、增加并發(fā)癥的危險(xiǎn)性、影響機(jī)械通氣患者的脫機(jī)成功率，增加病死率、遠(yuǎn)期并發(fā)癥和醫(yī)療費(fèi)用。（四）治療措施1．尋找并去除誘因、病因，改善威脅患者生命的情況2．藥物治療第六十九頁，共八十四頁，2022年，8月28日 （五）護(hù)理要點(diǎn)1．密切觀察病情嚴(yán)密觀察患者生命體征；觀察比較患者入院時(shí)和入院后的行為和認(rèn)知水平變化2．控制危險(xiǎn)因素每天為患者提供3次刺激認(rèn)知功能的活動，操作前向患者解釋目的、意義、可能出現(xiàn)的不適等；提供舒適安全的環(huán)境3．預(yù)防并發(fā)癥ICU患者焦慮發(fā)作時(shí)，容易發(fā)生躁動，要做好保護(hù)措施；合理使用鎮(zhèn)靜藥物：緩解ICU患者出現(xiàn)的不同程度的疼痛第七十頁，共八十四頁，2022年，8月28日 三、影響ICU患者心理反應(yīng)的因素（一）疾病本身因素1.ICU危重癥患者常伴有不同程度的心理活動異?；蚓癞惓＃@可能與疾病本身息息相關(guān)。2.疾病導(dǎo)致患者失去生活自理能力，也容易產(chǎn)生抑郁心理。

第七十一頁，共八十四頁，2022年，8月28日（二）個(gè)體因素患者心理反應(yīng)的強(qiáng)弱、持續(xù)時(shí)間的長短、嚴(yán)重程度、對癥狀改善和治愈的預(yù)期，與患者心理素質(zhì)、個(gè)性特征、文化水平、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對自身疾病的認(rèn)識等因素密切相關(guān)，患者對疾病所造成痛苦的耐受性及社會因素也會影響患者對疾病的心理反應(yīng)。第七十二頁，共八十四頁，2022年，8月28日1.某些藥物可以影響患者的腦功能。2.機(jī)械通氣、鼻飼等診治手段，都給患者帶來一定的痛苦，成為其不良心理反應(yīng)的誘發(fā)因素。3.氣管插管及氣管切開行呼吸機(jī)輔助呼吸的患者影響語言表達(dá)，易導(dǎo)致患者心理上的恐懼感和不安全感。（三）治療因素第七十三頁，共八十四頁，2022年，8月28日（四）環(huán)境因素（五）人際關(guān)系因素

醫(yī)護(hù)人員；同室患者；患者家屬第七十四頁，共八十四頁，2022年，8月28日

（一）觀察法 四、危重癥患者心理評估的方法危重癥患者病情危重，有些插有氣管插管，語言表達(dá)受到限制，因此觀察法是重癥患者心理評估的主要方法之一。觀察法可分為自然