新生兒窒息復(fù)蘇

新生兒窒息復(fù)蘇主要內(nèi)容新生兒窒息概況復(fù)蘇基本程序與要點(diǎn)復(fù)蘇實(shí)施方法與步驟復(fù)蘇中應(yīng)注意問題一.新生兒窒息概況WHO統(tǒng)計(jì)，2005年全球每年400萬死亡的新生兒中約有100萬死于新生兒窒息。我國(guó)2005年新生兒死亡率為19.0‰。前三位的死因?yàn)樵绠a(chǎn)和低體重、窒息、肺炎。我國(guó)2003年流調(diào)顯示，每年新增0～6歲殘疾兒童為19.9萬，其中智力殘疾占54.2%，智力殘疾致殘?jiān)驗(yàn)楫a(chǎn)時(shí)窒息、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫等。新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）為美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）與美國(guó)心臟協(xié)會(huì)建立；1987年首次提出，2005年第五版新生兒窒息復(fù)蘇教材，譯成22種語言，擴(kuò)展72個(gè)國(guó)家;我國(guó)90年代引進(jìn)，2003年成立項(xiàng)目工作組，2004年開始項(xiàng)目培訓(xùn)，2007年《新生兒窒息復(fù)蘇指南》修訂出版。二、復(fù)蘇基本程序與要點(diǎn)1、復(fù)蘇前準(zhǔn)備技術(shù)準(zhǔn)備-熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù);醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備，每名新生兒都應(yīng)由專人負(fù)責(zé);明確的分工,密切的協(xié)作;復(fù)蘇設(shè)備、藥品準(zhǔn)備。新生兒復(fù)蘇器械用品與藥物氧氣腎上腺素生理鹽水納洛酮碳酸氫鈉2、復(fù)蘇的基本程序評(píng)估措施決策評(píng)估基于3個(gè)體征：呼吸、心率、膚色。

3、新生兒窒息復(fù)蘇要點(diǎn)新生兒窒息復(fù)蘇3個(gè)“30秒”工作要點(diǎn)；呼吸配合，復(fù)蘇囊的應(yīng)用；胸外按壓指征與兩種手法；氣管插管適應(yīng)癥與操作；合理應(yīng)用復(fù)蘇藥物。三、復(fù)蘇實(shí)施方法與步驟1.快速評(píng)估：評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：*羊水清嗎？*是否有哭聲或呼吸？*肌張力是否好？*膚色是否紅潤(rùn)？

以上任何１項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇。2.初步復(fù)蘇保暖；體位；吸引，清潔氣道,羊水胎糞污染時(shí)的處理；快速擦干全身；刺激。2.初步復(fù)蘇--保暖保持產(chǎn)房?jī)?nèi)溫度；產(chǎn)后患兒保暖；診療救治動(dòng)作迅速；搶救臺(tái)保暖設(shè)備。2.初步復(fù)蘇--復(fù)蘇時(shí)的頭位2.初步復(fù)蘇--吸引在肩娩出前助產(chǎn)者用手?jǐn)D捏新生兒的面、頦部排出（或用吸球吸出）新生兒的口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管（8F或10F）先口咽后鼻腔清理分泌物。應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（<10s），吸引器的負(fù)壓不超過100mmHg（13.3kPa）。清潔氣道羊水胎糞污染時(shí)的處理頭部一旦娩出，先吸引口、咽和鼻，可用大吸引管（12F或14F）或吸球吸胎糞。接著評(píng)估新生兒有無活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引。有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率>100次/min。應(yīng)用氣管導(dǎo)管從氣管內(nèi)吸出胎糞2.初步復(fù)蘇--擦干2.初步復(fù)蘇刺激3.氣囊--面罩正壓人工呼吸

應(yīng)用指征呼吸暫?；虺槠鼧雍粑恍穆?lt;100次/min；持續(xù)的中心性青紫。

3.氣囊--面罩正壓人工呼吸

型號(hào)正確的面罩覆蓋范圍面罩密封不當(dāng)導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張不良最初的幾次正壓呼吸需要30～40cmH2O壓力，以后維持在20cmH2O；頻率40～60次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min）；充分的人工呼吸應(yīng)顯示雙肺擴(kuò)張，由胸廓起伏、呼吸音、心率及膚色來評(píng)價(jià)；如達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉性，是否有氣道阻塞或氣囊是否漏氣。3.氣囊--面罩正壓人工呼吸3.氣囊--面罩正壓人工呼吸持續(xù)氣囊面罩人工呼吸（>2min）可產(chǎn)生胃充盈，應(yīng)常規(guī)插入8F胃管，用注射器抽氣和在空氣中敞開端口來緩解。新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓人工呼吸。用90%～100%氧快速緩解缺氧癥狀，如不能得到氧可給新生兒用空氣進(jìn)行正壓通氣。

正確測(cè)量插入胃管的長(zhǎng)度3.氣囊--面罩正壓人工呼吸經(jīng)30秒100%氧的充分人工呼吸后，如有自主呼吸，且心率≥100次/min，可逐漸減少并停止正壓人工呼吸。如自主呼吸不充分，或心率<100次/min，繼續(xù)用氣囊面罩或氣管導(dǎo)管施行人工呼吸。如心率<60次/min，繼續(xù)正壓人工呼吸并開始胸外按壓；4.氣管內(nèi)插管

指征需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)；氣囊面罩人工呼吸無效或要延長(zhǎng)時(shí)；經(jīng)氣管注入藥物時(shí)；特殊復(fù)蘇情況：如先天性膈疝或超低出生體重兒。

氣管插管器械準(zhǔn)備喉鏡1套；氣管插管3根金屬導(dǎo)絲或管芯；復(fù)蘇囊；吸痰器及相關(guān)設(shè)備材料；氧氣與相關(guān)設(shè)備材料；固定用膠布；復(fù)蘇常用藥品、注射器。不同體重氣管導(dǎo)管型號(hào)和插入深度體重（g）導(dǎo)管內(nèi)徑（ID）mm唇-端距離cm≤10002.56-2000-3.07-3000-3.58>3000-4.09操造作步驟準(zhǔn)備器具并檢查是否功能正常；安置患者體位，術(shù)者與輔助者位置；插管具體操作；拔出導(dǎo)絲并用手暫時(shí)固定；確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣道并且深度適宜；固定導(dǎo)管方法，蝶型、十字型等；X線胸片；調(diào)整導(dǎo)管深度，重新固定。

注意事項(xiàng)氣管插管要求在20秒內(nèi)完成，復(fù)插注意事項(xiàng)；防止粗暴、盲目、頻繁與長(zhǎng)時(shí)間操作；注意無菌操作；器械物品準(zhǔn)備齊全，保證正常使用；清理呼吸道分泌物；助手配合姿勢(shì)與手法要恰當(dāng)；防止復(fù)蘇囊過度送氣，導(dǎo)致氣壓傷；判斷導(dǎo)管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法聲帶線法（導(dǎo)管聲帶線與聲帶水平吻合）；胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)；體重法：體重1、2、3kg，唇—端距離分別為6、7、8cm。確定導(dǎo)管位置正確的方法胸廓起伏對(duì)稱；聽診雙測(cè)呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無呼吸音；無胃部擴(kuò)張；呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣；心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)。

新生兒最好用管徑一致的氣管導(dǎo)管氣管插管正確和錯(cuò)誤的體位持喉鏡為新生兒插管的正確手勢(shì)準(zhǔn)備插入喉鏡喉鏡位置示意圖抬起喉鏡鏡片以暴露咽喉輕輕提起喉鏡時(shí)的聲門和聲帶退出喉鏡時(shí)固定氣管導(dǎo)管5.胸外按壓

胸外按壓方法拇指法:此法不易疲勞，能較好地控制下壓的深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和冠狀動(dòng)脈灌流的效果；雙指法：其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制。拇指法雙指法胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓時(shí)正確的手指位置正確錯(cuò)誤擠壓階段放松階段胸外按壓需要兩人共同完成胸外按壓注意事項(xiàng)胸外按壓和正壓人工呼吸需默契配合，避免同時(shí)施壓。胸外按壓和人工呼吸的比例應(yīng)為3：1，即90次/min按壓和30次/min呼吸。30秒重新評(píng)估心率，如心率仍<60次/min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素。6.復(fù)蘇常用藥物

在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過緩的最重要步驟是充分的正壓人工呼吸。

氧氣仍推薦復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用純氧；如用非純氧復(fù)蘇至90秒無改善時(shí)應(yīng)將氧濃度提高到100%。早產(chǎn)兒使用40%以下低濃度氧，經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測(cè)維持在90%～95%。腎上腺素指征：心搏停止或在30秒的正壓人工呼吸和胸外按壓后，心率持續(xù)<60次/min。劑量：1：10000溶液，首選臍靜脈0.1～0.3ml/kg，氣管注入0.3～1.0ml/kg，需要時(shí)3～5min重復(fù)1次。濃度為1:1000腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)。用藥方法首選臍靜脈，有條件的醫(yī)院可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給藥；氣管導(dǎo)管內(nèi)注入劑量大；也可外周靜脈給藥。擴(kuò)容劑指征有低血容量的新生兒、已懷疑失血或新生兒休克（蒼白、低灌注、脈弱）且對(duì)其它復(fù)蘇措施無反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。擴(kuò)容劑的選擇可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型血紅細(xì)胞懸液。方法首次劑量為10ml/kg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈（>10min）緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血。

碳酸氫鈉-不推薦應(yīng)用指征：在一般心肺復(fù)蘇過程中不鼓勵(lì)使用，如在對(duì)其它治療無反應(yīng)或嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)使用。劑量：2mmol/kg，用5%（0.6mmol/ml）碳酸氫鈉溶3.3ml/kg，用等量5%-10%葡萄糖溶液稀釋后經(jīng)臍靜脈或外周靜脈緩慢注射（>5min）。注意：①該藥高滲透性和產(chǎn)生CO2的特性可對(duì)心肌和大腦功能有害，應(yīng)在建立充分的呼吸和血液灌流后應(yīng)用；②再次使用碳酸氫鈉治療持續(xù)代謝性酸中毒或高血鉀時(shí)應(yīng)根據(jù)動(dòng)脈血?dú)饣蜓咫娊赓|(zhì)等而定；③因有腐蝕性不能經(jīng)氣管導(dǎo)管給藥。

納洛酮-不推薦應(yīng)用指征：為麻醉藥拮抗劑。需兩個(gè)指征同時(shí)出現(xiàn)：①正壓人工呼吸使心率和膚色恢復(fù)正常后，仍出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制。②母親分娩前4小時(shí)有注射麻醉藥史。劑量：0.1mg/kg經(jīng)靜脈、氣管導(dǎo)管或肌肉、皮下給藥?？芍貜?fù)給藥。注意：母親疑似吸毒者或持續(xù)使用美沙酮（鎮(zhèn)靜劑）的新生兒不可用，否則會(huì)導(dǎo)致新生兒嚴(yán)重驚厥。7.窒息并發(fā)癥及繼續(xù)監(jiān)護(hù)

*體溫管理*生命體征監(jiān)測(cè)*早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。繼續(xù)監(jiān)測(cè)維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，包括：*氧飽和度*心率*血壓*血球壓積*血糖*血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)等

復(fù)蘇后立即進(jìn)行血?dú)夥治鲇兄诠烙?jì)窒息的程度。及時(shí)對(duì)腦、心、肺、腎及胃腸等器官功能進(jìn)行監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)異常并適當(dāng)干預(yù)，以減少窒息的死亡和傷殘。四、復(fù)蘇實(shí)施中注意事項(xiàng)事先做好人員與物資準(zhǔn)備是成功基礎(chǔ)；牢記和熟練掌握復(fù)蘇要點(diǎn)；復(fù)蘇中保持呼吸道暢通是關(guān)鍵；氣管插管為難點(diǎn)；心內(nèi)注射與呼吸興奮劑應(yīng)用已廢棄；操作手法應(yīng)輕柔。早產(chǎn)與低出生體重兒復(fù)蘇注意點(diǎn)體溫管理：置于合適中性溫度的暖箱。對(duì)<1500g的極低出生體重兒，尤<1000g的超低出生體重兒，因缺乏肺泡表面活性物質(zhì)可發(fā)生呼吸窘迫綜合征，出生后有可能立即需要?dú)夤懿骞苓M(jìn)行肺泡表面活性物質(zhì)（PS）防治。由于生發(fā)層基質(zhì)的存在，易造成室管膜下-腦室內(nèi)出