中國高血壓防治指

中國高血壓防治指南

（2015年修訂版）慨述1.本次指南的修訂是根據(jù)我國近年來的心血管流行病學和循證醫(yī)學的進展，并參考借鑒了國外最新研究成果和指南建議《2003年WHO/ISH高血壓處理指南》。2.我國成人高血壓患病率為18.8%,全國有高血壓患者約1.6億。但高血壓的知曉率、治療率及控制率均很低，在高血壓的定義與分類中，除仍將高血壓的診斷標準定在收縮壓≥140mmHg和/或舒張≥90mmHg；3.根據(jù)血壓水平分為正常、正常高值血壓和1、2、3級高血壓之外，還應(yīng)當根據(jù)合并的心血管危險因素、靶器官損害和同時患有的其它疾病，將高血壓患者分為4層(組)，即低危、中危、高危和很高危，并依此指導(dǎo)醫(yī)生確定治療時機、治療策略與估計預(yù)后。4.對于一般高血壓患者降壓目標應(yīng)是140/90mmHg以下，而對于合并糖尿病的病人，血壓應(yīng)降至130/80mmHg以下。5.臨床醫(yī)師可以根據(jù)患者的病情選擇利尿劑、阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素II受體（AT1）拮抗劑（ARB）的一種或一種以上，或由上述藥物組成的固定劑量復(fù)方降壓制劑。為使血壓達標，大多數(shù)高血壓病人需要兩種或兩種以上降壓藥聯(lián)合應(yīng)用。1．人群高血壓流行情況高血壓流行的一般規(guī)律是：（1）高血壓患病率與年齡呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差異。一般規(guī)律是高緯度（寒冷）地區(qū)高于低緯度（溫暖）地區(qū)。高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)；（4）同一人群有季節(jié)差異，冬季患病率高于夏季；（5）與飲食習慣有關(guān)。人均鹽和飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高。經(jīng)常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；（6）與經(jīng)濟文化發(fā)展水平呈正相關(guān)。經(jīng)濟文化落后的未“開化”地區(qū)很少有高血壓，經(jīng)濟文化越發(fā)達，人均血壓水平越高；（7）患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關(guān)，與體力活動水平呈負相關(guān)；（8）高血壓有一定的遺傳基礎(chǔ)。直系親屬（尤其是父母及親生子女之間）血壓有明顯相關(guān)。不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。1.2我國人群高血壓患病率及其變化趨勢1958-1959年第一次調(diào)查（部分省市），共調(diào)查15歲以上人群約50萬。當時各地采用的診斷標準不一致，加上統(tǒng)計技術(shù)落后，故未能得到精確的患病率數(shù)據(jù)。粗略地計算，平均患病粗率為5.1%。1979-1980年第二次全國抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群約400多萬。采用了當時的世界衛(wèi)生組織標（≥160/95mmHg為確診高血壓，140/90mmHg和160/95mmHg之間的為臨界高血壓）。由于當時理解有誤，沒有把血壓值是140/90的人診斷為高血壓。根據(jù)當時的標準（收縮壓≥141mmHg及/或舒張壓≥91mmHg），總的臨界以上高血壓患病粗率為7.73%。1991年第三次全國抽樣調(diào)查，共查15歲以上人群90多萬。完全采用了當時的國際標準（收縮壓≥140mmHg及/或舒張壓≥90mmHg或兩周內(nèi)服降壓藥者），結(jié)果總的患病粗率為13.58%。結(jié)果顯示，從1980年到1991年的10年間，我國人群高血壓患病率上升了4.15個百分點，絕對值增長了54%。我國人群流行病學調(diào)查表明，腦卒中是威脅我國人民健康的重大疾病。有研究提示腦卒中發(fā)病率約250/10萬人，而冠心病發(fā)病率約50/10萬人。腦卒中發(fā)病是冠心病的5倍。因此，我國心血管病防治的重點是預(yù)防腦卒中。腦卒中的主要危險因素是高血壓，積極控制高血壓是預(yù)防腦卒中的重要措施。我國人群血壓水平從110/75mmHg開始，隨著血壓水平升高而心血管發(fā)病危險持續(xù)增加，與血壓<110/75mmHg比較，血壓120~129/80~84mmHg時，心血管發(fā)病危險增加1倍，血壓140~149/90~94mmHg，心血管發(fā)病危險增加2倍，血壓>180/110mmHg時，心血管發(fā)病危險增加10倍。據(jù)2002年衛(wèi)生部組織的全國居民27萬人營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查資料顯示，

我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數(shù)1.6億多。與1991年比較，患病率上升31%。我國人群高血壓知曉率為30.2%，治療率為24.7%，控制率為6.1%，與1991年比有所提高，但仍處于較差水平。1.3我國人群高血壓病患者的高血壓知曉率、治療率和控制率

高血壓人數(shù)知曉率*（%）服藥率*（%）控制率*（%）1991年：城市男3782032.114.73.3女3575239.419.74.9合計

73572

35.6

17.1

4.1農(nóng)村男2681611.74.41.0女2865115.96.41.4合計55467

13.9

5.4

1.2總計12903926.312.12.82002年：

總計2980030.224.76.1以上流行病學資料顯示，近半個世紀來我國人群高血壓患病率上升很快。其他研究資料還表明，心血管病的其他危險因素（血脂異常、肥胖、糖尿病、吸煙等）也呈明顯上升趨勢，加快了高血壓的致病過程。導(dǎo)致高血壓和其他危險因素上升的主要原因是由于我國經(jīng)濟發(fā)展，人民生活改善和生活節(jié)奏的加快帶來的一系列不健康生活方式所致。其中最重要的是膳食不平衡，吸煙和過量飲酒，缺乏體力活動和心理壓力增加。這些不良趨勢，以及很低的人群高血壓控制率，是對我國人群高血壓防治的一個嚴重的挑戰(zhàn)，也是一個機遇。每一名醫(yī)務(wù)工作者對我國高血壓的流行態(tài)勢及其將導(dǎo)致的后果必須要有清醒的認識，保持高度的警覺，并采取有力的防治措施。1.4心腦血管病成為中國人首位死因，高血壓是第一危險因素

最近發(fā)表的我國≥40歲17萬人群8年（1239191人-年）隨訪結(jié)果表明，總死亡20033人，總死亡率為1345.2/10萬人-年。前三位死亡的原因（死亡率/10萬人-年）分別為心臟?。?96.3）、惡性腫瘤（293.3）、腦血管病（276.9）?？偹劳龅奈ｋU因素第一位是高血壓（相對危險：RR=1.48）,此后是吸煙（RR＝1.23）和缺乏體力活動（RR=1.20）。心臟病占總死亡的23.1％，惡性腫瘤占22.3％，腦血管病占21.3％。心腦血管病合并占總死亡的44.4%。高血壓及相關(guān)疾病的負擔是巨大的，據(jù)2003年統(tǒng)計我國高血壓直接醫(yī)療費為300億元人民幣，腦血管病為263億元，心臟病為288億元。據(jù)估計我國心腦血管病每年耗費（直接醫(yī)療費和間接耗費）3000億元人民幣。2.血壓與心血管病危險2.1高血壓發(fā)病的危險因素國際公認的高血壓發(fā)病危險因素是：超重、高鹽膳食及中度以上飲酒。我國流行病學研究也證實這三大因素與高血壓發(fā)病顯著相關(guān)，但又各自有其特點。2.1.1體重超重和肥胖或腹型肥胖

中國成人正常體重指數(shù)（BMI:kg/m2）為19~24，體重指數(shù)≥24為超重，≥28為為肥胖。人群體重指數(shù)的差別對人群的血壓水平和高血壓患病率有顯著影響。我國人群血壓水平和高血壓患病率北方高于南方，與人群體重指數(shù)差異相平行?；€體重指數(shù)每增加3，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的危險女性增加57%，男性增加50%。表2中國成人超重和肥胖的體重指數(shù)和腰圍界限值與相關(guān)疾病*危險的關(guān)系

分類體重指數(shù)腰圍(cm)(BMI)男：<8585-94≥95（kg/m2）女：<8080-89≥90體重過低**<18.5———體重正常18.5-23.9—增加高超重24.0-27.9增加高極高肥胖≥28高極高極高2.1.2飲酒

按每周至少飲酒一次為飲酒計算，我國中年男性人群飲酒率約30%~66%，女性為2%~7%。男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者4年內(nèi)高血壓發(fā)生危險增加40%。2.1.3膳食高鈉鹽我國人群食鹽攝入量高于西方國家。北方人群食鹽攝入量每人每天約12g-18g，南方為7g-8g。膳食鈉攝入量與血壓水平呈顯著相關(guān)性，北方人群血壓水平高于南方。在控制了總熱量后，膳食鈉與收縮壓及舒張壓的相關(guān)系數(shù)分別達到0.63及0.58。人群平均每人每天攝入食鹽增加2g，則收縮壓和舒張壓分別升高2.0mmHg及1.2mmHg。2.2.1血壓升高是中國人群腦卒中發(fā)病的最重要危險因素

我國為腦卒中高發(fā)國，1997年，WHO-MONICA研究報告北京35~64歲男性腦卒中事件發(fā)生率為247/10萬人，女性為175/10萬人。我國10組人群研究表明，血壓水平與腦卒中發(fā)病危險呈對數(shù)線性關(guān)系，基線收縮壓每升高10mmHg，腦卒中發(fā)生相對危險增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒張壓每升5mmHg，腦卒中危險增加46%。東亞人群分析顯示，中國和日本人群中，血壓升高對腦卒中發(fā)病作用強度為西方人群的1.5倍。我國的研究提示老年腦血管病患者基礎(chǔ)和長期治療中平均收縮壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。中國七城市腦卒中預(yù)防研究表明血壓水平與腦卒中發(fā)生危險密切相關(guān)，收縮壓每升高10mmHg，腦卒中危險就增加25%。社區(qū)干預(yù)治療可使腦卒中發(fā)生危險下降31%。2.2.2血壓升高是中國人群冠心病發(fā)病的危險因素血壓升高是西方人群冠心病的獨立危險因素，弗明漢心臟研究及MRFIT研究已經(jīng)證實。首鋼公司男性冠心病危險因素的前瞻性研究顯示，收縮壓120~139mmHg時，冠心病相對危險比<120mmHg者增高40%，140~149mmHg者增加1.3倍，同樣說明血壓升高在中國人群中對冠心病發(fā)病的作用。血壓急劇升高可誘發(fā)急性心肌梗死。2.2.3血壓升高增加心力衰竭和腎臟疾病的危險

有高血壓病史者的心力衰竭危險比無高血壓病史者高6倍。舒張壓每降5mmHg，可使發(fā)生終末期腎病的危險減少1/4。據(jù)中國心血管健康研究調(diào)查，我國心力衰竭患病率為0.9%，估計全國有心力衰竭患者400萬。2.2.4脈壓對老年人心血管發(fā)病的影響脈壓增大是反映動脈彈性差的指標。Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血壓試驗匯總分析表明，60歲以上老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。我國的研究提示老年腦血管病患者脈壓水平與腦卒中再發(fā)有關(guān)。2.3心血管病發(fā)生的其它危險因素心血管發(fā)病是多種危險因素綜合作用的結(jié)果，幾種危險因素中度升高時對心血管發(fā)病的絕對危險可超過單獨一種危險因素高度升高造成的危險。我們在考慮高血壓病人的治療方針和力度時，不僅應(yīng)根據(jù)其血壓水平，還應(yīng)同時考慮其它危險因素。心血管發(fā)病的其它危險因素如下：2.3.1年齡：

心血管發(fā)病隨年齡而升高。如北京35-74歲居民，年齡每增長10歲，冠心病發(fā)病率增高1~3倍，腦卒中發(fā)病率增高1~4倍。這是由于多數(shù)危險因素水平隨年齡的增長而升高，雖然年齡越大增高的速度有所減慢，但由于老年發(fā)病率高，故絕對危險仍很高。2.3.2性別：

男性心血管發(fā)病率高于女性，我國14個人群監(jiān)測5年結(jié)果顯示，25~74歲男性冠心病，腦卒中發(fā)病率分別為女性的1.1~6.2和1.2~3.1倍。2.3.3吸煙：

吸煙是公認的心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素。我國10組隊列人群前瞻性研究表明，吸煙者冠心病發(fā)病的相對危險比不吸煙者增高2倍，缺血性卒中危險增高1倍，癌癥死亡危險增高45%，總死亡危險增高21%。北京資料表明，吸煙總量每增加1倍，急性心肌梗死發(fā)病危險就增加4倍。2.3.4血脂異常：

血清總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高是冠心病和缺血性卒中的危險因素。首鋼男工血TC200~239mg/dl者，冠心病發(fā)病危險為TC<200mg/dl者的2倍，>240mg/dl者的發(fā)病危險為<200mg/dl者3倍。上海一組職工資料也表明，雖然血TC水平低于西方，但其與冠心病死亡的相對危險仍呈對數(shù)線性關(guān)系。說明血TC作為冠心病發(fā)病的危險因素，沒有最低閾值。另一方面，也有資料提示如血TC過低（<140mg/dl），有可能增加出血性卒中的發(fā)病危險。我國14組人群研究顯示，人群中高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）均值與冠心病發(fā)病率呈顯著負相關(guān)。2.3.5超重和肥胖：

超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險因素，同時也是冠心病和腦卒中發(fā)病的獨立危險因素。我國人群體重指數(shù)（BMI）水平雖低于西方，但近年來增長較快。我國人群BMI水平與心血管病發(fā)病密切相關(guān)?；€時BMI每增加1kg/m2，冠心病發(fā)病危險增高12%，缺血性卒中危險增高6%。提示超重和肥胖是我國人群冠心病和缺血性卒中發(fā)病的獨立危險因素。2.3.6

糖尿病和胰島素抵抗：

糖尿病是動脈粥樣硬化性疾病的明確危險因素，也是冠心病的等危癥。據(jù)1994年20余萬人調(diào)查，我國糖尿病患病率和糖耐量異常患病率分別為2.5%和3.2%，比10年前增長了3倍。2002年調(diào)查也提示大城市20歲以上糖尿病患病率比1996年增長39%。糖尿病患者的BMI，腰臀圍比例，血壓水平均高于非糖尿病者。我國資料還顯示，血清胰島素水平與心血管病的許多危險因素顯著相關(guān)，如高甘油三酯，低HDL-C，超重和肥胖，高血壓、高血清膽固醇和高尿酸等。大慶研究資料表明糖尿病組冠心病發(fā)病人數(shù)是糖耐量正常者的10倍以上。餐后血糖濃度與冠心病發(fā)病呈正相關(guān)。2.3.7C-反應(yīng)蛋白：

不少研究表明C-反應(yīng)蛋白與心血管發(fā)病有關(guān)，可預(yù)測心血管事件的發(fā)生，其預(yù)測的能力與LDL-C一樣強。C-反應(yīng)蛋白還與”代謝綜合征”密切相關(guān)。還需進一步積累國內(nèi)的研究資料。2.3.8缺少體力活動：

體力活動減少是造成超重、肥胖的重要原因之一。北京和廣州郊區(qū)農(nóng)民的隨訪研究表明，轉(zhuǎn)向鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)當工人或非農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民與持續(xù)田間勞動者比較，BMI顯著增高，心血管其它危險因素也顯著增高。缺少體力活動可增加高血壓患者心血管病發(fā)生危險。2.3.9心血管病病史：疾病史：有心血管病家族史，患者本人有心血管病史（如腦卒中，心肌梗死，心衰等）或腎臟疾病史者，均可增加心血管病發(fā)病危險。3．診斷性評估

評估包括三方面： ⑴確定血壓水平及其它心血管病危險因素 ⑵判斷高血壓的原因（明確有無繼發(fā)性高血壓） ⑶尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床的情況， 目的是利于高血壓原因的鑒別診斷、心血管危險因素的評估，并指導(dǎo)診斷措施及預(yù)后判斷。所需信息來自患者的家族史、病史、體格檢查及實驗室檢查。3.1家族史和臨床病史全面的病史采集極為重要，應(yīng)包括:家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史；病程：患高血壓的時間、血壓水平、是否接受過抗高血壓治療及其療效和副作用；癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、支氣管痙攣、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等的癥狀或病史及其治療情況；有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀；生活方式：仔細了解膳食中的脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)、體力活動量；詢問成年后體重增加情況；藥物致高血壓：詳細詢問曾否服用可能升高血壓的藥物，如口服避孕藥、非甾體類抗炎藥、甘草等；心理社會因素：詳細了解可能影響高血壓病程及療效的個人心理、社會和環(huán)境因素，包括家庭情況、工作環(huán)境及文化程度。3.2體格檢查：仔細的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓的線索及靶器官損害的情況。包括:正確測量四肢血壓，測量體重指數(shù)（BMI），測量腰圍及臀圍，檢查眼底，觀察有無Cushing面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫，聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音，甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟擴大、腫塊，四肢動脈搏動，神經(jīng)系統(tǒng)檢查。3.3實驗室檢查常規(guī)檢查：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）全血細胞計數(shù)，血紅蛋白和血細胞比容尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）心電圖糖尿病和慢性腎病患者應(yīng)每年至少查一次尿蛋白。推薦檢查項目：超聲心動圖、頸動脈和股動脈超聲、餐后血糖（當空腹血≥6.1mmol/或110mg/d時測量）、C反應(yīng)蛋白（高敏感）、微量白蛋白尿（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（若纖維素試紙檢查為陽性者檢查此項目）、眼底檢查和胸片、睡眠呼吸監(jiān)測（睡眠呼吸暫停綜合癥）。對疑及繼發(fā)性高血壓者，根據(jù)需要分別進行以下檢查：血漿腎素活性、血及尿醛固酮、血及尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI。3.4血壓測量

血壓測量是診斷高血壓及評估其嚴重程度的主要手段，目前主要用以下三種方法：3.4.1診所血壓診所血壓是目前臨床診斷高血壓和分級的標準方法，由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一的規(guī)范進行測量。具體要求如下：⑴.選擇符合計量標準的水銀柱血壓計或者經(jīng)國際標準（BHS和AAMI）檢驗合格的電子血壓計進行測量。⑵.使用大小合適的袖帶，袖帶氣囊至少應(yīng)包裹80%上臂。大多數(shù)人的臂圍25-35cm，應(yīng)使用長35cm、寬12-13cm規(guī)格氣囊的袖帶；肥胖者或臂圍大者應(yīng)使用大規(guī)格袖帶；兒童使用小規(guī)格袖帶。⑶.被測量者至少安靜休息5分鐘，在測量前30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱。⑷.被測量者取坐位，最好坐靠背椅，裸露右上臂，上臂與心臟處在同一水平。如果懷疑外周血管病，首次就診時應(yīng)測量左、右上臂血壓。特殊情況下可以取臥位或站立位。老年人、糖尿病患者及出現(xiàn)體位性低血壓情況者，應(yīng)加測站立位血壓。站立位血壓應(yīng)在臥位改為站立位后1分鐘和5分鐘時測量。⑸.將袖帶緊貼縛在被測者的上臂，袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm。將聽診器探頭置于肱動脈搏動處。⑹.測量時快速充氣，使氣囊內(nèi)壓力達到橈動脈搏動消失后再升高30mmHg（4.0kPa），然后以恒定的速率（2-6mmHg/秒）緩慢放氣。在心率緩慢者，放氣速率應(yīng)更慢些。獲得舒張壓讀數(shù)后，快速放氣至零。⑺.在放氣過程中仔細聽取柯氏音，觀察柯氏音第Ⅰ時相（第一音）和第V時相（消失音）水銀柱凸面的垂直高度。收縮壓讀數(shù)取柯氏音第Ⅰ時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。<12歲兒童、妊娠婦女、嚴重貧血、甲狀腺功能亢進、主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV時相（變音）定為舒張壓。⑻.血壓單位在臨床使用時采用毫米汞柱（mmHg），在我國正式出版物中注明毫米汞柱與千帕斯卡（kPa）的換算關(guān)系，lmmHg=0.133kPa。⑼.應(yīng)相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)的平均值記錄。如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，取3次讀數(shù)的平均值記錄。3.4.2自測血壓

對于評估血壓水平及嚴重程度，評價降壓效應(yīng)，改善治療依從性，增強治療的主動參與，自測血壓具有獨特優(yōu)點。且無白大衣效應(yīng)，可重復(fù)性較好。目前，患者家庭自測血壓在評價血壓水平和指導(dǎo)降壓治療上已經(jīng)成為診所血壓的重要補充。然而，對于精神焦慮或根據(jù)血壓讀數(shù)常自行改變治療方案的患者，不建議自測血壓。推薦使用符合國際標準（BHS和AAMI）的上臂式全自動或半自動電子血壓計，正常上限參考值：135/85mmHg。應(yīng)注意患者向醫(yī)生報告自測血壓數(shù)據(jù)時可能有主觀選擇性，即報告偏差，患者有意或無意選擇較高或較低的血壓讀數(shù)向醫(yī)師報告，影響醫(yī)師判斷病情和修改治療。有記憶存儲數(shù)據(jù)功能的電子血壓計可克服報告偏差。血壓讀數(shù)的報告方式可采用每周或每月的平均值。家庭自測血壓低于診所血壓，家庭自測血壓135/85mmHg相當于診所血壓140/90mmHg。對血壓正常的人建議定期測量血壓（20-29歲，一次/每兩年；30歲以上每年至少一次）。3.4.3動態(tài)血壓

動態(tài)血壓測量應(yīng)使用符合國際標準（BHS和AAMI）的監(jiān)測儀。動態(tài)血壓的正常值推薦以下國內(nèi)參考標準：24小時平均值<130/80mmHg，白晝平均值<135/85mmHg，夜間平均值<125/75mmHg。正常情況下，夜間血壓均值比白晝血壓值低10%-15%。動態(tài)血壓監(jiān)測在臨床上可用于診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、頑固難治性高血壓、發(fā)作性高血壓或低血壓，評估血壓升高嚴重程度，但是目前主要仍用于臨床研究，例如評估心血管調(diào)節(jié)機制、預(yù)后意義、新藥或治療方案療效考核等，不能取代診所血壓測量。動態(tài)血壓測量時應(yīng)注意以下問題：測量時間間隔應(yīng)設(shè)定一般為每30分鐘一次?？筛鶕?jù)需要而設(shè)定所需的時間間隔。指導(dǎo)病人日?；顒?，避免劇烈運動。測血壓時病人上臂要保持伸展和靜止狀態(tài)。若首次檢查由于偽跡較多而使讀數(shù)小于80%的預(yù)期值，應(yīng)再次測量?？筛鶕?jù)24小時平均血壓，日間血壓或夜間血壓進行臨床決策參考，但傾向于應(yīng)用24小時平均血壓。3.5尋找靶器官損害及某些臨床情況

靶器官損害對高血壓病人總心血管病危險的判斷是十分重要的，故應(yīng)仔細尋找靶器官損害的證據(jù)。3.5.1心臟：⑴.心電圖檢查旨在發(fā)現(xiàn)心肌缺血、心臟傳導(dǎo)阻滯和心律失常及左室肥厚。⑵.超聲心動圖診斷左室肥厚和預(yù)測心血管危險無疑優(yōu)于心電圖。⑶.磁共振、心臟同位素顯像、運動試驗和冠狀動脈造影在有特殊適應(yīng)證時（如診斷冠心?。┛蓱?yīng)用。⑷.胸部X線檢查也是一種有用的診斷方法（了解心臟輪廓、大動脈或肺循環(huán)情況）。3.5.2血管：⑴.超聲探測頸動脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）和斑塊可能有預(yù)測腦卒中和心肌梗死的發(fā)生的價值。收縮壓和脈壓作為老年人心血管事件的預(yù)測指標也越來越受到重視。⑵.脈搏波速率測量和增強指數(shù)測量儀有望發(fā)展成為大動脈順應(yīng)性的診斷工具。⑶.內(nèi)皮細胞功能失調(diào)作為心血管損害的早期標志也受到廣泛關(guān)注，內(nèi)皮細胞活性標志物（一氧化氮及其代謝產(chǎn)物，內(nèi)皮素等）研究有可能在將來提供一種檢測內(nèi)皮功能的簡單方法。3.5.3腎臟：⑴.高血壓腎臟損害的診斷主要依據(jù)血清肌酐升高，肌酐清

除率降低和尿蛋白（微量白蛋白尿或大量白蛋白尿）排

泄率增加。⑵.高尿酸血癥[血清尿酸水平>416mol/L（7mg/dl）]常見于未治療的高血壓病人。高尿酸血癥與腎硬化癥相關(guān)。血清肌酐濃度升高提示腎小球濾過率減少，而排出白蛋白增加提示腎小球過濾屏障功能紊亂。⑶.微量白蛋白尿強烈提示1型和2型糖尿病患者出現(xiàn)了進展性糖尿病腎病，而蛋白尿常提示腎實質(zhì)損害。⑷.非糖尿病的高血壓病人伴有微白蛋白尿，對心血管事件有預(yù)測價值。⑸.因此，建議所有高血壓病人均測定血清肌酐、血清尿

酸和尿蛋白（纖維素試紙檢查）。⑴.3.5.4眼底鏡檢查：按Wagener和Backer高血壓眼底改變分為四級。其中1級和2級視網(wǎng)膜病變患病率在高血壓病人中達78%，故其對在總心血管危險分層中作為靶器官損害的證據(jù)尚有疑問。而3級和4級視網(wǎng)膜病變則肯定是嚴重高血壓并發(fā)癥，故眼底發(fā)現(xiàn)出血，滲出和視乳頭水腫列為臨床并存情況。3.5.5腦：頭顱CT、MRI檢查是診斷腦卒中的標準方法。MRI檢查對有神經(jīng)系統(tǒng)異常的高血壓病人是可行的。老年認知功能障礙至少部分與高血壓有關(guān)，故對老年高血壓可作認知評估。3.6繼發(fā)性高血壓的篩查成人高血壓中約5%~10%可查出高血壓的具體原因。通過臨床病史，體格檢查和常規(guī)實驗室檢查可對繼發(fā)性高血壓進行簡單篩查。以下線索提示有繼發(fā)性高血壓可能：⑴嚴重或頑固性高血壓；⑵年輕時發(fā)??；⑶原來控制良好的高血壓突然惡化；⑷突然發(fā)??；⑸合并周圍血管病的高血壓，對這種病人須進行以下特異性診斷程序。3.6.1腎實質(zhì)性高血壓

腎實質(zhì)性高血壓是最常見的繼發(fā)性高血壓。（以慢性腎小球腎炎最為常見，其它包括結(jié)構(gòu)性腎病和梗阻性腎病等。）⑴.應(yīng)對所有高血壓病人初診時進行尿常規(guī)檢查,以篩查除外腎實質(zhì)性高血壓。⑵.體檢時雙側(cè)上腹部如觸及塊狀物，應(yīng)疑為多囊腎，并作腹部超聲檢查，有助于明確診斷。⑶.測尿蛋白、紅細胞和白細胞及血肌酐濃度等，有助于了解腎小球及腎小管功能。3.6.2腎血管性高血壓⑴.腎血管性高血壓是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。①.國外腎動脈狹窄病人中75%是由動脈粥樣硬化所致（尤其在老年人）。②.我國，大動脈炎是年輕人腎動脈狹窄的重要原因之一。③.纖維肌性發(fā)育不良在我國較少見。⑵.腎動脈狹窄體征是臍上聞及向單側(cè)傳導(dǎo)的血管雜音，但不常見。⑶.實驗室檢查有可能發(fā)現(xiàn)高腎素，低血鉀。腎功能進行性減退和腎臟體積縮小是晚期病人的主要表現(xiàn)。⑷.超聲腎動脈檢查，增強螺旋CT，磁共振血管造影，數(shù)字減影，有助于診斷。⑸.腎動脈彩色多普勒超聲檢查，是敏感和特異性很高的無創(chuàng)篩查手段。⑹.腎動脈造影可確診。3.6.3嗜鉻細胞瘤嗜鉻細胞瘤是一種少見的繼發(fā)性高血壓，尿與血兒茶酚胺檢測可明確是否存在兒茶酚胺分泌亢進。超聲或CT檢查可作出定位診斷。3.6.4原發(fā)性醛固酮增多癥檢測血鉀水平作為篩查方法。停用影響腎素的藥物（如-阻滯劑、ACEI等）后，血漿腎素活性顯著低下（<1ng/ml/h），且血漿醛固酮水平明顯增高提示該病。血漿醛固酮（ng/dl）與血漿腎素活性（ng/ml/小時）比值大于50，高度提示原發(fā)性醛固酮增多癥。CT/MRI檢查有助于確定是腺瘤或增生。3.7.5柯氏綜合征(Cushing’ssyndrome)柯氏綜合征中的80%伴高血壓。病人典型體型常提示此綜合征?？煽恐笜耸菧y定24小時尿氫化可的松水平，>110nmol/L（40ng）高度提示本病。3.6.6藥物誘發(fā)的高血壓升高血壓的藥物有：甘草、口服避孕藥、類固醇、非甾體抗炎藥、可卡因、安非他明、促紅細胞生成素和環(huán)孢菌素等。3.7遺傳學分析 遺傳學分析在高血壓病人的常規(guī)評價中所起作用尚不明確。高血壓病人常有家族史，提示遺傳因素對高血壓的發(fā)病機制有一定作用。高血壓是一種多病因的多基因疾病?；蚍治鰧Υ_認或排除罕見的單基因遺傳性高血壓有一定價值（如Liddle氏綜合征等）。4.血壓的定義與分類

4.1收縮壓、舒張壓和脈壓作為心血管病的預(yù)測因子⑴.舒張壓曾被認為是比收縮壓更重要的腦血管病和冠心病的預(yù)測因子。90年代后，許多觀察性研究證實收縮壓和舒張壓均與腦卒中及冠心病危險獨立相關(guān)，且這種關(guān)系是連續(xù)的逐級遞增的。收縮壓也是重要的腦血管病和冠心病危險的預(yù)測因子,有研究提示老年收縮壓升高危害更大。⑵.老年人收縮壓隨年齡的增長而上升，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。有研究提示收縮壓與腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)。⑶.有些資料也顯示老年人脈壓增大是比收縮壓和舒張壓更重要的心血管事件的預(yù)測因子，老年人基線脈壓與總死亡，心血管性死亡，腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。⑷.有關(guān)隨機試驗也證明降壓治療對單純單純收縮期高血壓患者是有益的。鑒于已有的一系列大型隨機對照試驗均支持對單純收縮期高血壓和舒張期高血壓患者予以治療，因此，在臨床實踐中我們?nèi)詰?yīng)當用收縮壓和舒張壓水平指導(dǎo)治療。在降壓療效評估中應(yīng)注意對收縮壓和舒張壓療效的全面評估。高血壓分級和危險評估目的在于應(yīng)用收縮壓和舒張壓對血壓水平和總危險進行分層?，F(xiàn)在的高血壓分級和危險分層仍然是一種簡單而實用的方法。4.2按血壓水平分類血壓分為正常、正常高值及高血壓高血壓的定義為：在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或

舒張壓≥90mmHg，按血壓水平將高血壓分為1，2，3級。收縮壓≥140mmHg和舒張壓<90mmHg單列為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應(yīng)該診斷為高血壓。4.3高血壓的危險分層：

高血壓患者的治療決策不僅根據(jù)血壓水平，還要根據(jù)以下諸方面：①其它危險因素；②靶器官損害；③并存臨床情況如心，腦血管病，腎病及糖尿??；④患者個人情況及經(jīng)濟條件等。為了便于危險分層，WHO/ISH指南委員會根據(jù)“弗明漢心臟研究”觀察對象10年心血管病死亡，非致死性卒中和非致死性心肌梗死的資料，計算出幾項危險因素合并存在時對以后心血管事件絕對危險的影響表3血壓水平的定義和分類

類別收縮壓（mmHg）舒張（mmHg）正常血壓<120<80正常高值120~13980~89高血壓：≥140≥90

1級高血壓(輕度)140~15990~992級高血壓(中度)160~179100~1093級高血壓(重度)≥180≥110單純收縮期高血壓≥140<90

若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時，則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。表4影響預(yù)后的因素

心血管病的危險因素靶器官的損害（TOD）糖尿病并存的臨床情況（ACC）收縮壓和舒張壓水平(1~3級)左心室肥厚空腹血糖≥7.0mmol/L腦血管病男性>55歲心電圖(126mg/dL）缺血性卒中·女性>65歲超聲心動圖：LVMI餐后血糖≥11.1mmol/L腦出血·吸煙或X線(200mg/dL）短暫性腦缺血發(fā)作·血脂異?！用}壁增厚

·心臟疾病TC≥5.7mmol/L頸動脈超聲IMT≥0.9mm

心肌梗死史（220mg/dL）或動脈粥樣硬化性斑塊

心絞痛或LDL-C>3.6mmol/L的超聲表現(xiàn)

冠狀動脈血運重建（140mg/dL）血清肌酐輕度升高充血性心力衰竭或HDL-C<1.0mmol/L男性115~133mol/L

·腎臟疾?。?0mg/dL）（1.3~1.5md/dL）

糖尿病腎病·早發(fā)心血管病家族史女性107~124mol/L

腎功能受損（血清肌酐）一級親屬，發(fā)病年齡<50歲（1.2~1.4mg/dL）

男性>133mol/L·腹型肥胖或肥胖·微量白蛋白尿

(1.5mg/dL)腹型肥胖*WC男性≥85cm尿白蛋白30~300mg/24h

女性>124mol/L女性≥80cm白蛋白/肌酐比：

(1.4md/dL)肥胖BMI≥28kg/m2男性≥22mg/g

蛋白尿（>300mg/24h）·缺乏體力活動（2.5mg/mmol）

·外周血管疾病

女性≥31mg/g

·高敏C反應(yīng)蛋白≥3mg/L（3.5mg/mmol）視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，或C反應(yīng)蛋白≥10mg/L視乳頭水腫·

TC：總膽固醇；LDC-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；LVMI：左室質(zhì)量指數(shù)；IMT：頸動脈內(nèi)膜中層厚度；BMI：體重指數(shù)；WC：腰圍。*為中國肥胖工作組標準按危險度將患者分為以下4組：

4.3.1低危組男性年齡<55歲、女性年齡<65歲，高血壓1級、無其他危險因素者，屬低危組。典型情況下，10年隨訪中患者發(fā)生主要心血管事件的危險<15%。4.3.2中危組高血壓2級或1~2級同時有1~2個危險因素，病人應(yīng)否給予藥物治療，開始藥物治療前應(yīng)經(jīng)多長時間的觀察，醫(yī)生需予十分縝密的判斷。典型情況下，該組患者隨后10年內(nèi)發(fā)生主要心血管事件的危險約15%~20%，若患者屬高血壓1級，兼有一種危險因素，10年內(nèi)發(fā)生心血管事件危險約15%。4.3.3高危組高血壓水平屬1級或2級，兼有3種或更多危險因素、兼患糖尿病或靶器官損害或高血壓水平屬3級但無其他危險因素患者屬高危組。典型情況下，他們隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險約20%~30%。4.3.4很高危組高血壓3級同時有1種以上危險因素或兼患糖尿病或靶器官損害，或高血壓1~3級并有臨床相關(guān)疾病。典型情況下，隨后10年間發(fā)生主要心血管事件的危險最高，達≥30%，應(yīng)迅速開始最積極的治療。5．高血壓的治療

5.1治療目標：將血壓恢復(fù)至表3所示的“正?！彼舰?治療高血壓的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險。⑵.這就要求醫(yī)生在治療高血壓的同時，干預(yù)患者檢查出來的所有可逆性危險因素（如吸煙、高膽固醇血癥或糖尿?。?，⑶.并適當處理病人同時存在的各種臨床情況。危險因素越多，其程度越嚴重，若還兼有臨床情況，主要心血管病的絕對危險就更高,治療這些危險因素的力度應(yīng)越大。降壓目標：普通高血壓患者血壓降至<140/90mmHg，年輕人或糖尿病及腎病患者降至<130/80mmHg，老年人收縮壓降至＜150mmHg，如能耐受，還可進一步降低。高危的病人，血壓降至目標水平及對于其他危險因素的治療尤其重要，故表4按心血管病總危險將病人分層，不但有利于決定什么樣的病人應(yīng)開始給予抗高血壓治療，還有助于確定病人的降壓目標及達到此目標所要求的治療力度。5.2治療策略

5.2.1按低危、中危、高?；蚝芨呶７謱英?檢查病人及全面評估其總危險譜后，判斷病人屬低危、中危、高?；蚝芨呶?。①.高危及很高危病人：無論經(jīng)濟條件如何，必須立即開始對高血壓及并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療；②.中危病人：先觀察患者的血壓及其他危險因素數(shù)周，進一步了解情況，然后決定是否開始藥物治療。③.低危病人：觀察患者相當一段時間，然后決定是否開始藥物治療。⑵.治療方針既定，醫(yī)生應(yīng)為每例病人制定具體的全面治療方案：①.監(jiān)測病人的血壓和各種危險因素。②.改善生活方式：所有病人，包括需予藥物治療的病人均應(yīng)改善生活方式。③.藥物治療：降低血壓，控制其它危險因素和臨床情況。5.2.2如何評估降壓治療的效果

5.2.2.1治療的絕對與相對效益定義：治療的相對效益是指臨床試驗的組間疾病事件發(fā)生率的比例差異（如Syst-China中治療組與安慰劑組相比，收縮壓下降9.1，舒張壓下降3.2mmHg，卒中相對危險為0.62，危險降低38%）。而治療的絕對效益是指用某藥物治療多少病人方能防止1例主要事件的發(fā)生（如Syst-China中卒中的絕對效益是每治療1000個病人5年可減少39例卒中）。意義：根據(jù)隨機化臨床試驗結(jié)果的相對效益可用以指導(dǎo)其他人群采用此種治療時進行相對效益的估算。但降低血壓臨床試驗估計出的絕對效益則無此可能，因為病人的危險分層不同。臨床試驗一般選入的病人平均危險較低，不同于日常臨床實踐中治療的病人有各種的危險分層。較合理的估計絕對效益的方法：一方面根據(jù)臨床試驗所反映的相對危險降低程度，同時根據(jù)具體病人的疾病絕對危險降低程度進行估計（見表6）。

圖1對病人的評估及監(jiān)測程序

于不同日多次測量收縮壓140-179或舒張壓90-109mmHg（1級和2級高血壓）

評估其他危險因素、靶器官損害及兼有的臨床情況

開始改善生活方式

絕對危險分層（表5）

很高危高危中危低危

立即開始立即開始監(jiān)測血壓及其他監(jiān)測血壓及其他

藥物治療 藥物治療 危險因素3-6個月 危險因素3-12個月

多次測壓多次測壓

收縮壓≥140或收縮壓<140收縮壓≥140或收縮壓<140和 舒張壓≥90舒張壓<90 舒張壓≥90舒張壓<90

開始藥物治療繼續(xù)監(jiān)測考慮藥物治療繼續(xù)監(jiān)測

5.2.2.2抗高血壓治療對心血管病危險的絕對效益據(jù)國際大量隨機化對照的降壓臨床試驗結(jié)果，收縮壓每降低10~14mmHg或/和舒張壓每降低5~6mmHg，腦卒中危險減少2/5，冠心病減少1/6，總的主要心血管事件減少1/3。據(jù)我國4項臨床試驗的綜合分析收縮壓每降低9mmHg或和舒張壓每降低4mmHg，腦卒中危險減少36%，冠心病減少3%，總的主要心血管事件減少34%?，F(xiàn)有的抗高血壓藥物，單獨用其中之一治療1級高血壓，多數(shù)能降低收縮壓約10mmHg，舒張壓約5mmHg。2，3級高血壓病人，可能使血壓持續(xù)降低20/10mmHg或更多，尤其是藥物聯(lián)合治療時。這樣的血壓降低對心血管?。–VD）危險（致命及非致命腦卒中或心肌梗死）的絕對效益，估計如下：表6降壓治療的絕對療效（較小降壓10/5mmHg及較大降壓20/10mmHg資料）病人危險絕對危險治療的絕對效益分層（10年間的CVD事件（每治療1000病人一年防止的CVD事件）

10/5mmHg20/10mmHg低危病人<15%<5<9中危病人15-20%5-78-11高危病人20-30%7-1011-17很高危病人>30%>10>175.3非藥物治療

非藥物治療包括提倡健康生活方式，消除不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減少高血壓以及其它心血管病的發(fā)病危險，具體內(nèi)容包括：5.3.1減重1.建議體重指數(shù)（kg/m2）應(yīng)控制在24以下。減重對健康的利益是巨大的，如在人群中平均體重下降5~10公斤，收縮壓可下降5~20mmHg。高血壓患者體重減少10%，則可使胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥和左心室肥厚改善。⒉減重的方法⑴.減少總熱量的攝入，強調(diào)少脂肪并限制過多碳水化合物的攝入，⑵.需增加體育鍛煉，如跑步、太極拳、健美操等。⑶.在減重過程中還需積極控制其他危險因素，老年高血壓則需嚴格限鹽等。⑷.減重的速度可因人而異，但首次減重最好達到減重5公斤以增強減重信心，減肥可提高整體健康水平，減少包括癌癥在內(nèi)的許多慢性病，關(guān)鍵是“吃飯適量，活動適度”。5.3.2.采用合理膳食

根據(jù)我國情況對改善膳食結(jié)構(gòu)預(yù)防高血壓提出以下建議：5.3.2.1.減少鈉鹽：WHO建議每人每日食鹽量不超過6g。我國膳食中約80%的鈉來自烹調(diào)或含鹽高的腌制品，因此限鹽首先要減少烹調(diào)用鹽及含鹽高的調(diào)料，少食各種咸菜及鹽腌食品。如果北方居民減少日常用鹽一半，南方居民減少1/3，則基本接近WHO建議。5.3.2.2.減少膳食脂肪補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)有的流行病學資料顯示，即使不減少膳食中的鈉和不減重，如果將膳食脂肪控制在總熱量25%以下，P/S比值維持在1，連續(xù)40天可使男性SBP和DBP下降12%，女性下降5%。中國一組北京與廣州流行病學的資料對比，廣州男女工人血壓均值、患病率、發(fā)病率明顯低于北京，除北京攝取高鈉高脂肪外，可能與廣州膳食蛋白質(zhì)特別是魚類蛋白質(zhì)較高有關(guān)，有研究表明每周吃魚四次以上與吃魚最少的相比，冠心病發(fā)病率減少28%。建議改善動物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15%左右，動物蛋白占總蛋白質(zhì)20%。蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。5.3.2.3.注意補充鉀和鈣MRFIT研究資料表明鉀與血壓呈明顯負相關(guān)，這一相關(guān)在INTERSALT研究中被證實。但在近期TOHP（Trialsofhypertensionprevention）第一階段只發(fā)現(xiàn)有很少作用，中國膳食低鉀、低鈣，應(yīng)增加含鉀多含鈣高的食物，如綠葉菜，鮮奶，豆類制品等。5.3.2.4.多吃蔬菜和水果研究證明增加蔬菜或水果攝入，減少脂肪攝入可使SBP和DBP有所下降。素食者比肉食者有較低的血壓，其降壓的作用可能基于水果、蔬菜、食物纖維和低脂肪的綜合作用。人類飲食應(yīng)以素食為主，適當肉量最理想（２：８）。5.3.2.5.限制飲酒盡管有研究表明非常少量飲酒可能減少冠心病發(fā)病的危險，但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關(guān)，大量飲酒可誘發(fā)心腦血管事件發(fā)作。因此不提倡用少量飲酒預(yù)防冠心病，提倡高血壓患者應(yīng)戒酒，因飲酒可增加服用降壓藥物的抗性。如飲酒，建議每日飲酒量應(yīng)為少量，男性飲酒精不超過30克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：酒，越少越好。5.3.3.增加體力活動每個參加運動的人特別是中老年人和高血壓患者在運動前最好了解一下自己的身體狀況，以決定自己的運動種類、強度、頻度和持續(xù)運動時間。對中老年人應(yīng)包括有氧、伸展及增強肌力練習三類，具體項目可選擇步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等。運動強度必須因人而異，按科學鍛煉的要求，常用運動強度指標可用運動時最大心率達到180（或170）減去年齡，如50歲的人運動心率為120-130次/分，如果求精確則采用最大心率的60-85%作為運動適宜心率，需在醫(yī)師指導(dǎo)下進行。運動頻度一般要求每周3-5次，每次持續(xù)20-60分鐘即可，可根據(jù)運動者身體狀況和所選擇的運動種類以及氣候條件等而定。5.3.4.減輕精神壓力保持平衡心理

長期精神壓力和心情抑郁是引起高血壓和其它一些慢性病的重要原因之一，對于高血壓患者，這種精神狀態(tài)常使他們較少采用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，并降低對抗高血壓治療的依從性。對有精神壓力和心理不平衡的人，應(yīng)減輕精神壓力和改變心態(tài)，要正確對待自己、他人和社會，積極參加社會和集體活動。5.3.5.其它方面對高血壓患者來說戒煙也是重要的，雖然尼古丁只使血壓一過性地升高，但它降低服藥的依從性并增加降壓藥物的劑量。根據(jù)上述建議防治高血壓非藥物措施歸納于表7。表7防治高血壓的非藥物措施

措施目標收縮壓下降范圍減重減少熱量，膳食平衡，增加運動，5-20mmHg/減重10kgBMI保持20-24kg/m2膳食限鹽北方首先將每人每日平均食鹽量2-8mmHg降至8g，以后再降至6g；南方可控制在6g以下。減少膳食總脂肪<總熱量的30%，飽和脂肪----脂肪<10%，增加新鮮蔬菜每日400-500g，水果100g，肉類50-100g，魚蝦類50g蛋類每周3-4個，奶類每日250g，每日食油20-25g，少吃糖類和甜食。增加及保持一般每周運動3-5次，每次持續(xù)20-604-9mmHg適當體力分鐘。如運動后自我感覺良好，且活動保持理想體重，則表明運動量和運動方式合適。保持樂觀心態(tài)，通過宣教和咨詢，提高人群自我防——提高應(yīng)激能力病能力。提倡選擇適合個體的體育，繪畫等文化活動，增加老年人社交機會，提高生活質(zhì)量。戒煙、限酒不吸煙;不提倡飲酒；如飲酒，男性2-4mmHg每日飲酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升（2-3兩），或啤酒小于250-500毫升（半斤-1斤），或白酒小于25-50毫升（0.5-1兩）；女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。高血壓及心腦血管病患者應(yīng)戒酒。5.4高血壓的藥物治療

5.4.1藥物治療目標

降低血壓使其達到相應(yīng)病人的目標水平，通過降壓治療使高血壓病人的心血管發(fā)病和死亡總危險降低。5.4.2高血壓藥物治療的基礎(chǔ)近40多年來降壓藥不斷問世，成為高血壓治療的主要措施。對各種降壓藥的臨床應(yīng)用來自科學的評估，主要是隨機臨床試驗。通常以致死和非致死性心血管事件的發(fā)生率作為終點予以衡量。在臨床試驗中將一種降壓藥與安慰劑比較以了解該藥的療效與安全性，或進行不同降壓藥的比較以了解不同治療方法的收益。受試人群數(shù)量大、隨訪時間長的試驗價值較大，常成為藥物治療和選擇的依據(jù)。此外，以中間終點（如：左室肥厚、動脈壁動脈粥樣硬化、腎功能、新發(fā)糖尿?。榛A(chǔ)的臨床試驗也提供了有價值的信息。5.4.3降壓藥物治療原則

已有證據(jù)說明降壓藥物治療可以有效地降低心血管疾病的發(fā)病率和死亡率，防止卒中、冠心病、心力衰竭和腎病的發(fā)生和發(fā)展。降壓藥的共同作用為降低血壓，不同類別降壓藥可能有降壓以外作用的差別，這些差別是在不同病人選用藥物時的主要參考。從當前的認識，高血壓時的降低血壓應(yīng)采取以下原則：（1）采用較小的有效劑量以獲得可能有的療效而使不良反應(yīng)最小，如有效而不滿意，可逐步增加劑量以獲得最佳療效。（2）為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時內(nèi)血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)，如此可以防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。要達到此目的，最好使用一天一次給藥而有持續(xù)24小時作用的藥物。其標志之一是降壓谷峰比值>50%，此類藥物還可增加治療的依從性。（3）為使降壓效果增大而不增加不良反應(yīng)，用低劑量單藥治療療效不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療。事實上，2級以上高血壓為達到目標血壓常需降壓藥聯(lián)合治療。表8主要降壓藥物選用的臨床參考

類別適應(yīng)證禁忌證強制性可能利尿藥（噻嗪類）充血性心力衰竭，老年高血壓痛風妊娠單純收縮期高血壓利尿藥（袢利尿藥）腎功能不全，充血性心力衰竭

利尿藥（抗醛固酮藥）充血性心力衰竭，心梗后腎功能衰竭，高血鉀

周圍血管

阻滯劑心絞痛，心梗后，快速心失常2-3度房室傳導(dǎo)阻滯病糖耐量減低充血性心力衰竭，妊娠哮喘，慢性阻塞性肺經(jīng)常運動者鈣拮抗劑（二氫吡啶）老年高血壓，周圍血管病，快速心律失常妊娠，單純收縮期高血壓，充血性心衰心絞痛，頸動脈粥樣硬化鈣拮抗劑心絞痛，頸動脈粥樣硬化2-3度房室傳導(dǎo)阻滯

(維拉帕米，地爾硫卓)室上性心動過速充血性心力衰竭

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶充血性心力衰竭，心梗后妊娠，高血鉀

抑制劑

左室功能不全,非糖尿病腎病

雙側(cè)腎動脈狹窄

1型糖尿病腎病，蛋白尿

血管緊張素II受體2型糖尿病腎病，蛋白尿妊娠，高血鉀

拮抗劑

糖尿病微量白蛋白尿，雙側(cè)腎動脈狹窄

左室肥厚，ACEI所致咳嗽

阻滯劑前列腺增生,高血脂體位性低血壓充血性心衰5.4.4降壓藥的種類

當前常用于降壓的藥物主要有以下5類，即利尿藥、阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、鈣拮抗劑。目前在我國常用的降壓藥如下。表9降壓藥

口服降壓藥物：每天劑量（mg）,分服次數(shù)主要不良反應(yīng)

利尿藥

噻嗪類利尿藥

血鉀減低，血鈉減低，血尿酸升高雙氫氯噻嗪6.25-251

氯噻酮12.5-251

吲噠