二次插管原因與護(hù)理

危重癥討論之氣管插管患者拔管后二次插管原因分析與對(duì)策

第三中心醫(yī)院吳曉蒙2015年8月簡要病史239床王瑋男性85歲1.診斷:CAHD、AMI、HF、肺炎、呼吸衰竭2.現(xiàn)病史：氣促、氣喘、意識(shí)模糊2天3.實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖、心臟彩超、心肌酶、BNP4.入院經(jīng)過：氣促、喘息伴全身大汗，意識(shí)模糊，于急診行氣管插管，為進(jìn)一步治療于2015-7-24轉(zhuǎn)入CCU5.既往史：腦梗塞、慢性咳嗽、高血壓、心律不齊、大小便失禁、錐體外系疾病6.退休有醫(yī)保無經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)17-24~8-4意識(shí)模糊心肌酶高氧和下降氣管插管28-5自主呼吸實(shí)驗(yàn)面罩吸氧化痰治療38-7鼻導(dǎo)管吸氧病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入普通病房48-8氧和下降心率下降心外按壓氣管插管58-8~今日

治療經(jīng)過氣管插管低蛋白血癥壓瘡破潰伴滲出肺部耐藥菌感染實(shí)驗(yàn)室檢查 日期項(xiàng)目7-247-308-18-108-15K3.443.634.983.994.85Bun6.8113.5829.2825.63Cr122.2205180188168CKMB20721712640WBC16.7120.6428.8813.1713.80中粒89.288.3Bnp1470白蛋白28.428.226.426.622.2

實(shí)驗(yàn)室檢查：7-24心臟彩超EF：27%，左室廣泛前壁，心尖部室壁瘤7-25胸片：兩肺紋粗、肺氣腫7-27頭CT：雙側(cè)基底節(jié)區(qū)、雙側(cè)丘腦區(qū)多發(fā)缺血及軟化灶；腦白質(zhì)稀疏；腦萎縮8-8心臟彩超EF：42%，室間隔及左室前壁心梗，心尖部室壁瘤8-10胸片：右下肺炎性病變實(shí)驗(yàn)室檢查7-24B超：正常用藥胺碘酮片——強(qiáng)心果糖——營養(yǎng)心肌欣康——擴(kuò)血管奧拉西坦——改善腦灌注螺內(nèi)酯片、托拉塞米片——利尿凱時(shí)——改善腎循環(huán)臨床用藥

鈴蘭欣、左氧氟沙星——抗感染勞拉——鎮(zhèn)靜護(hù)理問題潛在：惡性心律失常、感染性休克、嚴(yán)重出血插管護(hù)理感染腎功能不全、尿少心肌梗塞營養(yǎng)支持壓瘡護(hù)理氣管插管患者拔管后二次插管常見原因與對(duì)策分析氣管插管機(jī)械通氣是生命支持的重要手段,也是急診和危重患者呼吸道開放的基本方法之一,但隨著氣管插管的留置時(shí)間延長,給患者帶來的呼吸道壓傷、感染、不舒適及管道的阻塞、扭曲、脫落機(jī)會(huì)等也隨之增加。因此,及早撤機(jī)、拔管是減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥的重要途徑;順利脫機(jī)拔管更是機(jī)械通氣治療成功的標(biāo)志。大多數(shù)患者在拔管后能順利康復(fù),而部分患者因各種原因需再次行氣管插管。有研究表明,氣管插管拔管后二次插管患者的病死率可高達(dá)43%,而一次成功拔管患者的病死率僅為12%。因此,深入分析二次插管的原因,并在此基礎(chǔ)上采取相應(yīng)的預(yù)防措施,對(duì)降低其發(fā)生率及因此導(dǎo)致的病死率具有重要意義。一、呼吸機(jī)的撤離停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)停用呼吸機(jī)后拔管程序撤機(jī)困難的原因及處理撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)1.停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)綜合指標(biāo)生理指標(biāo)保留氣管插管試停呼吸機(jī)后30min后，下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)綜合指標(biāo)達(dá)到呼吸機(jī)治療目的者；神志清醒，反應(yīng)靈敏、安靜，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情況穩(wěn)定，循環(huán)功能穩(wěn)定，血壓正常，生命體征平穩(wěn)；無嚴(yán)重的組織水腫和酸中毒；無任何呼吸功能不全表現(xiàn)；心臟功能改善、穩(wěn)定，升壓藥用量減少或停用綜合指標(biāo)外周循環(huán)好，排尿量不少，利尿藥用量減少；肛溫-皮溫差<3℃;引流液不多，無出血與心包壓塞現(xiàn)象，無二次開胸的指征；估計(jì)拔管后可維持呼吸功能。生理指標(biāo)PaCO2<45mmHg;PaO2>80mmHg;FIO2≤50%;PEEP≤4cmH2O;自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg，小兒≥5ml/kg.下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)心率每分鐘增快超過10次；經(jīng)皮血氧飽和度由98%下降至93%以下者；血壓下降>5mmHg；面色蒼白，皮膚末梢由溫暖轉(zhuǎn)為濕涼；患者煩躁不安、呼吸困難，有鼻翼扇動(dòng)、吸氣時(shí)有三凹征；下述情況應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用呼吸機(jī)肺部聽診有較多的干濕性啰音及痰鳴音，30min內(nèi)必須經(jīng)氣管導(dǎo)管吸痰一次以上；呼吸音不清晰；嬰幼患兒呼吸次數(shù)>55次/min;PaCO2>50mmHg,PaO2<65mmHg,SaO2<93%2.停用呼吸機(jī)后拔管程序停機(jī)程序拔管程序停機(jī)程序短時(shí)間呼吸支持，不存在呼吸機(jī)撤離問題；呼吸支持時(shí)間較長者，停用呼吸機(jī)需逐步過渡：從機(jī)械通氣→SIMV/IMV→CPAP;當(dāng)患者達(dá)到停機(jī)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，先降低FIO2，PEEP，然后減SIMV/IMV頻率，每隔30min減5次/min，最后降至5次/min；病情嚴(yán)重者，應(yīng)延長間隔時(shí)間，減低減少幅度。如有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，肺部并發(fā)癥、氣管切開患者，應(yīng)單獨(dú)建議停機(jī)方案。拔管程序拔管前吸盡氣管內(nèi)分泌物和聚集在咽喉部、口腔內(nèi)的分泌物；解除胃、腸脹氣，將胃內(nèi)容物抽空，撥出胃管；對(duì)長時(shí)間插管或疑有喉頭水腫者，拔管前30min靜脈注射地塞米松5~10mg，拔管前4h停用鎮(zhèn)靜藥、松肌藥。拔管前4~6h停止鼻飼。備齊霧化罐、螺紋管、口罩、鼻塞或氧氣頭罩。拔管程序充分吸痰后重新接呼吸機(jī)，當(dāng)患者自主呼吸較強(qiáng)時(shí)，解開固定氣管導(dǎo)管的寸帶、膠布，再次吸痰后快速拔除氣管插管；拔除氣管插管后，要吸盡后鼻道和咽喉部的分泌物；立即用鼻塞、口罩或頭罩霧化給氧。3.撤機(jī)困難的原因及處理患者因素呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)調(diào)節(jié)因素患者因素嚴(yán)重肺部疾病，如肺炎、肺不張、灌注肺、氣胸、血胸、循環(huán)功能不全、急性左心衰、營養(yǎng)不良及全身情況衰弱、呼吸肌無力等等；出現(xiàn)上述情況，應(yīng)延長呼吸機(jī)應(yīng)用，同時(shí)治療并發(fā)癥。呼吸機(jī)依賴習(xí)慣于輔助呼吸的患者，因其較自主呼吸省力，不愿停用呼吸機(jī)，有依賴呼吸機(jī)的心理；在開始撤離呼吸機(jī)之前，為增加患者的信心，也可將臥位機(jī)械通氣改為半臥位或坐位，解除患者心理上的不安。呼吸機(jī)調(diào)節(jié)因素通氣不足和缺氧，應(yīng)重新調(diào)節(jié)呼吸機(jī)；待缺氧癥改善后，再逐步撤離呼吸機(jī)。4.撤機(jī)時(shí)應(yīng)注意事項(xiàng)宜在上午、工作人員較多的情況下進(jìn)行，以便必要時(shí)搶救；鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松藥的作用消失后才能停機(jī)；呼吸和循環(huán)指標(biāo)符合撤機(jī)要求；在嚴(yán)密觀察和監(jiān)測(cè)下撤機(jī)；停用呼吸機(jī)后應(yīng)繼續(xù)給氧。二、拔管后的呼吸處理與護(hù)理常規(guī)處理拔管后常見的缺氧原因和處理二次氣管插管1.常規(guī)處理嚴(yán)密觀察生命體征：注意有無鼻翼扇動(dòng)，呼吸增快、費(fèi)力，三凹征、發(fā)紺、煩躁不安等缺氧現(xiàn)象，拔管后30min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓话喂芎舐曇羲粏?、喉頭水腫的患者，常規(guī)應(yīng)用地塞米松；術(shù)后肺動(dòng)脈高壓、痰多、支氣管痙攣患者，常規(guī)靜脈注射二羥丙茶堿（喘定）；將呼吸機(jī)和清潔過的氣管插管備在患者床旁24h;拔管后不宜用抑制呼吸或咳嗽反射的藥物；1.常規(guī)處理減輕發(fā)熱、疼痛和煩躁不安，降低氧的需要量；術(shù)后有肺部并發(fā)癥、肺動(dòng)脈高壓、心功能不全者，應(yīng)嚴(yán)格限制補(bǔ)液量；口罩霧化吸氧，吸氧流量為4~6L/min。鼻塞吸氧，注意鼻道暢通，定時(shí)清楚鼻腔內(nèi)分泌物。持續(xù)氣道正壓吸氧；1.常規(guī)處理頭罩吸氧，便于管理嬰幼兒拔管后的供氧體療拔除氣管插管后1h后開始做體療，每2h一次；教會(huì)患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器；鼓勵(lì)患者自己咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽的患者，適量給予鎮(zhèn)痛藥；每2h翻身1次，給予胸、背部叩擊及振顫，雙側(cè)各5min;1.常規(guī)處理對(duì)不會(huì)咳嗽的嬰幼兒，可定時(shí)按壓胸骨上凹刺激咳嗽或鼻導(dǎo)管吸痰；對(duì)拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者，除靜脈用藥外，要給有效的霧化藥物吸入；術(shù)后4~5d生命體征平穩(wěn)，而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者，可采取體位引流吸痰法，即患者頭低腳高位做雙側(cè)胸部、背部叩擊及振顫，有利于排痰；幫助患者肢體活動(dòng)，早期床上或離床活動(dòng)。2.拔管后常見的缺氧原因和處理氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期、肺順應(yīng)性降低等，應(yīng)持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強(qiáng)體療，必要時(shí)用呼吸機(jī)的CPAP治療；肺不張，要定時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，加強(qiáng)體療，必要時(shí)用支氣管鏡吸痰；2.拔管后常見的缺氧原因和處理氣胸或胸腔積液，則行胸腔穿刺或胸腔閉式引流；肺間質(zhì)水腫、灌注肺恢復(fù)期、肺順應(yīng)性降低等，應(yīng)持續(xù)霧化吸氧，限制液體入量，加強(qiáng)體療，必要時(shí)用呼吸機(jī)的CPAP治療；肺不張，要定時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，加強(qiáng)體療，必要時(shí)用支氣管鏡吸痰；2.拔管后常見的缺氧原因和處理支氣管梗阻，如支氣管內(nèi)的分泌物過多，用鼻導(dǎo)管下入氣管內(nèi)吸痰，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張藥，限制晶體液的入量，加強(qiáng)心肌收縮力，緊急時(shí)二次插管；術(shù)后低心排血量、左心功能不全，則加強(qiáng)強(qiáng)心利尿，增加供氧，持續(xù)靜脈輸注多巴胺，促使肺水腫好轉(zhuǎn)。3.二次氣管插管二次插管指征二次插管的注意事項(xiàng)二次插管指征出現(xiàn)煩躁不安、發(fā)紺、呼吸頻率明顯增快、三凹征、鼻翼扇動(dòng)明顯等呼吸困難表現(xiàn)；血?dú)鈾z驗(yàn)：PaO2<60mmHg(吸純氧情況下)，PaCO2≥50mmHg；心率增快或減慢、血壓下降，或突然出現(xiàn)心率失常；拔管后喉頭痙攣導(dǎo)致通氣困難者；出現(xiàn)低心排血量者。二次插管的注意事項(xiàng)嬰幼兒、小兒二次插管一定要請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的麻醉師，并爭取一次插管成功；二次插管前要備好加壓供氧口罩和皮球、吸引器和吸痰管；提前用注射器抽好肌松藥、鎮(zhèn)靜藥及各種搶救要備用；接好心電監(jiān)測(cè)儀，將除顫器推到床旁；二次插管的注意事項(xiàng)一名護(hù)士手持吸痰管協(xié)助麻醉師插管，另一名護(hù)士準(zhǔn)備隨時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給藥，ICU醫(yī)師負(fù)責(zé)全面觀察插管前后的心率、心律、呼吸、血壓等變化，并準(zhǔn)備隨時(shí)進(jìn)行搶救；插管后要及時(shí)拍床旁X線片，30min后查動(dòng)脈血?dú)?。三、二次插管的常見原?疾病因素2醫(yī)源性因素3心理因素1.疾病因素1.1病情惡化氣管拔管后0～3h是二次插管的高危期。臨床資料顯示,即使是在嚴(yán)格掌握拔管指征的情況下拔管,但隨著病情的變化,有下列情況者仍需緊急二次插管:(1)意識(shí)障礙加深,呼吸變淺或減慢,需機(jī)械支持呼吸;(2)出現(xiàn)舌后墜、喉頭水腫或喉痙攣,經(jīng)一般處理SaO2上升不明顯;(3)出現(xiàn)明顯低氧血癥和(或)二氧化碳潴留癥狀;(4)痰多,咳嗽無力或無咳嗽反射,經(jīng)吸痰管或纖支鏡吸痰效果差;(5)聲帶麻痹,雙側(cè)喉返神經(jīng)麻痹引起呼吸道梗阻;(6)手術(shù)后急性大出血。1.疾病因素1.2呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated

pneumonia,VAP)VAP是指經(jīng)氣管插管、使用機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎,是ICU最常發(fā)生的院內(nèi)感染性疾病,其發(fā)病率為10%～65%,病死率大于20%。國外研究發(fā)現(xiàn),肺炎是導(dǎo)致危重患者二次插管的最常見原因之一,在拔管失敗的原因中,呼吸功能衰竭占28%,咳痰無力占16%,上呼吸道梗阻占15%。研究指出,老年患者、營養(yǎng)狀況差、氣管插管或切開、帶機(jī)時(shí)間超過2周、頻繁吸痰、受污染的霧化吸入裝置、長期仰臥位、長期留置胃管、長期應(yīng)用抗生素等因素使VAP的發(fā)生率升高。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明,預(yù)防性應(yīng)用抗生素僅延遲了院內(nèi)感染發(fā)生的時(shí)間,但多藥耐菌株導(dǎo)致的二重感染率上升。1.疾病因素1.3營養(yǎng)失衡對(duì)住院患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行了調(diào)查,結(jié)果表明,機(jī)械通氣患者能量和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充嚴(yán)重不足。機(jī)械通氣患者營養(yǎng)不足時(shí),機(jī)體分解蛋白質(zhì)來供能量,導(dǎo)致呼吸肌消耗,維持正常通氣的動(dòng)力減弱,無法完成呼吸負(fù)荷,導(dǎo)致脫機(jī)困難及拔管失敗。Dasgupta等分析了212例機(jī)械通氣的患者,發(fā)現(xiàn)能夠順利脫機(jī)患者的血清蛋白水平均較高,低蛋白血癥是機(jī)械通氣患者病死的重要因素之一。但過多的營養(yǎng)支持較正常情況下消耗更多的氧氣,產(chǎn)生更多的二氧化碳,易引發(fā)或加重呼吸功能不全,最終導(dǎo)致呼吸衰竭;此外,也會(huì)加重循環(huán)系統(tǒng)的負(fù)擔(dān),導(dǎo)致心功能不全。2.醫(yī)源性因素2.1拔管指征掌握不準(zhǔn)目前,國內(nèi)外ICU醫(yī)生在氣管插管脫機(jī)和拔管方面已形成了操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。但有創(chuàng)機(jī)械通氣患者單純依靠臨床判斷而進(jìn)行拔管,再插管率可高達(dá)40%。拔管指征掌握不準(zhǔn)主要是對(duì)患者麻醉清醒程度的評(píng)估、咳痰能力的評(píng)估以及病情變化的預(yù)見性不夠。較多學(xué)者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn),拔管失敗的危險(xiǎn)因素主要包括最大吸氣壓(MIP)、淺快呼吸指數(shù)(RSBI)、機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間、心功能衰竭、咳嗽力度、拔管前PaCO2值、APACHEⅡ評(píng)分、格拉斯哥分值(GCS)等。近幾年國外一些研究認(rèn)為,患者的意識(shí)狀態(tài)、自發(fā)咳嗽力量和呼吸道分泌物多少是再次插管的影響因素,其中咳嗽峰流速(CPEF)是評(píng)估患者咳嗽力量的有效指標(biāo)之一。對(duì)各種原因引起的呼吸衰竭患者,當(dāng)其意識(shí)清醒、能合作,并能通過自主呼吸試驗(yàn)時(shí),CPEF>58.5L/min的患者拔管成功率較高。2.醫(yī)源性因素2.2撤機(jī)及拔管時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)過早脫機(jī)會(huì)加重呼吸肌負(fù)擔(dān),導(dǎo)致呼吸肌疲勞而再次引發(fā)呼吸衰竭。而延遲脫機(jī)又會(huì)因長時(shí)間使用機(jī)械通氣導(dǎo)致呼吸肌廢用性萎縮,對(duì)呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴,最終導(dǎo)致脫機(jī)困難;另一方面延遲脫機(jī)會(huì)對(duì)氣管、肺造成損傷,損傷越嚴(yán)重發(fā)生VAP的概率越大,拔管失敗率就越高。此外,夜間拔管易致迷走神經(jīng)興奮誘發(fā)拔管時(shí)呼吸道反應(yīng)性增高,易導(dǎo)致拔管失敗。2.醫(yī)源性因素2.3醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)醫(yī)療護(hù)理操作不當(dāng)?shù)囊蛩刂饕?氣管插管固定不牢,煩躁患者的鎮(zhèn)靜和約束措施不到位所致的意外脫管;呼吸道濕化不足導(dǎo)致的痰液黏稠,吸痰不盡導(dǎo)致呼吸道阻塞;進(jìn)行口腔護(hù)理、吸痰或翻身、更換體位等操作時(shí)動(dòng)作不當(dāng)或用力過猛致使導(dǎo)管被牽拉過度而脫出。另外,醫(yī)護(hù)人員的觀察巡視不及時(shí)往往也是導(dǎo)管滑脫的重要原因。3.心理因素心理因素長期機(jī)械通氣患者因環(huán)境改變、病情危重以及機(jī)械通氣帶來的不適常感到緊張、焦慮。一些患者由于病情重、治療時(shí)間長、承受力下降,對(duì)治療失去信心,不配合治療;部分患者甚至表現(xiàn)焦躁不安、不斷搖頭、咬牙墊、用舌將牙墊頂出,嚴(yán)重者導(dǎo)致意外拔管。研究表明,近一半患者脫管發(fā)生在插管的最初24h內(nèi)。這與插管導(dǎo)致暫時(shí)失語,無法表達(dá)其內(nèi)心感受和生理需求;加之護(hù)患溝通存在不足,患者對(duì)插管的意義不清,感到失望和無助而產(chǎn)生強(qiáng)烈的拔管傾向有關(guān)。四、二次插管的護(hù)理對(duì)策1.改善患者自身狀態(tài)2控制醫(yī)源性因素3.心理護(hù)理1.改善患者自身狀態(tài)1.1積極治療原發(fā)病盡早治療原發(fā)病,對(duì)肺功能改善十分有利;同時(shí)治療合并癥,如腦血管疾病,能改善患者神經(jīng)功能,增強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)功能,改善患者咳嗽反射,待患者咳嗽反射逐漸建立后,再考慮拔管。研究提示,在ICU救治早期甚至入ICU前的治療十分重要,早而徹底地解決原發(fā)病可減少并發(fā)癥及機(jī)械通氣的概率,從而降低二次插管率。1.改善患者自身狀態(tài)1.2預(yù)防并控制感染加強(qiáng)對(duì)高危人群的支持性護(hù)理,加強(qiáng)呼吸機(jī)管道系統(tǒng)、人工呼吸道及胃腸道置管的管理對(duì)預(yù)防和控制VAP十分重要。氣管插管、氣管切開及吸痰用的器械應(yīng)嚴(yán)格消毒滅菌,疑有VAP者,除每天進(jìn)行痰培養(yǎng)外,還應(yīng)對(duì)呼吸機(jī)管道進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果正確選用抗生素。1.改善患者自身狀態(tài)1.3改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)對(duì)17例患者在機(jī)械通氣期間施行全胃腸外營養(yǎng)(TPN)或行部分腸道內(nèi)和部分腸道外營養(yǎng)(PEN/PPN),并根據(jù)氮丟失量和血清白蛋白濃度適當(dāng)?shù)剌斪⑷搜椎鞍谆蛐迈r血漿,使患者均順利脫機(jī)拔管。研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí),TPN能提供能量及多種營養(yǎng)物質(zhì),維持和改善機(jī)體器官、細(xì)胞的代謝功能,避免呼吸肌萎縮,使機(jī)械通氣患者一次脫機(jī)成功率明顯提高。1.改善患者的自身狀態(tài)1.4呼吸肌訓(xùn)練縮唇呼吸可以防止呼氣時(shí)小呼吸道陷閉狹窄,以利于肺泡內(nèi)的氣體排出,從而改善肺呼吸功能。腹式呼吸鍛煉可增加膈肌和腹肌肌力,改善呼吸功能。還可給患者做全身適當(dāng)?shù)陌茨?鼓勵(lì)患者舉起雙臂做前、后、上、下的運(yùn)動(dòng),患者無力時(shí)可以幫助他們做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。呼吸肌訓(xùn)練時(shí)間最好選擇在9:00-10:00點(diǎn)和15:00-16:00,因?yàn)檫@是患者一天中精力最好的時(shí)間段。隨著患者耐力的增加可逐漸增加活動(dòng)次數(shù),延長活動(dòng)時(shí)間。2.控制醫(yī)源性因素2.1掌握脫機(jī)的時(shí)機(jī)和模式目前,臨床上多以呼吸機(jī)的參數(shù)和臨床癥狀來確定脫機(jī)時(shí)機(jī)。動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果是指導(dǎo)合理撤機(jī)的客觀指標(biāo)。但脫機(jī)時(shí)不能只依據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果,應(yīng)將患者的身體狀況、心理承受能力、肺部感染控制程度等因素綜合考慮。一般患者可采取過渡脫機(jī)或間斷脫機(jī)方式。脫機(jī)最好選擇在患者一天中精力最好的時(shí)間段,以9:00-10:00和15:00-16:00為宜?；颊呷∽换虬肱P位,并做