嗜麥芽窄食單胞菌的基礎(chǔ)和臨床進(jìn)展

嗜麥芽窄食單胞菌

的基礎(chǔ)和臨床研究進(jìn)展

嗜麥芽窄食單胞菌感染概況耐藥機制治療策略感染概況50年的歷史：pseudomonasmaltophilia----Xanthomonasmaltophilia---stenotrophomonasmaltophilia該菌屬條件致病菌，廣泛存在于土壤、污水、植物和人體腸道中。近年已成為醫(yī)院感染的常見致病菌分離率

暴露于抗生素碳青霉烯類\廣譜頭孢菌素\氨基糖苷\喹諾酮\甲硝唑留置CVC粒細(xì)胞減少或細(xì)胞毒性藥物的使用(化療)長期住院

入住大型ICU病房(>12beds)機械通氣或氣管插管基礎(chǔ)疾病血液系統(tǒng)腫瘤,尤其合并粒細(xì)胞減少肺損害(COPD\囊性纖維化\肺挫傷)嚴(yán)重免疫功能低下或長期激素治療通過飛機轉(zhuǎn)運至醫(yī)院的患者危險因素EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–20SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99Medicine(Baltimore).2002;81(3):228-39InfectControlHospEpidemiol.2003;24:269—274.

呼吸道感染原發(fā)性體質(zhì)虛弱患者爆發(fā)性出血性肺炎(粒細(xì)胞減少癥和血小板減少)院內(nèi)感染VAP的死亡率40-65%囊性纖維化伴發(fā)的慢性感染Sinopulmonarysyndrome菌血癥發(fā)生率3.3%,約為肺炎發(fā)生率的1/4.死亡率:14~69%(歸因死亡率12.5~41%)尿路感染泌尿外科手術(shù)后心內(nèi)膜炎靜脈藥癮者人工心瓣膜手術(shù)死亡率高,39%感染種類AnnHematol1997;74:155–161SEMINARSINRESPIRATORYANDCRITICALCAREMEDICINE/(2003)24:90-99皮膚軟組織感染導(dǎo)管插入處燒傷創(chuàng)面中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染眼部感染骨關(guān)節(jié)感染膿毒性關(guān)節(jié)炎胃腸道感染Chroniccolitis(Crohn’sdisease)感染種類臨床最大的困難呼吸道來源的感染？定植（寄植）？缺乏確切的定義復(fù)合菌感染或定植文獻(xiàn)報道嗜麥芽窄食單胞菌所產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶可在體外有助于銅綠假單胞菌生長缺乏典型的臨床表現(xiàn)致病機制不明，低毒力肺炎的參考標(biāo)準(zhǔn)嗜麥芽窄食單胞菌來源于肺泡灌洗液(BAL)若為復(fù)數(shù)菌感染,抗非嗜麥芽窄食單胞菌的藥物治療后,肺炎仍處于進(jìn)展期適當(dāng)?shù)氖塞溠空硢伟咕委熀?有臨床和影象學(xué)的應(yīng)答EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–20醫(yī)院環(huán)境是主要的傳播介質(zhì)，尤其潮濕環(huán)境病人之間的傳播少見分子流行病學(xué)Ventilatorcircuits

Centralvenous/arterialpressuremonitorsContactlenscaresystemsDeionized-waterdispensersDialysismachinesDisinfectantsolutionsHandsofhealthcarepersonnelHydrotherapypoolsIce-makingmachinesNebulizersandinhalationtherapyequipmentNecropsyspecimensOxygenanalyzersOxygenhumidifierwaterreservoirsShavingbrushesShowerheads,sinktraps,andwaterfaucetsSphygmomanometers中華結(jié)核和呼吸雜志，2005；28（5）：310-314機械通氣患者嗜麥芽窄食單胞菌暴發(fā)感染消毒不徹底的纖維支氣管鏡和醫(yī)護(hù)人員的手污染是暴發(fā)感染的重要感染源和感染途徑。beta-lactam

類頭孢菌素酶L2金屬酶L1氨基糖苷類氨基鈍化酶\修飾酶主動外排泵喹諾酮類主動外排泵

gyrA和ParCSMZ/TMP

整合子系統(tǒng)S四環(huán)素類主動外排泵耐藥機制

β-lactamases頭孢菌素酶L2屬于2be

類(BUSH標(biāo)準(zhǔn))能水解氨曲南能被b-lactamase抑制劑所抑制.金屬酶,L1屬于3

類(BUSH標(biāo)準(zhǔn))以碳青霉烯和部分三代頭孢菌素為水解底物（氨曲南除外）酶活性能被EDTA、巰基丙酸抑制。不被酶抑制劑所抑制耐藥機制L1和L2酶研究進(jìn)展耐藥表型、酶活性和酶基因的不一致性攜帶L1\L2酶基因，酶活性差異同為L1酶產(chǎn)酶株，對亞胺培南水解活性差異同為L2酶產(chǎn)酶株，對頭孢菌素水解活性差異對亞胺培南的MIC不同，有2-10%菌株對亞胺培南敏感？！JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,199–203a:三種不同基因型細(xì)菌（16SrRNA）酶活性比較b:三種菌酶基因的RT-PCRMEMCAZFOX誘導(dǎo)JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)57,199–203JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)54,348–353嗜麥芽窄食單胞菌產(chǎn)酶的差異與細(xì)菌的異質(zhì)性有關(guān)。

SmeDEF.

Expressedinwild-typeResistanttoquinolone、chloramphenicol,andtetracyclines,notagainstaminoglycosidesorβ-lactamSmeABCNotexpressedinwild-typeResistanttoβ-lactam、aminoglycosidesOthereffluxsystems??IntegronsystemRarely,only0.9%ofisolatesharboreditResistanttoSMZ/TMPandaminoglycosidesmultidrugresistancesystem體外藥敏實驗體內(nèi)藥物選擇和評價抗菌治療

CLSI未提供確切的指定方法紙片法\瓊脂稀釋法\E試驗法都有報道紙片法的細(xì)菌孵化時間對環(huán)丙沙星結(jié)果影響,假耐藥率報告(24hrvs48hr)培養(yǎng)基二價陽離子濃度可能影響脲基青霉素類\氨基糖苷\TMP/SMZ的結(jié)果體外藥敏JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)53,604–608三種藥敏實驗結(jié)果比較藥敏判斷折點參照銅綠假單胞菌的標(biāo)準(zhǔn)2005版NCCL（CLSI）提供了3種藥物的判斷標(biāo)準(zhǔn)TMP/SMZ左氧氟沙星米諾環(huán)素

體外藥敏嗜麥芽窄食單胞菌的體外藥敏報道很多,結(jié)果基本相似敏感率較高的國內(nèi)報道:新喹諾酮、米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、TMP/SMZ、國外報道：新喹諾酮、米諾環(huán)素、TMP/SMZ、替卡西林/克拉維酸EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:229–237體外藥敏結(jié)果MNOLVXCPSTMP/SMZCAZTZPFEPAMKTCCGMPIPMEMIPM877株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率汪復(fù)，《中國抗感染化療雜志》，2007,10（5）:289-296312株嗜麥芽窄食單胞菌的耐藥率亞胺培南、美羅培南耐藥率高，分別為97.6％、90％對米諾環(huán)素、頭孢哌酮/舒巴坦、SMZCO、左氧氟沙星、的耐藥率≤22％耐藥率(%)MEMCPSCIPTMP/SMZTCCAMKIMPCAZTZPMNOLVX07年GARS資料體內(nèi)療效評價國外推薦：TMP/SMZ、替卡西林/克拉維酸可能增效的藥物組合：SXT+CAZ，SXT-polymyxinB、colistin-rifampin、levofloxacin-cefoperazone國內(nèi)資料很少個別報道，新喹諾酮和頭孢哌酮/舒巴坦有較好體內(nèi)療效總結(jié)更多的臨床資料,對藥物的體內(nèi)抗菌活性做出正確評價.臨床治療的評價臨床治療的評價下呼吸道標(biāo)本來源，鑒別感染和定植感染和定植的關(guān)系非絕對的嗜麥芽窄食單胞菌常和其它細(xì)菌可形成復(fù)合感染銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、MRSA嗜麥芽窄食單胞菌的出現(xiàn)，是宿主體質(zhì)惡化的表現(xiàn)，其意義大于細(xì)菌本身的侵襲性選擇能覆蓋嗜麥芽窄食單胞菌及其常見伴發(fā)菌的藥物，對患者的預(yù)后更有益。EurRespirJ2005;25:911–914呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析4例嗜麥芽窄食單胞菌血癥分析所有標(biāo)本來源于合格下呼吸道標(biāo)本標(biāo)準(zhǔn):WBC>25個,上皮細(xì)胞<10個復(fù)數(shù)菌45例銅綠假單胞菌35例，同一標(biāo)本分離11例鮑曼不動桿菌17例，同一標(biāo)本分離2例肺炎克雷伯菌17例，同一標(biāo)本分離2例MRSA10例，同一標(biāo)本分離2例呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析呼研所07年79例下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染/定植的分析根據(jù)國外文獻(xiàn)判別感染和定植者EurJClinMicrobiolInfectDis(2007)26:13–2017例62例觀察項目感染定植例數(shù)在感染者所占比例（%）例數(shù)在定植者所占比例（%）年齡>60y1270.6*3150.0ICU住院史1164.73251.6氣管插管時間≤1周529.41727.4>1周635.31524.2使用抗生素時間≥2周17100.062100.0培養(yǎng)前使用抗生素情況

碳青霉烯類1058.8*812.9

青霉素類1270.64979.0

第三代頭孢菌素1058.83962.9

氟喹諾酮類952.93556.5

氨基糖苷類211.8.812.9感染和定植者觀察指標(biāo)比較觀察項目感染定植例數(shù)在感染者所占比例（%）例數(shù)在定植者所占比例（%）細(xì)菌侵襲狀況單數(shù)菌617.6*2862.2復(fù)數(shù)菌1270.63353.2體溫>380C529.41422.6外周血WBC計數(shù)≥10.0或≤4.0(1X109/L)741.72032.3使用糖皮質(zhì)激素952.93048.4基礎(chǔ)疾病COPD1045.53683.7*惡性腫瘤847.1*1321.0外科大手術(shù)后211.81016.2慢性內(nèi)科疾病741.22235.5APACHEII評分>15分1270.64166.1感染和定植者觀察指標(biāo)比較(續(xù))感染和定植者觀察指標(biāo)比較長期入住ICU、使用廣譜抗生素、APACHEII評分>15分是下呼吸道嗜麥芽窄食單胞菌感染和定植者的共同危險因素。年齡大于60歲、曾使用碳青霉烯類藥物、有惡性腫瘤基礎(chǔ)疾病者易感染嗜麥芽窄食單胞菌；COPD患者易定植嗜麥芽窄食單胞菌。

死亡與非死亡病例的危險因素比較死亡病例（n=42）非死亡病例

（n=37）P值年齡59.6±18.264.5±16.6機械通氣

28（66.7）8（21.6）<0.01COPD13(31.0)19(51.4)腫瘤10(23.8)11(26.2)血清白蛋白23.8±4.932.4±6.7<0.001復(fù)數(shù)菌35(83.3)14(37.9)0.005APACHEII20.5±8.710.8±5.5<0.001抗嗜麥芽菌治療15(35.7)12(32.4)藥物耐藥率亞胺培南98.7美洛培南93.6頭孢哌酮/舒巴坦11.7頭孢他啶38.5頭孢噻肟89.7頭孢吡肟61氨曲南88哌拉西林83.1哌拉西林/他唑巴坦59.7替卡西林/克拉維酸33.3環(huán)丙沙星15.6左旋氧氟沙星10.1復(fù)方新諾明17.9阿米卡星55.8氨芐西林/舒巴