社區(qū)高血壓規(guī)范化診治流程

高血壓病

社區(qū)規(guī)范化診治流程高新區(qū)通安醫(yī)院黃文華高血壓病概述（一）診斷依據(jù)（二）病情評(píng)估（三）社區(qū)健康管理（四）治療方案（一）診斷依據(jù)

1．以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測(cè)定所得的平均值為數(shù)據(jù)。

2．收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。（二）病情評(píng)估一、詢問(wèn)一般情況和近期癥狀：詢問(wèn)有無(wú)頭暈、頭痛、疲勞、心悸、頸項(xiàng)發(fā)硬等。二、詢問(wèn)并存的臨床狀況

1．腦血管疾?。河袩o(wú)一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)及感覺的障礙、言語(yǔ)不清、失語(yǔ)等。

2．心臟疾?。河袩o(wú)胸悶、氣短及心前區(qū)疼痛等。

3．腎臟疾?。河袩o(wú)腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量顯著增加或減少、顏面及下肢水腫等。

4．血管疾?。河袩o(wú)胸腹劇烈撕裂痛、肢體發(fā)冷疼痛、間歇性跛行等。

5．眼部疾?。河袩o(wú)視力模糊、眼部充血、球結(jié)膜出血。三、詢問(wèn)生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)。四、一般體格檢查：測(cè)量血壓、身高、體重、心率等。五、檢查項(xiàng)目

1.必須檢查的項(xiàng)目

(1)尿常規(guī)；有條件情況下可做尿A/C。

(2)血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)等，有必要情況下做心肌酶譜。

(3)心電圖。

2．根據(jù)患者病情，必要時(shí)做X線胸片、眼底檢查、超聲心動(dòng)圖、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）、動(dòng)態(tài)心電圖、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)。

六、檢查與判斷有無(wú)危險(xiǎn)情況如高血壓急癥、新發(fā)言語(yǔ)或肢體功能障礙、心絞痛尤伴心電圖或心肌酶異常、嚴(yán)重心律失常、腎功能不全、蛋白尿、嚴(yán)重低鉀血癥等，應(yīng)檢查有無(wú)其他疾病。七、綜合以上分析，對(duì)高血壓進(jìn)行分級(jí)及危險(xiǎn)分層評(píng)估（表1-1）。其他危險(xiǎn)因素血壓水平l級(jí)(SBP140～159或DBP90～99)2級(jí)(SBP160～179或DBP100～109)3級(jí)(SBP≥180或DBP≥110)無(wú)其他危險(xiǎn)因素低中高1～2個(gè)危險(xiǎn)因素中中極高?！?個(gè)危險(xiǎn)因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危危險(xiǎn)因素：①年齡；②吸煙；③血脂異常；④糖代謝異常；⑤腹型肥胖；⑥早發(fā)心血管病家族史；⑦同型半胱氨酸水平高；⑧缺乏體力活動(dòng)；⑨高鈉飲食等。（三）社區(qū)健康管理

根據(jù)評(píng)估對(duì)高血壓患者進(jìn)行分級(jí)管理。若患者尚未建立居民個(gè)人健康檔案，告訴居民建立個(gè)人健康檔案的意義，并新建檔案，填寫慢病隨訪表；若已建立居民個(gè)人健康檔案，進(jìn)行較全面的體檢和評(píng)估，填寫隨訪表，進(jìn)行行為生活方式指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、健康教育等。

第一次就診1．查詢患者健康檔案，未建檔的完成建檔；2．詢問(wèn)病史及體格檢查；3．實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)、心電圖；4．進(jìn)行高血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層評(píng)估初步診斷，擬定診療計(jì)劃，根據(jù)病情選擇合適的降壓藥物；5．向患者及家屬交代注意事項(xiàng)，非藥物治療方案，交代復(fù)診時(shí)間；6．完成病歷書寫，記入健康檔案，填寫隨訪表；第二次就診

1．查閱患者健康檔案；

2．評(píng)估輔助檢查結(jié)果，復(fù)查血壓、心率，了解治療效果及患者服藥后的不良反應(yīng)；3．根據(jù)病情調(diào)整診療方案，對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素給予必要藥物治療，明確下一步診療計(jì)劃與隨訪管理計(jì)劃；4．書寫復(fù)診病歷，填寫隨訪表，記入健康檔案；

5．交代復(fù)診時(shí)間，進(jìn)行相關(guān)健康教育。第三次就診1．查閱患者健康檔案，監(jiān)測(cè)血壓、心率，評(píng)估治療效果。2．血壓控制滿意，維持目前治療，隨訪1～3個(gè)月。3．規(guī)律服藥血壓控制不滿意者，轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行相關(guān)檢查，包括腹部CT、血漿腎素活性(RPA)、頭顱CT、尿醛固酮、靜脈腎盂造影、腎穿刺、血兒茶酚胺等。經(jīng)明確診斷后，指導(dǎo)下一步診療計(jì)劃。4．向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng)，結(jié)合病情進(jìn)行健康教育。5．書寫病歷，填寫隨訪表，記入健康檔案。（四）治療方案一、非藥物治療二、非降壓藥物治療或危險(xiǎn)因素藥物干預(yù)治療三、降壓藥物治療（西藥、中藥、中西結(jié)合）四、血壓控制五、特殊類型高血壓（惡性或急進(jìn)性高血壓、高血壓危象、高血壓腦?。┨幚硪?、非藥物治療

改變生活行為：

包括戒煙、限酒、減輕體重、減少鈉鹽的攝入（<6克／日）、減少脂肪攝入、增加運(yùn)動(dòng)、改善睡眠及心理狀態(tài)。二、危險(xiǎn)因素藥物干預(yù)治療降糖調(diào)脂抗血小板治療其他三、降壓藥物治療1．降壓藥物選擇與使用原則(1)一般治療。①小劑量開始，逐步遞增劑量，長(zhǎng)期用藥；②聯(lián)合使用降壓藥，根據(jù)降壓機(jī)制不同合理搭配藥物；③平穩(wěn)降壓，盡量選用長(zhǎng)效降壓藥；④結(jié)合臨床實(shí)際情況，根據(jù)患者的心血管危險(xiǎn)因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、以往降壓藥療效、不良反應(yīng)以及藥物費(fèi)用等實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。(2)高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。2．常用降壓藥物(1)利尿劑；(2)α、β受體阻滯劑；(3)鈣通道阻滯劑(CCB)；(4)血管緊張索轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)；(5)血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)；(6)復(fù)方制劑；(7)中藥制劑。三、降壓藥物治療3．藥物使用方案(1)合并心力衰竭者，宜選用ACEI、ARB、利尿劑。

(2)老年收縮期高血壓宜選用利尿劑、CCB.

(3)合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全者，優(yōu)先選用ACEI、ARB。

(4)心肌梗死后患者優(yōu)先選擇β受體阻滯劑和ACEI、ARB，對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者可選用CCB。

(5)伴有脂類代謝異常的，可選用CCB、ACEI、ARB及α受體阻滯劑。

(6)伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可選用甲基多巴。

(7)合并支氣管哮喘、抑郁癥者不宜選用β受體阻滯劑，痛風(fēng)患者不宜用利尿劑，合并心臟傳導(dǎo)阻滯者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

四、血壓控制

1.控制標(biāo)準(zhǔn)

(1)一般人群目標(biāo)值<140/90mmHg。

(2)糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者<130/80mmHg。

(3)65歲以上老年人收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可進(jìn)一步降低。2．血壓已控制，必須定期（3個(gè)月至半年）復(fù)查的檢查項(xiàng)目：

(1)尿常規(guī)；

(2)血糖、血脂、肝腎功能、血電解質(zhì)；

(3)心電圖。3．血壓未控制標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)足量用藥至少2周以上血壓仍不達(dá)標(biāo)，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步診治。五、特殊類型高血壓處理

1．迅速降壓，靜脈給藥；

2．降壓藥物選擇硝普鈉、硝酸甘油；

3．逐步降壓，開始24小時(shí)內(nèi)將血壓降低20%～25%,48小時(shí)內(nèi)血壓不低于160/100mmHg。

住院及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1．高血壓病人經(jīng)合理治療后，如血壓仍下降不理想，應(yīng)考慮為難治性高血壓或