新肺栓塞病歷摘要

病歷摘要

患者張鳳琴，女性，72歲，已婚，喪偶，退休工人，北京籍，主因“左側肢體無力兩天”于2003.1.24經(jīng)急診收入我科。兩天前患者無明顯誘因出現(xiàn)左側肢體無力，站立、行走不穩(wěn)，無頭痛、頭暈，無暈厥，無惡心、嘔吐，無大小便失禁，無抽搐，無胸悶、胸痛、心悸及氣促，無嗆咳及吞咽障礙。一天前就診于我院急診科，查體血壓160/100mmHg，T36.9℃,神志清楚，言語欠流利，口角左偏，右側鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側瞳孔直徑2mm，右側瞳孔直徑3mm，對光反射靈敏，心、肺查體未見異常，四肢肌力、肌張力正常，雙側巴氏征陰性。

急診化驗檢查血常規(guī)示W(wǎng)BC4100/mm3,中性占73.2%，Hb11.9g/dl,PLT14.8萬/mm3,尿常規(guī)示酮體1.5mmol/L，蛋白1.0g/L，潛血微量。急診八項示血糖7.14mmol/L,余正常。血凝分析示PT11.0s,119%,0.96R,FIB651mg/dl,APTT38.3s,1.18R。頭顱CT示右底節(jié)區(qū)及半卵圓中心陳舊梗塞灶，橋腦腔隙灶可能，腦萎縮。遂予以克塞、醒腦靜、丹參、尼立蘇等藥物治療，為進一步診治收入我科?！?/p>

既往10年前有腦梗塞病史，無后遺癥。發(fā)現(xiàn)高血壓5年，間斷應用北京降壓0號治療，血壓控制不詳，否認糖尿病病史，無食物、藥物過敏史?！锶朐汉蟛轶w，血壓150/90mmHg,呼吸20次/分，體溫37.4℃，神清，精神可，對答切題，自主體位，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，有水平型眼震，右側鼻唇溝略淺，伸舌左偏，雙肺呼吸音稍粗，右肺底少許濕羅音，未聞及干羅音，心界不大，心率78次/分，律齊，未聞及早搏及雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，腸鳴音正常，4次/分，雙下肢不腫，四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常，雙側巴氏征陽性。入院診斷：腦梗塞高血壓病I級-極高危肺炎？

入院后治療：●吸氧●醒腦靜及丹參改善腦缺血、缺氧癥狀，●布瑞得脫水治療，●東菱克栓酶降纖治療，●來立信抗感染治療及●北京降壓0號1#QD控制血壓。

●入院后第十一天（2003.2.3）11AM，患者于活動后出現(xiàn)腰部不適，查體腰椎棘突輕壓痛，做X線檢查示腰椎骨關節(jié)病，L5椎體中度滑脫，L5-S1椎間盤病變?！裾埞强茣\考慮目前無急性骨外傷表現(xiàn)，可予以腰托以增加腰部肌肉力量，并外用扶他林乳劑止痛，病情平穩(wěn)后可骨科門診隨診?；颊咄庥梅鏊趾蟀Y狀稍減輕。●入院后第十一天（2003.2.3）5：30PM出現(xiàn)胸悶、喘憋，周身發(fā)熱，腹部不適，測血壓為160/100mmHg,T36.7℃，雙側肺底可聞及濕羅音，近氣管處聞及喘鳴音，心率130次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹肌緊張，壓痛陽性，無固定壓痛點，反跳痛可疑陽性，腸鳴音正常，雙下肢不腫，做心電圖較前無明顯動態(tài)變化，考慮為心功能不全，遂予以強心、利尿、擴血管等藥物治療，夜間因腰痛劇烈，予以強痛定100mg肌注，后病情逐漸緩解，次日晨精神好，無喘憋、胸悶及腹痛、腰痛癥狀，血壓、心率降至正常范圍。●此后患者仍出現(xiàn)右側胸肋部疼痛?！裾埻饪茣\考慮為右側肋間神經(jīng)炎，予以維生素B族及營養(yǎng)神經(jīng)藥物，對癥止痛治療。●患者胸肋部疼痛及腰痛時輕時重，精神漸差，食欲差，有短暫的呼吸急促，做心電圖均未見明顯動態(tài)變化。血壓、心率穩(wěn)定?！袢朐汉蟮谑颂欤?003.2.10）3PM患者出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，立即測血壓100/60mmHg,呼吸28次/分，心率88次/分，精神差，余查體同前?！駨筒樾碾妶D無動態(tài)變化。●血氣分析示:PH7.473，PaCO233.1mmHg,PaO242.8mmHg,SaO281.7%,HCO3-24.5mmol/L,●心梗三項定量陰性?！裱治鍪綝-二聚體〉2000ng/ml?！窦痹\八項示血糖7.91mmol/L,余正常。●印象：不除外肺栓塞可能，遂約胸部CT以明確診斷。并予以速避凝0.6mliHQ12H進行治療，余治療不變。復查血氣分析示PaO240-60mmHg?！袢朐汉蟮诙欤?003.2.14）患者氣促、胸悶，口唇紫紺，測血壓90/60mmHg,雙側肺底少量濕羅音，心率84次/分，律齊。●復查心電圖示QⅢTⅢ較明顯?！裥夭緾T示肺栓塞，右下肺梗塞不除外，心臟增大。左下肺炎伴胸膜肥厚，右側胸腔積液伴右下壓迫性肺不張?！裼∠螅嚎紤]肺栓塞診斷成立，且伴有血流動力學異常，須積極處理?！翊藭r患者出現(xiàn)便潛血陽性?！裾埿膬?nèi)科吳淳醫(yī)生會診，征得家屬同意做肺動脈造影+溶栓術?！穹蝿用}造影提示雙肺動脈栓塞，分別行碎栓術后，再分別向左右肺動脈內(nèi)注射尿激酶25萬單位，再次造影示右肺動脈顯影較前改善，但右上、右中及右下肺動脈內(nèi)仍可見充盈缺損，左側較前無明顯變化?；颊咦杂X癥狀較前減輕?！裥g后病人病情平穩(wěn)，無傷口滲血、出血及感染情況，生命體征穩(wěn)定?！裥g后予以肝素靜脈點滴維持，將APTT調整于1.5-2.5R之間。●復查血氣分析示PaO263.3mmHg。●術后第五日加用華法令維持3mgQD口服?！裥g后兩周復查血氣分析示PaO278.7mmHg?！癫∪松w征