常見結(jié)腸疾病的影像學(xué)診斷

常見結(jié)腸疾病的影像學(xué)診斷第一頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸疾病的常用輔助診斷方法1、結(jié)腸內(nèi)窺鏡檢查2、實驗室檢查3、影像學(xué)檢查：氣鋇雙重造影檢查普通X線檢查DSA、CT、MR檢查超聲檢查第二頁，共一百頁，2022年，8月28日氣鋇雙重造影造影方法的歷史和發(fā)展現(xiàn)代氣鋇雙對造影（doublecontrastradiography,DC)是60年代中期在日本開始應(yīng)用，它將氣體（陰性造影劑）充盈膨脹后在X線上形成負性背景下，由少量高質(zhì)量、高濃度鋇液（陽性造影劑）“描寫”出囊腔臟器內(nèi)部各壁、線、面的全貌。可稱之為“全景式”檢查。第三頁，共一百頁，2022年，8月28日在鋇劑性能的改進的同時，雙對比造影技術(shù)和影像認識也有了迅速發(fā)展。隨著雙對比造影研究和雙對比造影質(zhì)量的提高，現(xiàn)代雙對比造影質(zhì)量已可與內(nèi)鏡檢查同等水平，已成為胃腸道疾患診斷的首選方法。第四頁，共一百頁，2022年，8月28日優(yōu)點1、可早期發(fā)現(xiàn)細微病變：在清晰的雙對比影像上可顯示結(jié)腸無名溝、小區(qū)這樣的微小結(jié)構(gòu)，使淋巴濾泡增生那樣的細微隆起病變的診斷成為可能。2、影像極為清晰，由于雙對比造影有陰性造影劑的作為背景襯托，提高了對比度，使造影圖像更加清晰。3、能夠較確切的判斷病變范圍。4、能較準(zhǔn)確的了解病變治療或緩解情況。5、可縮短檢查時間。第五頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸檢查前準(zhǔn)備及其操作程序造影前腸道清潔：一般不用清潔灌腸法，而是采用飲水、飲食控制，口服瀉藥等綜合方法，已達到腸道清潔的目的。對于年老體弱者，可行清潔灌腸，于灌腸后1-2H再做檢查。造影劑，要求流動性好，粘膜面附著性好，顆粒細而均勻，濃度（m/V）為60％－80％，灌入量約350ml。第六頁，共一百頁，2022年，8月28日插入肛管，用適當(dāng)?shù)膲毫ψ⑷脘^劑。鋇劑灌至橫結(jié)腸脾曲段即可停止灌鋇。緩慢注入空氣，透視下觀察氣量，待腸管基本充氣擴張，即可拔取肛管。注意：鋇劑到達右半結(jié)腸主要靠體位引導(dǎo)，單靠空氣壓力則可能使氣量過多，導(dǎo)致病人不能耐受；也可能由于壓力過大，鋇劑通過回盲瓣進入回腸，導(dǎo)致影像重疊，從而影響對疾病的診斷。讓患者從右向左翻滾2－3周，使鋇劑充分涂于腸壁上，與氣體形成良好的對比。第七頁，共一百頁，2022年，8月28日觀察程序常用體位：八相二十四位法直腸仰臥位及俯臥位，直腸雙側(cè)位。4

乙狀結(jié)腸平臥雙斜位，立位。3

升結(jié)腸、橫結(jié)腸及降結(jié)腸仰、俯臥位。6

肝曲、脾曲平臥雙斜位＋伴臥雙斜位＋立位雙斜位。6

回盲部仰、俯臥位，雙斜位、立位。5必要時可以加排空粘膜像主要目的：觀察每段結(jié)腸的形態(tài)，要求盡量觀察到充盈像及雙對比像。第八頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸疾病的分類1.正常結(jié)腸2.結(jié)腸炎性改變：

感染性腸炎偽膜性腸炎壞死性小腸結(jié)腸炎

克羅恩結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎缺血性結(jié)腸炎放射性結(jié)腸炎其他結(jié)腸炎3.結(jié)腸息肉4.結(jié)腸癌5.其他結(jié)腸腫瘤6.憩室病第九頁，共一百頁，2022年，8月28日7.闌尾炎8.腹膜假性黏液瘤9.結(jié)腸黑變病10.腸壁囊樣積氣癥11.腸扭轉(zhuǎn)12.腸套疊13.先天性巨結(jié)腸癥14.假性腸梗阻、慢性便秘和后天性巨結(jié)腸15.干預(yù)后表現(xiàn)和異物第十頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸大體解剖及血液供應(yīng)第十一頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第十二頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第十三頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第十四頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第十五頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第十六頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第十七頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第十八頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第十九頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第二十頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第二十一頁，共一百頁，2022年，8月28日正常結(jié)腸的X線表現(xiàn)第二十二頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸結(jié)核第二十三頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸結(jié)核

腸結(jié)核（Intesinaltuberculosis）大多繼發(fā)于肺結(jié)核。感染途徑有二：一是吞食了帶有結(jié)核桿菌的痰液和食物；另一是由淋巴或血行播散所致。少數(shù)病例可因腹腔內(nèi)其它器官罹患結(jié)核而蔓延至腸管，如腸系膜淋巴結(jié)核、腹膜淋巴結(jié)核及子宮輸卵管結(jié)核等。腸結(jié)核通常見于小腸，但結(jié)腸也可受累。同小腸一樣，結(jié)腸結(jié)核也可表現(xiàn)為增生性、潰瘍性或混合性。第二十四頁，共一百頁，2022年，8月28日

在我國，腸結(jié)核的發(fā)病率現(xiàn)已明顯下隆。其臨床癥狀常見有腹痛，多在下腹部，尤以右下腹，伴有腹瀉，或腹瀉與便秘交替發(fā)生；還有低熱、食欲減退，消瘦等癥狀。增殖型腸結(jié)核主要表現(xiàn)為非特異性右下腹到包塊，常常提示病變部位為盲腸；盲腸病變時常伴有回腸受累。影像學(xué)表現(xiàn)可以為非特異性而且易與克羅恩病混淆。第二十五頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸結(jié)核X線表現(xiàn)潰瘍型腸結(jié)核常累及見于回腸下段、回盲部，盲腸及升結(jié)腸。表現(xiàn)為

1.腸管痙攣收縮、張力增高、有激惹征象，粘膜皺襞紊亂。

2.回腸末端、盲腸及部分升結(jié)腸始終充盈不良或收縮成細線狀，而其上下腸管則充盈正常，此改變是激惹征象，又稱之為跳躍征。

3.當(dāng)腸管充盈時，其腸管邊緣呈不規(guī)則鋸齒狀，病變段粘膜紋紊亂增粗，有時可見小龕影。

4.有時發(fā)現(xiàn)回盲部能擴張，無器質(zhì)性狹窄，但該處粘膜紋紊亂。氣鋇雙對比檢查可發(fā)現(xiàn)小龕影。第二十六頁，共一百頁，2022年，8月28日增殖型結(jié)核好發(fā)于回腸末端，盲腸亦常有病變，主要表現(xiàn)為管腔狹窄及縮短變形。

1.單純性增殖結(jié)核，激惹征多不明顯，若伴有潰瘍時，則可有激惹征，表現(xiàn)為粘膜皺襞紊亂、增生，呈小息肉樣的充盈缺損。

2.由于粘膜下層及漿膜下纖維組織增生，腸壁增厚致腸管狹窄，重者可出現(xiàn)部分梗阻?；孛ぐ晔芮謺r，表現(xiàn)為增生肥厚，在盲腸的內(nèi)側(cè)壁呈凹陷變形，影響小腸排空。

第二十七頁，共一百頁，2022年，8月28日3.病變累及盲腸和升結(jié)腸時，可見管腔狹窄、縮短。粘膜皺襞紊亂增生，多數(shù)息肉樣充盈缺損，須與腸癌相鑒別，若病變侵及回盲瓣與回腸，則多考慮為結(jié)核。4.鋇灌腸時上述征象仍存在伴有腸管粘連時，可見腸管排列紊亂。積聚一起，腸袢相互之間不易分開，并有壓痛。如有腹水，可見腸曲間距增寬，呈飄浮狀；腸曲亦可被腹水?dāng)D集于中腹部，而盆腔內(nèi)常無腸曲。第二十八頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)核性結(jié)腸炎，顯示中段結(jié)腸狹窄，邊界清楚，并有淺表潰瘍第二十九頁，共一百頁，2022年，8月28日第三十頁，共一百頁，2022年，8月28日增生性結(jié)腸結(jié)核累及升結(jié)腸第三十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第三十二頁，共一百頁，2022年，8月28日第三十三頁，共一百頁，2022年，8月28日克隆氏病第三十四頁，共一百頁，2022年，8月28日克隆氏?。–rohn'sdisease）又稱局限性腸炎（Regionalenteritis）是一種病因不明的非特異性炎癥，好發(fā)于回腸末段，其次為空腸及右側(cè)結(jié)腸，少數(shù)病例見于十二指腸、胃和食管。主要病變?yōu)槟c管單發(fā)或多發(fā)性節(jié)段性肉芽腫病變，導(dǎo)致纖維化和腸腔狹窄。多見于成人。第三十五頁，共一百頁，2022年，8月28日

病理：本病的早期病理為受累腸段粘膜下層炎癥水腫，X線表現(xiàn)為腸粘膜皺襞增粗、變平及消失，病變段長短不一，可有數(shù)cm至數(shù)10cm不等，形態(tài)較固定，蠕動亢進。病變發(fā)展引起腸壁增厚，粘膜面形成潰瘍及肉芽腫結(jié)節(jié)，潰瘍大多為縱形裂隙狀，較深的潰瘍可穿破腸壁形成瘺管及粘連。第三十六頁，共一百頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)：

1.受累腸段狹窄，蠕動消失，腸壁增厚，腸間距增寬，其近側(cè)腸管常有不同程度的擴張和蠕動增強。

2.病段腸管因潰瘍龕影，輪廓呈鋸齒狀或尖刺狀突起。

3.病段腸管因有肉芽組織增生，出現(xiàn)小息肉狀或卵石樣充盈缺損。如果病變附近腸管粘連，在檢查時推壓腸曲不能使其彼此分開。常并發(fā)膿腫、瘺管（內(nèi)、外瘺）及腸梗阻等癥狀。第三十七頁，共一百頁，2022年，8月28日回腸末端狹窄，升結(jié)腸、橫結(jié)腸和降結(jié)腸可見大量的阿弗它潰瘍。第三十八頁，共一百頁，2022年，8月28日第三十九頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十二頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十四頁，共一百頁，2022年，8月28日第四十五頁，共一百頁，2022年，8月28日克隆氏病大體標(biāo)本，顯示典型的鵝卵石樣外觀，匍行潰瘍。第四十六頁，共一百頁，2022年，8月28日腸結(jié)核與克隆氏病的Ｘ線鑒別要點

腸結(jié)核局限性腸炎部位侵犯回盲瓣兩側(cè)，常侵犯結(jié)腸為主。多侵犯回盲瓣近側(cè)腸段，僅少數(shù)病例侵及盲腸。盲腸?？s短，同時侵犯回腸時，盲腸處病重。常完整，在有瘺道、膿腫時可使盲腸攣縮?？捎轩Z卵石征，同時侵犯回腸時，常以回腸處病為主?；孛ぐ暧捎诨孛ぐ昀w維化變硬致失禁或機能不全，回盲瓣改變約占90%常柔軟，不一定被侵犯，病變多止于迥盲瓣?；啬c末端偶爾正常，常有狹窄變硬，病變段較短，狹窄較輕，瘺管少見。病變呈節(jié)段性之狹窄，狹窄重時可呈線樣狀；亦可呈鵝卵石征，腸壁可見龕影。其余段小腸少有同時侵犯。常多段受侵，呈分節(jié)狀。第四十七頁，共一百頁，2022年，8月28日潰瘍性結(jié)腸炎第四十八頁，共一百頁，2022年，8月28日潰瘍性結(jié)腸炎為一組原因不明的原發(fā)于結(jié)腸的慢性非特異性炎癥性疾患，其特點是侵犯結(jié)腸粘膜，以彌漫性潰瘍糜爛為主，累及結(jié)腸一部或全部。臨床：發(fā)病以20-40歲多見，無明顯性別差異，起病緩慢，病程長，主要癥狀為腹瀉，血性粘液便，其次為腹痛，左下腹痛，排便后緩解。可伴隨其他消化道癥狀，納差，惡性，嘔吐，腹脹等等。此外還可以出現(xiàn)自身免疫反應(yīng)狀態(tài)，如大關(guān)節(jié)炎，皮膚結(jié)節(jié)紅斑，口腔潰瘍等。第四十九頁，共一百頁，2022年，8月28日病理：病變早期粘膜充血，水腫，變厚，繼而形成多發(fā)細小膿腫，破潰后形成小潰瘍，可融合為大潰瘍。病變位于粘膜層，也可以深達粘膜下層。急性重癥病例可侵及肌層及漿膜層。病變晚期由于腸壁肌層增生肥大及一定程度的纖維化使結(jié)腸出現(xiàn)管壁增厚管腔狹窄，腸管變形，僵直縮短?？梢圆l(fā)頑固性出血或中毒性巨結(jié)腸。病變早期好發(fā)于左半結(jié)腸，以后從左向右發(fā)展，侵及橫結(jié)腸。右半結(jié)腸甚至末段回盲（回流性腸炎）。與克羅恩病不同，潰瘍性結(jié)腸炎的炎癥局限于粘膜。潰瘍很少超出粘膜下層，并且不會出現(xiàn)裂隙。第五十頁，共一百頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)結(jié)腸有刺激性痙攣，示鋇劑迅速由左側(cè)結(jié)腸流入橫結(jié)腸及升結(jié)腸?；继幠c腔邊緣粗糙、結(jié)腸袋變淺或消失，粘膜皺襞紊亂或模糊不清，邊緣可見鋸齒狀不規(guī)則龕影。鋇氣雙重造影可顯示多數(shù)鋇點狀的龕影其間夾以大小不等的顆粒狀充盈缺損是為假息肉征，在假息肉較多的區(qū)域可呈現(xiàn)峰窩狀透光區(qū)。慢性晚期病例，腸壁增厚，腸管縮短，粘膜皺襞及結(jié)腸袋消失，腸腔變窄，腸管舒張及收縮均差，狀如皮管，稱硬管征。第五十一頁，共一百頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)1.龕影：（1）淺表的小龕影---粘膜表面呈細顆粒狀，切線位見細小的刺狀影。（2）中小龕影---正面見直徑2—3cm大小的粟粒狀鋇斑，側(cè)面觀見許多棘刺狀的龕影。（3）大深的龕影---形態(tài)呈短管狀，不規(guī)則鋇斑，側(cè)面乳頭狀，窄口寬底的龕影。三種在同一病例中可同時存在。2.假性息肉狀改變：結(jié)腸內(nèi)出現(xiàn)彌漫性似蜂窩狀的充盈缺損，有的圓、有的呈杵狀3.腸管變形：腸管呈向心性狹窄、變直不能擴張，結(jié)腸帶形態(tài)消失，腸管變短三大征象可交替存在與同一病例第五十二頁，共一百頁，2022年，8月28日粘膜呈顆粒狀第五十三頁，共一百頁，2022年，8月28日橫結(jié)腸袋消失，粘膜呈顆粒狀第五十四頁，共一百頁，2022年，8月28日輕中度結(jié)腸炎的過度第五十五頁，共一百頁，2022年，8月28日第五十六頁，共一百頁，2022年，8月28日第五十七頁，共一百頁，2022年，8月28日第五十八頁，共一百頁，2022年，8月28日第五十九頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸癌第六十頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸癌（Carcinomaofcolon）是常見的消化道癌腫，由于轉(zhuǎn)移較晚，早期診斷，及時手術(shù)，療效較好。結(jié)腸癌好發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，約占70％左右。其次是在盲腸、升結(jié)腸等處。常繼發(fā)于腸血吸蟲病、息肉和潰瘍性結(jié)腸炎，X線檢查在臨床尚無明顯體征前即可發(fā)現(xiàn)。第六十一頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)直腸癌的癥狀取決于病變的部位。一般地，遠端腫瘤表現(xiàn)為排便習(xí)慣改變和便血，而近端腫瘤癥狀出現(xiàn)較晚，可以表現(xiàn)為梗阻或貧血。偶爾會見到直腸腫自肛門部脫出，也有一些患者首先表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移。從診斷意義上講，便血是最有價值的癥狀，而在人群篩檢時，發(fā)現(xiàn)潛血陽性是有價值的。第六十二頁，共一百頁，2022年，8月28日體格檢查通常是正常的，但也可發(fā)現(xiàn)貧血、可觸及的腹塊或轉(zhuǎn)移引起的肝臟腫大。直腸指檢和乙狀結(jié)腸鏡可以初步診斷（確診需要活檢）。鋇灌腸也可檢查近端結(jié)腸，在確定腫瘤部位方面可以優(yōu)于普通結(jié)腸鏡，但由于結(jié)腸鏡既可行組織活檢又可以同時切除存的息肉，顯然是最佳選擇。第六十三頁，共一百頁，2022年，8月28日用鋇劑灌腸可顯示癌腫的形態(tài)、范圍及整個結(jié)腸的情況。氣鋇雙重造影有利于發(fā)現(xiàn)早期較小的病變，提高X線診斷正確率。病理改變分三型：

1．增生型腫瘤增生如菜花狀，且突入腔內(nèi)?；讓?，該處腸壁增厚。腫瘤表面可光滑或有淺潰瘍。

2．浸潤型癌腫生長主要沿腸壁浸潤使腸壁增厚?？砂l(fā)生于粘膜層，以后迅速向粘膜下層發(fā)展、也有的主要以粘膜下層浸潤為主。病變常繞腸壁環(huán)形生長以致腸腔呈環(huán)形狹窄。

3．潰瘍型腫瘤如碟狀生長，表面有大而深的潰瘍。局部腸壁有浸潤變硬以致腸腔狹窄。第六十四頁，共一百頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)：依據(jù)各型病理形態(tài)，X線征象雖然各異，但有共性的改變：

1．腔內(nèi)不規(guī)則充盈缺損為局部管壁癌腫生長突入管腔所致，在雙對比像上則為塊影或環(huán)形影。粘膜皺襞破壞消失，管壁僵直，輪廓不規(guī)則，局部結(jié)腸袋消失。如腫瘤較大，可使鋇劑通過困難。病變部位?？蓲屑澳[塊。第六十五頁，共一百頁，2022年，8月28日2．腸腔狹窄常是癌腫沿管壁浸潤生長為主。狹窄可偏于一側(cè)或形成環(huán)狀狹窄，其輪廓可以光滑整齊或不規(guī)則，腸壁僵直、粘膜皺襞破壞、病變段與正常段分界清楚。狹窄嚴重時易造成梗阻，使鋇劑完全不能通過。第六十六頁，共一百頁，2022年，8月28日3．龕影形成。其龕影形狀多不規(guī)則，位于腔內(nèi)，其周圍有結(jié)節(jié)狀隆起，呈不同程度的充盈缺損和狹窄，腸壁僵硬，粘膜皺襞破壞，結(jié)腸袋消失。第六十七頁，共一百頁，2022年，8月28日乙狀結(jié)腸環(huán)形占位，邊緣呈板架狀，可見到粘膜結(jié)節(jié)，呈現(xiàn)典型的“蘋果核”樣征第六十八頁，共一百頁，2022年，8月28日直腸占位，呈不規(guī)則偏心性充盈缺損，周邊可見環(huán)堤征、指壓征，第六十九頁，共一百頁，2022年，8月28日乙狀結(jié)腸病變呈“鞍狀”改變第七十頁，共一百頁，2022年，8月28日升結(jié)腸肝曲段占位，鋇劑通過障礙，呈完全梗阻狀。第七十一頁，共一百頁，2022年，8月28日第七十二頁，共一百頁，2022年，8月28日第七十三頁，共一百頁，2022年，8月28日第七十四頁，共一百頁，2022年，8月28日第七十五頁，共一百頁，2022年，8月28日第七十六頁，共一百頁，2022年，8月28日第七十七頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸炎和結(jié)腸癌都表現(xiàn)為腸管狹窄。一般炎癥病變范圍較廣，狹窄段從正常處逐漸移行，界限不清，其形態(tài)可有些變化。腸癌所致腸腔狹窄，界線清楚，其形態(tài)也較固定。第七十八頁，共一百頁，2022年，8月28日結(jié)腸息肉第七十九頁，共一百頁，2022年，8月28日

結(jié)腸息肉（pllypofcolon）是胃腸道最常見的良性腫瘤，好發(fā)生在直腸和乙狀結(jié)腸，也可廣泛分布于全部結(jié)腸。多單發(fā)，也可多發(fā)。如息肉廣泛累及全部結(jié)腸甚至小腸，稱為息肉病。有一定的遺傳因素。第八十頁，共一百頁，2022年，8月28日

結(jié)腸息肉分為腫瘤性、錯構(gòu)瘤性、炎性或增生性。大多數(shù)腫瘤性多為腺瘤，但其它的一些不常見的腫瘤也可見到。錯構(gòu)瘤性息肉見于少年息肉病和黑斑息肉綜合征。炎性息肉和增生性息肉見于炎性腸病，其中前者還可見于良性淋巴性息肉病。第八十一頁，共一百頁，2022年，8月28日腺瘤性息肉

腺瘤性息肉可以引起血便，偶爾會出現(xiàn)腸套疊，甚至脫出體外，但最值得注意的是它易惡變的特點。腺瘤性息肉表現(xiàn)為腺管狀占75%，絨毛狀占10%，其余為絨毛腺管狀。絨毛狀腺瘤變的風(fēng)險最高，而且惡變與腫瘤大小相關(guān)，尤其是當(dāng)腺體直徑大于2cm時惡變的幾率顯著增加。盡管對于較小的息肉（<5mm）的病程目前并未確定，但只要發(fā)現(xiàn)腺瘤性息肉即應(yīng)切除。定期進行隨訪復(fù)查是非常必要的，隨訪的最佳安排取決于組織學(xué)特征和切除的息肉數(shù)目。第八十二頁，共一百頁，2022年，8月28日典型的管狀腺瘤直徑小于15mm，帶蒂，表面呈分葉狀。絨毛狀腺瘤則較大，無蒂，且表面不規(guī)則。息肉表面可發(fā)生糜爛或潰瘍。兩類腺瘤性息肉均可發(fā)生惡變。第八十三頁，共一百頁，2022年，8月28日X線表現(xiàn)：鋇灌腸是診斷息肉的重要方法，腸道的清潔處理又是鋇灌腸成功的關(guān)鍵。息肉在充盈像時，顯示為圓形充盈缺損，輪廓常光滑整齊，但充盈像上較小的息肉常