CT冠脈成像臨床應(yīng)用,胸外9.16

單孔全胸腔鏡下

肺葉切除術(shù)

安慶市立醫(yī)院心胸外科一、申請(qǐng)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀肺癌是目前我國(guó)城市居民最常見(jiàn)的惡性腫瘤，手術(shù)是早中期肺癌的首選治療手段。肺癌經(jīng)典的手術(shù)為肺葉切除及縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，手術(shù)原則最大范圍切除腫瘤組織及最大可能保存肺功能。許多肺良性疾病亦需要行肺葉切除術(shù)。一、申請(qǐng)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)切口大，需要撐開(kāi)肋骨，術(shù)后疼痛明顯，影響術(shù)后咳嗽、咳痰，出現(xiàn)肺部感染、肺不張、胸腔積液、房顫等并發(fā)癥多，影響手術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)手術(shù)對(duì)肺功能要求高，使一些年齡較大、肺功能差的患者由于不能耐受手術(shù)而失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。一、申請(qǐng)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀全胸腔鏡(completevideo—assistedthoracoscopic

lobectomy，cVATS)肺葉切除術(shù)，不需要撐開(kāi)肋骨，微創(chuàng)、安全、可行，在局部復(fù)發(fā)和生存率上不劣于開(kāi)放手術(shù)。傳統(tǒng)cVATS入路，包括四孔、三孔、雙孔(多數(shù)稱(chēng)為單操作孔)2011年6月西班牙Gonzalez教授等首次報(bào)道單孔全腔鏡肺葉切除術(shù)的，成為cVATS肺葉切除的里程碑事件，也使得cVATS肺葉切除從多孔向單孔。隨后，復(fù)雜單孔cVATS手術(shù)相繼成功開(kāi)展，積累的病例數(shù)量越來(lái)越多，近期數(shù)據(jù)令人欣喜。一、申請(qǐng)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀一、申請(qǐng)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀在亞洲地區(qū)，臺(tái)灣陳家全教授首先報(bào)道，隨后韓國(guó)、香港陸續(xù)報(bào)道該術(shù)式。目前單孔cVATS肺葉切除在上海、北京等少數(shù)大型醫(yī)療中心開(kāi)展例數(shù)逐漸增多，在國(guó)內(nèi)胸外科會(huì)議交流上主推單孔肺葉切除手術(shù)。上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院側(cè)俯臥位單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在第二十三屆歐洲普胸外科年會(huì)交流。一、申請(qǐng)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀安徽省內(nèi)目前能開(kāi)展單孔胸腔鏡肺葉切除的醫(yī)院僅安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、省立醫(yī)院等少量幾家醫(yī)院。目前每家單孔肺葉切除手術(shù)例數(shù)不超過(guò)100例。我科于2011年開(kāi)始完成胸腔鏡肺葉切除術(shù)，目前總例數(shù)達(dá)到一百余例，常規(guī)三孔技術(shù)成熟，已經(jīng)在臨床上成功開(kāi)展單操作孔及單孔肺葉切除手術(shù)，單孔手術(shù)例數(shù)接近20例。二、申請(qǐng)項(xiàng)目適應(yīng)癥、目的、意義

適應(yīng)癥：目前選擇早、中期外周非小細(xì)胞肺癌以及局限于肺葉內(nèi)的不可逆病變需要肺葉切除才能完整切除者。隨著技術(shù)的成熟，逐漸擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，對(duì)中央型肺癌可行單孔胸腔鏡下袖式切除術(shù)。對(duì)GGO病變可考慮行肺段切除術(shù)等等。二、申請(qǐng)項(xiàng)目適應(yīng)癥、目的、意義目的：1、減小了患者的手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者康復(fù)，縮短住院周期，降低住院成本；2、也使原先一些不能耐受手術(shù)創(chuàng)傷的患者重新獲得了手術(shù)的機(jī)會(huì)。二、申請(qǐng)項(xiàng)目適應(yīng)癥、目的、意義意義：切口小、出血少、心肺干擾輕、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快，是真正意義上的微創(chuàng)手術(shù)，造福于廣大患者，進(jìn)一步提升科室整體實(shí)力，也大大提升了我院在全省的影響力，能緊跟國(guó)際、國(guó)內(nèi)胸外科微創(chuàng)發(fā)展的步伐。三、技術(shù)路線(xiàn)、技術(shù)難點(diǎn)、實(shí)施方案

技術(shù)路線(xiàn)：

目前三孔及單操作孔手術(shù)已經(jīng)開(kāi)展100多例，胸腔鏡下手術(shù)操作經(jīng)過(guò)了學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，目前技術(shù)上為成熟階段，需要在更高水平及更高標(biāo)準(zhǔn)上提出要求。單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)在國(guó)際、國(guó)內(nèi)胸外科的發(fā)展，為我科開(kāi)展該項(xiàng)技術(shù)提供了方向及可以借鑒的寶貴經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)到大的醫(yī)學(xué)中心短期培訓(xùn)學(xué)習(xí)，對(duì)符合單孔適應(yīng)癥患者努力開(kāi)展單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，再完成單孔cVATS下袖式肺葉切除、肺段切除等高難度手術(shù)。三、技術(shù)路線(xiàn)、技術(shù)難點(diǎn)、實(shí)施方案技術(shù)難點(diǎn)：

1、單孔條件下，所有操作器械和腔鏡均由一長(zhǎng)3-4cm的小孔進(jìn)出，存在器械之間的相互干擾，對(duì)主刀要求高。2、單孔操作手術(shù)，因?yàn)榍荤R無(wú)支點(diǎn)，扶鏡助手容易疲勞，圖像容易抖動(dòng)，顧對(duì)扶鏡助手要求也高。

3、對(duì)粘連嚴(yán)重的患者和術(shù)中出血等意外情況可能導(dǎo)致單孔條件下無(wú)法處理，需要增加操作孔或者及時(shí)中轉(zhuǎn)。三、技術(shù)路線(xiàn)、技術(shù)難點(diǎn)、實(shí)施方案實(shí)施方案：1、擬定目標(biāo)，集全科資源，對(duì)符合單孔胸腔鏡手術(shù)患者，原則上使用單孔胸腔鏡進(jìn)行肺葉切除術(shù)。2、對(duì)開(kāi)展單孔組醫(yī)療人員進(jìn)行短期培訓(xùn)，到上海、廣州、北京等大型專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行短期培訓(xùn)，進(jìn)一步熟悉操作過(guò)程中需要注意的事項(xiàng)，縮短單孔操作的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)。

三、技術(shù)路線(xiàn)、技術(shù)難點(diǎn)、實(shí)施方案3、制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，對(duì)葉間裂發(fā)育良好患者采用隧道法行解剖肺葉切除術(shù)，對(duì)葉間裂發(fā)育不良患者采用單向式肺葉切除術(shù)。4、對(duì)每一例單孔手術(shù)患者建立完整的資料庫(kù)，手術(shù)后進(jìn)行復(fù)習(xí)、討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，更好、更快掌握該項(xiàng)技術(shù)。

5、由易到難開(kāi)展工作，單孔肺葉切除術(shù)，單孔肺葉袖式切除術(shù)以及單孔肺段切除術(shù)。四、開(kāi)展該項(xiàng)目的工作基礎(chǔ)

硬件方面：醫(yī)院有德國(guó)高清STORZ胸腔鏡成像系統(tǒng)，已經(jīng)常規(guī)開(kāi)展多孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，硬件能滿(mǎn)足單孔手術(shù)要求?？梢赃m當(dāng)購(gòu)置一些低值的單孔胸腔鏡器械，更好滿(mǎn)足單孔手術(shù)要求。軟件方面：目前科室有正高職稱(chēng)3人，副高職稱(chēng)3人，主治醫(yī)師4人，住院醫(yī)師5人，人員結(jié)構(gòu)合理，目前開(kāi)展多孔肺葉切除術(shù)技術(shù)成熟，多次在安徽省胸腔鏡肺葉切除術(shù)技藝比賽中獲獎(jiǎng)。為了縮短單孔胸腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線(xiàn)，擬派骨干人員到上海胸科醫(yī)院、上海肺科醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等單孔胸腔鏡開(kāi)展比較好的醫(yī)院進(jìn)行短期培訓(xùn)。五、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程肺裂發(fā)育好：采用傳統(tǒng)肺葉切除方式，即按肺裂-肺動(dòng)脈-肺靜脈-支氣管順序。肺裂發(fā)育不全：采用單向式肺葉切除術(shù)，切除上、中葉時(shí)從前向后的單方向推進(jìn)，切除下葉時(shí)從下向上的單方向推進(jìn)，即按肺靜脈-支氣管-肺動(dòng)脈-肺裂順序。

不拘泥于固定操作模式，根據(jù)術(shù)中情況決定手術(shù)方式，爭(zhēng)取通過(guò)手術(shù)量的積累，形成自己的風(fēng)格與方法。操作方法:三孔切口操作方法：?jiǎn)尾僮骺浊锌诓僮鞣椒ǎ簡(jiǎn)慰浊锌诜戊o脈的處理沿肺門(mén)切開(kāi)縱隔胸膜清除肺靜脈旁淋巴結(jié)沿肺靜脈向肺實(shí)質(zhì)分離分離鉗帶線(xiàn)牽引進(jìn)一步擴(kuò)大血管后間隙閉合切斷肺靜脈葉間裂的處理切開(kāi)葉間裂臟層胸膜顯露葉間動(dòng)脈干清除肺動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)自肺門(mén)向葉間動(dòng)脈干前方溝通帶線(xiàn)牽引閉合器切斷葉間裂少量殘余葉間裂切斷用絲線(xiàn)結(jié)扎辨認(rèn)血管走形，當(dāng)心血管變異清除血管周?chē)馨徒Y(jié)肺動(dòng)脈的處理沿?cái)M結(jié)扎處過(guò)鉗帶線(xiàn)帶線(xiàn)結(jié)扎切斷肺動(dòng)脈分支帶線(xiàn)結(jié)扎支氣管的處理切開(kāi)縱隔胸膜暴露支氣管,清除周?chē)馨徒Y(jié)用分離鉗分離支氣管后間隙用吸引器進(jìn)一步擴(kuò)大支氣管后間隙用切割閉合器預(yù)夾支氣管閉合切斷支氣管標(biāo)本取出早期使用手套取標(biāo)本，現(xiàn)改為導(dǎo)尿袋六、可能發(fā)生的不良事件及預(yù)防處理措施

正常手術(shù)并發(fā)癥包括：術(shù)中術(shù)后出血，嚴(yán)重危及生命，只要掌握及時(shí)中轉(zhuǎn)手術(shù)指征，該項(xiàng)并發(fā)癥大都可以避免。另術(shù)后漏氣、胸腔積液、積氣，術(shù)后殘腔，術(shù)后肺不張、肺部感染，術(shù)后支氣管胸膜瘺等并發(fā)癥屬于手術(shù)正常并發(fā)癥，按照胸外科并發(fā)癥處理，科室積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。七、預(yù)期的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益

1、單孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)是胸外科微創(chuàng)發(fā)展的必然趨勢(shì)，現(xiàn)在許多大型綜合醫(yī)院都極力推崇單孔技術(shù)，我科通過(guò)三新技術(shù)的開(kāi)展最終將該項(xiàng)技術(shù)發(fā)展成熟，使我院在此領(lǐng)域