第三章-住院信息管理系統(tǒng)2

2023/2/41住院信息系統(tǒng)湖北中醫(yī)藥大學(xué)信息工程學(xué)院肖勇

二○一二年三月2023/2/42住院信息管理醫(yī)院信息管理門急診信息管理醫(yī)療物資信息管理醫(yī)技信息管理住院信息管理2023/2/43住院診療是醫(yī)院醫(yī)療功能的核心部分住院診療與住院診療管理診療護(hù)理門診醫(yī)療住院醫(yī)療急救醫(yī)療康復(fù)醫(yī)療醫(yī)療功能2023/2/44住院診療以三級(jí)醫(yī)生（主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師）結(jié)構(gòu)為核心，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)理論知識(shí)、現(xiàn)代化診療手段，發(fā)揮醫(yī)院整體功能對(duì)患者個(gè)體和人群實(shí)施診療。住院診療與住院診療管理住院醫(yī)師主治醫(yī)師主任醫(yī)師現(xiàn)代化診療技術(shù)現(xiàn)代科學(xué)理論知識(shí)患者病情、人數(shù)2023/2/45住院診療管理即“病房管理”：指對(duì)入院接受診療的病人，提供良好的醫(yī)療服務(wù)，實(shí)行以病房管理為中心、以三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制為基礎(chǔ)的全部管理活動(dòng)住院診療與住院診療管理病房管理住院診療組織結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控診療活動(dòng)行為規(guī)范診療技術(shù)應(yīng)用管理診療目標(biāo)管理三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制2023/2/46住院診療管理的重要地位住院診療管理是發(fā)揮醫(yī)院功能的中心環(huán)節(jié)是醫(yī)院整體醫(yī)療水平的保障是醫(yī)院服務(wù)能級(jí)的重要標(biāo)志住院診療工作集中反映醫(yī)療質(zhì)量和水平，是醫(yī)院管理的主要對(duì)象2023/2/471.是一項(xiàng)以病房管理為中心的系統(tǒng)工程2.要以三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制為核心，建構(gòu)以醫(yī)療活動(dòng)為重點(diǎn)的診療體系3.要從保證診療工作的連續(xù)性、協(xié)同性進(jìn)行系統(tǒng)的管理4.要使大量的診療信息得以科學(xué)地、及時(shí)地錄入、存儲(chǔ)和利用住院診療管理2023/2/48住院診療組織

住院診療組織是指對(duì)入院病人實(shí)施診療活動(dòng)、發(fā)揮診療功能的組織設(shè)置及醫(yī)療技術(shù)人員能級(jí)結(jié)構(gòu)方式。住院診療組織聯(lián)絡(luò)組織中心組織支持組織2023/2/49住院診療管理病房藥品物資財(cái)務(wù)設(shè)備中心組織：醫(yī)療業(yè)務(wù)科室——接納病人住院并從事診療活動(dòng)的病房組織及與診療活動(dòng)直接相關(guān)的科室聯(lián)絡(luò)組織：住院處——負(fù)責(zé)門急診與住院診療的聯(lián)系，辦理病人入出住院、安排調(diào)整床位、住院經(jīng)濟(jì)核算、協(xié)調(diào)解決其他事務(wù)支持組織：有關(guān)職能科室——為住院診療活動(dòng)正常進(jìn)行提供藥品、器械、后勤生活供應(yīng)等2023/2/410住院診療組織

病房組織是診療組織的基層單位，處于運(yùn)行系統(tǒng)的中心地位。病房診療單元，直接接受科主任與科護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)。一個(gè)單元內(nèi)設(shè)病床30～40張，并分成若干診療小組，固定住院醫(yī)師負(fù)責(zé)一定床位病人。診療單元中由住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師按比例組成三級(jí)結(jié)構(gòu)，實(shí)施負(fù)責(zé)制，并配置相應(yīng)的護(hù)理人員成為組織的核心。2023/2/411住院診療組織病房診療單元?jiǎng)澐衷瓌t：按醫(yī)院所處社區(qū)自然條件、經(jīng)濟(jì)狀況、疾病譜、重點(diǎn)疾病、重點(diǎn)人群分布及本院接納病員能力設(shè)計(jì)床位總數(shù)及各病房床位比例；根據(jù)本院醫(yī)療技術(shù)人員素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平、專科特色確定病房分布劃分方式；按醫(yī)療服務(wù)需求的不同層次及特殊診療需要設(shè)計(jì)病房規(guī)格范圍。2023/2/412科室（科主任、科護(hù)士長(zhǎng)）門診病房1病人1病人2病人4病人5病人3病房診療單元（30-50張床）主治醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)病房診療單元（30-50張床）主治醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)病房1

病區(qū)2023/2/413住院診療管理內(nèi)容（一）住院診療程序（二）檢診（三）查房（四）會(huì)診（五）病例討論（六）計(jì)劃診療（七）醫(yī)囑（八）病歷書寫（九）晨會(huì)與值班制度（十）隨訪2023/2/414（一）住院診療程序1.入院無論何種形式入院均應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師開住院通知單，辦理手續(xù)。2.出院

由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)符合出院條件病人作住院診療總結(jié)，并完成病案，下達(dá)醫(yī)囑，予以出院。3.轉(zhuǎn)院

經(jīng)院內(nèi)會(huì)診對(duì)不適宜在本院繼續(xù)診療的病例，符合轉(zhuǎn)院條件的，應(yīng)嚴(yán)格遵守轉(zhuǎn)院規(guī)定，明確轉(zhuǎn)院去向。4.死亡病例處理

當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員作好各項(xiàng)搶救記錄，完成病案并作好死亡病例討論準(zhǔn)備工作。5.出具醫(yī)療文書證明

出具關(guān)于病情、傷情、護(hù)理級(jí)別的證明。醫(yī)護(hù)人員個(gè)人不得隨意接受委托出具證明。2023/2/415（二）檢診檢診是病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)新入院的病人首診過程，是醫(yī)療決策的首要環(huán)節(jié)，要求及時(shí)，認(rèn)真、準(zhǔn)確。檢診階段要完成床位安排、初期診察、急、危重病例搶救，及實(shí)施診療前的各種準(zhǔn)備，為繼續(xù)診療奠定基礎(chǔ)。全面細(xì)致地收集病史，利用詳盡的物理檢查，運(yùn)用現(xiàn)代化醫(yī)療設(shè)備有目的重點(diǎn)檢測(cè)，醫(yī)患雙方協(xié)調(diào)配合使醫(yī)師能夠較好地判斷病情演變、疾病部位、性質(zhì)、病因，并提出診治方案。2023/2/416（三）查房醫(yī)護(hù)人員巡視病人的通稱，是基本醫(yī)療活動(dòng)。目的：及時(shí)了解病人病情、心理、生活情況，明確診斷，制定和調(diào)整診治方案，提高治療效果。1.組織方式

三級(jí)查房護(hù)理查房行政查房教學(xué)查房2023/2/417（三）查房2.查房?jī)?nèi)容住院醫(yī)師查房，收集病史，體格檢查，提出化驗(yàn)及醫(yī)技檢查項(xiàng)目，觀察病情，書寫病案，擬定診療計(jì)劃；主治醫(yī)師查房，全面巡視所管病員，補(bǔ)充修正病史，全面正確地檢診，指導(dǎo)病案書寫，決定請(qǐng)會(huì)診、出院或轉(zhuǎn)科治療問題，解決病例疑難問題，確定診治方案；主任醫(yī)師查房，著重審查危重病員的診療計(jì)劃，指導(dǎo)疑難病例處理，決定重大手術(shù)或特殊檢查治療，抽查醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。2023/2/418（三）查房3.查房時(shí)限

住院醫(yī)師每日至少2次查房，每日上、下午各查1次。

主治醫(yī)師查房通常每日1次。

主任醫(yī)師每周1～2次典型查房。4.查房重點(diǎn)

初期重視臨床基礎(chǔ)活動(dòng)，了解病情，準(zhǔn)確收集資料，及時(shí)診斷，確定治療方案；

中期集中分析推斷，按照醫(yī)療診治規(guī)律對(duì)病例診療疑點(diǎn)難點(diǎn)逐個(gè)解決；

后期按診療病例的預(yù)定診療目標(biāo)總結(jié)評(píng)價(jià)。

2023/2/419（三）查房5.查房效果評(píng)定（1）評(píng)定內(nèi)容查房組織形式，查房程序是否標(biāo)準(zhǔn)查房責(zé)任是否清楚查房?jī)?nèi)容是否完整查房指示是否及時(shí)落實(shí)病人滿意度如何2023/2/420（三）查房（2）評(píng)定方法建立三級(jí)醫(yī)師查房登記冊(cè)，查閱查房活動(dòng)內(nèi)容；檢查病案，核實(shí)查房質(zhì)量；

實(shí)地考察醫(yī)生對(duì)病人病情、診療情況的了解和掌握程度；

參加主任醫(yī)師查房活動(dòng)，評(píng)價(jià)總體效果；調(diào)查病人對(duì)查房的意見。2023/2/421（四）會(huì)診會(huì)診是指對(duì)疑難重癥病例、涉及多學(xué)科的綜合病癥、搶救危重病例及醫(yī)療技術(shù)難題等請(qǐng)求診療小組以外的醫(yī)師提供診治意見、給予指導(dǎo)時(shí)，所采用的診療方式。2023/2/422（四）會(huì)診1.會(huì)診形式

按會(huì)診涉及學(xué)科范圍，有科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、多科系會(huì)診、院際間會(huì)診。按病情緩急程度，急、重危病例的急會(huì)診，慢性病例、疑難病癥的擇期會(huì)診；為教學(xué)需要或臨床經(jīng)驗(yàn)交流而設(shè)的定期會(huì)診。2023/2/423（四）會(huì)診2.會(huì)診要求

會(huì)診要目的明確、要求具體；會(huì)診科室準(zhǔn)備好資料，會(huì)診者認(rèn)真作好準(zhǔn)備；會(huì)診時(shí)雙方醫(yī)師親自診察病例、分析病情，確定診察方案，作好記錄，并按時(shí)檢查實(shí)施會(huì)診意見的情況。3.會(huì)診資格

科內(nèi)會(huì)診由主治醫(yī)師參加，科間會(huì)診一般由中級(jí)以上職稱者擔(dān)任，疑難病例由高級(jí)職稱者前往。2023/2/424（五）病例討論病例討論是為總結(jié)臨床、教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)具有代表性或特殊病例集中各級(jí)醫(yī)師智慧，采取的集體討論式的診療活動(dòng)。1.疑難病例討論

2.隱患病例討論

3.手術(shù)病例討論

4.死亡病例討論

5.臨床病理討論

6.教學(xué)典型病例討論

7.出院病例討論

2023/2/425（六）計(jì)劃診療醫(yī)師對(duì)入院病人的診療過程實(shí)行的醫(yī)療質(zhì)量自我監(jiān)督、自我調(diào)控方法。

計(jì)劃診療內(nèi)容包括對(duì)個(gè)體病例擬定的診治計(jì)劃及病情演變估計(jì)對(duì)策，群體疾病病種診治方案及實(shí)施過程中對(duì)診療措施的修正，并對(duì)診療效果作出判斷，使診療在宏觀控制下做到按計(jì)劃進(jìn)行。計(jì)劃診療由住院醫(yī)師擬定，主治醫(yī)師修正，主任醫(yī)師決策，并通過各級(jí)醫(yī)師查房，監(jiān)督檢查實(shí)施情況。2023/2/426（七）醫(yī)囑醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑內(nèi)容：包括醫(yī)囑的日期、時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、隔離種類、飲食、體位、各種檢查和治療、藥物名稱、劑量、用法、醫(yī)師和護(hù)士的簽名等。2023/2/427（七）醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑

指醫(yī)生開些醫(yī)囑時(shí)起，有效時(shí)間24h以上，相對(duì)穩(wěn)定有規(guī)律、連續(xù)進(jìn)行的診療措施，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。。臨時(shí)醫(yī)囑一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時(shí)用藥，有效時(shí)間在24小時(shí)內(nèi),臨時(shí)決定的用一次的藥物都是開在臨時(shí)醫(yī)囑里面。

備用醫(yī)囑又叫“預(yù)測(cè)醫(yī)囑”，分長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）和臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24小時(shí)以上，需由醫(yī)師注明停止時(shí)間后方為失效。臨時(shí)備用醫(yī)囑，僅在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)有效，過期尚未執(zhí)行則失效。2023/2/428（七）醫(yī)囑下達(dá)醫(yī)囑的要求

下達(dá)醫(yī)囑必須填寫清楚確切時(shí)間，核對(duì)病人姓名、年齡、住院床號(hào)。內(nèi)容要求按衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局規(guī)定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。下達(dá)醫(yī)囑后應(yīng)復(fù)核一遍，簽字確認(rèn)。取消、更改醫(yī)囑應(yīng)有明顯標(biāo)志（如用紅筆書寫）。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，對(duì)醫(yī)囑表達(dá)不清楚、內(nèi)容不確切的應(yīng)要求重新開出并詢問明白，不可馬虎從事。2023/2/429呼吸系統(tǒng)疾病(右側(cè)氣胸)長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)2級(jí)護(hù)理陪床1人高頻通氣化痰片1片,3/日,口服.

復(fù)方甘草片2片,3/日,口服.

0.9%鹽水300ml

青霉素800萬u(9日后改舒他西林1.5)

靜點(diǎn),1/日臨時(shí)醫(yī)囑

青霉素皮試血尿便常規(guī)血沉

(第二日)胸穿一次2023/2/4302023/2/431（八）病歷書寫

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷主要由臨床醫(yī)師以及護(hù)理、醫(yī)技等醫(yī)務(wù)人員實(shí)現(xiàn)，他們根據(jù)問診、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)所獲得的資料，經(jīng)過歸納、分析、整理而完成。不僅記錄病情，而且也記錄醫(yī)師對(duì)病情的分析、診斷、治療、護(hù)理的過程，對(duì)預(yù)后的估計(jì)，以及各級(jí)醫(yī)師查房和會(huì)診的意見。2023/2/432（八）病歷書寫

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。

中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。《病歷書寫基本規(guī)范》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》2023/2/433（八）病歷書寫病歷書寫的基本要求1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。

2.結(jié)構(gòu)要求

①首頁：熟悉首頁要求各項(xiàng)意義及填寫依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，尤其是涉及診斷、治療、院內(nèi)感染等項(xiàng)的判斷必須實(shí)事求是。首頁各項(xiàng)不可空項(xiàng)；②住院病歷：住院病人病情，要求記載全面、內(nèi)容系統(tǒng)完整；③第1次病程記錄：住院病程演變的首次記載，為診療過程作對(duì)比的基礎(chǔ)資料。重點(diǎn)記錄入病房當(dāng)時(shí)病情檢查情況、診療緊急措施，或初步診療計(jì)劃；2023/2/434（八）病歷書寫④手術(shù)記錄：術(shù)前診斷、術(shù)前討論、術(shù)中手術(shù)方式、術(shù)后當(dāng)日情況、圍手術(shù)期注意事項(xiàng)；⑤重大醫(yī)療技術(shù)操作實(shí)施經(jīng)過：在診療過程中采取的重大醫(yī)療技術(shù)操作，關(guān)系到醫(yī)療安全、診療參考價(jià)值，必須寫清指征、操作步驟、結(jié)果，如各種侵襲性檢查、介入性治療，各種血管造影等；⑥最后一次病程記錄：對(duì)入院診療作終結(jié)前的記錄，與首次病程記錄相呼應(yīng)，明確出院時(shí)病情狀況；2023/2/435（八）病歷書寫⑦三級(jí)醫(yī)師查房記錄要求：住院醫(yī)師負(fù)責(zé)具體住院病歷的書寫，及時(shí)記錄病情變化，及診療業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)容、措施、病人治療反應(yīng)等。主治醫(yī)師對(duì)重要診療問題及病情等應(yīng)補(bǔ)追記錄，對(duì)住院醫(yī)師診療意見的修改及依據(jù)，不使用“同意”、“贊成”等語言，而應(yīng)具體指出哪些應(yīng)作，如何作。對(duì)主任醫(yī)師查房重點(diǎn)記錄分析指導(dǎo)意見。查房時(shí)逐級(jí)監(jiān)督，記錄必須層次清楚，重要環(huán)節(jié)查房意見上級(jí)醫(yī)師親自過目修改。⑧出院記錄：診療的階段性總結(jié)，具有法律書證作用的重要文字材料。重點(diǎn)放在采取何種診療措施解決入院時(shí)診療問題，病程、病情演變對(duì)比清楚。2023/2/436（八）病歷書寫3.書寫責(zé)任

住院醫(yī)師書寫住院病歷、診療各項(xiàng)記錄、病程演變、上級(jí)醫(yī)師查房意見；

主治醫(yī)師審查或補(bǔ)充；

主任醫(yī)師全面審查，合格后簽字。4.時(shí)限要求及時(shí)書寫，原則上每次診療實(shí)施結(jié)束即應(yīng)完成記載，以為其他醫(yī)師繼續(xù)診治提供資料，使全診療過程連續(xù)快速進(jìn)行。2023/2/437（八）病歷書寫5.病歷質(zhì)量評(píng)審要求

病歷質(zhì)量評(píng)審實(shí)行三級(jí)監(jiān)督檢查制度。一級(jí)自我監(jiān)督，以診療小組為單位，主治醫(yī)師通過查房對(duì)病案及時(shí)修正并按標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，出院時(shí)作總評(píng)分；二級(jí)評(píng)審由診療單元主任醫(yī)師全面評(píng)價(jià)；三級(jí)評(píng)審由院指定病案管理專家專審，提出評(píng)審級(jí)別。對(duì)病歷存在的問題歸類總結(jié)公布。2023/2/438學(xué)術(shù)委員會(huì)質(zhì)控委員會(huì)上級(jí)醫(yī)師醫(yī)院院長(zhǎng)技術(shù)質(zhì)量總監(jiān)（副院長(zhǎng)）質(zhì)量控制中心醫(yī)務(wù)部主任/科質(zhì)量管理組病案質(zhì)控醫(yī)師醫(yī)師自我改進(jìn)醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦病案委員會(huì)質(zhì)量層級(jí)管理

醫(yī)院醫(yī)療管理組織體系建立管理體系三級(jí)管理機(jī)構(gòu)明確管理職責(zé)對(duì)過程管理規(guī)定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)2023/2/4392023/2/4402023/2/441（九）晨會(huì)與值班制度

晨會(huì)是醫(yī)護(hù)人員交流診療信息，保持診療環(huán)節(jié)連續(xù)性進(jìn)行的醫(yī)務(wù)組織形式。由病房負(fù)責(zé)人主持，全體人員參加，通常由值班醫(yī)護(hù)人員報(bào)告病人流動(dòng)情況，重危及手術(shù)病例、接受特殊檢查前后病情變化，及值班時(shí)間內(nèi)病人情況，對(duì)需要立即解決的問題當(dāng)場(chǎng)決定。每周利用1次晨會(huì)傳達(dá)上級(jí)指示，晨會(huì)應(yīng)有記錄，時(shí)間一般不超過20分鐘。2023/2/442（九）晨會(huì)與值班制度

值班制度是在夜間、節(jié)假日及集體學(xué)習(xí)、勞動(dòng)和會(huì)議等時(shí)間，設(shè)值班醫(yī)護(hù)人員履行巡視病房，完成新入院、危重病人及急診會(huì)診醫(yī)療診治任務(wù)和急癥手術(shù)。遇到重大問題及復(fù)雜疑難病例需立即解決的及時(shí)向上級(jí)請(qǐng)求報(bào)告，并寫好病歷及病程記錄。2023/2/443（十）隨訪隨訪是住院診療工作的延續(xù)，是醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療、科研、教學(xué)的需要，與出院后的病人保持聯(lián)系或預(yù)約病人定期來醫(yī)院復(fù)查，對(duì)病人的疾病療救、發(fā)展?fàn)顩r繼續(xù)進(jìn)行追蹤觀察所做的工作。2023/2/444系統(tǒng)目標(biāo)系統(tǒng)邊界系統(tǒng)業(yè)務(wù)流程系統(tǒng)主要功能系統(tǒng)信息處理流程各子系統(tǒng)功能說明系統(tǒng)設(shè)計(jì)要求內(nèi)容提綱2023/2/445第二節(jié)住院信息系統(tǒng)（一）系統(tǒng)目標(biāo)住院病人信息要經(jīng)過入院、入科、病房診治、藥房擺藥、醫(yī)技輔助診療、收費(fèi)劃價(jià)結(jié)算、病案編目等多道環(huán)節(jié)。服務(wù)管理實(shí)現(xiàn)住院質(zhì)量過程監(jiān)控和管理終末控制向?qū)崟r(shí)監(jiān)督轉(zhuǎn)移提供決策數(shù)據(jù)支撐服務(wù)經(jīng)濟(jì)管理住院費(fèi)用自動(dòng)劃價(jià)醫(yī)院成本核算堵住漏費(fèi)欠費(fèi)服務(wù)醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療文書計(jì)算機(jī)處理網(wǎng)絡(luò)傳輸診療信息準(zhǔn)確完整、快捷的診療咨詢信息完整的住院電子病歷服務(wù)病人住院費(fèi)用透明度住院信息管理系統(tǒng)2023/2/446系統(tǒng)邊界住院信息管理系統(tǒng)是醫(yī)院信息系統(tǒng)為臨床服務(wù)的最集中體現(xiàn)，屬于HMIS，也可屬于CIS2023/2/447第二節(jié)住院信息系統(tǒng)（二）業(yè)務(wù)流程

傳統(tǒng)的住院流程2023/2/448第二節(jié)住院信息系統(tǒng)1、基本組合模式2、護(hù)士工作站組合模式3、醫(yī)生工作站為中心組合模式2023/2/449第二節(jié)住院信息系統(tǒng)1、基本組合模式病人信息身份登記醫(yī)保帳戶病案流通住院預(yù)約與登記帳戶主索引入院信息集中入出轉(zhuǎn)住院收費(fèi)價(jià)表收費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格病案編目出院通知2023/2/450第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2、護(hù)士工作站組合模式在最基本的功能組合模式基礎(chǔ)上，加入了護(hù)士工作站和臨床藥房，此時(shí)由護(hù)士對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行錄入，對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行了部分計(jì)算機(jī)管理，并加強(qiáng)對(duì)藥品的管理，可以實(shí)現(xiàn)住院病人費(fèi)用自動(dòng)劃價(jià)。

2023/2/451第二節(jié)住院信息系統(tǒng)身份登記醫(yī)保帳戶住院預(yù)約與登記帳戶主索引護(hù)士工作站入院信息病人信息病案流通病案編目住院收費(fèi)價(jià)表收費(fèi)價(jià)格出院通知藥療通知單庫存、分裝發(fā)放申請(qǐng)藥庫支撥單臨床藥局2023/2/452第二節(jié)住院信息系統(tǒng)3、醫(yī)生工作站為中心組合模式在第2種模式的基礎(chǔ)上加入醫(yī)生工作站，對(duì)醫(yī)囑和病歷進(jìn)行全面的計(jì)算機(jī)管理，醫(yī)生直接在計(jì)算機(jī)上書寫病歷、下達(dá)醫(yī)囑，護(hù)士通過計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)抄執(zhí)行，相關(guān)科室間通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行信息傳遞和共享。2023/2/453第二節(jié)住院信息系統(tǒng)身份登記醫(yī)保帳戶住院預(yù)約與登記帳戶主索引入院信息護(hù)士工作站病人病歷病案流通病案編目庫存、分裝藥療醫(yī)囑發(fā)放申請(qǐng)藥庫支撥單臨床藥局醫(yī)生工作站病人信息醫(yī)囑收費(fèi)價(jià)格住院收費(fèi)價(jià)表出院通知2023/2/454第二節(jié)住院信息系統(tǒng)（三）功能組成住院病人入出轉(zhuǎn)住院收費(fèi)住院藥房護(hù)士工作站醫(yī)生工作站病案編目及流通2023/2/455住院信息系統(tǒng)（四）主要子系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)是用于住院患者入院、出院和轉(zhuǎn)院登記管理的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。

主要任務(wù)：方便患者辦理住院手續(xù)，嚴(yán)格住院預(yù)交金管理制度，支持醫(yī)?；颊呔歪t(yī)，促進(jìn)醫(yī)院合理使用床位，提高床位周轉(zhuǎn)率。2023/2/456第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

1.住院預(yù)約：接收預(yù)約申請(qǐng)，支持住院預(yù)約登記。查詢預(yù)約申請(qǐng)查詢住院病床安排可以預(yù)約？錄入患者基本信息生成預(yù)約流水號(hào)和住院號(hào)結(jié)束2023/2/457第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

2.入院管理（1）入院登記自動(dòng)獲取或手工錄入患者基本信息和住院證信息；提供辦理患者入院登記的功能，支持安排科室、病區(qū)。（2）提供建立病歷首頁的功能，完成部分病歷首頁信息錄入；（3）支持病歷首頁打??；（4）支持多種醫(yī)療保險(xiǎn)身份患者辦理入院登記；（5）支持同一患者多次入院使用相同住院號(hào)；（6）支持取消入院登記；（7）支持新辦診療卡，使用診療卡辦理入院。2023/2/4582023/2/459第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

3.預(yù)交金管理支持交納預(yù)交金，打印預(yù)交金收據(jù)憑證；支持現(xiàn)金、支票、轉(zhuǎn)賬、銀行卡等多種支付方式；支持診療卡預(yù)交金支付；支持預(yù)交金日結(jié)并輸出打印清單；支持按照不同方式統(tǒng)計(jì)、查詢預(yù)交金并輸出打印清單；支持預(yù)交金最低限額設(shè)置；支持多幣種支付。2023/2/460住院信息系統(tǒng)2023/2/461第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

4.床位管理提供床位字典維護(hù)功能，包括增加、刪除和定義床位屬性等；支持安排床位、轉(zhuǎn)床、轉(zhuǎn)科功能；支持包床、取消包床，支持分娩后嬰兒床位管理；支持加床管理。2023/2/462住院信息系統(tǒng)2023/2/463第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

5.住院管理提供為首次住院患者建立住院病歷的功能；支持為住院患者建立電子病歷；支持實(shí)時(shí)或者定時(shí)反映患者自費(fèi)的費(fèi)用；支持維護(hù)病歷號(hào)；支持病歷號(hào)檢索。2023/2/464第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)

系統(tǒng)功能：

6.出院與轉(zhuǎn)院管理支持辦理出院、轉(zhuǎn)院手續(xù)并登記相關(guān)信息；支持退款出院、補(bǔ)交款出院、欠費(fèi)出院結(jié)算等多種費(fèi)用結(jié)算方式；實(shí)時(shí)或者定時(shí)結(jié)算醫(yī)療保險(xiǎn)患者費(fèi)用；支持打印出院費(fèi)用清單；支持出院召回。2023/2/465第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)

系統(tǒng)功能：

7.查詢與統(tǒng)計(jì)支持出入院統(tǒng)計(jì)，包括按日期、科室、病區(qū)等多種查詢統(tǒng)計(jì)；提供各病區(qū)空床信息的查詢統(tǒng)計(jì)功能；支持查詢和打印患者的住院信息和費(fèi)用明細(xì)。2023/2/466第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院病人入、出、轉(zhuǎn)管理分系統(tǒng)系統(tǒng)功能：

7.查詢與統(tǒng)計(jì)支持出入院統(tǒng)計(jì)，包括按日期、科室、病區(qū)等多種查詢統(tǒng)計(jì)；提供各病區(qū)空床信息的查詢統(tǒng)計(jì)功能；支持查詢和打印患者的住院信息和費(fèi)用明細(xì)。2023/2/467第二節(jié)住院信息系統(tǒng)住院收費(fèi)管理分系統(tǒng)

是用于住院患者費(fèi)用管理的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。主要功能住院患者收費(fèi)管理、出院結(jié)算、打印收費(fèi)細(xì)目和發(fā)票、欠費(fèi)管理等。主要內(nèi)容將在經(jīng)濟(jì)管理系統(tǒng)中詳細(xì)介紹。2023/2/46868住院藥房管理分系統(tǒng)

協(xié)助對(duì)住院中藥房、西藥房和中成藥房的藥品進(jìn)、銷、存進(jìn)行有效管理的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。

主要功能：信息維護(hù)、庫存管理、發(fā)藥管理、查詢與統(tǒng)計(jì)等。主要內(nèi)容將在藥品信息管理系統(tǒng)中詳細(xì)介紹。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/46969住院護(hù)士工作站是協(xié)助病房護(hù)士對(duì)住院患者完成日常護(hù)理工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序。主要任務(wù)：協(xié)助護(hù)士核對(duì)并處理醫(yī)生下達(dá)的長(zhǎng)期和臨時(shí)醫(yī)囑，對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行情況進(jìn)行管理。同時(shí)協(xié)助護(hù)士完成護(hù)理及病區(qū)床位管理等日常工作。主要功能：主要包括協(xié)助護(hù)士完成住院管理、床位管理、醫(yī)囑處理、費(fèi)用管理、藥品管理和護(hù)理文書書寫等工作。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/470護(hù)士工作站的主要業(yè)務(wù)流程2023/2/4712023/2/47272住院護(hù)士工作站系統(tǒng)主要功能：1.住院管理提供為新患者分配床位和取消分配床位的功能；提供為新患者指派管床醫(yī)生和負(fù)責(zé)護(hù)士的功能；支持打印床頭卡、床頭牌；提供為指定時(shí)間內(nèi)入院的患者辦理退住院手續(xù)的功能；支持轉(zhuǎn)科和取消轉(zhuǎn)科；支持出院和出院召回。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/47373住院護(hù)士工作站系統(tǒng)主要功能：2.床位管理提供轉(zhuǎn)床功能，支持自動(dòng)更改床位費(fèi)；提供包床和取消包床的功能，支持自動(dòng)收取和停止收取床位費(fèi)；提供患者信息一覽表，包括全病區(qū)患者的床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、入院時(shí)間、醫(yī)保類別、病情（病危、病重）、護(hù)理等級(jí)、陪護(hù)和飲食等信息；支持在患者醫(yī)囑處理等界面顯示患者信息欄，包括床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、入院診斷、入院時(shí)間、結(jié)算類型、醫(yī)保類別、費(fèi)用情況、病情（病危、病重）、護(hù)理等級(jí)、陪護(hù)、飲食和過敏史等信息。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/4742023/2/47575住院護(hù)士工作站系統(tǒng)主要功能：3.醫(yī)囑處理醫(yī)囑錄入審核醫(yī)囑（新開立、停止、作費(fèi)），查詢、打印病區(qū)醫(yī)囑審核處理情況。記錄病人生命體征及相關(guān)項(xiàng)目。打印長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑單（具備續(xù)打功能），重整長(zhǎng)期醫(yī)囑。打印、查詢病區(qū)對(duì)藥單（領(lǐng)藥單），支持對(duì)藥單分類維護(hù)。長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行確認(rèn)。填寫藥品皮試結(jié)果。打印檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單。打印病案首頁。醫(yī)囑記錄查詢。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/4762023/2/47777住院護(hù)士工作站系統(tǒng)主要功能：4.費(fèi)用管理護(hù)士站收費(fèi)（一次性材料、治療費(fèi)等），具備模板功能。停止及作廢醫(yī)囑退費(fèi)申請(qǐng)。病區(qū)（病人）退費(fèi)情況一覽表。住院費(fèi)用清單（含每日費(fèi)用清單）查詢打印。查詢病區(qū)欠費(fèi)病人清單，打印催繳通知單。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/47878住院護(hù)士工作站系統(tǒng)主要功能：5.藥品管理提供病室基數(shù)藥、病室小藥柜、普通藥、大輸液和小針劑等的管理提供向中、西藥房申請(qǐng)發(fā)藥、取消申請(qǐng)發(fā)藥功能，支持多日藥品發(fā)送申領(lǐng)；提供退藥管理功能；提供缺藥管理功能；提供藥品醫(yī)囑與藥房發(fā)藥單核對(duì)功能；提供藥品統(tǒng)領(lǐng)單和明細(xì)單、退藥清單的查詢和打印功能。

第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/47979住院護(hù)士工作站系統(tǒng)主要功能：6.中醫(yī)護(hù)理文書提供一般護(hù)理文書書寫功能，包括體溫單、四測(cè)單、一般患者護(hù)理記錄單和危重患者護(hù)理記錄單等；提供中醫(yī)整體護(hù)理文書書寫功能：包括入院評(píng)估單、護(hù)理診斷項(xiàng)目表、健康教育指導(dǎo)表和出院指導(dǎo)表等；提供模板輔助錄入功能；支持護(hù)理文書按相應(yīng)格式打印。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/4住院護(hù)士工作站運(yùn)行要求1．護(hù)士工作站的各種信息應(yīng)來自入院登記、醫(yī)生工作站和住院收費(fèi)等多個(gè)分系統(tǒng)，同時(shí)提供直接錄入。護(hù)士工作站產(chǎn)生的信息應(yīng)反饋到醫(yī)生工作站、藥房、住院收費(fèi)、檢驗(yàn)檢查等分系統(tǒng)。2．醫(yī)囑經(jīng)過護(hù)士審核后，方可生效，記入醫(yī)囑單，并將有關(guān)的醫(yī)囑信息傳輸?shù)较鄳?yīng)的執(zhí)行部門。未經(jīng)護(hù)士審核的醫(yī)囑，醫(yī)生可以直接取消，不記入醫(yī)囑單。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/4住院護(hù)士工作站運(yùn)行要求3．系統(tǒng)應(yīng)提示需要續(xù)打醫(yī)囑單的病人清單，并提醒續(xù)打長(zhǎng)期或臨時(shí)醫(yī)囑單的頁數(shù)。系統(tǒng)應(yīng)提供指定頁碼的補(bǔ)印功能，保證患者的長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單的完整性。打印的長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單必須由醫(yī)生簽署全名方可生效。4．護(hù)士站各種單據(jù)打印，應(yīng)提供單個(gè)病人或按病區(qū)打印等多種選擇。5．護(hù)士站收費(fèi)時(shí)，應(yīng)提示目前已收的費(fèi)用，避免重復(fù)收費(fèi)。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/4住院護(hù)士工作站運(yùn)行要求6．護(hù)士站打印病人檢查化驗(yàn)申請(qǐng)單時(shí)，應(yīng)提醒目前已打印的申請(qǐng)單，避免重復(fù)。7．護(hù)士填寫的藥品皮試結(jié)果必須在長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑單上反映出來。護(hù)士的每一項(xiàng)操作，一旦確認(rèn)，不允許修改，系統(tǒng)記錄的操作時(shí)間以服務(wù)器為準(zhǔn)。8．網(wǎng)絡(luò)運(yùn)行：數(shù)據(jù)和信息準(zhǔn)確可靠，速度快。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/48383住院醫(yī)生工作站

是協(xié)助醫(yī)生完成病房日常醫(yī)療工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序，主要功能包括協(xié)助進(jìn)行診斷、醫(yī)囑、檢查、檢驗(yàn)、治療、手術(shù)以及會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院等診療活動(dòng)。本子系統(tǒng)將在后面詳細(xì)講解。第二節(jié)住院信息系統(tǒng)2023/2/48484住院信息系統(tǒng)的一個(gè)中心任務(wù)就是對(duì)病人的入院、入科、轉(zhuǎn)科和出院這一系列的常規(guī)操作進(jìn)行科學(xué)有序的管理。病人流動(dòng)管理的基本任務(wù)：如何將病人的流動(dòng)情況及時(shí)準(zhǔn)確地反映給業(yè)務(wù)人員和相關(guān)管理人員；如何讓醫(yī)務(wù)管理機(jī)關(guān)及時(shí)準(zhǔn)確掌握整個(gè)醫(yī)院病人的實(shí)際情況；怎樣對(duì)入住病人病種及相應(yīng)診治情況等進(jìn)行分析；根據(jù)流動(dòng)情況的變化對(duì)存在的問題及時(shí)進(jìn)行糾正。第三節(jié)病人流動(dòng)及統(tǒng)計(jì)2023/2/48585病人流動(dòng)管理的一個(gè)基本要求是做到步步準(zhǔn)確、環(huán)環(huán)相扣。步步準(zhǔn)確：在不同處理環(huán)節(jié)上的操作要正確無誤，任何一環(huán)節(jié)上的操作錯(cuò)誤都會(huì)導(dǎo)致整個(gè)流動(dòng)統(tǒng)計(jì)的誤差。環(huán)環(huán)相扣：相關(guān)部門之間（如住院處與護(hù)士站之間、轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入的科室護(hù)士站之間）要協(xié)調(diào)好，保證統(tǒng)計(jì)信息的準(zhǔn)確性。第三節(jié)病人流動(dòng)及統(tǒng)計(jì)2023/2/486入院：住院病人須到住院處辦理住院登記。住院處根據(jù)科室空床和候床預(yù)約計(jì)劃以及門診醫(yī)生約定確定住院科室，對(duì)病人辦理住院登記，錄入病人入院信息。第三節(jié)病人流動(dòng)及統(tǒng)計(jì)2023/2/487入科：病人根據(jù)住院處登記到相應(yīng)病區(qū)辦理入科手續(xù)，由護(hù)士工作站安排床位，填寫護(hù)理、經(jīng)治醫(yī)生等信息，病人成為在科病人。如果護(hù)士工作站在辦理入科手續(xù)時(shí)信息錄入錯(cuò)誤，不僅會(huì)影響病人病歷和全院流動(dòng)統(tǒng)計(jì)的準(zhǔn)確性，甚至?xí)绊懖∪俗≡嘿M(fèi)用等信息。第三節(jié)病人流動(dòng)及統(tǒng)計(jì)2023/2/488轉(zhuǎn)科：包括轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入兩個(gè)對(duì)接過程。出院：

病區(qū)護(hù)士提前通過護(hù)士工作站上“出院通知”錄入將要出院病人信息，審查并停止所有長(zhǎng)期醫(yī)囑，修改病人信息，病人到收費(fèi)處結(jié)算住院費(fèi)用，最后由護(hù)士站執(zhí)行出院操作。第三節(jié)病人流動(dòng)及統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)科申請(qǐng)對(duì)方確認(rèn)停醫(yī)囑小結(jié)病歷轉(zhuǎn)出對(duì)方轉(zhuǎn)入停醫(yī)囑通知出院出院結(jié)算出院2023/2/489

病人流動(dòng)情況或流動(dòng)日?qǐng)?bào)是基于病人入出轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)而得到的。只要各相關(guān)部門準(zhǔn)確進(jìn)行病人的入出轉(zhuǎn)處理，科室和全院的流動(dòng)報(bào)表即可自動(dòng)生成。醫(yī)院可以通過信息系統(tǒng)隨時(shí)統(tǒng)計(jì)查詢?nèi)我鈺r(shí)間區(qū)間的流動(dòng)情況。第三節(jié)病人流動(dòng)及統(tǒng)計(jì)2023/2/490床位數(shù)原有人數(shù)入院人數(shù)他科轉(zhuǎn)入出院人數(shù)轉(zhuǎn)往他科現(xiàn)有人數(shù)空床數(shù)危重病人數(shù)平衡關(guān)系原有人數(shù)+入院人數(shù)+他科轉(zhuǎn)入=出院人數(shù)+轉(zhuǎn)往他科+現(xiàn)有人數(shù)空床數(shù)=床位數(shù)-現(xiàn)有人數(shù)第三節(jié)病人流動(dòng)及統(tǒng)計(jì)2023/2/491第四節(jié)醫(yī)囑處理（一）醫(yī)囑處理的主要內(nèi)容：醫(yī)囑的下達(dá)、校對(duì)、作廢和執(zhí)行醫(yī)囑本和醫(yī)囑執(zhí)行單的管理檢查、檢驗(yàn)和手術(shù)的申請(qǐng)等2023/2/492手工方式醫(yī)囑處理流程醫(yī)囑本醫(yī)囑下達(dá)人工轉(zhuǎn)抄較對(duì)醫(yī)囑記錄單人工抄寫醫(yī)囑執(zhí)行單執(zhí)行（二）醫(yī)囑處理方式：

分為手工方式、護(hù)士錄入方式、醫(yī)生錄入三種。第四節(jié)醫(yī)囑處理2023/2/493醫(yī)囑本醫(yī)囑下達(dá)轉(zhuǎn)抄錄入較對(duì)打印藥療單打印醫(yī)囑記錄單護(hù)士錄入方式醫(yī)囑處理流程打印其它醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑擺藥執(zhí)行第四節(jié)醫(yī)囑處理2023/2/494電子醫(yī)囑本錄入醫(yī)囑自動(dòng)轉(zhuǎn)抄較對(duì)打印藥療單打印醫(yī)囑記錄單

打印其它醫(yī)囑執(zhí)行單醫(yī)囑擺藥執(zhí)行醫(yī)生錄入醫(yī)囑處理流程第四節(jié)醫(yī)囑處理2023/2/495（三）醫(yī)囑計(jì)費(fèi)在醫(yī)院住院信息系統(tǒng)中，醫(yī)囑在執(zhí)行過程中產(chǎn)生的費(fèi)用記錄在病人的醫(yī)囑費(fèi)用單中，通過服務(wù)器端每天定時(shí)的后臺(tái)劃價(jià)服務(wù)程序，將醫(yī)囑費(fèi)用單中的收費(fèi)信息記錄到病人的收費(fèi)單中，從而完成病人的醫(yī)囑計(jì)費(fèi)過程。第四節(jié)醫(yī)囑處理2023/2/496醫(yī)囑的計(jì)費(fèi)屬性一般分為：計(jì)價(jià)、不計(jì)價(jià)、手工計(jì)價(jià)、不擺藥、自帶藥等幾種情況。計(jì)價(jià)：可以自動(dòng)計(jì)價(jià)，如：大換藥、吸氧不計(jì)價(jià)：醫(yī)療描述性不收費(fèi)的醫(yī)囑，如：出院手工計(jì)價(jià)：不規(guī)范醫(yī)囑，需人工干預(yù)計(jì)價(jià)不擺藥：從處方或其他方式計(jì)價(jià)自帶藥：藥品不計(jì)價(jià)，但附加的操作費(fèi)和材料費(fèi)計(jì)價(jià)。如果要完成上述功能，需要在系統(tǒng)初始化結(jié)算進(jìn)行較為完善的字典建立工作。臨床診療項(xiàng)目與價(jià)表項(xiàng)目對(duì)照字典第四節(jié)醫(yī)囑處理2023/2/497（四）醫(yī)囑有關(guān)藥品醫(yī)囑經(jīng)過護(hù)士工作站校對(duì)后，由擺藥室對(duì)藥療醫(yī)囑進(jìn)行擺藥處理。擺藥的依據(jù)是校對(duì)后的病人醫(yī)囑，因此需做好病區(qū)醫(yī)囑校對(duì)時(shí)間與擺藥室開始擺藥時(shí)間的銜接，減少醫(yī)囑與擺藥之間的矛盾。此外，醫(yī)囑擺藥還應(yīng)處理好與計(jì)價(jià)的關(guān)系，如預(yù)交金不夠時(shí)的擺藥問題。第四節(jié)醫(yī)囑處理2023/2/498（五）申請(qǐng)的處理醫(yī)生不下醫(yī)囑，直接填寫申請(qǐng)單向相關(guān)科室申請(qǐng)，計(jì)費(fèi)由相關(guān)部門完成后記錄費(fèi)用到病人的收費(fèi)單中。醫(yī)生下醫(yī)囑，另外填寫申請(qǐng)單向相關(guān)部門提出申請(qǐng)，相關(guān)科室執(zhí)行后記錄費(fèi)用到病人的收費(fèi)單中。如何計(jì)費(fèi)？操作發(fā)生點(diǎn)第四節(jié)醫(yī)囑處理2023/2/499（五）申請(qǐng)的處理1、檢查第四節(jié)醫(yī)囑處理檢查申請(qǐng)接收申請(qǐng)預(yù)約安排出具報(bào)告醫(yī)生工作站檢查科室2023/2/4100（五）申請(qǐng)的處理2、檢驗(yàn)第四節(jié)醫(yī)囑處理檢驗(yàn)申請(qǐng)接收申請(qǐng)執(zhí)行確認(rèn)報(bào)告醫(yī)生工作站檢查科室采集標(biāo)本2023/2/4101（五）申請(qǐng)的處理3、手術(shù)第四節(jié)醫(yī)囑處理手術(shù)申請(qǐng)接收申請(qǐng)手術(shù)安排術(shù)后登記醫(yī)生工作站手術(shù)室2023/2/4102（六）醫(yī)囑的管理要求保證醫(yī)囑的規(guī)范性，特別是含有收費(fèi)內(nèi)容的醫(yī)囑確保醫(yī)囑的正確性和執(zhí)行過程的先后順序規(guī)范醫(yī)生下醫(yī)囑的時(shí)間，便于擺藥醫(yī)囑應(yīng)符合醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)的要求，不能將單純的材料或單純的計(jì)價(jià)項(xiàng)目當(dāng)做醫(yī)囑處理好檢查檢驗(yàn)申請(qǐng)單與醫(yī)囑的關(guān)系，協(xié)調(diào)好部門間信息傳遞，保證收費(fèi)準(zhǔn)確第四節(jié)醫(yī)囑處理2023/2/4103醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)大多是圍繞醫(yī)生工作站的建設(shè)來開展，并為臨床醫(yī)生所提供信息服務(wù)的。住院信息管理系統(tǒng)的核心為住院醫(yī)生工作站。住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)是協(xié)助醫(yī)生完成病房日常醫(yī)療工作的計(jì)算機(jī)應(yīng)用程序，其主要任務(wù)是處理診斷、處方、檢查、檢驗(yàn)、治療處置、手術(shù)、護(hù)理、衛(wèi)生材料以及會(huì)診、轉(zhuǎn)科、出院等信息。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/4住院醫(yī)生工作站工作流程2023/2/4105系統(tǒng)功能1．自動(dòng)獲取或提供如下信息：

醫(yī)生主管范圍內(nèi)病人基本信息：姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)、病區(qū)、床號(hào)、入院診斷、病情狀態(tài)、護(hù)理等級(jí)、費(fèi)用情況等。診療相關(guān)信息：病史資料、主訴、現(xiàn)病史、診療史、體格檢查等。醫(yī)生信息：科室、姓名、職稱、診療時(shí)間等費(fèi)用信息：項(xiàng)目名稱、規(guī)格、價(jià)格、醫(yī)保費(fèi)用類別、數(shù)量等。合理用藥信息：常規(guī)用法及劑量、費(fèi)用、功能及適應(yīng)癥、不良反應(yīng)及禁忌癥等。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/41062023/2/4107系統(tǒng)功能2.病案首頁生成自動(dòng)采集住院患者入院信息，包括入院日期、出院日期、入院科室、出院科室、入院診斷和出院診斷等；提供根據(jù)患者住院醫(yī)療記錄，自動(dòng)生成首頁住院天數(shù)、確診日期、手術(shù)及操作、費(fèi)用、護(hù)理等信息；提供中西醫(yī)診斷、手術(shù)操作分類編碼錄入（編目）的功能；提供病案首頁數(shù)據(jù)自動(dòng)校驗(yàn)規(guī)則的創(chuàng)建和修改功能，支持根據(jù)校驗(yàn)規(guī)則對(duì)病案首頁進(jìn)行數(shù)據(jù)校驗(yàn)；提供按分類、關(guān)鍵詞檢索疾病診斷和手術(shù)編碼的功能。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/4108系統(tǒng)功能3.提供中醫(yī)電子病歷的書寫功能4.醫(yī)囑管理醫(yī)囑管理的一般功能藥品醫(yī)囑檢查、檢驗(yàn)醫(yī)囑治療醫(yī)囑非藥物中醫(yī)技術(shù)治療醫(yī)囑醫(yī)囑模板第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/4109系統(tǒng)功能5.提供合理用藥監(jiān)控功能6.手術(shù)管理提供手術(shù)申請(qǐng)、審核、修改和取消功能；支持加急手術(shù)申請(qǐng)；提供麻醉字典和手術(shù)字典；支持格式化錄入、自由文本錄入麻醉方式和手術(shù)名稱；提供手術(shù)安排查詢功能，包括未安排手術(shù)、已安排手術(shù)、已完成手術(shù)、已取消手術(shù)等；提供手術(shù)麻醉醫(yī)囑和賬單查詢功能；提供手術(shù)申請(qǐng)權(quán)限管理功能。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/41102023/2/4111系統(tǒng)功能7.會(huì)診管理提供會(huì)診申請(qǐng)功能，支持加急申請(qǐng)；提供會(huì)診申請(qǐng)單和會(huì)診記錄模板的創(chuàng)建、修改和刪除功能；提供會(huì)診邀請(qǐng)實(shí)時(shí)提醒功能；支持會(huì)診科室在線查看患者病歷并書寫會(huì)診記錄；提供會(huì)診記錄打印功能；提供會(huì)診狀態(tài)、會(huì)診記錄和會(huì)診及時(shí)性查詢功能。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/4112系統(tǒng)功能8.檢查、檢驗(yàn)報(bào)告查詢主動(dòng)提示患者有新的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果生成；主動(dòng)提示患者檢查、檢驗(yàn)結(jié)果中存在異常指標(biāo)；提供查閱各類檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的功能，支持設(shè)定是否查詢初步報(bào)告和確認(rèn)報(bào)告；在顯示檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，提供檢驗(yàn)結(jié)果正常參考值，正常參考值應(yīng)當(dāng)包括與正常值相關(guān)的性別、年齡及生理周期等因素。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/4113系統(tǒng)功能9.查詢與統(tǒng)計(jì)支持醫(yī)生按權(quán)限調(diào)閱患者診療信息，包括歷次門（急）診、住院記錄，檢查、檢驗(yàn)結(jié)果及比較等；支持護(hù)理文書信息查詢；支持醫(yī)囑執(zhí)行情況、病床使用情況、中藥處方和患者費(fèi)用明細(xì)等查詢；提供醫(yī)療費(fèi)用、手術(shù)分級(jí)管理、中醫(yī)臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日及床位使用率等醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)分析的功能；提供中醫(yī)藥特色指標(biāo)、中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)與分析功能。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/4114住院醫(yī)院工作站病案首頁病程記錄輔助查詢質(zhì)控信息查詢醫(yī)囑處理修改痕跡護(hù)士填入數(shù)值，自動(dòng)生成體溫單檢查、檢驗(yàn)查詢費(fèi)用情況查詢?cè)谠呵闆r查詢制定病歷模板自動(dòng)獲取信息2023/2/4運(yùn)行要求1．住院醫(yī)生工作站分系統(tǒng)不能代替醫(yī)生做出決策，也不應(yīng)該限制醫(yī)生的決策行為。

2．所有醫(yī)囑須經(jīng)護(hù)士核對(duì)后方可傳送到藥房、檢查檢驗(yàn)、手術(shù)等相關(guān)科室的系統(tǒng)中生效執(zhí)行。

3．搶救等緊急情況口頭醫(yī)囑事后須及時(shí)審核補(bǔ)錄入，并記錄授權(quán)醫(yī)生姓名或代號(hào)及操作員姓名或代號(hào)。

4．在住院醫(yī)生工作站產(chǎn)生的各種醫(yī)囑信息是住院藥房、檢驗(yàn)檢查、門診收費(fèi)等系統(tǒng)的基本數(shù)據(jù)來源，在聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行中，要求數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠，速度快，保密性強(qiáng)。第五節(jié)住院醫(yī)生工作站2023/2/4116116病案病案管理病案信息管理病案管理信息系統(tǒng)第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4117病案

病案是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對(duì)病情的主觀描述和醫(yī)務(wù)人員對(duì)病人的客觀檢查結(jié)果及醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄以及與之相關(guān)的具有法律意義的文書、單據(jù)。載體可以是紙張、縮微膠片、磁盤、光盤或其他設(shè)備。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4118一份合格的病案第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)什么？誰？怎么樣？什么地方？2023/2/4119第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)及時(shí)、連續(xù)、系統(tǒng)、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)；良好的診療條件和環(huán)境提供臨床實(shí)踐場(chǎng)所提供臨床學(xué)習(xí)場(chǎng)所科研成果的重要來源準(zhǔn)確反映醫(yī)療活動(dòng)過程，正確判斷醫(yī)療效果和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量教學(xué)工作的活教材科研工作的基礎(chǔ)資料和依據(jù)提供疾病譜和死亡譜，加強(qiáng)預(yù)防保健病案的作用教學(xué)預(yù)防科研醫(yī)療2023/2/4120病案管理

病案管理是指對(duì)病案物理性的管理，即對(duì)病案資料的回收、整理、裝訂、編號(hào)、歸檔和提供等工作程序，使病案資料信息得以充分利用和發(fā)揮。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4121《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》（1982年衛(wèi)生部頒發(fā)）醫(yī)院必須建立病案室，負(fù)責(zé)全院病案（門診、住院）的收集、整理和保管工作?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（2002年4月4日國(guó)務(wù)院頒發(fā)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或者配備專兼職人員，具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4122病案管理組織

病案科負(fù)責(zé)管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病案，是醫(yī)療信息的收集、加工、存儲(chǔ)、反饋中樞，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可缺少的部門。

病案科主任一般都需具有較高的業(yè)務(wù)水平及管理能力，對(duì)科室及學(xué)科建設(shè)有規(guī)劃和安排，科室建立一批勝任病案科的工作者。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4123新建病案組門診病案組住院病案組疾病分類編目組醫(yī)院統(tǒng)計(jì)組病歷質(zhì)控組醫(yī)療隨診組查詢接待組醫(yī)院院長(zhǎng)掛號(hào)室

病案科主任病案科組織結(jié)構(gòu)圖2023/2/4124病案科室的職責(zé)與功能：1、貫徹執(zhí)行國(guó)家、衛(wèi)生部辦法的有關(guān)法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。2、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章、制度，制定崗位責(zé)任與內(nèi)部合理的工作流程，用圖表方式表明工作流程。3、每個(gè)崗位制定明確的工作描述，包括工作名稱、工作人員負(fù)責(zé)的部門工作、主要的工作目標(biāo)、完成工作的標(biāo)準(zhǔn)以及工作功能間的相互關(guān)系。4、負(fù)責(zé)病案資料的收集、整理、歸檔、存儲(chǔ)、借閱供應(yīng)、分類編碼、質(zhì)量監(jiān)控、索引登記和隨訪登記。第二節(jié)病案管理2023/2/41255、為病人的醫(yī)療、科研和教學(xué)提供信息服務(wù)；滿足院內(nèi)、院外及社會(huì)的信息需求。6、依法收集醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，提供各級(jí)各類信息和統(tǒng)計(jì)報(bào)表，參與醫(yī)院管理。7、負(fù)責(zé)各種醫(yī)療記錄表格的管理、審定，嚴(yán)格掌握新表格制定的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行，避免表格的重復(fù)印刷和資源浪費(fèi)。8、參與建立病案管理信息網(wǎng)絡(luò)，開展病案管理的科學(xué)研究。9、負(fù)責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4126病案科管理實(shí)施方法第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)設(shè)計(jì)分級(jí)目標(biāo)的方案考慮實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的條件確定目標(biāo)并選擇行動(dòng)方向工作計(jì)劃把計(jì)劃變?yōu)樾袆?dòng)的必要活動(dòng)以評(píng)判的態(tài)度檢查、評(píng)估目標(biāo)實(shí)施結(jié)果2023/2/41272、計(jì)劃的實(shí)施病案科計(jì)劃一旦形成，病案科室負(fù)責(zé)人就要想辦法去完成計(jì)劃，為達(dá)到實(shí)現(xiàn)計(jì)劃的目標(biāo)，便面計(jì)劃的盲目性和好大喜功，根據(jù)病案科室的實(shí)際需要來確定目標(biāo)，并為達(dá)到目標(biāo)不斷進(jìn)行檢查、修改，最終落實(shí)計(jì)劃。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4128病案信息管理

病案信息管理除了對(duì)病案的物理性質(zhì)管理外，還包括對(duì)病案記錄內(nèi)容的深加工，從病案資料中提煉出有價(jià)值的信息，并進(jìn)行科學(xué)的管理。病案信息管理是病案管理的更高階段，是病案管理本質(zhì)上的飛躍。目前，我國(guó)已從病案管理階段過渡到病案信息管理階段。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4129住院處—出、入院信息—打印病案首頁各病房—出院病案整理組—出、入院信息—打印病案首頁編目組-未簽病案登記-已簽病案編目供應(yīng)組-未簽首頁病案上架-已簽首頁病案上架-返修后病案上架-向醫(yī)師提供返修病案-未簽首頁病案提供醫(yī)師簽字質(zhì)控登記—評(píng)級(jí)登記—返修登記質(zhì)控組—已簽首頁病案質(zhì)控—返修病案質(zhì)控住院病案工作流程圖2023/2/4130病案信息管理工作程序1、收集

病案收集是病案信息管理工作的第一步，也是基礎(chǔ)工作。主要包括一切與病人個(gè)人有關(guān)的主訴、病程記錄、醫(yī)療操作記錄、護(hù)理記錄、檢查化驗(yàn)、簽字文件和隨診信件等。病案包括門診病案和住院病案。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4131門診病案第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)掛號(hào)處病案科新建病案處掛號(hào)信息病人基本信息醫(yī)師記錄檢驗(yàn)報(bào)告2023/2/4132住院病案

始于住院登記處。住院登記處是收集病人身份證明等基本信息的處所，不但是建立病人姓名索引、病案首頁的原始資料，而且病案中入院診斷等信息也是今后統(tǒng)計(jì)比較的資料。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4133病案信息管理工作程序2、整理

病案整理是指病案管理人員將收回的紛亂的病案資料進(jìn)行審核、整理，按一定的順序排列，將小紙張的記錄粘貼，形成卷宗。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4134門診病案的整理主要將記錄按日期先后順序排放、粘貼。住院病案的整理（1）一體化病案（IMR，integratedmedicalrecord），即將病案記錄完全按日期先后順序排放（2）按資料來源排列的病案（SOMR,source-orientedmedicalrecord）（3）按問題出處排列的病案（POMR，problem-orientedmedicalrecord）第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4135病案信息管理工作程序3、加工

加工是將資料中的重要內(nèi)容轉(zhuǎn)換為信息，一般是圍繞著目標(biāo)而設(shè)計(jì)需要收集的信息內(nèi)容。

手工加工的手段一般是采用索引形式，對(duì)深度信息提煉有一定困難。

信息化的加工手段通常采用數(shù)據(jù)庫形式，其數(shù)據(jù)可以用于統(tǒng)計(jì)、分析、比較，也可以提示監(jiān)測(cè)信息。

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4136目前，我國(guó)病案信息管理加工主要是對(duì)病案首頁內(nèi)容的加工，幾乎所有的醫(yī)院都將病案首頁信息全部錄入計(jì)算機(jī)。病案首頁的內(nèi)容主要包括病人基本信息、住院及入出轉(zhuǎn)信息、診斷及手術(shù)信息、費(fèi)用信息。

住院病案首頁

中醫(yī)住院病案首頁第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4137病案編目

病案的編目是病案加工的重要組成部分。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)編目工作—錄入首頁中所有疾病診斷名稱

門急診診斷入院初步診斷最終診斷并發(fā)癥等—錄入首頁中的手術(shù)名稱—編碼

國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)2023/2/4138病案編目第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)從事編目人員條件熟悉病案編目軟件的使用具備較全面的內(nèi)科基本知識(shí)具備較全面的外科基本知識(shí)參加經(jīng)常性的病案編目培訓(xùn)2023/2/4139病案編目的基礎(chǔ)工作（從信息系統(tǒng)建設(shè)角度）第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)病案編目基礎(chǔ)工作準(zhǔn)備編目字典錄入和校對(duì)名稱與編碼信息維護(hù)編目字典檢索病案2023/2/41401、編目字典準(zhǔn)備

編目字典通常是一套符合某標(biāo)準(zhǔn)（如ICD-9或ICD-10）的疾病、手術(shù)名稱及分類編碼。編目字典是病案首頁中的疾病、手術(shù)名稱能夠?qū)ν膺M(jìn)行交換和共享的基礎(chǔ)，需要經(jīng)過權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)。

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/41412、錄入和校對(duì)疾病、手術(shù)名稱及分類編碼等信息

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)門診醫(yī)生工作站住院醫(yī)生工作站手術(shù)室病案首頁中疾病信息手術(shù)信息費(fèi)用信息收費(fèi)處編目員編目員核對(duì)錄入2023/2/41423、編目字典的維護(hù)4、病案檢索病案編目軟件應(yīng)該提供病案檢索手段，滿足臨床醫(yī)生醫(yī)療工作和醫(yī)學(xué)研究的需要。

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4143病案信息管理工作程序4、保管

保管是指病案入庫的管理。對(duì)病案庫的環(huán)境有一定的要求，如病案庫的溫度、濕度、防塵、防火、防蟲害、防鼠、防光等。

第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4144病案保管體系：第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)單一編號(hào)尾號(hào)排列顏色編號(hào)條形碼+++2023/2/4145病案信息管理工作程序5、質(zhì)量控制

質(zhì)量控制是病案科的一項(xiàng)重要工作，它通過查找質(zhì)量缺陷，分析造成缺陷的原因，最終達(dá)到彌補(bǔ)缺陷的目的

。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4146第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)對(duì)病案信息管理工作的各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)估，一般由受過病案信息管理專業(yè)培訓(xùn)的人員來完成。病案管理質(zhì)量控制通過病案書寫質(zhì)量檢查，從格式和醫(yī)療合理性等方面進(jìn)行監(jiān)控，需要有良好醫(yī)學(xué)背景的人員來完成。病案內(nèi)容質(zhì)量控制zzzzzzzzz病案質(zhì)量控制環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控終末質(zhì)量監(jiān)控2023/2/4147病案質(zhì)量監(jiān)控步驟第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)制定標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)檢查反饋2023/2/4148病案信息管理工作程序6、服務(wù)病案信息作用的具體體現(xiàn)是利用而不是看管，服務(wù)是病案信息管理的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)2023/2/4149第六節(jié)病案管理信息系統(tǒng)根據(jù)用戶需求提供信息或病案。如提供門診、急診或住院醫(yī)療所需要的病案主動(dòng)向醫(yī)務(wù)人員通報(bào)所存儲(chǔ)的病種信息、管理信息，協(xié)助醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院管理人員設(shè)計(jì)研究方案，利用專業(yè)數(shù)據(jù)庫查詢研究數(shù)據(jù)，以及摘錄數(shù)據(jù)、隨診病人和處理數(shù)據(jù)等被動(dòng)性服務(wù)