將癌痛的規(guī)范化治療堅持到底

將癌痛的規(guī)范化治療

堅持到底盛立軍山東省腫瘤醫(yī)院將癌痛的規(guī)范化治療堅持到底口服首選1使用緩釋藥物緩解癌痛2加強疼痛的評估3需要做什么？在萬能的主賜予人類以解除痛苦的藥物中，阿片最為通用有效——托馬斯·西德納姆,1680“God‘sOwnMedicine”

——SirWilliamOsler約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院創(chuàng)始人阿片類藥物的使用歷史阿片類藥物的使用歷史最早的阿片類藥物注射歷史靜脈注射：1656-Sr.ChristopherWren-usedaquillandbladder;injectedopiumintodrops.阿片類藥物的使用歷史皮下注射Dr.AlexanderWoodofEdinburghisgenerallycreditedwiththefirstsuccessfulinjectionin1853.Hisbiographerandbrother-in-law,RevThomasBrown(1811-1893),statedthatWoodhadtakenthestingofthebeeashismodel.Brownalsonotedthat,'Atfirstthisnewhypodermicmethodwasemployedexclusivelyfortheadministrationofmorphiaandpreparationsofopium阿片類藥物給藥途徑口服皮下直腸靜脈透皮椎管舌下和粘膜鼻內(nèi)局部阿片不同給藥途徑對比RoutesofOpioidAnalgesicTherapyintheManagementofCancerPain,2000.Availableat:/pubmed/10783817途徑優(yōu)點缺點口服給藥方便并發(fā)癥最少耐受良好便宜有緩釋劑型生物利用度低（除外羥考酮，其生物利用度可達60%~87%）透皮給藥方便并發(fā)癥少作用時間長(72hrs)花費可高于口服不可快速滴定有的病人對貼劑無法耐受副反應(yīng)不可快速逆轉(zhuǎn)透黏膜生物利用度高于口服吸收快花費高于口服僅有芬太尼配方無長效制劑阿片不同給藥途徑對比RoutesofOpioidAnalgesicTherapyintheManagementofCancerPain,2000.Availableat:/pubmed/10783817途徑優(yōu)點缺點靜脈生物利用度高快速滴定不受限于灌注量花費高需要靜脈通道感染風(fēng)險需要熟練的護理支持皮下生物利用度高不需靜脈通道快速滴定花費高灌注量限于1-4mL/hr需要熟練的護理支持可致硬化直腸生物利用度可高于口服可用于不能口服給藥者可用長效口服制劑花費低可自主或家人給藥對某些個人或文化群體不如口服有吸引力癌痛首選口服給藥是國際共識WHO三階梯EAPCNCCN口服給藥是最常用的給藥途徑對257名醫(yī)生進行的問卷調(diào)查顯示，口服給藥是家庭癌痛護理中最常用的給藥途徑不同給藥途徑所占比例(%)TohokuJ.Exp.Med.,2004,204,119-123.羥考酮是

生物利用度最高的口服強阿片藥口服生物利用度為60-87%羥考酮化學(xué)結(jié)構(gòu)中的3-甲氧基保護該藥免受首過效應(yīng)的影響口服后到達體循環(huán)的藥物較多一項意大利研究：

羥考酮緩釋片作為中至重度癌痛患者的首選SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.研究背景和目的評估羥考酮緩釋片作為一線強阿片類藥物，在治療意大利中至重度癌痛患者中的有效性和耐受性疼痛對癌癥患者的整個病程都有影響，現(xiàn)已有多個關(guān)于癌痛治療的指南嗎啡被認(rèn)為是治療中至重度癌痛的一線強阿片藥物；許多研究也顯示羥考酮緩釋片與嗎啡有相同的有效性和安全性研究背景研究目的研究設(shè)計SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.NRS：數(shù)字評級系統(tǒng)，0-10分一項在意大利的15個地區(qū)進行的前瞻性、開放標(biāo)簽、多中心、觀察性研究。共入選390例患者（174例女性，216例男性），平均年齡66±11歲，患者NRS評分≥5患者接受口服羥考酮控釋片（奧施康定片規(guī)格5,10,20,40或80mg）單藥治療，每12h給藥一次，觀察21天；每例患者的用藥劑量進行個體化，進行劑量滴定直至疼痛有效控制為止觀察指標(biāo)主要包括：疼痛評分、不良事件和生活質(zhì)量患者平均NRS評分隨奧施康定劑量增加而顯著降低奧施康定日劑量：從治療第1天的22.84mg/d，到第21天的40mg/d平均NRS評分：給藥后第一天，評分相對基線下降達37.5%。從基線時的7.22，到治療第21天的2.11，評分顯著下降了70.8%SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.NRS評分平均緩釋羥考酮劑量（mg/d）平均NRS評分基線1371421緩釋羥考酮劑量（mg/d）天數(shù)奧施康定可使患者生活質(zhì)量顯著提高48%-63%SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.變量基線（n=390）第1天（n=389）第3天（n=385）第7天（n=381）第14天（n=377）第21天（n=334）改善率（%）睡眠質(zhì)量5.544.843.602.222.711.7963胃口5.674.933.532.682.812.2355行走能力5.304.633.652.612.942.4348自我照顧5.484.803.482.532.972.2553日常活動5.514.753.572.582.902.2453幽默5.434.773.512.452.612.1256注意力5.104.413.182.132.411.7760其他4.823.862.972.192.191.7156奧施康定治療后不良反應(yīng)少SilvestriB,etal.ClinDrugInvest.2008;28(7):399-407.4%與藥物相關(guān)的不良反應(yīng)發(fā)生率僅為4%，且均為輕度到中度不良反應(yīng)。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘等研究結(jié)果討論英美許多醫(yī)院均將羥考酮作為疼痛治療的首選藥物和阿片替換的一線藥物本實驗證明緩釋型羥考酮治療中到重度癌痛的良好療效和安全性研究表明緩釋型羥考酮劑量可按需調(diào)節(jié)，且無封頂劑量，并可用于疼痛的長期治療使用芬太尼貼劑容易遭遇的問題出汗洗浴皮膚過敏標(biāo)記時間芬太尼貼劑脫落需要特別小心紅、腫、癢貼片上需要標(biāo)記時間才能記住1.芬太尼透皮貼劑英文說明書2.Volume2,lssue2SepteMHRAandCHM

什么時候使用貼劑

芬太尼貼劑1只能用于“阿片類藥物耐受”的情況，對不能口服者應(yīng)作為首選

即：口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮≥30mg/日，至少一周或更長時間2將癌痛的規(guī)范化治療堅持到底使用緩釋藥物緩解癌痛2口服首選1加強疼痛的評估3需要做什么？口服阿片類藥物的劑型口服阿片類藥物的劑型鹽酸羥考酮硫酸嗎啡鹽酸嗎啡鹽酸羥嗎啡酮緩釋鹽酸嗎啡硫酸嗎啡即釋鹽酸美沙酮硫酸嗎啡口服液氨酚羥考酮酚胺曲馬多復(fù)方制劑盡早選用緩釋阿片類藥物NCCN成人癌痛指南指出：

24小時劑量穩(wěn)定，盡早選用緩釋的阿片藥物來控制慢性疼痛，緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯GPM癌痛治療原則指出：

目前強調(diào)以控緩釋阿片藥物作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法。在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理口服緩釋劑型的優(yōu)勢口服藥物存在緩釋劑型，減少用藥次數(shù)，提高患者生活質(zhì)量，依從性緩釋劑型更少出現(xiàn)成癮緩釋基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛，即釋處理爆發(fā)痛是完美模式FrankB.Fisher.JournalofAmericanPhysiciansandSurgeons.2004;9(2):52-54.緩釋阿片鎮(zhèn)痛藥的有益作用更好地鎮(zhèn)痛并改善功能(P<0.05)改善睡眠(P<0.05)減輕焦慮(P<0.01)緩解敵意(P<0.03)不影響識別功能(P<0.01)改善心理功能狀態(tài)改善持續(xù)注意力J.A.Haythornthwaite,et.al.JournalofpainandsymptomManagementVol.15,No.3,March1998

考慮到對乙酰氨基酚的肝臟毒性，為防止過量，對乙酰氨基酚-阿片

復(fù)方制劑使用需非常小心或根本不要使用進一步明確了對乙酰氨基酚日劑量上限僅適用于正常肝功能的患者根據(jù)FDA的更新，對乙酰氨基酚的日劑量上限為3g/天或更低劑量NCCN2013指出：對復(fù)方制劑使用需非常小心SeetheFDAwebsite將癌痛的規(guī)范化治療堅持到底加強疼痛的評估3口服首選1使用緩釋藥物緩解癌痛2需要做什么？科學(xué)評估是癌痛治療規(guī)范化的關(guān)鍵全面癌痛評估的目的

判斷疼痛的病因

判斷疼痛的病理生理機制軀體性內(nèi)臟性神經(jīng)病理性癌痛的評估原則與步驟認(rèn)真聽取和相信患者的陳述充分采集病史和疼痛史了解精神狀態(tài)仔細(xì)進行體檢全面分析病因和疼痛類型準(zhǔn)確評估患者的疼痛強度

癌痛程度－常用評估方法數(shù)字分級法

Numericalratingscale,NRS主訴分級法

Verbalratingscale,VRS目測模擬法

Visualanaloguescale,VAS臉譜法

Wong-Baker臉譜數(shù)字分級法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字0為無痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛無痛最痛012345678910癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002主訴分級法（VRS）疼痛劇烈，不能忍受，需要止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干擾

Ⅰ級(輕度)

Ⅱ級(中度)Ⅲ級(重度)疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾視覺模擬法(VAS、劃線法)劃一條橫線(一般長為10cm)，一端代表無痛，另一端代表最劇烈疼痛，讓患者自己在線上的最能代表其疼痛程度之處劃一交叉線無痛最痛癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002疼痛評估關(guān)注點NumberofPains

數(shù)量OriginofPain

起源，病因PalliateandPotentiate

加重或緩解因素Quality

性質(zhì)Radiation

有無放射Severity/Suffering

程度/疼痛帶來的其它不適Timing發(fā)生、持續(xù)時間