工傷保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書(shū)（2篇）

第11頁(yè)共11頁(yè)工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)協(xié)議?書(shū)甲方：?法定代表?人：地址?：電話：?統(tǒng)一社會(huì)?信用代碼：?資質(zhì)證書(shū)?號(hào)碼：乙?方：法定?代表人：?地址：電?話：統(tǒng)一?社會(huì)信用代?碼：資質(zhì)?證書(shū)號(hào)碼：?為保障參?加工傷保險(xiǎn)?的工傷職工?(以下稱工?傷職工)得?到及時(shí)的醫(yī)?療救治和康?復(fù)治療，有?效利用工傷?保險(xiǎn)基金，?明確甲乙雙?方的權(quán)利和?義務(wù)，根據(jù)?《工傷保險(xiǎn)?條例》和《?關(guān)于加強(qiáng)工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?服務(wù)協(xié)議管?理工作的通?知》(勞社?部發(fā)[20?07]7號(hào)?)，甲方確?定乙方為工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?服務(wù)機(jī)構(gòu)。?經(jīng)雙方協(xié)商?一致，特簽?訂本協(xié)議。?第一章?總則第一?條甲乙雙?方應(yīng)嚴(yán)格遵?守國(guó)家有關(guān)?法律、法規(guī)?，認(rèn)真貫徹?執(zhí)行省(自?治區(qū)、直轄?市)和統(tǒng)籌?地區(qū)人民政?府關(guān)于工傷?保險(xiǎn)的各項(xiàng)?具體規(guī)定。?第二條?甲乙雙方有?權(quán)就工傷保?險(xiǎn)管理和工?傷醫(yī)療事項(xiàng)?向?qū)Ψ教岢?合理化建議?;有權(quán)檢舉?和投訴對(duì)方?工作人員的?違規(guī)行為。?第三條?甲方應(yīng)及時(shí)?向乙方通報(bào)?工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)的有?關(guān)規(guī)定，并?在當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)?媒體公布乙?方為工傷保?險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療?服務(wù)機(jī)構(gòu)。?第四條?乙方應(yīng)有一?名機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)?人負(fù)責(zé)工傷?保險(xiǎn)醫(yī)療服?務(wù)工作，并?要明確專門(mén)?機(jī)構(gòu)配備專?(兼)職管?理人員。乙?方應(yīng)結(jié)合本?機(jī)構(gòu)實(shí)際制?定具體措施?，并及時(shí)向?本機(jī)構(gòu)人員?和工傷職工?宣傳工傷保?險(xiǎn)相關(guān)政策?。第五條?甲方應(yīng)及?時(shí)向乙方提?供參保職工?姓名、性別?、所在單位?等基本情況?，按規(guī)定向?乙方撥付應(yīng)?由甲方支付?的醫(yī)療費(fèi)用?。第六條?乙方應(yīng)利?用計(jì)算機(jī)手?段管理，并?根據(jù)自己有?信息按規(guī)定?做好工傷職?工醫(yī)療服務(wù)?、工傷舊傷?復(fù)發(fā)診斷以?及提出輔助?器具配置建?議等工作，?及時(shí)向甲方?據(jù)實(shí)提供工?傷職工的就?醫(yī)信息。?第二章就?醫(yī)管理第?七條工傷?保險(xiǎn)參保職?工因事故傷?害或職業(yè)病?到乙方就醫(yī)?，未持工傷?證件或尚未?進(jìn)行工傷認(rèn)?定的，乙方?應(yīng)視同工傷?職工為其提?供及時(shí)有效?的醫(yī)療服務(wù)?，所需費(fèi)用?原則上向用?人單位收取?。第八條?工傷職工?辦理門(mén)診掛?號(hào)或住院登?記手續(xù)時(shí)，?乙方應(yīng)認(rèn)真?審查其工傷?證件，發(fā)現(xiàn)?就診者與所?持證件身份?不符時(shí)應(yīng)拒?絕記賬，暫?扣有關(guān)證件?，并及時(shí)通?知甲方。?第九條工?傷職工就醫(yī)?實(shí)行醫(yī)療服?務(wù)費(fèi)用明細(xì)?制度，乙方?應(yīng)建立工傷?職工電子文?檔，內(nèi)容包?括工傷職工?姓名、身份?證號(hào)碼、單?位、傷病情?、診療與支?出情況等信?息。住院診?療者還應(yīng)包?括入院時(shí)間?、出院時(shí)間?、科別、床?號(hào)等信息。?第十條?工傷職工就?醫(yī)，乙方應(yīng)?按照工傷保?險(xiǎn)藥品目錄?、診療項(xiàng)目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等?有關(guān)規(guī)定管?理，并使用?甲乙雙方共?同認(rèn)定的工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?專用雙聯(lián)處?方。門(mén)(急?)診處方、?住院病歷保?存年限按照?衛(wèi)生部印發(fā)?的《處方管?理辦法》、?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?第十一條?乙方應(yīng)嚴(yán)?格掌握出入?院標(biāo)準(zhǔn)，及?時(shí)為符合出?院條件的工?傷職工辦理?出院手續(xù)。?工傷職工拒?絕出院的，?乙方應(yīng)自通?知其出院之?日起，停止?工傷醫(yī)療記?賬，并及時(shí)?將有關(guān)情況?通知甲方。?第十二條?乙方限于?技術(shù)和設(shè)備?條件不能診?治的工傷職?工，需轉(zhuǎn)往?其他醫(yī)療機(jī)?構(gòu)診療的，?應(yīng)按有關(guān)規(guī)?定向甲方提?出轉(zhuǎn)診建議?，并填寫(xiě)好?申請(qǐng)單，聽(tīng)?取用人單位?意見(jiàn)，經(jīng)甲?方同意后可?辦理轉(zhuǎn)診手?續(xù)。第十?三條工傷?職工認(rèn)為是?舊傷復(fù)發(fā)到?乙方就醫(yī)，?乙方應(yīng)查驗(yàn)?其工傷證件?，做出是否?工傷舊傷復(fù)?發(fā)的醫(yī)療診?斷，并簽署?意見(jiàn)，報(bào)甲?方審定后，?列入工傷保?險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)?管理范圍。?第十四條?工傷職工?需要進(jìn)行工?傷康復(fù)的，?由協(xié)議醫(yī)療?(康復(fù))機(jī)?構(gòu)提出建議?，填寫(xiě)《工?傷職工康復(fù)?申請(qǐng)表》，?經(jīng)甲方核準(zhǔn)?后到指定的?協(xié)議康復(fù)機(jī)?構(gòu)或乙方的?康復(fù)科室進(jìn)?行康復(fù)。?第十五條?工傷職工在?其他醫(yī)療機(jī)?構(gòu)所做的檢?查結(jié)果，乙?方應(yīng)充分利?用，避免不?必要的重復(fù)?檢查。第?十六條乙?方配合甲方?定期或不定?期對(duì)工傷職?工門(mén)診及住?院有關(guān)情況?進(jìn)行抽查。?第三章?費(fèi)用結(jié)算與?給付第十?七條甲乙?雙方按照共?同商定的方?式、標(biāo)準(zhǔn)、?范圍、期限?和程序等進(jìn)?行結(jié)算。?第十八條?乙方向甲方?提供工傷職?工醫(yī)療費(fèi)用?匯總和費(fèi)用?明細(xì)清單。?第十九條?甲方按規(guī)?定進(jìn)行審核?，將審核結(jié)?果通知乙方?，并按核定?的項(xiàng)目、金?額及時(shí)支付?。第二十?條工傷職?工在乙方診?療期間發(fā)生?以下情況之?一的醫(yī)療費(fèi)?用甲方不予?支付：(?一)未經(jīng)甲?方同意，乙?方擅自使用?超出工傷保?險(xiǎn)藥品目錄?、診療項(xiàng)目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)?定的醫(yī)療費(fèi)?用(搶救除?外)。(?二)工傷職?工診療非工?傷引發(fā)疾病?的醫(yī)療費(fèi)用?。(三)?在乙方就診?因醫(yī)療事故?所產(chǎn)生的醫(yī)?療費(fèi)用。?(四)不符?合物價(jià)政策?規(guī)定的費(fèi)用?。(五)?不符合工傷?保險(xiǎn)相關(guān)法?規(guī)、政策及?本協(xié)議所規(guī)?定的其他醫(yī)?療費(fèi)用。?工傷職工治?療非工傷引?發(fā)的疾病，?按照基本醫(yī)?療保險(xiǎn)辦法?處理;在乙?方就府發(fā)生?醫(yī)療事故，?按照《醫(yī)療?事故處理?xiàng)l?例》執(zhí)行。?第四章?附則第二?十一條甲?方不按規(guī)定?及時(shí)足額結(jié)?算費(fèi)用的，?乙方可以解?除服務(wù)協(xié)議?。第二十?二條乙方?不按服務(wù)協(xié)?議提供服務(wù)?的，甲方可?以解除服務(wù)?協(xié)議。第?二十三條?本協(xié)議執(zhí)行?期間，國(guó)家?法律、法規(guī)?和有關(guān)政策?規(guī)定有調(diào)整?的，乙方的?服務(wù)條件、?服務(wù)內(nèi)容、?法定代表人?等發(fā)生變化?的，甲乙雙?方協(xié)商可修?改本協(xié)議，?無(wú)法達(dá)成協(xié)?議的，雙方?可終止協(xié)議?。甲乙雙方?無(wú)論以何種?理由終止協(xié)?議，必須提?前日通知?對(duì)方。第?二十四條?協(xié)議期滿前?個(gè)月內(nèi)，?甲乙雙方可?以續(xù)簽本協(xié)?議。第二?十五條本?協(xié)議未盡事?宜，甲乙雙?方可以換文?形式進(jìn)行補(bǔ)?充，效力與?本協(xié)議相同?。第二十?六條本協(xié)?議一式兩份?，甲乙雙方?各執(zhí)一份，?具有同等效?力。第二?十七條本?協(xié)議有效期?自___?_年__?__月_?___日起?至___?_年__?__月_?___日止?。第二十?八條爭(zhēng)議?的解決1?、本協(xié)議的?制定、解釋?及其在執(zhí)行?過(guò)程中出現(xiàn)?的、或與本?協(xié)議有關(guān)的?糾紛之解決?，受中華人?民共和國(guó)現(xiàn)?行有效的法?律的約束。?2、本合?同在履行過(guò)?程中發(fā)生的?爭(zhēng)議，由雙?方當(dāng)事人協(xié)?商解決，也?可由有關(guān)部?門(mén)調(diào)解;協(xié)?商或調(diào)解不?成的，按下?列第種方?式解決(只?能選擇一種?)：(1?)提交仲?裁委員會(huì)仲?裁;(2?)依法向?人民法院起?訴。甲方?(簽章)：?乙方(簽?章):法?定代表人：?法定代表?人:簽于?:___?_年__?__月_?___日?簽于:_?___年?____月?____?日___?__合同文?本工傷保?險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)?協(xié)議書(shū)（二?）甲方：?社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)?辦機(jī)構(gòu)

?乙方：醫(yī)療?機(jī)構(gòu)

為?保障參加工?傷保險(xiǎn)的工?傷職工（以?下稱工傷職?工）得到及?時(shí)的醫(yī)療救?治和康復(fù)治?療，有效利?用工傷保險(xiǎn)?基金，明確?甲乙雙方的?權(quán)利和義務(wù)?，根據(jù)《工?傷保險(xiǎn)條例?》和《關(guān)于?加強(qiáng)工傷保?險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)?協(xié)議管理工?作的通知》?（勞社部發(fā)?[2007?]7號(hào)），?甲方確定乙?方為工傷保?險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)?機(jī)構(gòu)。經(jīng)雙?方協(xié)商一致?，特簽訂本?協(xié)議。

?第一章

總?則第一條?

甲乙雙方?應(yīng)嚴(yán)格遵守?國(guó)家有關(guān)法?律、法規(guī)，?認(rèn)真貫徹執(zhí)?行?。ㄗ灾?區(qū)、直轄市?）和統(tǒng)籌地?區(qū)人民政府?關(guān)于工傷保?險(xiǎn)的各項(xiàng)具?體規(guī)定。

?第二條

?甲乙雙方有?權(quán)就工傷保?險(xiǎn)管理和工?傷醫(yī)療事項(xiàng)?向?qū)Ψ教岢?合理化建議?；有權(quán)檢舉?和投訴對(duì)方?工作人員的?違規(guī)行為。?

第三條?

甲方應(yīng)及?時(shí)向乙方通?報(bào)工傷保險(xiǎn)?醫(yī)療服務(wù)的?有關(guān)規(guī)定，?并在當(dāng)?shù)赜?關(guān)媒體公布?乙方為工傷?保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)?療服務(wù)機(jī)構(gòu)?。

第四?條

乙方應(yīng)?有一名機(jī)構(gòu)?負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)?工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)工作?，并要明確?專門(mén)機(jī)構(gòu)配?備專（兼）?職管理人員?。乙方應(yīng)結(jié)?合本機(jī)構(gòu)實(shí)?際制定具體?措施，并及?時(shí)向本構(gòu)人?員和工傷職?工宣傳工傷?保險(xiǎn)相關(guān)政?策。

第?五條

甲方?應(yīng)及時(shí)向乙?方提供參保?職工姓名、?性別、所在?單位等基本?情況，按規(guī)?定向乙方撥?付應(yīng)由甲方?支付的醫(yī)療?費(fèi)用。

?第六條

乙?方應(yīng)利用計(jì)?算機(jī)手段管?理，并根據(jù)?自己有信息?按規(guī)定做好?工傷職工醫(yī)?療服務(wù)、工?傷舊傷復(fù)發(fā)?診斷以及提?出輔助器具?配置建議等?工作，及時(shí)?向甲方據(jù)實(shí)?提供工傷職?工的就醫(yī)信?息。

第?二章

就醫(yī)?管理第七?條

工傷保?險(xiǎn)參保職工?因事故傷害?或職業(yè)病到?乙方就醫(yī)，?未持工傷證?件或尚未進(jìn)?行工傷認(rèn)定?的，乙方應(yīng)?視同工傷職?工為其提供?及時(shí)有效的?醫(yī)療服務(wù)，?所需費(fèi)用原?則上向用人?單位收取。?

第八條?

工傷職工?辦理門(mén)診掛?號(hào)或住院登?記手續(xù)時(shí)，?乙方應(yīng)認(rèn)真?審查其工傷?證件，發(fā)現(xiàn)?就診者與所?持證件身份?不符時(shí)應(yīng)拒?絕記賬，暫?扣有關(guān)證體?制改革，并?及時(shí)通知甲?方。

第?九條

工傷?職工就醫(yī)實(shí)?行醫(yī)療服務(wù)?費(fèi)用明細(xì)制?度，乙方應(yīng)?建立工傷職?工電子文檔?，內(nèi)容包括?工傷職工姓?名、身份證?號(hào)碼、單位?、傷病情、?診療與支出?情況等信息?。住院診療?者還應(yīng)包括?入院時(shí)間、?出院時(shí)間、?科別、床號(hào)?等信息。

?第十條

?工傷職工就?醫(yī)，乙方應(yīng)?按照工傷保?險(xiǎn)藥品目錄?、診療項(xiàng)目?目錄、住院?服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等?有關(guān)規(guī)定管?理，并使用?甲乙雙方共?同認(rèn)定的工?傷保險(xiǎn)醫(yī)療?專用雙聯(lián)處?方。門(mén)（急?）診處方、?住院病歷保?存年限按照?衛(wèi)生部印發(fā)?的《處方管?理辦法》、?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)?病歷管理規(guī)?定》執(zhí)行。?

第十一?條

乙方應(yīng)?嚴(yán)格掌握出?入院標(biāo)準(zhǔn)，?及時(shí)為符合?出過(guò)條件的?工傷職工辦?理出院手續(xù)?。工傷職工?拒絕出院的?，乙方應(yīng)自?通知其出院?之日起，停?止工傷醫(yī)療?記賬，并及?時(shí)將有關(guān)情?況通知甲方?。

第十?二條

乙方?限于技術(shù)和?設(shè)備條件不?能診治的工?傷職工，需?轉(zhuǎn)往其他醫(yī)?療機(jī)構(gòu)診療?的，應(yīng)按有?關(guān)規(guī)定向甲?方提出轉(zhuǎn)診?建議，并填?寫(xiě)好申請(qǐng)單?，聽(tīng)取用人?單位意見(jiàn)，?經(jīng)甲方同意?后可辦理轉(zhuǎn)?診手續(xù)。

?第十三條?

工傷職工?認(rèn)為是舊傷?復(fù)發(fā)到乙方?就醫(yī)，乙方?應(yīng)查驗(yàn)其工?傷證件，做?出是否工傷?舊傷復(fù)發(fā)的?醫(yī)療診斷，?并簽署意見(jiàn)?，報(bào)甲方審?定后，列入?工傷保險(xiǎn)醫(yī)?療服務(wù)管理?范圍。

?第十四條

?工傷職工需?要進(jìn)行工傷?康復(fù)的，由?協(xié)議醫(yī)療（?康復(fù)）機(jī)構(gòu)?提出建議，?填寫(xiě)《工傷?職工康復(fù)申?請(qǐng)表》，經(jīng)?甲方核準(zhǔn)后?到指定的協(xié)?議康復(fù)機(jī)構(gòu)?或乙方的康?復(fù)科室進(jìn)行?康復(fù)。

?第十五條

?工傷職工在?其他醫(yī)療機(jī)?構(gòu)所做的檢?查結(jié)果，乙?方應(yīng)充分利?用，避免不?必要的重復(fù)?檢查。

?第十六條

?乙方配合甲?方定期或不?定期對(duì)工傷?職工門(mén)診及?住院有關(guān)情?況進(jìn)行抽查?。

第三?章

費(fèi)用結(jié)?算與給付?第十七條

?甲乙雙方按?照共同商定?的方式、標(biāo)?準(zhǔn)、范圍、?期限和程序?等進(jìn)行結(jié)算?。

第十?八條

乙方?向甲方提供?工傷職工醫(yī)?療費(fèi)用匯總?和費(fèi)用明細(xì)?清單。

?第十九條

?甲方按規(guī)定?進(jìn)行審核，?將審核結(jié)果?通知乙方，?并按核定的?項(xiàng)目、金額?及時(shí)支付。?

第二十?條

工傷職?工在乙方診?療期間發(fā)生?以下情況之?一的醫(yī)療費(fèi)?用甲方不予?支付：

?（一）未經(jīng)?甲方同意，?乙方擅自使?用超出工傷?保險(xiǎn)藥品目?錄、診療項(xiàng)?目目錄、住?院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)?規(guī)定的醫(yī)療?費(fèi)用（搶救?除外）。

?（二）工?傷職工診療?非工傷引發(fā)?疾病的醫(yī)療?費(fèi)用。

?（三）在乙?方就診因醫(yī)?療事故所產(chǎn)?生的醫(yī)療費(fèi)?用。

（?四）不符合?物價(jià)政策規(guī)?定的費(fèi)用。?

（五）?不符合工傷?保險(xiǎn)相關(guān)法?規(guī)、政策及?本協(xié)議所規(guī)?定的其他醫(yī)?療費(fèi)用。

?工傷職工?治療非工傷?引發(fā)的疾病?，按照基本?醫(yī)療保險(xiǎn)辦?法處理；在?乙方就府發(fā)?生醫(yī)療事故?，按照《醫(yī)?療事故處理?條例》執(zhí)行?。第四章?

附則第?二十一條

?甲方不按規(guī)?定及時(shí)足額?結(jié)算費(fèi)用的?，乙方可以?解除服務(wù)協(xié)?議。

第?二十二條

?乙方不按服?務(wù)協(xié)議提供?服務(wù)的，甲?方可以解除?服務(wù)協(xié)議。?

第二十?三條

本協(xié)?議執(zhí)行期間?，國(guó)家法律?、法規(guī)和有?關(guān)政策規(guī)定?有調(diào)整的，?乙方的服務(wù)?條件、服務(wù)?內(nèi)容、法定?代表人等發(fā)?生變化的，?甲乙雙方協(xié)?商可修改本?協(xié)議，無(wú)法?達(dá)成協(xié)議的?，雙方可終?止協(xié)議。甲?乙雙方無(wú)論?以何種理由?終止協(xié)議，?必須提前_?__日通知?對(duì)方。

?第二十四條?

協(xié)議期滿?前1個(gè)月內(nèi)?，甲乙雙方?可以續(xù)簽本?協(xié)議。

?第二十五條?

本協(xié)議未?盡事宜，甲?乙雙方可以?換文形式進(jìn)?行補(bǔ)充，效?力與本協(xié)議?相