癲癇持續(xù)狀態(tài)理論

癲癇持續(xù)狀態(tài)

的急救護理

宋春燕

定義

一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上，或者發(fā)作間期意識不能恢復的2次或2次以上連續(xù)發(fā)作達30分鐘以上，稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus,SE)有些發(fā)作頻繁不止，但發(fā)作間期意識恢復，生命體征正常，稱為連續(xù)性癲癇發(fā)作（serialepilepticus)病因癲癇熱性驚厥感染（顱內、顱外）缺氧性腦病腦血管病腦外傷中毒代謝疾病腦腫瘤、腦膜白血病病理生理癲癇持續(xù)狀態(tài)對腦的影響腦內神經(jīng)遞質的改變缺血缺氧性腦損傷癲癇持續(xù)狀態(tài)時全身生理的異常變化臨床表現(xiàn)全面強直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)持續(xù)性部分性癲癇復雜部分性癲癇持續(xù)狀態(tài)伴偏癱的半側驚厥持續(xù)狀態(tài)新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài)診斷1、病史有無癲癇病史年齡是否伴有發(fā)熱其他診斷2、體格檢查發(fā)作期：生命體征、瞳孔改變、有無外傷穩(wěn)定后：詳細而全面的查體，特殊面容診斷3、實驗室檢查發(fā)作持續(xù)階段：血細胞計數(shù)、血生化、鈣、鎂、血糖、二便、腎功發(fā)作控制后：肝功、血氣分析、毒物檢測、抗癲癇藥物濃度，發(fā)熱血培養(yǎng)、腰穿診斷4、神經(jīng)影像學檢查①頭顱X線檢查②顱腦CT③磁共振成像（MRI）診斷5、腦電圖檢查鑒別診斷精神性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)：①錄像記錄到的發(fā)作，可與平時發(fā)作相同或不同②有發(fā)作癥狀，但無相應的癇樣放電③發(fā)作時意識喪失，但腦電圖仍為α節(jié)律④發(fā)作性癥狀缺乏癇樣特征治療治療原則盡快控制臨床癲癇發(fā)作和腦細胞的異常放電確保足夠的腦氧供應，維持心肺功能，防治并發(fā)癥積極尋找病因及誘發(fā)因素，及時治療原發(fā)病，避免誘因發(fā)作停止后，應采取有效措施防止復發(fā)治療一般治療1、維持患者的通氣功能，保持呼吸道通暢2、吸氧，以保證腦和各臟器的氧氣及能量供應3、做好安全保護，防止碰傷、摔傷4、保持室內安靜和適宜的溫度、濕度，減少一切不必要的刺激如患者高熱，應立即物理降溫，如懷疑低血糖，應靜脈注射葡萄糖，如懷疑維生素B6缺乏，應給予維生素B6治療加強患者的監(jiān)護和護理，隨時給予相應治療1、密切注意發(fā)作情況，準確記錄發(fā)作類型、持續(xù)時間、發(fā)作后狀態(tài)、意識水平、瞳孔散大等。2、及時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，并注意呼吸類型、節(jié)律、及各生命體征的變化。3、心電監(jiān)護4、腦電監(jiān)護5、隨時測生化、血糖、血PH或血氣，酌情調節(jié)輸液速度及成分，維持水及酸堿平衡。治療盡快終止癲癇持續(xù)狀態(tài)和腦細胞的異常放電搶救流程

保持呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能（吸氧、降溫、ECG、EEG、必要時氣管插管）簡要病史，查體，開通靜脈通道取血化驗葡萄糖+ＶＢ６維持咪達唑侖０.１ｍｇ／ｋｇ或地西泮靜注０.３ｍｇ／ｋｇ１５分鐘無效或復發(fā)重復苯二氮卓類＋苯妥英鈉１０－１５ｍｇ／ｋｇ不能控制或復發(fā)搶救流程選用下列措施之一①靜脈持續(xù)滴注咪達唑侖②靜脈持續(xù)滴注地西泮③苯巴比妥鈉靜注④１０％水合氯醛灌腸⑤加用其他抗癲癇藥物仍不能控制巴比妥類昏迷療法或其他全身麻醉劑病情穩(wěn)定后對原發(fā)病進一步評估和治療護理要點：1保持呼吸道通暢,讓病人平臥,頭偏向一側,松開衣領,迅速清除口腔和呼吸道分泌物或嘔吐物,防止誤吸導致窒息,用外包紗布的壓舌板墊入上下磨牙間,防止舌咬傷,給予中流量或高流量吸氧,改善機體缺氧狀態(tài),必要時行氣管插管,呼吸機輔助呼吸。2迅速建立靜脈通道,保證抗癲癇藥物的及時應用,因病人連續(xù)抽搐手背靜脈易穿破或滑出,因此靜脈通道應建立在前臂較大血管處。3迅速、有效的控制發(fā)作是急救成功的關鍵。首選安定10～20mg緩慢靜脈注射,成人以2～4mg/min的速度均速注射[2],同時配合生理鹽水48ml加德巴金針0.8g,以2～4ml/h的速度泵內注射,能有效控制抽搐;如上述處理癲癇仍有發(fā)作,可采用安定100~200mg加入5%葡萄糖氯化鈉500ml中,于12h內緩慢靜脈滴注。用藥過程中應嚴密觀察呼吸情況,因抗癲癇藥對呼吸系統(tǒng)均有抑制作用。4抽搐發(fā)作時常伴有腦缺氧,繼而血管擴張致腦水腫,后者又加重抽搐,應同時給予甘露醇125～250ml快速靜滴,或速尿20mg靜推以減輕腦水腫,降低顱內壓,治療原發(fā)病和并發(fā)癥。5、安置患者在安靜、舒適的病室中,光線不宜太強,盡量減少刺激,病床兩側安置護欄,防止患者墜床,設專人護理,防止意外損傷,抽搐發(fā)作時不宜強按肢體,以免造成骨折或肌腱撕裂。6、觀察病情變化及藥物反應,給予心電監(jiān)護,監(jiān)測生命體證、瞳孔變化。警惕各種并發(fā)癥的發(fā)生。觀察有無抽搐再發(fā)作及再次發(fā)作的部位,持續(xù)時間,間隔時間及發(fā)作時的癥狀表現(xiàn)與前次有無差異,并做好記錄。靜脈注射安定,德巴金,對呼吸、心臟均有抑制作用,故注射時應嚴密觀察呼吸,心跳情況。如有呼吸表淺,心率變慢,立即配合醫(yī)生搶救。行氣管插管及輔助呼吸,為確保藥物劑量準確,緩慢滴入,應使用微量泵或輸液泵為好。7、癲癇發(fā)作間歇期,為明確病因,病人常需作CT或MRI檢查。因癲癇隨時有可能發(fā)作,故應有護士或醫(yī)生跟隨,并攜帶簡易呼吸器,以便應急時使用。并發(fā)癥的防治及護理1預防呼吸道感染①保持呼吸道通暢不僅可以改善病人缺氧狀態(tài),減輕大腦繼發(fā)性損害,預防腦水腫,而且是預防肺部感染的有效措施。抽搐發(fā)作時汗液,唾液和支氣管分泌物增加,護理時必須及時有效的清除口腔和呼吸道分泌物。吸痰是保持呼吸道通暢,改善通氣和有效控制肺部感染必不可少的手段。吸痰前后均應給予高流量吸氧1～2min,吸痰時間不宜過長,若病人有顱內壓升高時,更應縮短時間,以10s為宜,且要注意插管深度,以免加重顱內壓升高。吸痰與吸氧交替進行。②對痰液較多者應按時翻身拍背,及時吸痰,痰液粘稠者遵醫(yī)囑給予祛痰劑或霧化吸入,及時應用抗生素。③防止誤吸。誤吸也是引起肺部感染的重要原因,平臥及平臥位時間的延長是引起誤吸最危險的因素[3]。護理時應抬高頭部20～30°,頭偏向一側,同時也可以增加腦部靜脈回流,有利于降低顱內壓。2高熱脫水的預防 高熱是癲癇患者常見的并發(fā)癥,本組患者體溫均在38.5～39.2℃之間,合并肺部感染性發(fā)熱3例。高熱使腦組織代謝率增加,加重腦缺氧,腦水腫及神經(jīng)細胞的損害。對高熱患者給予物理降溫及遵醫(yī)囑給予降溫藥物,監(jiān)測體溫,抗生素治療。物理降溫以冷敷為主,頭置冰帽,四肢大動脈處置冰袋或溫水擦浴,重要的是頭部冰敷,增加腦組織對缺氧的耐受性,減少耗氧量。有研究表明,腦部溫度下降1℃,腦組織代謝率可降低6.5%~6.7%。顱內壓可降低5%～6%[4]。病人連續(xù)抽搐,加上高熱,易引起機體脫水,電解質紊亂,應按醫(yī)囑補充液體及電解質,準確記錄出入量,密切觀察尿量的變化。對昏迷時間長,不能進食者可鼻飼,但對正在抽搐的患者不宜強行喂食,以免嗆入氣管,清醒后可給予高熱量易消化的流質飲食。3、腦水腫,顱高壓,腦疝的預防 癲癇持續(xù)狀態(tài)病人腦部嚴重缺氧,易導致腦細胞腫脹,引起腦水腫,致顱壓增高。不僅影響預后,而且阻止抗癲癇藥進入腦組織而影響療效。瞳孔的變化是發(fā)現(xiàn)腦水腫,腦疝,顱壓升高的重要標志之一。護理時應動態(tài)觀察瞳孔的變化,發(fā)現(xiàn)兩側瞳孔散大或一側進行性散大且伴有“兩慢一高”,即呼吸慢、脈搏慢、血壓高,則提示顱壓增高,有腦疝的可能,應及時給予20%甘露醇250ml快速靜滴,脫水降顱壓,同時改善呼吸功能,糾正腦缺氧,減輕腦水腫。護理時也應給予頭部冰枕及抬高頭部位置。護理過程中還應注意地西泮等藥物引起的呼吸抑制,低血壓,中樞抑制等副作用,預防并發(fā)癥的發(fā)生。4、心理護理與健康指導由于突然發(fā)病,反復發(fā)作,患者需長期應用抗癲癇藥物治療,使患者身心受損,常悲觀冷漠,趨向孤獨,敏感多疑,自卑感強,住院后由于環(huán)境,醫(yī)護人員陌生,更增加了心理壓力,護士應熱情誠懇的與他們交談,使病人對疾病有正確的認識與了解,樹立他們戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者主動配合治療、護理。同時教育患者應有良好的生活習慣,避免過飽,過累,睡眠不足和情感沖動,食物以清淡為宜,戒煙酒,不食辛辣刺激性食物,適當體力、腦力勞動,限制攀高,游泳,駕駛車輛以及在爐火旁或高壓電機旁作業(yè)。不能隨意停藥,減少劑量和更改藥物品種,平時隨身攜帶疾病卡片,注明姓名、年齡、住址、單位、電話號碼、疾病發(fā)作時處理方法等,以利搶救和治療,外出時盡量有人陪同。常用藥物

苯二氮卓（安定類）地西泮：0.25-0.5mg/kg,最大量不超過10mg，或按（歲數(shù)+1）mg計算灌腸：1-5歲，每次0.5mg/kg,6-11歲，每次0.4mg/kg，12歲以上，每次0.3mg/kg。咪達