幽門螺桿菌感染的共識意見

幽門螺桿菌感染的共識意見第一頁，共三十六頁，2022年，8月28日第二頁，共三十六頁，2022年，8月28日MarshallandDrWarren1984第三頁，共三十六頁，2022年，8月28日第四頁，共三十六頁，2022年，8月28日第五頁，共三十六頁，2022年，8月28日Asilverstain(WarthinStarry)ofHP(blackwigglythings)ongastricmucus-secretingepithelialcells(x1000).Thisisax1000photographofHPinanantralgland.第六頁，共三十六頁，2022年，8月28日第七頁，共三十六頁，2022年，8月28日幽門螺桿菌共識意見1999年海南會議2000年歐洲Maastricht-2共識報告2002年第三屆全國HP會議2003年安徽桐城中華全國HP共識會議（簡稱桐城會議）2005年3月，歐洲佛羅倫薩舉行了最新的共識會議，制定歐洲第三個共識意見第八頁，共三十六頁，2022年，8月28日歐洲第一次馬斯特里赫特共識意見在制定第一次馬斯特里赫特共識意見之前對所有HP陽性的消化性潰瘍推薦根除治療。在基層醫(yī)療水平，對小于45歲，沒有報警癥狀的消化不良的病人推薦使用非侵入性的HP感染診斷方法（13C-呼氣試驗或血清學），對HP陽性的患者進行根除治療。共識意見中，HP根除的適應癥較前有了擴展。包括經過檢查后沒有其他原因的功能性消化不良患者。低度惡性MALT淋巴瘤患者。大體或鏡下嚴重異常的慢性胃炎患者。第九頁，共三十六頁，2022年，8月28日HP根除的適應癥支持的證據強度強烈推薦消化性潰瘍病（無論是否活動）明確出血性潰瘍明確低度惡性胃MALT淋巴瘤明確嚴重異常的慢性胃炎支持早期胃癌術后支持可以推薦調查后的功能性消化不良不明確有胃癌家族史不明確長期PPI治療GORD者支持計劃長期使用或正在使用NSAIDs不明確消化性潰瘍術后支持個人希望治療者不明確不確定無危險因素者預防胃癌不明確無癥狀者不明確胃腸以外的疾病不明確第十頁，共三十六頁，2022年，8月28日歐洲第一次馬斯特里赫特共識意見第一個馬斯特里赫特共識意見之前，鉍劑為基礎的傳統(tǒng)三聯（鉍劑聯合甲硝唑和四環(huán)素）是很多臨床指南推薦的根除HP的標準的治療方案。隨著新一代的抑酸藥PPI在臨床上越來越廣泛的應用，PPI為基礎的三聯治療方案顯示了較傳統(tǒng)三聯更大的優(yōu)勢：服藥簡單，療程短，不良反應發(fā)生率更低，耐受性好，根除率更高。這次共識會上強烈推薦PPI三聯作為HP根除治療的一線治療方案，包括PPI和兩種抗生素，抗生素在下面抗生素種選擇：克拉霉素、硝基米唑類抗生素（甲硝唑或替硝唑）和阿莫西林。由于缺乏更多的臨床試驗的資料，這次共識會議沒有對RBC三聯方案做出推薦。第十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日歐洲第一次共識意見

推薦的治療方案標準劑量的PPI1天2次聯合應用以下幾組抗生素：甲硝唑400mg/替硝唑500mg，克拉霉素250mg，均為1天2次。阿莫西林1000mg，克拉霉素500mg，均為1天2次?？稍诩紫踹蚰退帟r使用。阿莫西林500mg，1天3次，甲硝唑400mg，1天3次，可在克拉霉素耐藥時應用。對治療失敗的患者再進行根除治療時要考慮過去的治療方案所用的抗生素及HP對抗生素的敏感性。三聯治療根除失敗的患者可以使用四聯治療方案（奧美拉唑聯合傳統(tǒng)三聯）。第十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日1999年海南會議意見1999年4月29-30日，全國HP科研協(xié)作組邀請國內HP研究專家人在海南省三亞市舉行了我國第一次HP專家共識會議。會議主要對HP的診斷、與胃癌和功能性消化不良的關系及抗HP治療等進行了較充分的研討，并對HP的流行病學、致病機理進行了討論。在此基礎上,請與會專家對HP的41個有關問題進行書面表決，再將討論及反饋意見匯總形成初步的共識意見稿，返回各位專家修改，集中后提交到1999年10月在西安舉行的第六屆全國消化系病學術大會進行討論。會議認為對HP陽性的FD，根除HP治療對大部分患者消化不良癥狀可能幫助不大，但對改善胃粘膜的活動性炎癥有肯定作用。HP陽性的慢性胃炎有明顯異常者可進行根除治療。第十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日HP陽性的下列疾病必須支持不支持不明確消化性潰瘍*√低度惡性胃MALT淋巴瘤√早期胃癌術后√胃炎伴明顯異常#√計劃長期使用或正在使用NSAIDs√有胃癌家族史√預防胃癌√無危險因素的個人希望治療者√功能性消化不良√胃、十二指腸以外的疾病√*消化性潰瘍（胃潰瘍、十二指腸潰瘍）：不論潰瘍活動或靜止、無論有無并發(fā)癥。#

明顯異常是指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，不典型增生。第十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日1999年第一次HP共識會議推薦的治療方案中采納了歐洲共識意見對PPI短程三聯療法的推薦，而且推薦的PPI三聯所有的藥物都是1天2次，服用方法較歐洲方案更簡單，患者有更好的依從性。依據當時最新的臨床研究資料，這個共識意見還把RBC短程三聯方案推薦為一線治療方案。結合我國的具體國情，除了上述兩個方案外，鉍劑三聯和H2RA三聯也被推薦可以作為HP根除治療的一線方案。這個推薦方案較之歐洲的共識意見稍復雜，但是，給出了詳盡的根除治療的注意事項，根除治療方案的選擇依據，應該如何避免耐藥菌株的產生以及今后HP治療方面的研究方向，較之歐洲方案有更好的操作性。第十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日推薦的治療方案1質子泵抑制劑(PPI)+兩種抗生素:(1)PPI標準劑量+克拉霉素0.5g+阿莫西林1.0g，1日2次×1周。(2)PPI標準劑量+阿莫西林1.0g+甲硝唑0.4g，1日2次×1周。(3)PPI標準劑量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次×1周。2鉍劑+2種抗生素:(1)鉍劑標準劑量+阿莫西林0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次×2周。(2)鉍劑標準劑量+四環(huán)素0.5g+甲硝唑0.4g，1日2次×2周。(3)鉍劑標準劑量+克拉霉素0.25g+甲硝唑0.4g，1日2次×1周。3其他方案:(1)雷尼替丁枸櫞酸鉍(RBC)0.4g替代推薦方案1中的PPI。(2)H2受體拮抗劑(H2RA)或PPI+推薦方案2組成四聯療法，療程1周。第十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日治療過程中應注意:方案中的甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代。HP對甲硝唑耐藥率已普遍較高，耐藥影響療效。呋喃唑酮抗HP作用強，不易產生耐藥性,，可用呋喃唑酮0.1g替代甲硝唑。PPI+鉍劑+2種抗生素組成的四聯療法多用于治療失敗者，應盡量選患者未用過的抗生素。第十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日如何選擇治療方案:方案因病種稍異：活動性消化性潰瘍疼痛癥狀明顯時，選用抗酸分泌劑為基礎的方案。以療效為主：選擇的抗生素中包含克拉霉素,可使HP根除率提高10-20%?？紤]經濟問題：H2RA或鉍劑+2種抗生素(選價格便宜者，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。短療程：含克拉霉素的方案療程為1周。根除治療失敗者：可酌情更換敏感藥物或適當增加抗生素(克拉霉素、阿莫西林)劑量與療程。第十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日如何避免耐藥菌株的產生：嚴格掌握根除指征。選擇根除率高的方案。治療失敗時，有條件者再次治療前先作藥敏試驗，避免使用HP耐藥的抗生素。倡導對各種口服抗生素的合理使用。第十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日今后HP治療的研究方向開展設計嚴密的雙盲、隨機、對照、大樣本的多中心臨床研究，探討HP在我國人群中的致病特征，尋找理想的治療方案。作耐藥菌株的流行病學調查，研究HP菌株的耐藥機制，為HP的防治提供可靠的理論依據。研制有效的HP疫苗，用于HP感染的預防和治療。第二十頁，共三十六頁，2022年，8月28日歐洲2000年共識意見第一次馬斯特里赫特共識報告中極力推薦的根除幽門螺桿菌的全部指征在在這次會議上加強了推薦。推薦根除HP的消化性潰瘍包括活動性和非活動性，有并發(fā)癥或因消化性潰瘍胃手術后的病人。幽門螺桿菌陽性的低度惡性MALT淋巴瘤病人也極力推薦根除幽門螺桿菌，雖然以后需要終身監(jiān)測。對幽門螺桿菌陽性的高度惡性MALT淋巴瘤病人，也應該把根除幽門螺桿菌作為一線治療。胃黏膜萎縮增加了向胃癌發(fā)展的危險性，因此這種情況下即使沒有進展之腫瘤的證據，也需要根除HP進行干預。雖然缺乏根除幽門螺桿菌可防止胃癌病人一級親屬得胃癌的證據，但是這些人有比普通人群顯著高的胃癌發(fā)生危險性，對一級親屬中有胃癌病人的幽門螺桿菌感染病人還是極力推薦根除幽門螺桿菌。對本人希望治療者，對于知道和擔憂幽門螺桿菌感染危害性的病人應消除他們的顧慮，在病人被告知了完整的信息包括當前根除治療的潛在副作用后，推薦進行根除治療。第二十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日極力推薦的根除幽門螺桿菌治療指征以及支持推薦證據的強度指征（幽門螺桿菌陽性）支持證據的強度消化性潰瘍（活動或不活動，包括有并發(fā)癥的潰瘍）1MALT淋巴瘤2萎縮性胃炎2胃癌切除后3胃癌病人的一級親屬病人3病人希望治療（與病人的內科醫(yī)師詳細討論后）4第二十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日其它推薦的根除幽門螺桿菌治療指征和相關陳述以及支持推薦證據的強度疾病推薦或陳述的水平支持證據的強度功能性消化不良：

根除HP是一種合適的選擇。建議2根除HP可使部分病人有長期癥狀改善。極力2胃食管反流病(GERD)：根除HP與多數GERD發(fā)生無關。3根除HP不加重存在的GERD。建議3HP應當被根除，雖然一些病人需長期深度抑酸治療。建議3非甾體類抗炎藥（NSAID）：服用NSAID前根除HP減少潰瘍發(fā)生率。建議2根除HP單獨應用對服用NSAID的高危者不足以預防潰瘍復發(fā)出血。極力2根除HP不能增強繼續(xù)服用NSAID、接受抗酸分泌治療中病人GU或DU的愈合。極力1幽門螺桿菌和NSAID/阿斯匹林是消化性潰瘍發(fā)生的兩個獨立危險因素。建議2第二十三頁，共三十六頁，2022年，8月28日歐洲2000年Maastricht會議對治療方案的共識意見明確了RBC在HP根除治療中的作用，明確的將RBC短程三聯療法和PPI短程三聯療法并列推薦為一線治療方案。推薦的一線治療方案是用PPI或RBC聯合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑組成的短程三聯療法。這次共識意見還推薦PPI、鉍劑、甲硝唑和四環(huán)素組成的四聯療法作為二線治療方案。如果沒有可用的鉍劑，應選用PPI為基礎的三聯療法作為二線治療方案。大多數與會者認為，為了在含甲硝唑的二線四聯療法根除HP治療中得到更好結果，應該避免在一線治療中應用甲硝唑，在一線方案中應該首先選用PPI/RBC與克拉霉素、阿莫西林聯合的三聯療法作為一線療法，而不是與克拉霉素、甲硝唑聯合使用。克拉霉素與甲硝唑聯合應用時，低劑量克拉霉素250mg每日2次就足夠了，但結果的變異性較大，因此將500mg作為推薦劑量。青霉素過敏病人應避免使用阿莫西林，飲酒病人應避免使用甲硝唑。第二十四頁，共三十六頁，2022年，8月28日推薦方案一線治療方案為：PPI(RBC)bid+克拉霉素500mg(C)bid＋阿莫西林1000mgbid(A)或甲硝唑500mgbid(M)，至少服用7天。偏愛選擇CA，因為治療失敗后應用PPI四聯二線治療時，CA治療失敗者療效較CM好。治療失敗時可選用二線治療方案：PPIbid+次枸櫞酸鉍/次水楊酸鉍120mgqid+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid，至少服用7天。如未能獲得鉍劑，應用PPI為基礎的三聯療法。再次治療失敗時應根據每一病人的具體情況處理?；鶎俞t(yī)療機構二線治療失敗者應轉診。第二十五頁，共三十六頁，2022年，8月28日中國2003年桐城會議共識意見2003年，我國HP學組在安徽桐城舉行了我國第二次HP專家共識會。在這次會議上，2000年歐洲共識制定的HP根除治療適應癥基本上都得到了采納。第二十六頁，共三十六頁，2022年，8月28日HP與GERD的關系仍未有肯定結論對常規(guī)治療療效不好者可考慮根除HP治療。根除HP與多數GERD發(fā)生無關，一般不加重已存在的GERD。胃竇為主的HP相關性胃炎病人胃酸分泌增加或無變化，但胃體為主的HP相關性胃炎胃酸分泌減少。根除HP后胃酸可恢復正常，胃粘膜炎癥消退。胃體為主的HP相關性胃炎根除HP治療后,發(fā)生GERD的危險性有可能會增加，但該型胃炎所占比例很小。HP陽性的GERD病人長期服用PPI可能會誘發(fā)或加重胃體胃粘膜萎縮，從而可能增加胃癌發(fā)生的危險性。因而對GERD患者可予根除HP治療。第二十七頁，共三十六頁，2022年，8月28日HP感染和FD的關系仍未明確有活動性HP感染的FD病人胃粘膜組織學檢查幾乎均有不同程度的慢性活動性胃炎，根除HP可使絕大多數病人胃粘膜炎癥消退，并降低胃癌前期病變發(fā)展成胃癌的危險性。但僅能使少部分病人的消化不良癥狀得到緩解。個別報道顯示，胃粘膜炎癥程度重或潰瘍型FD根除HP后癥狀緩解率較高。根除HP的效益與費用相比顯然利大于弊。第二十八頁，共三十六頁，2022年，8月28日我國HP學組桐城會議制定的HP的根除指征HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√早期胃癌術后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎#√計劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）√GERD√胃癌家族史√個人強烈要求治療者√胃腸道外疾病√*PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。#

明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應考慮癌變。第二十九頁，共三十六頁，2022年，8月28日2003年桐城共識意見結合當時最新的臨床研究結果，參考歐洲2000年共識意見，我國HP學組在2003年的共識會議上，對推薦的HP治療方案做了修訂。在這個共識意見中繼續(xù)推薦PPI/RBC短程三聯療法作為一線根除治療方案，同時保留了對鉍劑三聯及H2RA三聯作為一線根除方案的推薦。采納了歐洲共識意見中對四聯方案作為二線治療方案的推薦，為增加患者的依從性，將四聯方案中的四環(huán)素改為1天2次。這個推薦意見另一個重要的修訂是在一線和二線治療方案中明確的將呋喃唑酮作為可選抗生素。早在HP發(fā)現之前，我國就使用呋喃唑酮治療消化性潰瘍，我國的研究表明，作為一種目前臨床上少用的老藥，HP對呋喃唑酮有較好的敏感性，包含呋喃唑酮的根除方案可以獲得較高的根除率。第三十頁，共三十六頁，2022年，8月28日HP感染治療適應癥HP陽性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍*√早期胃癌術后√胃MALT淋巴瘤√明顯異常的慢性胃炎#√計劃使用NSAIDs√部分功能性消化不良（FD）△√GERD△√胃癌家族史√個人強烈要求治療者√胃腸道外疾病√*PU（GU或DU）：無論活動或非活動，無論有無并發(fā)癥。#明顯異常：指合并糜爛，中-重度萎縮，中-重度腸化生，輕-中度不典型增生。重度不典型增生應考慮癌變?！鱂D和GERD應根除HP的理由如前所述。

第三十一頁，共三十六頁，2022年，8月28日HP根除推薦的治療方案及治療藥物HP根除治療藥物PPI(質子泵抑制劑)

目前有埃索米拉唑(E)20mg、雷貝拉唑(R)10mg、蘭索拉唑(L)30mg、奧美拉唑(O)20mg;RBC(枸椽酸鉍雷尼替丁)350mg;B鉍劑(枸椽酸鉍鉀、果膠鉍等)；A阿莫西林；C克拉霉素；M甲硝唑；T四環(huán)素；F呋喃唑酮。

HP根除推薦的治療方案一線方案二線方案第三十二頁，共三十六頁，2022年，8月28日一線方案①

PPI/RBC(標準劑量)+A(1.0)+C(0.5)Bid×7天②PPI/RBC(標準劑量)+M(0.4)+C(0.5)Bid×7天③PPI/RBC(標準劑量)+A(1.0)+F(0.1)/M(0.4）Bid×7天④B(標準劑量)+F(0.1)+C(0.5)Bid×7天⑤B(標準劑量)+M(0.4)+T(0.75~1.0)