肝機(jī)能不全及黃疸第一節(jié)

關(guān)于肝機(jī)能不全及黃疸第一節(jié)第一頁，共五十二頁，2022年，8月28日正常肝臟正常肝臟呈紅褐色，質(zhì)地柔軟第二頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝性黃疸，犬黃曲霉毒素中毒，肝臟呈黃色，腫脹。第三頁，共五十二頁，2022年，8月28日第四頁，共五十二頁，2022年，8月28日第五頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝硬化第六頁，共五十二頁，2022年，8月28日第七頁，共五十二頁，2022年，8月28日Contents目錄第一節(jié)肝功能不全一、肝功能不全的原因和分類二、肝功能不全機(jī)體機(jī)能和代謝的變化三、肝功能不全對其他器官系統(tǒng)的影響四、肝性腦病第二節(jié)黃疸第八頁，共五十二頁，2022年，8月28日第一節(jié)肝功能不全第九頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝的六大功能

解毒功能吞噬和免疫功能

凝血功能

調(diào)節(jié)血液循環(huán)量制造和分泌膽汁代謝功能第十頁，共五十二頁，2022年，8月28日如果肝臟遭受嚴(yán)重的或廣泛的損害和代償能力減弱時(shí)，出現(xiàn)明顯物質(zhì)代謝障礙、解毒功能降低、膽汁形成和排泄障礙等肝功能異常，出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、嚴(yán)重時(shí)，引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂的臨床病理綜合癥，稱此為肝功能不全。嚴(yán)重的肝機(jī)能損害，引起機(jī)體各器官機(jī)能紊亂，特別引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(肝性昏迷，或肝性腦病時(shí))，稱此為肝機(jī)能衰竭。肝功能不全第十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日一.肝功能不全的原因感染中毒血液循環(huán)障礙膽道阻塞營養(yǎng)性因素腫瘤免疫性因素遺傳第十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日1.感染

雞彎桿菌性肝炎 幼鴨病毒性肝炎 犬傳染性肝炎 綿羊黑疫（B型諾維氏梭菌）的傳染性壞死性肝炎 馬血清性肝炎 牛、羊的裂谷熱及馬傳染性腦脊髓炎、急性馬傳染性貧血等。 人病毒性肝炎 馬圓形線蟲的幼蟲侵入肝臟，早期肝壞死，后期砂粒肝 豬囊尾蚴、棘球蚴，兔球蟲，牛羊肝片吸蟲等侵入肝臟，引起肝壞死。 鉤端螺旋體病、弓形蟲病和嗜血支原體病等引起的嚴(yán)重肝病變。第十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日2.中毒性因素

各種原因引起的內(nèi)源性或外源性中毒，均可引起肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害。如霉敗飼料、毒草、化學(xué)農(nóng)藥和驅(qū)蟲藥（包括四氯化碳、磷、砷、銻劑等），均可引起肝細(xì)胞變性和壞死。第十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日3.血液循環(huán)障礙如慢性肝淤血、慢性心功能不全時(shí)，由于肝臟有效循環(huán)血量減少和缺氧，肝細(xì)胞發(fā)生變性壞死以及間質(zhì)增生，以致形成肝硬變。第十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日4.膽道阻塞

長期膽道阻塞可引起肝細(xì)胞變性壞死，繼發(fā)纖維組織增生和肝功能障礙。如膽道結(jié)石、腫瘤、膽道寄生蟲（如牛、羊肝片吸蟲、豬蛔蟲）寄生等。第十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日5.營養(yǎng)性因素

某些營養(yǎng)物質(zhì)缺乏，可引起肝臟病變。如飼料中缺乏胱氨酸、硒、維生素E時(shí)，肝臟常發(fā)生急性灶性壞死。

飼料中缺乏膽堿、蛋氨酸、胰抗脂肝因子等物質(zhì)時(shí)，脂肪在肝內(nèi)磷酸化形成磷脂發(fā)生障礙，脂肪從肝臟移出受阻，致使脂肪在肝內(nèi)蓄積（脂肪肝），進(jìn)而可繼發(fā)結(jié)締組織增生和肝硬變。第十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日6.腫瘤

肝臟原發(fā)性或繼發(fā)性腫瘤，當(dāng)其發(fā)展到一定程度時(shí)，則可引起肝功能不全。

第十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日7.免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動(dòng)性肝炎。肝細(xì)胞自分泌和旁分泌很多炎癥性細(xì)胞因子，激活T細(xì)胞。第十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日8.遺傳肝臟豆?fàn)詈俗冃院驮l(fā)性血色病。第二十頁，共五十二頁，2022年，8月28日二.肝功能不全的分類急性肝功能不全LOREM慢性肝功能不全LOREM按病情經(jīng)過肝功能不全分為急性和慢性兩種第二十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日急性肝功能不全病情兇險(xiǎn)發(fā)病后12-24小時(shí)發(fā)生明顯黃疸。2-4天由嗜睡進(jìn)入昏迷狀態(tài)，并有明顯出血傾向。由于此型起病急劇，故又稱為爆發(fā)性肝功能衰竭。常見于爆發(fā)性病毒性肝炎，撲熱息痛中毒，氟烷麻醉中毒，妊娠期急性脂肪肝等。第二十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日慢性肝功能不全TEXT1TEXT2TEXT3TEXT4進(jìn)展緩慢，病情病程較長。往往在某些誘因（如感染、消化道出血、電解質(zhì)和酸堿平衡障礙、氮質(zhì)血癥、鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑使用等）作用下，病情突然加劇，進(jìn)而發(fā)生昏迷。多見于肝硬化的代償期和部分肝癌的晚期。第二十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日三.肝功能不全時(shí)機(jī)體代謝及功能改變LOREM膽汁分泌及排泄功能改變物質(zhì)代謝改變免疫功能異常屏障解毒及防御功能改變凝血和纖維蛋白溶解障礙LOREMLOREMLOREMLOREMLOREM第二十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝臟通過糖原合成和分解及糖異生等作用，使肝糖原和血糖之間保持動(dòng)態(tài)平衡，血糖維持在一定水平。肝功能不全時(shí)，糖原合成、糖異生及糖原貯存量均減少，故空腹時(shí)血糖含量降低。肝功能不全時(shí)，由于肝臟從乳酸、蛋白質(zhì)、脂類等合成糖原過程發(fā)生障礙，血內(nèi)乳酸、脂類含量皆增高。當(dāng)血糖過低時(shí)，腦組織能量供應(yīng)不足，出現(xiàn)昏迷。

（一）物質(zhì)代謝改變1.糖代謝第二十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日

免疫球蛋白外，其他蛋白均由肝細(xì)胞的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)合成，其中包括白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原、α-及β-球蛋白大部分、一部分凝血因子（V、Ⅶ、IX、X）以及某些載體蛋白等。

肝功能不全時(shí)，血漿中白蛋白、纖維蛋白原、凝血酶原及有關(guān)凝血因子等含量減少。除營養(yǎng)不良、代謝亢進(jìn)和蛋白質(zhì)喪失性疾病（如腎病、燒傷等）外，血漿白蛋白減少是肝功能不全的一個(gè)特征。肝臟功能不全時(shí)，由于氨基酸脫氨過程障礙，相應(yīng)氨基酸在血及尿內(nèi)含量增高，呈現(xiàn)氨基酸血癥或尿癥。尿素合成發(fā)生障礙，尿素在血及尿中含量減少，而血氨含量增高。血氨增高是引起肝性腦病的一個(gè)重要因素。2、蛋白質(zhì)代謝改變第二十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日3、脂質(zhì)代謝障礙

肝功能不全時(shí)，大量貯脂被動(dòng)用，出現(xiàn)脂血癥。酮體生成增多，以致超過肝外組織對酮體的利用率，故可出現(xiàn)酮血癥或酮尿。肝功能不全伴有抗脂肝因子（膽堿、蛋氨酸等）缺乏或不足時(shí)，脂肪在肝內(nèi)形成磷脂發(fā)生障礙，促使脂肪在肝內(nèi)積聚，形成脂肪肝。肝臟功能障礙時(shí)，膽固醇合成及其酯化均呈現(xiàn)不同程度的減弱，但膽固醇酯化障礙程度比較顯著，因此，血液中酯型膽固醇含量明顯減少，膽固醇酯／總膽固醇值降低。而在膽道阻塞（不伴有肝細(xì)胞損害）時(shí)，由于膽固醇由膽汁排出受阻，血漿中膽固醇總量升高（高膽固醇血癥）。

第二十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日4、酶活性的改變第一類是細(xì)胞酶，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)，正常時(shí)他們在血中活性不高，當(dāng)肝細(xì)胞損害時(shí)相關(guān)酶活性升高。如血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶、精氨酸酶、谷氨酸脫氫酶、山梨醇脫氫酶、鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶。第二十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日第二類是由肝細(xì)胞合成并分泌到血中，正常時(shí)它們在血中的活性較高，而肝細(xì)胞損害時(shí)這類酶生成減少。凝血酶原、膽堿酯酶等。第三類與膽汁排泌有關(guān)的酶，膽道阻塞時(shí)，活性增高。堿性磷酸酶、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶、5-核苷酸酶。第二十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日5、維生素代謝改變

脂溶性維生素吸收障礙；

維生素A、K、B1和維生素B12等貯存、轉(zhuǎn)化或利用發(fā)生障礙。第三十頁，共五十二頁，2022年，8月28日6、激素代謝改變

腎上腺糖皮質(zhì)激素和雌激素等在肝臟中滅活。肝功能不全時(shí)，可導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能低下、水腫和雌激素含量增多，并可引起相應(yīng)的功能改變。第三十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日7、水鹽代謝改變低鉀血癥：醛固酮產(chǎn)生增多，滅活減少。

低鈉血癥：ADH產(chǎn)生增多，滅活減少；體內(nèi)原有鈉、水潴留。第三十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日33

肝性水腫發(fā)生機(jī)理肝硬變肝結(jié)構(gòu)破壞、大量結(jié)締組織增生

肝功能減退肝、門靜脈回流受阻白蛋白合成↓肝滅活機(jī)能↓肝、腸淋巴液生成↑，回流障礙血漿膠體滲透壓↓醛固酮↑ADH↑水鈉潴留水鈉重吸收↑腹水有效循環(huán)血量↓醛固酮↑ADH↑第三十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）膽汁分泌及排泄功能改變

第三十四頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）屏障解毒及防御功能改變肝臟以葡萄糖醛酸（來自糖原）或氨基酸結(jié)合方式進(jìn)行解毒的能力與肝內(nèi)糖原或氨基酸的貯量有關(guān)。

肝臟功能不全時(shí)，由于糖原減少或生物轉(zhuǎn)化能力減弱，肝臟的解毒能力降低。

第三十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日（四）凝血與纖維蛋白溶解障礙出血：凝血因子合成減少，消耗增多，抗凝血物質(zhì)增多，血液中抗纖溶酶減少，血小板量與功能異常（脾臟腫大）。

第三十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日（五）免疫功能異常

在肝臟嚴(yán)重?fù)p害時(shí)，枯否氏細(xì)胞功能受到抑制，可使肝臟的防御功能和機(jī)體的抵抗力明顯降低，易感染和中毒。腸源性內(nèi)毒素血癥：嚴(yán)重肝病、肝硬化時(shí)，門脈高壓，出現(xiàn)肝內(nèi)外側(cè)支循環(huán)短路，通過肝竇隙的血流量急劇減少，導(dǎo)致部分血液未接觸枯否氏細(xì)胞，腸道的內(nèi)毒素，不能被清除；枯否氏細(xì)胞功能受到抑制，可使內(nèi)毒素入血；腸粘膜屏障功能障礙，內(nèi)毒素吸收入血增多；由于腸壁水腫，腸道的內(nèi)毒素流入腹腔。第三十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日四.肝功能不全對其他器官系統(tǒng)的影響（－）肝功能不全對腎臟功能的影響

肝功能不全時(shí)，常常伴有腎臟功能障礙，如腎的清除能力降低，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，尿量減少等；反之，腎功能不全時(shí)，也常影響肝臟的功能呈現(xiàn)一定的障礙，一般稱此為“肝腎”綜合征(hepatorenalsyndrome,HRS)。第三十八頁，共五十二頁，2022年，8月28日LOREM致病因子同時(shí)作用于肝和腎，引起相應(yīng)的功能改變；LOREM致病因子主要作用于肝臟，引起肝組織損害，其病理產(chǎn)物經(jīng)腎排出時(shí)使腎臟受損，從而引起其功能改變；LOREM致病因子主要引起腎臟功能障礙，由于有毒或代謝產(chǎn)物由腎排出受阻，潴留在體內(nèi)，致使肝臟受損等。“肝腎”綜合征的發(fā)生機(jī)制，可能為：第三十九頁，共五十二頁，2022年，8月28日（二）肝功能不全對脾臟功能的影響

肝功能不全時(shí)，常常伴有脾臟的某些變化，如肝硬變時(shí)常見有脾臟的巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)等變化，臨床上稱此為“肝脾”綜合征。

第四十頁，共五十二頁，2022年，8月28日（三）肝功能不全對胃腸功能的影響01肝病時(shí)膽汁的分泌或排出減少，可影響腸內(nèi)容物，尤其是脂類和脂類有關(guān)的物質(zhì)；02蛋白質(zhì)合成減少，消化酶的活性降低，可影響食物在腸內(nèi)的消化；03伴有門脈高壓時(shí)，胃腸道黏膜淤血或水腫，可影響消化液的分泌和食物的消化吸收。04由于消化功能障礙，加重肝功能不全第四十一頁，共五十二頁，2022年，8月28日（四）肝功能不全對心血管系統(tǒng)的影響心動(dòng)緩慢或血壓下降、血管擴(kuò)張、心肌收縮力減弱：膽酸鹽或其他物質(zhì)對迷走神經(jīng)中樞及心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)的毒性作用；水鹽代謝障礙；VB1缺乏；出血；血糖下降；內(nèi)毒素血癥。第四十二頁，共五十二頁，2022年，8月28日（五）肝功能不全對造血系統(tǒng)的影響貧血：肝功能不全時(shí)，由于消化吸收障礙使體內(nèi)造血物質(zhì)如維生素、鐵等不足，以及肝病時(shí)紅細(xì)胞生成素原合成減少，或者肝病時(shí)伴有脾功能亢進(jìn)使紅細(xì)胞破壞增多。出血：凝血因子合成減少，血液凝固性降低。

第四十三頁，共五十二頁，2022年，8月28日（六）肝功能不全對神經(jīng)系統(tǒng)的影響肝臟發(fā)生嚴(yán)重功能障礙時(shí)，可引起肝性腦?。ㄒ姼涡阅X?。５谒氖捻?，共五十二頁，2022年，8月28日五.肝性腦病

第四十五頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝性腦?。╤epaticencephalopathy）是一種“肝腦”綜合征，是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的以意識障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)、精神綜合征。一是肝功能不全；二是有毒物質(zhì)的作用?！鞍敝卸尽睂W(xué)說、“假性神經(jīng)介質(zhì)”學(xué)說、“血漿氨基酸失衡”學(xué)說、“γ-氨基丁酸”學(xué)說等。第四十六頁，共五十二頁，2022年，8月28日肝性腦病肝性腦?。╤epaticencephalopathy）是一種“肝腦”綜合征，是繼發(fā)于嚴(yán)重肝病的以意識障礙為主要表現(xiàn)的神經(jīng)、精神綜合征。肝功能不全和有毒物質(zhì)的作用?！鞍敝卸尽睂W(xué)說、“假性神經(jīng)介質(zhì)”學(xué)說、“血漿氨基酸失衡”學(xué)說、“γ-氨基丁酸”學(xué)說等。第四十七頁，共五十二頁，2022年，8月28日（－）“氨中毒’’學(xué)說血NH3增高，腦內(nèi)谷氨酸和乙酰膽堿減少，谷氨酰胺增多：干擾腦能量代謝；NH3還可刺激大腦邊緣系統(tǒng)。第四十八頁，共五十