常見(jiàn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法

常見(jiàn)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法第一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)★肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)PICCO監(jiān)測(cè)第二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈置管術(shù)中心靜脈置管術(shù)是監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）及建立有效輸液給藥途徑的方法，已廣泛應(yīng)用在ICU監(jiān)測(cè)中，并成為重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的基本技能之一。第三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈置管術(shù)---適應(yīng)癥大量、長(zhǎng)時(shí)間靜脈輸液；病人外周靜脈無(wú)法使用;體外循環(huán)下各種心臟大血管手術(shù)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)、輸血量較大的手術(shù)第四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救測(cè)量CVP需長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療或化療經(jīng)靜脈放置心臟起搏器

中心靜脈置管術(shù)---適應(yīng)癥第五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日嚴(yán)重的出、凝血障礙；穿刺部位皮膚感染；穿刺靜脈近心端存在靜脈損傷或栓塞；病人不合作或躁動(dòng)。

中心靜脈置管術(shù)---禁忌癥第六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈鄰近位置解剖圖第七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈置管術(shù)---常用穿刺置管途徑鎖骨下靜脈頸內(nèi)靜脈前路中路后路股靜脈第八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日鎖骨下穿刺途徑

在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處下方1cm處定點(diǎn)，注射器和穿刺針與額面平行，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼在鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，深度為3~5cm。第九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日鎖骨上路在穿刺過(guò)程中針尖前進(jìn)的方向?qū)嶋H上是遠(yuǎn)離鎖骨下動(dòng)和胸膜腔的方向前進(jìn)。所以較鎖骨下路安全，且不需經(jīng)過(guò)肋間隙，很少發(fā)生導(dǎo)管誤入頸內(nèi)動(dòng)脈的情況。但由于進(jìn)針點(diǎn)位于鎖骨上窩，導(dǎo)管不易固定。第十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

頸內(nèi)靜脈穿刺途徑頸內(nèi)靜脈穿刺的進(jìn)針點(diǎn)和方向，根據(jù)頸內(nèi)靜脈與胸鎖乳突肌的關(guān)系，可分為前路、中路、后路三種。第十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日頸內(nèi)靜脈穿刺中路途徑在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)進(jìn)針，與乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，針軸與額平面呈45~60°角。一般穿刺入2~3cm即到頸內(nèi)靜脈。

第十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破胸膜，但局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。置管深度：左側(cè)10cm，右側(cè)13~15cm。第十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日穿刺部位優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；到腔靜脈的距離短而且直（右側(cè)）；并發(fā)癥少。病人不舒適；覆蓋較困難；穿刺點(diǎn)易被污染；氣切病人不合適；離頸動(dòng)脈近。鎖骨下靜脈大血管，流量大；容易覆蓋穿刺部位；對(duì)病人限制少；感染可能性小。與肺尖近，易于造成氣胸；靠近鎖骨下動(dòng)脈；止血困難。穿刺部位的選擇

第十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

股靜脈穿刺途徑

穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方2~3cm，股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)1cm，針與皮膚呈45°角，對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)耳進(jìn)針。腹股溝韌帶縫匠肌恥骨結(jié)節(jié)股管股神經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈內(nèi)轉(zhuǎn)長(zhǎng)肌第十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；置管深度：可完全進(jìn)入，如僅用與輸液，置管深度以進(jìn)入股靜脈為宜。第十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

單腔

雙腔

三腔第十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4中心靜脈穿刺置管后的并發(fā)癥與處理嚴(yán)格無(wú)菌操作，嚴(yán)防感染。應(yīng)掌握多種進(jìn)針穿刺技術(shù)，不可在同一部位反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴(yán)重創(chuàng)傷和血腫。穿刺過(guò)程中，若需改變穿刺方向，必須將針尖退至皮下，以免增加血管的損傷。鎖骨下靜脈穿刺如操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血胸、氣栓、血腫等并發(fā)癥，故操作者應(yīng)熟悉該靜脈周?chē)馄赎P(guān)系。一般來(lái)說(shuō)，右側(cè)穿刺較左側(cè)易成功第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4.1插管時(shí)并發(fā)癥----肺與胸膜損傷

臨床表現(xiàn)呼吸時(shí)疼痛，胸壁運(yùn)動(dòng)幅度變??；呼吸音減弱；呼吸困難；心律失常；缺氧，嚴(yán)重時(shí)休克；X線表現(xiàn)處理給氧；胸腔引流；如果插管過(guò)程中出現(xiàn)，立即停止插管；按治療氣胸、血胸的方式處理。預(yù)防對(duì)于COPD或正壓通氣等高風(fēng)險(xiǎn)的病人，避免采用鎖骨下方式穿刺。第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4.1插管時(shí)并發(fā)癥----動(dòng)脈及靜脈損傷

臨床表現(xiàn)注射器內(nèi)的回血呈現(xiàn)鮮紅色；回血有搏動(dòng)；皮下血腫形成。處理立即撥出穿刺針，并在穿刺點(diǎn)加壓5~10分鐘；加壓包扎密切監(jiān)測(cè)生命體征預(yù)防熟悉穿刺部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；穿刺過(guò)程中可以進(jìn)入壓力測(cè)量第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4.1插管時(shí)并發(fā)癥---神經(jīng)損傷，胸導(dǎo)管損傷

神經(jīng)損傷表現(xiàn)呼吸困難，聲音嘶啞，末稍感覺(jué)異常；瞳孔收縮，眼瞼部分下垂，眼球內(nèi)陷。處理立即退出導(dǎo)管對(duì)癥治療，理療。胸導(dǎo)管損傷

表現(xiàn)左側(cè)鎖骨下靜脈插管有清亮淋巴液滲出處理拔除導(dǎo)管有乳糜則應(yīng)放置胸腔引流管。第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4.1插管時(shí)并發(fā)癥空氣栓塞

導(dǎo)管位置異常

最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位是指導(dǎo)管進(jìn)入同側(cè)頸內(nèi)靜脈或?qū)?cè)無(wú)名靜脈。置管后應(yīng)常規(guī)行X線導(dǎo)管定位檢查心臟并發(fā)癥

表現(xiàn)心律失常心包填塞處理回?fù)苤行撵o脈導(dǎo)管，使其尖端離開(kāi)右心房/室，處于正常位置第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4.2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥---靜脈血栓形成

靜脈血栓形成

鎖骨下靜脈及屬支血栓形成可發(fā)生于長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)。一旦診斷明確，即應(yīng)拔除導(dǎo)管，并進(jìn)行溶栓治療。第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4.2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥---導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)局部皮膚紅斑、觸痛，有滲出物滲出物、導(dǎo)管或血細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性無(wú)明顯原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、高通氣等嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4.2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥---導(dǎo)管相關(guān)性感染處理對(duì)可疑病例行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性者更換導(dǎo)管；直接更換導(dǎo)管；使用感染菌敏感的抗菌素治療；根據(jù)個(gè)案情況具體處理。第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日4.2導(dǎo)管留置期并發(fā)癥---導(dǎo)管相關(guān)性感染預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；無(wú)菌紗布或敷料覆蓋穿刺部位，并按時(shí)更換；及時(shí)撥除導(dǎo)管；使用抗感染導(dǎo)管；有效固定導(dǎo)管；注意輸液器材和液體未受污染。第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日

中心靜脈壓（CVP）的測(cè)定CVP指血液流右心房及經(jīng)上、下腔靜脈胸腔段壓力。CVP是衡量右心室對(duì)排出回心血量能力的指標(biāo)。正常值為6cmH2O~12cmH2O。

第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈壓的組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)血容量靜脈收縮壓和張力壓靜脈毛細(xì)血管壓力第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日測(cè)定中心靜脈壓的意義測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義?？闪私庠虿幻鞯募毙匝h(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。第二十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈壓過(guò)高補(bǔ)液量過(guò)多或過(guò)快右心衰竭血管收縮心包填塞急性或慢性肺動(dòng)脈高血壓機(jī)械通氣和高呼氣末正壓第三十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日中心靜脈壓過(guò)低血容量不足：失血，缺水血管擴(kuò)張血管收縮擴(kuò)張功能失常：敗血癥第三十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日注意事項(xiàng)以平臥位測(cè)壓為宜，病人改變體位要重新調(diào)節(jié)零點(diǎn)。使用呼吸機(jī)正壓通氣，PEEP治療、吸氣壓大于2451Pa(25cmH2O)時(shí)胸內(nèi)壓增加，影響CVP值，測(cè)壓時(shí)可暫時(shí)脫開(kāi)呼吸機(jī)?？人?、吸痰、嘔吐、躁動(dòng)、抽搐均影響CVP值，應(yīng)在安靜后10~15分鐘測(cè)。第三十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床意義危重病人手術(shù)，既可快速輸液、輸血，又能協(xié)助了解是低血容量休克，還是心功能不全。搶救休克時(shí)，確定輸血、輸液量是否適當(dāng)，防止循環(huán)超負(fù)荷的危險(xiǎn)。當(dāng)病人血壓正常而伴有少尿或無(wú)尿時(shí)，幫助區(qū)別是血容量不足，還是腎功能衰竭，以避免輸血、補(bǔ)液的盲目性。第三十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日CVPBP臨床意義處理方法低低血容量不足充分補(bǔ)液低正常血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全/容量相對(duì)過(guò)多強(qiáng)心，舒張血管高正常容量血管收縮，PVR高舒張血管正常低CO低，容量相對(duì)不足補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)第三十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日補(bǔ)液試驗(yàn)取等滲鹽水250ml于5~10分鐘內(nèi)給予靜脈注入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。第三十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日注意CVP不應(yīng)單純看其單次測(cè)定值的高低，更不應(yīng)強(qiáng)求以輸液來(lái)維持所謂正常值，這樣往往回導(dǎo)致輸液超負(fù)荷。在重癥病人中，連續(xù)觀察CVP的動(dòng)態(tài)改變，比單次測(cè)定CVP更具有臨床指導(dǎo)意義。CVP僅反映右心室的功能情況，因?yàn)槿獍陮?duì)中心靜脈血流具有阻礙作用，肺循環(huán)阻力的改變也使來(lái)自左心的壓力發(fā)生衰減。因而，CVP不能表示左心室的功能情況。當(dāng)左心室功能受損害時(shí)，肺毛細(xì)血管楔壓已經(jīng)升高，但CVP仍可正?；蚱偷谌?yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)★有創(chuàng)動(dòng)脈壓（IBP）監(jiān)測(cè)PICCO監(jiān)測(cè)第三十七頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日肺動(dòng)脈導(dǎo)管(Swan－Ganz

漂浮導(dǎo)管)監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義指導(dǎo)管經(jīng)上腔靜脈或下腔靜脈，通過(guò)右心房、右心室、肺動(dòng)脈主干、左右肺動(dòng)脈分支直至肺小動(dòng)脈。第三十八頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管置管---適應(yīng)癥急性心肌梗死伴有嚴(yán)重的合并癥急慢性心力衰竭多器官功能衰竭動(dòng)脈壓降低的鑒別診斷肺動(dòng)脈高壓的診斷和鑒別診斷高危心臟病人術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后的血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)低排綜合癥特殊原因的心力衰竭第三十九頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日Swan－Ganz漂浮導(dǎo)管置管---禁忌癥三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣人工瓣膜置換術(shù)右心團(tuán)塊（栓子和/或癌栓）三尖瓣或肺動(dòng)脈瓣性心內(nèi)膜炎

穿刺局部感染完全性左束支傳導(dǎo)阻滯第四十頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日Swan－Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的參數(shù)直接指標(biāo)

右心房壓（RAP)肺動(dòng)脈壓（PAP)肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）心排血量（CO）中心靜脈壓（CVP)間接指標(biāo)

肺循環(huán)阻力（PVR）體循環(huán)阻力（SVR）每搏功（SW）左室每搏功（LVSW）右室每搏功（RVSW）心臟指數(shù)（CI）靜脈氧分壓（PvO2）

第四十一頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日Swan－Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義

肺動(dòng)脈壓(PAP)肺動(dòng)脈嵌壓(PCWP)心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI)第四十二頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義---肺動(dòng)脈壓肺動(dòng)脈壓(PAP)PASP為15～28(平均25)mmHgPADP為8～15(平均10)mmHgPAMP為10～20(平均12)mmHgPAP降低常見(jiàn)于低血容量。PAP升高多見(jiàn)于COPD、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、心肺復(fù)蘇后、心內(nèi)分流等。缺氧、高碳酸血癥、ARDS、肺栓塞。第四十三頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義---肺動(dòng)脈嵌壓（PCWP）指球囊阻斷較大肺動(dòng)脈分支的血管床而測(cè)得的PCWP正常值為5-16mmHg，均值為9mmHgPCWP可用于估計(jì)肺循環(huán)狀態(tài)和左心室功能，特別是對(duì)左心室的前負(fù)荷提供了可靠的指標(biāo)PAP明顯升高，PCWP正?！蝿?dòng)脈高壓，肺栓塞.PAP明顯升高，PCWP升高—左心衰，心源性休克。第四十四頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日監(jiān)測(cè)的參數(shù)及意義--心排血量和心臟指數(shù)(CO/CI)CO是指左或右心室每分鐘射入主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈的血容量。應(yīng)用Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管，以溫度稀釋法測(cè)定。CO在不同個(gè)體之間的差異較大，尤其與體表面積相關(guān)密切。CI=CO/體表面積，成為比較不同個(gè)體心臟排血功能的可靠參數(shù)CO為5-6L/min，CI的正常值為2.5-4L/min/m2第四十五頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日臨床意義

----肺淤血輕度肺淤血PCWP18—20mmHg，CI<2.5L/min/m2

中度肺淤血PCWP20—25mmHg，CI<2.5L/min/m2

重度肺淤血PCWP25—30mmHg，CI<2.5L/min/m2

肺水腫PCWP〉30mmHg，CI<2.5L/min/m2第四十六頁(yè)，共五十一頁(yè)，2022年，8月28日有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈置管