胸痛的診斷思路

關(guān)于胸痛的診斷思路第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日目前胸痛診療中存在的問題急性胸痛涉及多個器官疾病，鑒別診斷缺乏規(guī)范流程；ACS治療過度與治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理；各種原因?qū)е翧CS治療延誤，AMI治療時間未達到ACC/AHA指南推薦標準；CCU病房的建立和早期再灌注治療改善了AMI患者的生存率；2010年10月14日北京長城會議上頒布了“胸痛中心建設(shè)中國專家共識”第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日胸痛－－－常見臨床癥狀化學(xué)、物理因素肋間神經(jīng)感覺纖維脊髓后根傳入纖維支配心臟及主動脈的感覺纖維支配氣管及食管的迷走神經(jīng)感覺纖維膈神經(jīng)的感覺纖維胸痛第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日胸痛原因胸骨、胸廓疾病胸、肺疾病心臟、血管疾病消化系統(tǒng)疾病

第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日全科醫(yī)療中胸痛患者的診斷(%)疾病Klinkmann=396Lambertsn=1875Svavarsdottirn=190精神因素8115心源性162218胸壁/骨骼肌364549胃腸道1924呼吸/肺536肺栓塞－－2其他/無疾病161716第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日

急性胸痛體表痛內(nèi)臟痛心源性非心源性缺血ACS非缺血心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素肌肉骨骼皮膚第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日常見非缺血性胸痛第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日

致胸痛的食管疾病胃食管反流病---GERD

彌漫性食管痙攣

賁門失弛緩

胡桃夾食管

食管裂孔疝

食管腫瘤第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日肺栓塞勞力性呼吸困難；胸部X線無肺充血表現(xiàn)；SI、

QⅢ、TⅢ；胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置；過度通氣；PaO2和PaCO2降低第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日自發(fā)性氣胸呼吸困難是主要癥狀；單側(cè)疼痛，與呼吸運動有關(guān)；聽診和胸部X線；第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日主動脈夾層部位變化的劇烈疼痛；A型夾層，有時導(dǎo)致冠脈開口閉塞，通常是右冠脈引起下后壁心梗；有時X線可見縱隔增寬；新出現(xiàn)的主動脈瓣返流第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日原因特點心包炎體位改變和呼吸影響疼痛；可聞及心包摩擦音；ST段抬高，但無對應(yīng)性ST段壓低胸膜炎呼吸時刺痛；疼痛是最常見癥狀；胸部X線肋骨肋軟骨壓痛；胸廓運動影響疼痛其他原因致胸痛第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日原因特點帶狀皰疹早期無ECG改變；皮疹；皮疹前有局部感覺過敏早搏心尖部，一過性消化性潰瘍，膽囊炎，胰腺炎臨床檢查(下壁缺血可類似急腹癥)抑郁胸部持續(xù)沉重感；與活動無關(guān)；ECG正常與酒精相關(guān)急診室的年輕男性患者，酗酒第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日缺血性胸痛急性冠狀動脈綜合征第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗穩(wěn)定型斑塊不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:970–1062.第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂不穩(wěn)定型心絞痛/非Q波急性心梗第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日ACS—缺血性胸痛反復(fù)發(fā)作持續(xù)時間短勞力性胸骨后鈍性疼或絞痛硝酸甘油有效伴隨癥狀第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日ACS診斷缺血性胸痛心電圖動態(tài)變化血清心肌標記物水平升高第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日評價患者需要快速通道診斷要點(1)特征高危－必須緊急反應(yīng)癥狀伴有下列癥狀的持續(xù)胸痛：呼吸困難；冷汗；緊縮感；沉重感；向咽部、肩部、臂部或上腹部放射；復(fù)發(fā)的胸痛呼吸呼吸頻率增快(>24次/分)，嚴重呼吸困難，輔助呼吸肌做功意識意識水平差第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日評價患者需要快速通道決策要點(2)特征高危－必須緊急反應(yīng)循環(huán)心率(<40次/分或>100次/分)；血壓(收縮壓<100或>200mmHg)；手足冰冷；頸靜脈壓增高ECGST段抬高/壓低，心律失常，傳導(dǎo)紊亂，或高度房室傳導(dǎo)阻滯，室性心動過速血氧－血紅蛋白氧飽和度<90％第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日醫(yī)院急診室迅速評價心電圖（5分鐘內(nèi)）緩解疼痛穩(wěn)定血流動力學(xué)ACS——ASP，氯吡咯雷，TnI/T，心肌酶學(xué)AMI——溶栓（30分內(nèi)）；PCI（90分內(nèi)）第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日急性胸痛診斷檢查—目的1.快速識別高?；颊?，以迅速進入快速通道2.剔除那些幾乎沒有或沒有威脅生命的疾病的患者第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日缺血性胸痛

阿司匹林

心臟標記物

評估最初18導(dǎo)ECG

ST抬高/LBBB

ST壓低、T倒

非缺血ECG

住院

進一步觀察

缺血/梗死

評估能否再灌注治療

風(fēng)險評估（高危/低危）

是

否

住院

出院

第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日病例摘要男性，56歲糖尿病5年,高血壓2年持續(xù)性心前區(qū)悶痛2小時血壓125/75mmHg,心率40次/分,雙肺呼吸音清晰,無羅音.第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日

ST抬高：Q-AMI

阿司匹林+氯吡咯雷+嗎啡+阿托伐他汀、（?-阻滯劑、肝素）

<=12h>12h

適合溶栓溶栓禁忌無再灌注癥狀持續(xù)適應(yīng)證

溶栓治療

直接PCI

否是

藥物治療再灌注治療

第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日AMI介入治療的幾個概念直接PCI：

不經(jīng)過藥物溶栓，入院后直接行PCI補救性PCI：藥物溶栓未成功，立即實施PCI擇期PCI：藥物溶栓成功，7-10天后行PCI第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日AMI直接PCIPCI術(shù)前PCI術(shù)后第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日溶栓藥物尿激酶：

NS100ml+尿激酶150萬IU30min內(nèi)滴完體重輕者或年齡大于75歲者可減量為100萬IUrt-PA（阿替普酶）：100mg方案：先靜注15mg，繼而30min內(nèi)靜脈滴注50mg，隨后60min再給予35mg；50mg方案：先靜注8mg，繼而90min內(nèi)滴完42mg；需肝素化，先用肝素5000IU，靜脈滴注，隨后700-1000/h靜脈滴注24-48h鏈激酶：少用第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日再通指標

直接指標冠狀動脈造影達TIMI血流II-III級間接指標抬高的ST段于2h內(nèi)回降>50%

胸痛于2h內(nèi)基本消失

2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常

CK-MB峰值提前（14h以內(nèi)）第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日病例摘要男性,66歲,吸煙史40年高血壓病20年,最高220/120mmHg發(fā)作性胸痛10天,加重7小時,為持續(xù)性疼痛,伴大汗、惡心血壓200/120mmHg,右肺底可聞及細小濕行羅音,心率120次/分,律齊,未及雜音.第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日MYO>500ng/ml,TNI:0.41ng/ml,CK-MB:10.1ng/ml節(jié)段性室壁運動異常(室間隔、前壁、下后壁),左心輕度增大,左室收縮功能減低第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日ST下移/T倒阿司匹林+氯吡咯雷+低分子肝素硝酸酯類（心絞痛）既往未用/用量不足?-阻滯劑既往曾用/不能耐受?-阻滯劑

加足量

?-阻滯劑加鈣拮抗劑

評價臨床情況

高危病人臨床穩(wěn)定CAG：適合血運重建？繼續(xù)住院觀察，考慮負荷試驗是

否

血運重建藥物治療第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日病例摘要女性，59歲高血壓病10年活動后胸悶喘憋1個月，頭暈伴惡心嘔吐1天血壓95/70mmHg，呼吸促，唇紺，右肺呼吸音粗，可聞及少許濕羅音。心率105次/分，P2亢進。第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日D-dimer為陽性PO256mmHg,PCO233mmHg右心輕度增大，右室肥厚，肺動脈高壓(中度75.2mmHg),肺動脈擴張,三尖瓣輕度返流,上腔靜脈增寬第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日冠狀動脈造影左右冠狀動脈正常第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日肺動脈造影結(jié)果左右肺動脈均可見充盈缺損,左