護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理

重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理李燕衛(wèi)生部2007年對(duì)全國696所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的類別：給藥錯(cuò)誤（包括種類錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、途徑錯(cuò)誤）；操作失誤；發(fā)生壓瘡；管路脫出；病人跌倒墜床；服務(wù)態(tài)度不好引發(fā)糾紛等。不良事件原因分析第一位：溝通不夠；第二位：人員的能力；第三位：對(duì)病人觀察評(píng)估不及時(shí)、不全面；第四位：人力不足；第五位：信息的可信性；第六位：未按操作規(guī)程。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的概念風(fēng)險(xiǎn):是指可能會(huì)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn):是一種職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，即從事醫(yī)療護(hù)理服務(wù)職業(yè)，具有一定的發(fā)生頻率并由該職業(yè)者承受的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)包括經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)、政治風(fēng)險(xiǎn)、法律風(fēng)險(xiǎn)、人身風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理:是指對(duì)現(xiàn)有的潛在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估、評(píng)價(jià)和處理，有組織、系統(tǒng)地消除或減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生及風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者和醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法。不良事件報(bào)告系統(tǒng)自愿性：提供信息報(bào)告是報(bào)告人的自愿行為；保密性：報(bào)告的作息僅僅涉及事件的經(jīng)過與所見的客觀事實(shí)，不涉及對(duì)事件的定性定級(jí)，不涉及部門、個(gè)人等信息，數(shù)據(jù)庫不記錄任何個(gè)人和科室的標(biāo)識(shí)；公開性：通過各種手段在科室內(nèi)部反饋，分享醫(yī)療護(hù)理安全信息及其分析結(jié)果，用于醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)非處罰性：該系統(tǒng)獲得的資料不作為任何處罰的依據(jù)不良事件報(bào)告制度ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理ICU集中收治各類重癥患者進(jìn)行搶救治療的場所，是高風(fēng)險(xiǎn)的科室，ICU患者自理能力差而且無家屬陪護(hù)，搶救機(jī)會(huì)多，急救儀器復(fù)雜，護(hù)理人員工作量大，存在諸多不安全因素。護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理是ICU護(hù)理管理中的重要組成部分制度完善的ICU護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度交接班與查對(duì)制度搶救工作制度藥品，設(shè)備保管使用制度無菌操作與消毒隔離制度接收新病人及轉(zhuǎn)運(yùn)病人的流程停電應(yīng)急預(yù)案停負(fù)壓應(yīng)急預(yù)案意外脫管的應(yīng)急預(yù)案加強(qiáng)ICU護(hù)士理論和技能的培訓(xùn)在日常工作中，應(yīng)注意護(hù)士的素質(zhì)培養(yǎng)與在職培訓(xùn)，不斷更新知識(shí)與技術(shù)、提高專業(yè)技術(shù)和工作能力，可能過個(gè)人自學(xué)、臨床實(shí)踐、外出進(jìn)修和參加學(xué)術(shù)交流等方式方法進(jìn)行在職培訓(xùn)。ICU護(hù)士素質(zhì)要求

護(hù)士的基本素質(zhì)：是指護(hù)士應(yīng)具備的職業(yè)素質(zhì)，它不僅體現(xiàn)于儀表、風(fēng)度、舉止等外在形象，更體現(xiàn)于護(hù)士的道德品質(zhì)、業(yè)務(wù)能力等內(nèi)在因素。護(hù)士要求在工作上反應(yīng)靈敏，熟悉病情變化及各種儀器操作，有高度責(zé)任心，勤于鉆研業(yè)務(wù)，能默契配合醫(yī)師搶救。心理素質(zhì)：積極穩(wěn)定的情緒，精誠合作的團(tuán)隊(duì)精神，清晰敏捷的思維。身體素質(zhì)良好。ICU護(hù)士應(yīng)具備的能力能力知識(shí)更新病情觀察儀器操作急救復(fù)蘇?？谱o(hù)理心理護(hù)理基礎(chǔ)護(hù)理工作人員應(yīng)急能力低窒息、誤吸口頭醫(yī)囑多儀器故障ICU院內(nèi)感染管路滑脫ICU病人轉(zhuǎn)運(yùn)停電、停氣ICU存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)非計(jì)劃性拔管交接班病人識(shí)別壓瘡病人告知職業(yè)防護(hù)護(hù)理病歷書寫用藥安全

工作人員應(yīng)急能力低

常見原因:缺乏工作經(jīng)驗(yàn)，專業(yè)理論及基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)患者的病情變化評(píng)估能力低下不能熟練使用搶救儀器，搶救技術(shù)不熟練工作人員應(yīng)急能力低對(duì)策:新近護(hù)士進(jìn)行短期規(guī)范化培訓(xùn)，各種儀器的使用方法，常見疾病的觀察要點(diǎn)及方法，危重患者的搶救技術(shù)高年資護(hù)士進(jìn)行一帶一幫帶護(hù)士長督促低年資，新護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)理論學(xué)習(xí)經(jīng)常組織護(hù)士學(xué)習(xí)新知識(shí)，理論技術(shù)學(xué)習(xí)并精心理論護(hù)理技能應(yīng)急能力考核窒息、誤吸常見原因:氣管插管患者濕化不夠、吸痰不及時(shí)、痰痂堵塞喉頭痙攣無力咳痰大量咯血嘔吐物誤吸痰痂形成窒息、誤吸對(duì)策：充分濕化氣道，吸痰有效方法正確大咯血時(shí)患者頭偏向一側(cè)，去除血塊患者嘔吐時(shí)頭偏向一側(cè)及時(shí)清除嘔吐物正確判斷窒息原因，對(duì)因處理如血痂，痰痂等引起的氣管插管及氣切開的堵塞先吸引，無效后進(jìn)行更換口頭醫(yī)囑多，口頭和后補(bǔ)的書面醫(yī)囑不一常見原因:搶救患者多，醫(yī)生來不及開書面醫(yī)囑開口頭醫(yī)囑和書面醫(yī)囑的不是同一人，有漏開及錯(cuò)開的可能長期的不好習(xí)慣沒有搶救的情況下也執(zhí)行口頭醫(yī)囑夜間護(hù)士呼叫值班醫(yī)生，但醫(yī)生不愿意起床開醫(yī)囑口頭醫(yī)囑多，口頭和后補(bǔ)的書面醫(yī)囑不一對(duì)策:搶救時(shí)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士必須復(fù)述一遍，搶救結(jié)束后醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開除搶救外，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑監(jiān)護(hù)儀器故障常見原因：設(shè)置不合理儀器損壞，故障監(jiān)護(hù)儀器故障對(duì)策：熟練掌握監(jiān)護(hù)儀的使用方法，合理設(shè)置報(bào)警范圍遇到故障時(shí)檢查電路連接情況定期檢修儀器設(shè)備，專人維護(hù)，保管，保養(yǎng)院內(nèi)感染常見原因：危重患者全身免疫力低下侵入性操作多醫(yī)務(wù)人員無菌觀念不強(qiáng)消毒隔離制度不落實(shí)或方法不妥消毒隔離設(shè)施不合理、用品缺乏院內(nèi)感染對(duì)策：加強(qiáng)患者抵抗力，必要時(shí)實(shí)行保護(hù)性隔離醫(yī)務(wù)人員自覺、嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，規(guī)范出入ICU的制度、各項(xiàng)消毒隔離制度；嚴(yán)格控制非工作人員出入ICU;購置必要的消毒隔離用品控制院內(nèi)感染的措施醫(yī)護(hù)人員方面增強(qiáng)消毒隔離觀念通過提供充足、易獲取的洗手設(shè)備增加醫(yī)務(wù)人員選手依從性制定ICU標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理操作規(guī)程并嚴(yán)格執(zhí)行使用免疫抑制劑、嚴(yán)重感染及特殊感染等患者應(yīng)相對(duì)隔離，減少交叉感染機(jī)會(huì)控制院內(nèi)感染的措施嚴(yán)重感染或特殊感染患者用物和處理，必須保證雙重黃色垃圾袋雙扎口封閉，并在醒目部予以標(biāo)記制定安置各種引流管感染的觀察要點(diǎn)及處理措施并實(shí)施加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)防護(hù)控制院內(nèi)感染的措施環(huán)境方面保持病室清潔、舒適、空氣流通，控制室溫在22至24攝氏度、相對(duì)濕度55%至65%面地、墻壁、床柜等保持清潔，定期消毒；醫(yī)用垃圾等廢物固定放置地點(diǎn)，嚴(yán)格按國家規(guī)定處理嚴(yán)格控制出入ICU的非工作人員控制院內(nèi)感染的措施儀器物品所有物品或儀器于患者使用后必須清潔及消毒，清潔、消毒要規(guī)范定期檢查消毒包期限，消毒液溶液及時(shí)更換專人定期、定項(xiàng)目的進(jìn)行感染監(jiān)測工作，并有文字記錄導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制監(jiān)測血管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染：通過完整透明的敷料檢查，當(dāng)有發(fā)熱，局部和血液感染時(shí)檢查插管部位，在插管部位記錄插管日期和時(shí)間嚴(yán)格洗手，嚴(yán)格無菌操作。置管部位的護(hù)理：皮膚保持干燥；充分消毒，消毒后勿觸摸；如果敷料變化，移動(dòng)，出汗的需更及時(shí)換敷料；避免置入部位的污染。預(yù)防：重要的預(yù)防方法包括在插管時(shí)嚴(yán)格的無菌技術(shù)，以及導(dǎo)管的護(hù)理和常規(guī)更換敷料。導(dǎo)管相關(guān)性感染的預(yù)防與控制觀察插管穿入皮膚處有紅腫熱的現(xiàn)象，或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定考慮更換中心靜脈導(dǎo)管，同時(shí)血液2次培養(yǎng)、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)每日更換輸液器保持通暢，注意藥物配伍禁忌呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防和控制加強(qiáng)思想教育和感染檢測；加強(qiáng)手的衛(wèi)生；半臥位（30至40度）口腔護(hù)理，減少口咽部細(xì)菌定植；定時(shí)評(píng)估胃管（位置、潴留）；減少外源性污染（洗手、無菌操作等）；盡早拔管，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛患者每日喚醒，評(píng)估意識(shí)。制酸劑的應(yīng)用積水器應(yīng)處于環(huán)路的最低位，并應(yīng)及時(shí)傾倒積水濕化器水位過高可影響濕化效果，甚至導(dǎo)致濕化水沖入環(huán)路水位過低致吸入氣濕化不足、溫度過低尿路感染的預(yù)防妥善固定尿管,避免打折、彎曲,保證集尿袋高度低于膀胱水平,避免接觸地面,防止逆行感染。保持尿液引流裝置密閉、通暢和完整,活動(dòng)或搬運(yùn)時(shí)夾閉引流管,防止尿液逆流。應(yīng)該使用個(gè)人專用的收集容器及時(shí)清空集尿袋中尿液。長期留置尿管患者,不宜頻繁更換導(dǎo)尿袋。尿路感染的預(yù)防每天評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性,不需要時(shí)盡早拔除導(dǎo)尿管,盡可能縮短六置導(dǎo)尿管的時(shí)間。醫(yī)護(hù)人員在維護(hù)導(dǎo)尿管時(shí),要嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生ICU病人轉(zhuǎn)運(yùn)常見原因：設(shè)備儀器故障會(huì)造成錯(cuò)誤的指標(biāo)數(shù)據(jù)或?qū)е卤O(jiān)測無效，監(jiān)測設(shè)備儀器不到位由于疏忽而造成正在給藥的靜脈管路斷開，可能引起循環(huán)不穩(wěn)搬運(yùn)時(shí)可能發(fā)生通氣支持中斷危及呼吸搬運(yùn)時(shí)可能發(fā)生意外拔管情況供氧不足會(huì)引起低氧血癥ICU病人轉(zhuǎn)運(yùn)對(duì)策：轉(zhuǎn)運(yùn)決策與知情同意轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)送人員轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備轉(zhuǎn)運(yùn)方式的選擇轉(zhuǎn)運(yùn)前的準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)的監(jiān)測與治療轉(zhuǎn)運(yùn)的質(zhì)控與培訓(xùn)停電、停氣常見原因：地區(qū)性停電電路故障對(duì)策：非計(jì)劃拔管常見原因：患者方面：制度方面：醫(yī)護(hù)人員方面：非計(jì)劃拔管對(duì)策:

加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)和管理，提高防范能力意外脫管危險(xiǎn)因素的評(píng)估：意識(shí)狀況、管道固定情況、留置導(dǎo)管的刻度、耐受程度,不同部位置管對(duì)病人的影響，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

選擇適當(dāng)有效的導(dǎo)管固定方法：非計(jì)劃拔管及時(shí)有效的肢體約束:根據(jù)患者的意識(shí)狀況及配合程度，進(jìn)行評(píng)估加強(qiáng)心理護(hù)理與宣教：合理使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。

在翻身、轉(zhuǎn)運(yùn)等過程中規(guī)范操作,預(yù)防醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)引起的非計(jì)劃性拔管加強(qiáng)巡視，對(duì)于極度躁動(dòng)患者，由帶進(jìn)修生或?qū)嵙?xí)生的護(hù)士看管，24小時(shí)不離開床邊。

交接班常見原因：交接班內(nèi)容不完整，患者信息被遺漏護(hù)士交接班陳述內(nèi)容不正確或添加自己的主觀一應(yīng)評(píng)價(jià)未注意患者隱私在接收新病人轉(zhuǎn)入時(shí)，護(hù)士急于完成本職工作，不能專心聽交班護(hù)士專業(yè)知識(shí)、理論水平不足交接班對(duì)策：制定交接班制度，以及交接班流程交班者與接班者應(yīng)共同檢查，確保安全制定交接班報(bào)告記錄單，交接班時(shí)二人共同填寫，確保交接完整、準(zhǔn)確加強(qiáng)護(hù)士專業(yè)理論知識(shí)以及交接病人的技能應(yīng)注意保護(hù)患者的隱私病人識(shí)別常見原因：患者意識(shí)障礙，無法與病人進(jìn)行識(shí)別護(hù)士未進(jìn)行三查七對(duì)交接班不完整，醫(yī)護(hù)人員未對(duì)病人進(jìn)行別護(hù)理標(biāo)識(shí)不清晰或書寫錯(cuò)誤病人識(shí)別對(duì)策：落實(shí)查對(duì)制度使用“腕帶”、床頭卡作為識(shí)別標(biāo)識(shí)的制度壓瘡常見原因：老年人瘦弱及肥胖者癱瘓和意識(shí)不清者營養(yǎng)不良、貧血及糖尿病患者水腫及發(fā)熱病人疼痛因醫(yī)療護(hù)理措施限制不能活動(dòng)者壓瘡骶尾部足跟部肘部肩胛部枕部壓瘡對(duì)策：入院時(shí)正確評(píng)估病人的皮膚情況。每天評(píng)估病人的皮膚情況，如有變化，隨時(shí)評(píng)估，采取相應(yīng)壓瘡護(hù)理措施。高危由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)填報(bào)壓瘡評(píng)估表，入科時(shí)或在本科室發(fā)生壓瘡者，由當(dāng)班護(hù)士負(fù)責(zé)填報(bào)壓瘡報(bào)表，并上報(bào)對(duì)于高危，不能翻身，重度營養(yǎng)不良病人預(yù)防性使用氣墊床。壓瘡高危病人及家屬進(jìn)行壓瘡健康教育病人告知常見原因：護(hù)士在做操作中及操作后忽略對(duì)病人的告知由于患者搶救需要緊急操作未能及時(shí)告知家屬患者躁動(dòng)進(jìn)行約束時(shí)，未能告知家屬患者留有貴重物品，或家屬取走患者物品未進(jìn)行交接病人告知對(duì)策：制定重要護(hù)理操作前后告知程序主動(dòng)服務(wù)，加強(qiáng)溝通，認(rèn)真履行告知義務(wù)護(hù)士在工作中應(yīng)加強(qiáng)事先告知，尤其是對(duì)患者的家屬，取得患者及家屬的理解與配合職業(yè)防護(hù)常見原因：物理性因素：針刺傷、電離輻射傷、噪音化學(xué)性因素：細(xì)胞毒性藥物、化學(xué)消毒劑生物性因素：如乙肝、艾滋病心理性因素：工作緊張、精神壓力、夜班、超負(fù)荷工作職業(yè)防護(hù)對(duì)策：提高防護(hù)意識(shí)，加強(qiáng)護(hù)理人員職業(yè)安全防護(hù)教育防止交叉感染：在進(jìn)行有可能接觸到患者的血液、體液時(shí)的護(hù)理操作進(jìn)應(yīng)戴手套；洗手是最有效的防護(hù)措施之一規(guī)范操作行為，預(yù)防利器傷嚴(yán)格消毒液使用規(guī)范管理適當(dāng)調(diào)整護(hù)士的心理壓力護(hù)理病例書寫常見