第十四章第五節(jié)腸梗阻2014

第五節(jié)

腸梗阻病人的護(hù)理識記能正確描述腸梗阻的病因和分類能簡單闡述腸梗阻的病理生理變化理解

能敘述腸梗阻的臨床表現(xiàn)和處理原則能比較機(jī)械性和絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)能敘述腹腔引流的目的、適應(yīng)癥和護(hù)理要點(diǎn)應(yīng)用

能針對腸梗阻病人制定護(hù)理目標(biāo)和護(hù)理措施學(xué)習(xí)目標(biāo)定義腸梗阻：指腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行或通過障礙。是常見的急腹癥之一，僅次于急性闌尾炎、膽道疾病，占第三位。好發(fā)于小腸（占90%）。分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻（最常見）動力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻：無血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻：伴腸管血運(yùn)障礙按梗阻的部位高位腸梗阻：空腸上端低位腸梗阻：回、結(jié)腸按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按病程的快慢急性慢性分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻（最常見）動力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻：無血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻：伴腸管血運(yùn)障礙按梗阻的部位高位腸梗阻：空腸上端低位腸梗阻：回、結(jié)腸按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按病程的快慢急性慢性機(jī)械性腸梗阻各種原因引起腸腔狹窄，使腸內(nèi)容物通過發(fā)生障礙。原因：（1）腸腔堵塞（腸內(nèi)因素）：糞石、蛔蟲（2）腸管受壓（腸外因素）：嵌頓疝、腸

扭轉(zhuǎn)、粘連性腸梗阻（3）腸壁病變（腸壁因素）：腸癌腸蛔蟲糞石（1）腸腔堵塞（腸內(nèi)因素）1.機(jī)械性腸梗阻嵌頓疝腸扭轉(zhuǎn)腸粘連（2）腸管受壓（腸外因素）1.機(jī)械性腸梗阻（3）腸壁病變腫瘤腸套疊

1.機(jī)械性腸梗阻分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻（最常見）動力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻：無血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻：伴腸管血運(yùn)障礙按梗阻的部位高位腸梗阻：空腸上端低位腸梗阻：回、結(jié)腸按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按病程的快慢急性慢性由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌肉功能紊亂，使腸蠕動喪失或腸管痙攣，致使腸內(nèi)容物無法正常通過。無器質(zhì)性腸腔狹窄。分類：

麻痹性腸梗阻：急性彌漫性腹膜炎

痙攣性腸梗阻：慢性鉛中毒動力性腸梗阻非手術(shù)治療由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，腸蠕動功能減低或喪失。血運(yùn)性腸梗阻為絞窄性腸梗阻分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻（最常見）動力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻：無血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻：伴腸管血運(yùn)障礙按梗阻的部位高位腸梗阻：空腸上端低位腸梗阻：回、結(jié)腸按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按病程的快慢急性慢性血運(yùn)性腸梗阻、腸套疊、絞窄性疝、腸扭轉(zhuǎn)絞窄性腸梗阻

分類按發(fā)生的基本原因機(jī)械性腸梗阻（最常見）動力性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻按腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻：無血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻：伴腸管血運(yùn)障礙按梗阻的部位高位腸梗阻：空腸上端低位腸梗阻：回、結(jié)腸按梗阻的程度完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按病程的快慢急性慢性病理生理（腸管局部）1.腸蠕動增強(qiáng)——絞痛，嘔吐，腸鳴音亢進(jìn)2.腸管擴(kuò)張，腸腔積氣積液——腹脹3.腸壁血運(yùn)障礙，腸壞死穿孔——腹膜炎靜脈回流受阻，腸壁呈暗紅色動脈血流受阻，腸壁呈暗黑色1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失：不能進(jìn)食、嘔吐；體液無法回吸收；低氯、低鉀2、感染和中毒：腸內(nèi)細(xì)菌和毒素滲入腹腔3、呼吸與循環(huán)功能障礙：失液、感染均可造成休克；腹脹引起膈肌上升，影響肺通氣與換氣病理生理（全身性）臨床表現(xiàn)——癥狀痛、吐、脹、閉★單純性機(jī)械性腸梗阻：反復(fù)發(fā)作的、節(jié)律性的、陣發(fā)性絞痛，伴有高亢腸鳴音或氣過水聲絞窄性腸梗阻：腹痛間歇不斷縮短持續(xù)性腹痛疼痛程度不斷加重麻痹性腸梗阻：持續(xù)性脹痛，腸鳴音減弱或消失臨床表現(xiàn)——痛高位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)早、頻繁，呈反射性嘔吐物主要為胃液、十二指腸液和膽汁低位腸梗阻嘔吐出現(xiàn)遲、少，呈返流性嘔吐物常為糞汁樣物絞窄性腸梗阻嘔吐物為咖啡樣或血性麻痹性腸梗阻嘔吐呈溢出性臨床表現(xiàn)——吐高位腸梗阻：腹脹不明顯低位腸梗阻：腹脹明顯，遍及全腹絞窄性腸梗阻：不均勻腹脹麻痹性腸梗阻：腹脹均勻臨床表現(xiàn)——脹腸扭轉(zhuǎn)：腹脹多不對稱完全性腸梗阻停止排便排氣不完全性腸梗阻

有少量排便、排氣高位腸梗阻

梗阻以下的殘留氣體和糞便仍可排出絞窄性腸梗阻

可排出血性或果醬樣便臨床表現(xiàn)——閉臨床表現(xiàn)——體征

腹部體征

視：腹脹，腸型，蠕動波觸：痛性包塊，腹膜刺激征（絞窄性）叩：移動性濁音（絞窄性）

聽：腸鳴音亢進(jìn)（機(jī)械性）

減弱或消失（麻痹性或絞窄性）

全身脫水、中毒、休克（晚期或絞窄性）腹壁腸型1、粘連性腸梗阻定義：腸與腸或其他組織粘連→腸管成角或腹腔內(nèi)粘連帶壓迫腸管→腸梗阻。（最常見的機(jī)械性腸梗阻）病因：

先天性：較少見后天性：與炎性滲出、腹部手術(shù)和術(shù)后長期臥床有關(guān)粘連性腸梗阻多為單純性腸梗阻，很少發(fā)展為絞窄性腸梗阻2、腸扭轉(zhuǎn)定義：一段腸管沿系膜長軸旋轉(zhuǎn)→閉袢性腸梗阻（絞窄）。常發(fā)生在小腸，其次為乙狀結(jié)腸。病因：腸內(nèi)容物驟增、突然改變體位、腸管動力異常臨床表現(xiàn)：急性機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)小腸扭轉(zhuǎn)多見于青壯年，運(yùn)動導(dǎo)致乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)多見于老年男性，便秘導(dǎo)致（鋇灌鳥嘴）治療：手術(shù)治療乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)——鳥嘴征3、腸套疊定義：指一段腸管及其系膜套入相連的腸腔內(nèi)而引起的腸梗阻。2歲以內(nèi)的小兒常見。表現(xiàn)：腹痛、臘腸樣腫塊、果醬樣便；檢查：鋇灌杯口狀陰影治療：超過48小時(shí)或出現(xiàn)腸壞死應(yīng)及時(shí)手術(shù)，未超過時(shí)間可先采取空氣灌腸復(fù)位?？偨Y(jié)：急性腹膜炎非：手術(shù)治療6-8h以后無效要采取手術(shù)治療；嵌頓疝：3-4h以內(nèi)，無腹膜刺激征者可試行手法復(fù)位；腸套疊：48h內(nèi)采取空氣復(fù)位灌腸3、腸套疊年齡：2歲以內(nèi)小兒多見部位：回套盲多見癥狀：3大癥狀鋇灌：杯口狀的陰影治療：3-4h前，后4、蛔蟲性腸梗阻單純性機(jī)械性腸梗阻農(nóng)村兒童，有蛔蟲病史、發(fā)熱或驅(qū)蟲不當(dāng)癥狀：痛、吐（蟲），脹（不明顯），閉（仍可排氣排便）體征：觸及條索狀包塊，無壓痛，腸鳴音亢進(jìn)治療：非手術(shù)治療輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)↑、血細(xì)胞比容↑、白細(xì)胞計(jì)數(shù)↑直腸指檢：腫塊、血跡

★X線檢查：梗阻后4～6h后可見①脹大的腸袢②階梯狀氣液平面除上面2點(diǎn)外，各種腸梗阻還有以下特點(diǎn)：要記憶空腸梗阻：魚刺骨狀絞窄性腸梗阻：孤立突出脹大的腸袢，不因時(shí)間而改變位置乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：鳥嘴征腸套疊：彈簧征、杯口征階梯狀的氣液平面空腸梗阻“魚肋骨刺征”腸套疊鋇灌：彈簧征小腸扭轉(zhuǎn)呈花瓣?duì)罟铝⒚洿蟮哪c襻——絞窄1、非手術(shù)療法適應(yīng)癥

適用于單純性機(jī)械性腸梗阻早期，麻痹性或痙攣性腸梗阻，蛔蟲或糞塊阻塞引起的腸梗阻，腸套疊早期。2、手術(shù)療法適應(yīng)癥

適用于各種類型的絞窄性腸梗阻、腫瘤及先天性腸道畸形引起的腸梗阻，以及非手術(shù)治療無效的病人。處理原則處理原則

非手術(shù)治療禁食胃腸減壓糾正水、電及酸堿平衡失調(diào)防治感染和中毒手術(shù)治療非手術(shù)治療（糾正生理紊亂）解除梗阻：粘連松解、扭轉(zhuǎn)復(fù)位、腫瘤切除，壞死腸段切除等護(hù)理診斷體液不足與腸梗阻致體液喪失有關(guān)疼痛與腸內(nèi)容物不能正常通過腸道有關(guān)不舒適

與腸梗阻致嘔吐、腹脹有關(guān)知識缺乏潛在并發(fā)癥

腸壞死、休克、腹腔感染護(hù)理措施－非手術(shù)或術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：體位：半臥位，以防嘔吐時(shí)誤吸禁食，梗阻緩解后流質(zhì)飲食，忌食產(chǎn)氣食物胃腸減壓期間觀察引流液的量、顏色和性狀病情觀察：密切觀察有無腸絞窄的發(fā)生輸液護(hù)理嘔吐護(hù)理用藥護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：酌情備血出現(xiàn)下列哪些情況應(yīng)考慮絞窄性腸梗阻？①腹痛發(fā)作急驟，起始即為持續(xù)性劇烈疼痛，或在陣發(fā)性加重之間仍有持續(xù)性疼痛。（痛）②嘔吐出現(xiàn)早、劇烈而頻繁，腸鳴音可不亢進(jìn)，嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排出物為血性，或腹腔穿刺抽出血性液體。（吐＋閉）③腹脹不對稱，腹部有局限性隆起或觸及有壓痛性包塊（脹大的腸袢）。（脹）④有明顯腹膜刺激征。（腹部體征）⑤體溫上升、脈搏增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高。病情發(fā)展迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后癥狀改善不明顯。（全身征象）⑥腹部X線檢查見孤立、脹大的腸袢，不因體位、時(shí)間而改變位置。（X線）⑦經(jīng)積極非手術(shù)治療癥狀體征無明顯改善。

（治療）護(hù)理措施－非手術(shù)或術(shù)前護(hù)理一般護(hù)理：體位：半臥位，以防嘔吐時(shí)誤吸禁食，梗阻緩解后流質(zhì)飲食，忌食產(chǎn)氣食物胃腸減壓期間觀察引流液的量、顏色和性狀病情觀察：密切觀察有無腸絞窄的發(fā)生輸液護(hù)理嘔吐護(hù)理用藥護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備：酌情備血護(hù)理措施－術(shù)后護(hù)理一般護(hù)理：體位：血壓平穩(wěn)后半臥位飲食：禁食肛門排氣流質(zhì)無不適半流質(zhì)普食活動：早期活動，防腸粘連病情觀察：加強(qiáng)對生命體征和腹部體征的觀察。引流管的護(hù)理：胃腸減壓沖管

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理健康教育

注意飲食衛(wèi)生，飲食規(guī)律。清淡、易消化飲食，保持大便通暢。避免腹部受涼和飯后劇烈運(yùn)動。老年便秘者服用緩瀉劑。出院后若有不適，及時(shí)就診。課堂練習(xí)絞窄性腸梗阻引起的休克屬于A.心源性休克B.低血容量性休克C.感染性休克D.神經(jīng)性休克E.過敏性休克課堂練習(xí)絞窄性腸梗阻疼痛的性質(zhì)是A.銳痛B.鈍痛C.脹痛D.持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇E.陣發(fā)性絞痛課堂練習(xí)腹膜炎引起的腸梗阻屬于A.機(jī)械性絞窄性腸梗阻B.機(jī)械性單純性腸梗阻C.麻痹性腸梗阻D.血運(yùn)性腸梗阻E.痙攣性腸梗阻課堂練習(xí)單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻的主要區(qū)別是A.梗阻的病因B.梗阻的時(shí)間C.梗阻的嚴(yán)重程度D.腸管壁有無血運(yùn)障礙E.有無并發(fā)癥課堂練習(xí)觀察腸梗阻患者，如發(fā)現(xiàn)腹部出現(xiàn)固定性壓痛及腹膜刺激征時(shí)，提示腸梗阻的性質(zhì)為A.痙攣性B.麻痹性C.粘連性D.絞窄性E.單純性男，30歲，勞動后腹中部持續(xù)性絞痛，陣發(fā)性加劇6小時(shí)入院，起病后曾嘔吐多次咖啡樣液體，肛門未排氣排便。體查：血壓11/8kPa（80/60mmHg），脈搏105次/分，體溫38℃，膽部稍脹，無明顯腸型，左中腹部較對側(cè)隆起，局部壓痛、反跳痛，肌緊張，腸鳴音少，無腹水征。為明確診斷，下列哪項(xiàng)檢查最重要？A．尿淀粉酶測定B．腹部X線攝片C．腹部B超D．診斷性腹腔穿刺E．消化道鋇餐（B）男，80歲，既往體健，在做晨練后突發(fā)左下腹痛1天，且肛門停止排便排氣，不伴嘔吐。體查：明顯腹脹，以左下腹為甚，未捫及腫塊，腸鳴音較亢進(jìn)，直腸指檢陰性。首先考慮的診斷是：A．乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)B．腸套疊C．小腸扭轉(zhuǎn)D．結(jié)腸腫瘤E．腸系膜血管栓塞（A）一急性機(jī)械性腸梗阻病人，高度均勻腹脹，測血壓12/8kPa（90/60mmHg），體溫36℃，血常規(guī)：Hb70g/L，WBC24×109/L,N0.76。最重要的治療為：A．胃腸減壓B．輸液、抗休克C．糾正水、電解質(zhì)失衡D．抗感染E．及時(shí)手術(shù)（B）小兒腸套疊，可采用空氣灌腸復(fù)位，但其時(shí)間限制在起病后不超過：A．8小時(shí)B．12小時(shí)C．24小時(shí)D．36小時(shí)E．48小時(shí)（E）男，75歲，經(jīng)常便秘，下腹痛伴肛門停止排便排氣2天入院，無嘔吐。體查：明顯腹脹，左下腹尤甚，未捫及腹內(nèi)腫塊，腸鳴音亢進(jìn)，直腸指檢陰性。鹽水灌腸只能進(jìn)入200ml。首先考慮的診斷是：A．腸套疊B．結(jié)腸腫瘤性梗阻C．小腸急性扭轉(zhuǎn)D．乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)E．腸系膜血管栓塞（D）女，28歲，持續(xù)性臍周痛，陣發(fā)性加劇，伴肛門停止排便排氣5天，病后嘔吐食物。體查：一般情況良好，體溫37.5℃，脈搏60次/分，血壓16/11kPa（120/84mmHg），腹部輕度膨隆，無明顯壓痛，未捫及腫塊，腸鳴音亢進(jìn)，偶聞氣過水聲。3年前有過剖腹取胎史。首先