無創(chuàng)通氣指征操作與常見問題處理

無創(chuàng)通氣指征操作與常見問題處理1無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）呼吸回路：單回路吸氣回路：呼吸管路，面罩，呼吸道呼氣回路：面罩呼氣孔，呼氣閥面部與面罩之間的空隙，口腔輔助水平較低：與漏氣和人-機協(xié)調(diào)性有關(guān)無創(chuàng)與有創(chuàng)通氣的比較無創(chuàng)通氣有創(chuàng)通氣相同點正壓通氣正壓通氣不同點連接方式鼻/鼻面罩氣管插管/切開密閉性漏氣通氣密閉通氣NPPV:無需氣管插管減少VAP等并發(fā)癥避免和減少鎮(zhèn)靜藥痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、飲食生理性的加溫和濕化氣體生理性咳嗽間歇通氣（易上易下）容易脫機無法提供有效的氣道管理并且阻礙排痰不能確保較高的壓力水平優(yōu)點缺點NPPV成功實施的關(guān)鍵正確把握應(yīng)用指征規(guī)范掌握操作技術(shù)合理解決常見問題NPPV應(yīng)用指征基本條件病種選擇應(yīng)用時機NPPV所需的基本條件神志清楚，配合治療上氣道通暢，無需人工氣道保護（咳痰、誤吸）無影響使用鼻/面罩的面部損傷血流動力學(xué)穩(wěn)定各種疾病中的應(yīng)用經(jīng)驗基礎(chǔ)疾病依據(jù)級別建議COPDA推薦哮喘C選用輔助拔管（COPD)A指南心源性肺水腫A推薦肺炎C選用ALI/ARDSC選用免疫抑制患者A推薦手術(shù)后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒絕插管C指南插管前氧合B選用輔助纖支鏡檢查B指南AECOPD的病理生理改變呼吸負荷增加及呼吸動力降低氣道阻力增加彈性阻力增加DPH和PEEPi：呼氣受限呼吸肌肉疲勞支氣管-肺部感染加重病情NPPV在AECOPD患者中的作用改善通氣，并維持基本氧合減少吸氣功耗，緩解呼吸肌疲勞對抗PEEPi，降低吸氣觸發(fā)功吸氣正壓輔助，降低吸氣功PEEPi10cmH2OPEEPe8cmH2ONPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(一)輕中度呼吸性酸中毒(7.25＜pH＜7.35)降低氣管插管率、住院時間、院內(nèi)病死率—KramerN,etal.AmJRespirCritCareMed,1995,151:1799-1806.—BrochardL,etal.NEnglJMed,1995,333:817-822.—CelikelT,etal.Chest,1998,14(6):1636–1642.—AvdeevSN,etal.AnesteziolReanimatol,1998,3:45-51.—PlantPK,etal.Lancet,2000,355:1931-1935.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD

的前瞻性隨機對照研究中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會全國無創(chuàng)機械通氣協(xié)作組對照組及NPPV組入選時情況例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2對照17170±87.35±0.06255±7565±12NPPV17169±107.34±0.06254±6866±13P值-0.2810.1200.9310.330ChinMedJ，2005，118(24):2034-40.PaCO2在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.RR在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.氣管插管率在兩組之間的比較ChinMedJ,2005,118(24):2034-40.NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證（二）病情較輕（pH≥7.35，PaCO2＞45mmHg）NPPV可緩解呼吸肌疲勞預(yù)防呼吸功能不全進一步加重降低氣管插管率NPPV治療AECOPD所致重度呼吸衰竭NPPV組及IMV組一般情況對比例數(shù)年齡pHPaO2/FiO2PaCO2NPPV2373±87.20±0.05168±3885±16IMV2671±87.20±0.05171±3887±14P值-0.250.910.490.38主要結(jié)果對比（NPPVvsIMV）NPPV失敗率：52%機械通氣時間：16±19dvs15±21dp=0.30住ICU時間：22±19dvs21±20dp=0.21致死性并發(fā)癥：5vs4p=0.41存活率：74%vs54%p=0.43NPPV治療AECOPD所致重度呼吸衰竭NPPV及IMV組一般情況對比例數(shù)年齡pHPaO2PaCO2NPPV6469±67.1843±9100±14IMV6470±57.1844±8100±13P值-0.510.910.370.06主要結(jié)果對比（NPPVvsIMV）NPPV失敗率：40/64（62.5%）機械通氣時間：10±8dvs12±3dp=0.39住ICU時間：13±8dvs15±3dp=0.43并發(fā)癥：26vs42p=0.012病死率：8%vs17%p=0.14NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(三)病情較重患者（pH＜7.25）可在嚴密觀察下短時間（1-2h）試用NPPV1-2h后血氣、神志無明顯改善，立即插管改用有創(chuàng)通氣NPPV治療AECOPD的適應(yīng)證(四)對于伴有嚴重意識障礙的患者：不宜行NPPV嚴重意識障礙患者（Kelly評分大于3分），應(yīng)用NPPV的死亡率高達50%拒絕有創(chuàng)正壓通氣患者：可試用NPPV治療穩(wěn)定期COPD的適應(yīng)證晨起頭痛、白天嗜睡及呼吸困難等，并達到下列指標之一PaCO2≥55mmHgPaCO2為50～54mmHg，吸氧≥2L/min時，SpO2≤88%持續(xù)5min以上PaCO2為50～54mmHg，1年內(nèi)因高碳酸血癥性呼吸衰竭入院2次以上NPPV在撤機過程中的應(yīng)用拔管后即刻進行預(yù)防性應(yīng)用拔管后出現(xiàn)呼衰補救性應(yīng)用NPPV輔助有創(chuàng)正壓通氣撤離拔管后即刻進行預(yù)防性應(yīng)用研究對象拔管后具有出現(xiàn)呼吸衰竭高危因素的患者研究設(shè)計SBT成功后隨機分為NPPV治療組常規(guī)治療組NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170研究結(jié)果研究者失敗例數(shù)(%)P值ICU死亡例數(shù)(%)P值NPPV組對照組NPPV組對照組NavsS4/48(8)12/49(24)0.0273/48(6)9/49(18)＜0.001FerrerM9/79(11)18/83(22)0.122/79(3)12/83(14)0.015NavaS.CritCareMed,2005,33(11):2465-70FererrM.AmJRespirCritCareMed,2006,173:164–170拔管后出現(xiàn)呼衰時補救性應(yīng)用研究對象拔管后48h內(nèi)出現(xiàn)呼衰的221例患者隨機分組NPPV組和標準治療研究結(jié)果結(jié)果兩組插管率無差異（48%vs48%）ICU內(nèi)死亡率（25%vs14%，p=0.048）發(fā)生呼衰至插管的時間（12hvs2.5h，p=0.02）EstebanA,etal.NEnglJMed,2004,350(24):2452-60AECOPD拔管后出現(xiàn)呼衰時應(yīng)用P<0.001HilbertGetal.EurRespirJ，1998，11(6)：1349-53.正確選擇應(yīng)用時機合并再插高危因素高齡APACHEII較高高碳酸血癥充血性心衰氣道分泌物較多且咳嗽無力不止一次撤機試驗失敗存在一個以上合并癥上氣道阻塞出現(xiàn)呼衰時補救性應(yīng)用NPPV效果較差延誤插管時機增加死亡率拔管后即刻進行預(yù)防性應(yīng)用×√PIC“肺部感染控制窗（PICWindow)”概念出現(xiàn)“PIC窗”時：痰液引流基本得到解決

人工氣道并非必須保留VAP原發(fā)感染NPPV輔助AECOPD撤機有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣概念正壓通氣有創(chuàng)正壓通氣無創(chuàng)正壓通氣早期拔管有創(chuàng)無創(chuàng)序貫通氣的臨床價值縮短留置氣管內(nèi)導(dǎo)管的時間,減少VAP的發(fā)生AECOPD行有創(chuàng)通氣患者困難撤機的比例達35-67％有創(chuàng)人工氣道留置時間的延長導(dǎo)致VAP的發(fā)生提供正壓通氣支持，避免再插管以“肺部感染控制窗”為切換點行有創(chuàng)與無創(chuàng)序慣性通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴重呼吸衰竭的多中心前瞻性隨機對照研究

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫機械通氣多中心協(xié)作組

組別例數(shù)有創(chuàng)通氣天數(shù)總機械通氣天數(shù)VAP發(fā)生例數(shù)HAP例數(shù)達再插管標準例數(shù)序貫通氣組476.4±4.413.3±7.6334常規(guī)通氣組4311.3±6.211.3±6.21268P值0.0000.1010.0060.2340.159組別院內(nèi)死亡例數(shù)住ICU天數(shù)住院天數(shù)住院費用（元）序貫通氣組112±823±1041785±21116常規(guī)通氣組716±1125±1552130±39634P值0.0190.0470.4050.125序貫通氣組和常規(guī)通氣組療效對比NPPV輔助拔管

有創(chuàng)正壓通氣SBT失敗無創(chuàng)正壓通氣正壓機械通氣NavaS，etal.AnnInternMed，1998，128(9)：721-8.FerrerM，etal.AmJRespirCritCareMed，2003，168(1)：70-6.SBT失敗為切換點臨床療效研究者機械通氣時間（d）P值VAP發(fā)生率(%)P值病死率（%）P值序貫組對照組序貫組對照組序貫組對照組Nava10.2±6.816.6±11.80.021

028.0＜0.018.028.00.009Ferrer9.5±8.3

20.1±13.1

0.00323.8

59.1

0.0429.5

40.9

0.045

NavaS，etal.AnnInternMed，1998，128(9)：721-8.FerrerM，etal.AmJRespirCritCareMed，2003，168(1)：70-6.心源性肺水腫呼衰發(fā)生機制換氣功能障礙肺水腫，肺泡萎陷—V/Q失調(diào)，彌散↓氧耗增加通氣功能障礙肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧供下降發(fā)生呼衰的種類輕度心源性肺水腫I型呼吸衰竭重度心源性肺水腫II型呼吸衰竭NPPV對呼吸系統(tǒng)的影響改善換氣提高FiO2PEEP：減少肺水腫，復(fù)張萎陷肺泡V/Q改善,彌散能力↑改善通氣肺順應(yīng)性改善呼吸肌氧供改善降低呼吸肌做功減少氧耗前負荷降低靜脈回流障礙心臟充盈受限后負荷降低（后負荷與室內(nèi)壓及室外壓有關(guān)）胸腔壓增加體循環(huán)阻力下降（氧合改善及交感興奮性下降）心肌收縮力改善心臟工作環(huán)境改善（氧合及通氣改善）NPPV對循環(huán)系統(tǒng)的影響NPPV改善呼吸窘迫癥狀NAVAS.AmJRespirCritCareMed,2003,168:1432–1437NPPV降低病死率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30NPPV降低氣管插管率MasipJ.JAMA,2005,294(24):3124-30NPPV治療急性心源性肺水腫CPAP與S/T療效相當首選CPAP不存在人機同步問題，耐受性好備選S/TCPAP治療失敗PaCO2＞45mmHg，呼吸困難不緩解免疫抑制疾病的特點免疫功能低下惡性血液病、艾滋病、實體器官移植等易并發(fā)嚴重肺部感染，誘發(fā)急性呼吸衰竭病原體復(fù)雜，難以控制，病死率高BachPB.Blood,2001,98:3234-3240免疫抑制患者有創(chuàng)通氣的存活率有創(chuàng)通氣病死率高迄今僅有的兩項RCT研究顯示一旦發(fā)生VAP，ICU病死率將高達100%

HillbertG.ClinPulmMed2004;11:175–182NPPV對治療效果的改善AntonelliM.JAMA,2000,283:235-241NPPV對治療效果的改善HilbertG.NEnglJMed2001;344:481-7NPPV應(yīng)用時機無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）避免插管的一線治療輔助氣管鏡檢查輔助插管、早期拔管有創(chuàng)正壓通氣（IPPV）NPPV失敗時必不可少的補救手段保障高?；颊邭夤茜R檢查的安全NPPV應(yīng)用原則審視地對待“禁忌證”選擇成功經(jīng)驗較多的病種短時間試用（1-2小時）密切監(jiān)測準備好“無創(chuàng)→有創(chuàng)”NPPV成功的可能性較大神志清楚、依從性好氣道保護能力較強整體病情較輕NPPV短期內(nèi)（1-2小時）的治療反應(yīng)較好無創(chuàng)通氣的操作儀器準備患者教育面罩連接參數(shù)選擇床旁監(jiān)測撤離終止儀器準備呼吸機維護，保證安全備用濾網(wǎng)的清洗，更換儀器安裝呼吸機、管路、呼氣閥、測壓管吸氧管、濕化器、面罩、頭帶開機自檢患者教育接受無創(chuàng)通氣的作用和必要性經(jīng)鼻深慢呼吸可能會出現(xiàn)的各種感覺，消除恐懼感行無創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施盡可能長時間行無創(chuàng)通氣提醒咳痰、飲水，允許進食、交流教會患者和家屬如何迅速摘下面罩出現(xiàn)異常情況時應(yīng)及時告知醫(yī)生適應(yīng)性連接患者體位半臥位（30-45度），讓患者胸廓充分舒展三個步驟

1、將面罩正確置于患者面部

2、連接、啟動呼吸機

3、正確地用固定帶固定鼻/面罩

——三個步驟間緊密配合，勿使鼻/面罩漏氣模式選擇CPAP自主呼吸能力較好Ⅰ型呼吸衰竭S/T自主呼吸能力相對較差Ⅱ型呼吸衰竭參數(shù)調(diào)節(jié)EPAP:4cmH2O逐漸上調(diào)保證患者有效觸發(fā)(COPD)與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS)FiO2與EPAP配合,保證SpO292%-95%以上(ARDS)保證SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐漸上調(diào)使VT維持在8-10ml/kg，RR<30次/分PaCO2在穩(wěn)定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)5-10min逐步上調(diào)至即刻目標水平其他參數(shù)Trise:IPAP上升時間Tinsp:控制通氣時,吸氣時間F:控制通氣頻率床旁監(jiān)測內(nèi)容一般狀態(tài)、神志等呼吸系統(tǒng)呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度呼吸肌做功增加或呼吸肌疲勞的臨床征象、呼吸音、人機同步性等循環(huán)系統(tǒng)心率、血壓等通氣參數(shù)潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等血氣和氧飽和度pH、PaCO2、PaO2、SpO2等不良反應(yīng)胃腸脹氣、誤吸、口鼻咽干燥、鼻面部皮膚壓傷、排痰障礙、耐受性、恐懼(幽閉癥)、氣壓傷等NPPV成功的表現(xiàn)感覺面罩呼吸比較舒適呼吸困難癥狀緩解輔助呼吸肌動用消失/減少較明顯的胸廓起伏呼吸頻率及心率減慢SpO2及血氣指標改善NPPV失敗的表現(xiàn)病情明顯惡化，呼吸困難和血氣無明顯改善出現(xiàn)新的癥狀或并發(fā)癥氣胸、誤吸、痰液粘稠且排除障礙患者嚴重不耐受意識狀態(tài)惡化血流動力學(xué)或心電不穩(wěn)NPPV撤離無統(tǒng)一標準撤離策略逐漸降低呼吸支持力度逐漸延長脫機時間撤離方法儲氧面罩、Venturi面罩或鼻導(dǎo)管替代NPPV終止氣管插管行有創(chuàng)通氣短時間內(nèi)（2h）癥狀和指標無緩解或加重氣道分泌物增多，排痰困難出現(xiàn)氣胸、嘔吐、嚴重上消化道出血等難以糾正的血流動力學(xué)和心電不穩(wěn)定表現(xiàn)NPPV常見問題人機協(xié)調(diào)性（耐受性）不良反應(yīng)面罩選擇呼氣裝置供氧方式溫/濕化C02重復(fù)呼吸人機協(xié)調(diào)性的改善加強患者的教育加強人機同步性合適的連接方式規(guī)范操作規(guī)程床旁嚴密監(jiān)測加強患者教育禁止對患者不做交待就應(yīng)用NPPV操作者切身感受，促進患者理解人機不同步原因吸呼氣觸發(fā)不良模式參數(shù)設(shè)置不合理漏氣人機不同步的處理吸呼氣觸發(fā)不良應(yīng)用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(如Vision)選擇同步性能較好的模式(如CPAP)合理使用PEEP模式參數(shù)設(shè)置不合理給予足夠的壓力支持水平根據(jù)患者需求合理調(diào)節(jié)吸氣壓力上升時間漏氣的處理關(guān)于呼吸機的處理漏氣量盡量少于30L/min有創(chuàng)呼吸機兼作無創(chuàng)時，盡量減少漏氣不同品牌呼吸機呼氣裝置避免混用漏氣的處理關(guān)于患者的處理更換合適類型和尺寸的面罩急性呼吸衰竭時應(yīng)用口鼻罩而非鼻罩重新固定面罩維持合適的面罩張力缺齒患者盡量佩戴假牙在面部消瘦患者的臉頰與面罩壓緣之間墊以紗布用鼻罩時嘗試使用下頜托協(xié)助封閉口腔不良反應(yīng)口鼻咽干燥面罩壓迫胃腸脹氣誤吸排痰障礙睡眠時低通氣氣壓傷恐懼（幽閉癥）口鼻咽干燥常見情況張口呼吸使用鼻罩又有經(jīng)口漏氣患者分鐘通氣量較高防治對策閉口經(jīng)鼻吸氣間斷飲水主動加溫濕化器間斷開關(guān)濕化器面罩壓迫及鼻面部皮膚損傷選用合適類型和大小的材質(zhì)較好的面罩擺放好面罩位置調(diào)整好合適的固定張力間斷松開面罩輪換使用不同類型和大小的面罩在鼻面部面罩壓迫處貼保護膜胃腸脹氣常見原因患者反復(fù)吞氣張口呼吸上氣道壓力超過食道賁門壓力防治對策避免吸氣壓力過高(＜25cmH2O)矚患者閉口經(jīng)鼻吸氣避免碳酸飲料攝入能自主進食時，盡早拔除胃管留置胃管持續(xù)引流間斷應(yīng)用NPPV誤吸應(yīng)保持合適的體位（要求30°～45°）避免過飽飲食和應(yīng)用促進胃動力的藥物在發(fā)生返流或嘔吐后，將患者頭偏向一側(cè)返流或誤吸高?；颊?，盡量避免使用排痰障礙間斷將面罩拆開并且鼓勵患者主動咳嗽咳痰吸痰管經(jīng)鼻或口咽通氣道吸痰少量多次飲水，加強口咽部濕化應(yīng)用功能較強的主動加溫濕化器胸部物理治療以輔助排痰睡眠時低通氣常見情況吸氣時間縮短、潮氣量減小無效觸發(fā)處理措施睡眠時提高PEEP水平，睡醒后返回頭部側(cè)偏氣壓傷對于合并肺大皰患者應(yīng)警惕以維持基本通氣為目標不應(yīng)過分追求通氣狀況的改善而提高氣道壓力恐懼(幽閉癥)佩戴口鼻罩時恐懼心理處理措施合適的溝通和解釋通常能減輕或消除恐懼觀察其他患者成功地應(yīng)用NPPV面罩的選擇死腔量耐受性漏氣量各種因素導(dǎo)致不同的通氣效果死腔量面罩越大，死腔越大鼻罩：110～190ml口鼻罩：220～500ml面罩越大，呼吸肌做功↑耐受性面罩大小面罩材質(zhì)面罩設(shè)