社區(qū)高血壓規(guī)范化診治流程

高血壓病

社區(qū)規(guī)范化診治流程高新區(qū)通安醫(yī)院黃文華高血壓病概述（一）診斷依據(jù)（二）病情評估（三）社區(qū)健康管理（四）治療方案（一）診斷依據(jù)

1．以未服用降壓藥物情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為數(shù)據(jù)。

2．收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。（二）病情評估一、詢問一般情況和近期癥狀：詢問有無頭暈、頭痛、疲勞、心悸、頸項發(fā)硬等。二、詢問并存的臨床狀況

1．腦血管疾病：有無一側肢體運動及感覺的障礙、言語不清、失語等。

2．心臟疾?。河袩o胸悶、氣短及心前區(qū)疼痛等。

3．腎臟疾?。河袩o腰酸、夜尿增多、泡沫尿、尿量顯著增加或減少、顏面及下肢水腫等。

4．血管疾?。河袩o胸腹劇烈撕裂痛、肢體發(fā)冷疼痛、間歇性跛行等。

5．眼部疾?。河袩o視力模糊、眼部充血、球結膜出血。三、詢問生活方式：吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、睡眠、心理狀態(tài)。四、一般體格檢查：測量血壓、身高、體重、心率等。五、檢查項目

1.必須檢查的項目

(1)尿常規(guī)；有條件情況下可做尿A/C。

(2)血糖、血脂、肝腎功能、血電解質等，有必要情況下做心肌酶譜。

(3)心電圖。

2．根據(jù)患者病情，必要時做X線胸片、眼底檢查、超聲心動圖、24小時動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）、動態(tài)心電圖、頸動脈內膜中層厚度(IMT)。

六、檢查與判斷有無危險情況如高血壓急癥、新發(fā)言語或肢體功能障礙、心絞痛尤伴心電圖或心肌酶異常、嚴重心律失常、腎功能不全、蛋白尿、嚴重低鉀血癥等，應檢查有無其他疾病。七、綜合以上分析，對高血壓進行分級及危險分層評估（表1-1）。其他危險因素血壓水平l級(SBP140～159或DBP90～99)2級(SBP160～179或DBP100～109)3級(SBP≥180或DBP≥110)無其他危險因素低中高1～2個危險因素中中極高?！?個危險因素或糖尿病或靶器官損害高高極高危有并發(fā)癥極高危極高危極高危危險因素：①年齡；②吸煙；③血脂異常；④糖代謝異常；⑤腹型肥胖；⑥早發(fā)心血管病家族史；⑦同型半胱氨酸水平高；⑧缺乏體力活動；⑨高鈉飲食等。（三）社區(qū)健康管理

根據(jù)評估對高血壓患者進行分級管理。若患者尚未建立居民個人健康檔案，告訴居民建立個人健康檔案的意義，并新建檔案，填寫慢病隨訪表；若已建立居民個人健康檔案，進行較全面的體檢和評估，填寫隨訪表，進行行為生活方式指導、用藥指導、健康教育等。

第一次就診1．查詢患者健康檔案，未建檔的完成建檔；2．詢問病史及體格檢查；3．實驗室檢查：尿常規(guī)、血糖、血脂、肝腎功能、血電解質、心電圖；4．進行高血壓分級、危險分層評估初步診斷，擬定診療計劃，根據(jù)病情選擇合適的降壓藥物；5．向患者及家屬交代注意事項，非藥物治療方案，交代復診時間；6．完成病歷書寫，記入健康檔案，填寫隨訪表；第二次就診

1．查閱患者健康檔案；

2．評估輔助檢查結果，復查血壓、心率，了解治療效果及患者服藥后的不良反應；3．根據(jù)病情調整診療方案，對相關危險因素給予必要藥物治療，明確下一步診療計劃與隨訪管理計劃；4．書寫復診病歷，填寫隨訪表，記入健康檔案；

5．交代復診時間，進行相關健康教育。第三次就診1．查閱患者健康檔案，監(jiān)測血壓、心率，評估治療效果。2．血壓控制滿意，維持目前治療，隨訪1～3個月。3．規(guī)律服藥血壓控制不滿意者，轉至上級醫(yī)院進行相關檢查，包括腹部CT、血漿腎素活性(RPA)、頭顱CT、尿醛固酮、靜脈腎盂造影、腎穿刺、血兒茶酚胺等。經明確診斷后，指導下一步診療計劃。4．向患者及家屬交代病情及注意事項，結合病情進行健康教育。5．書寫病歷，填寫隨訪表，記入健康檔案。（四）治療方案一、非藥物治療二、非降壓藥物治療或危險因素藥物干預治療三、降壓藥物治療（西藥、中藥、中西結合）四、血壓控制五、特殊類型高血壓（惡性或急進性高血壓、高血壓危象、高血壓腦病）處理一、非藥物治療

改變生活行為：

包括戒煙、限酒、減輕體重、減少鈉鹽的攝入（<6克／日）、減少脂肪攝入、增加運動、改善睡眠及心理狀態(tài)。二、危險因素藥物干預治療降糖調脂抗血小板治療其他三、降壓藥物治療1．降壓藥物選擇與使用原則(1)一般治療。①小劑量開始，逐步遞增劑量，長期用藥；②聯(lián)合使用降壓藥，根據(jù)降壓機制不同合理搭配藥物；③平穩(wěn)降壓，盡量選用長效降壓藥；④結合臨床實際情況，根據(jù)患者的心血管危險因素狀況、靶器官損害、并發(fā)癥、合并癥、以往降壓藥療效、不良反應以及藥物費用等實現(xiàn)個體化治療。(2)高危和極高危患者必須使用降壓藥物強化治療。2．常用降壓藥物(1)利尿劑；(2)α、β受體阻滯劑；(3)鈣通道阻滯劑(CCB)；(4)血管緊張索轉化酶抑制劑(ACEI)；(5)血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)；(6)復方制劑；(7)中藥制劑。三、降壓藥物治療3．藥物使用方案(1)合并心力衰竭者，宜選用ACEI、ARB、利尿劑。

(2)老年收縮期高血壓宜選用利尿劑、CCB.

(3)合并糖尿病、蛋白尿或輕中度腎功能不全者，優(yōu)先選用ACEI、ARB。

(4)心肌梗死后患者優(yōu)先選擇β受體阻滯劑和ACEI、ARB，對穩(wěn)定性心絞痛患者可選用CCB。

(5)伴有脂類代謝異常的，可選用CCB、ACEI、ARB及α受體阻滯劑。

(6)伴妊娠者，禁用ACEI、ARB，可選用甲基多巴。

(7)合并支氣管哮喘、抑郁癥者不宜選用β受體阻滯劑，痛風患者不宜用利尿劑，合并心臟傳導阻滯者不宜用β受體阻滯劑及非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑。

四、血壓控制

1.控制標準

(1)一般人群目標值<140/90mmHg。

(2)糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者<130/80mmHg。

(3)65歲以上老年人收縮壓控制在150mmHg以下，如能耐受可進一步降低。2．血壓已控制，必須定期（3個月至半年）復查的檢查項目：

(1)尿常規(guī)；

(2)血糖、血脂、肝腎功能、血電解質；

(3)心電圖。3．血壓未控制標準三聯(lián)足量用藥至少2周以上血壓仍不達標，轉上級醫(yī)院進一步診治。五、特殊類型高血壓處理

1．迅速降壓，靜脈給藥；

2．降壓藥物選擇硝普鈉、硝酸甘油；

3．逐步降壓，開始24小時內將血壓降低20%～25%,48小時內血壓不低于160/100mmHg。

住院及轉診標準1．高血壓病人經合理治療后，如血壓仍下降不理想，應考慮為難治性高血壓或