MDS診治問題與思考

MDS診治問題與思考一九零零年記載了在白血病發(fā)生前有難治性血細(xì)胞減少期以來，骨髓增生異常綜合征的研究經(jīng)歷了一百年多年漫長(zhǎng)艱苦的認(rèn)識(shí)和研究歷程年代提出者進(jìn)展1900VonLeubeAML發(fā)病前可有一個(gè)難治性血細(xì)胞胞減少期1938RhoadsandBarker一組病因不明且抗貧血治療無(wú)效的綜合征1949Hamiltown-Paterson白血病前期性貧血1953Blook白血病前期1956Bjokman獲得性難治性鐵粒幼細(xì)胞性貧血1963Rheingold冒煙性白血病1970Dreyfus伴原始粒細(xì)胞過多的難治性貧血1973SaarniandLinman白血病前期綜合征1974Miescher慢性粒細(xì)胞-單核細(xì)胞白血病1976FAB骨髓發(fā)育異?；蚬撬柙錾惓＞C合征/規(guī)定了RAEB的診斷標(biāo)準(zhǔn)1982FAB確診MDS的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及分型標(biāo)準(zhǔn)1995WAUPandWHO血液惡性腫瘤分類方案/分型方案1997InternationalMDSanalysisIPSS預(yù)后積分系統(tǒng)2000WHOWHO分型標(biāo)準(zhǔn)2008WHO修訂MDS分型標(biāo)準(zhǔn)2011WHOWPSS預(yù)后積分系統(tǒng)2011China中西醫(yī)結(jié)合治療MDS專家共識(shí)2012China18家22位專家擬定的診斷與治療專家共識(shí)1982確診MDS的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)以及分型標(biāo)準(zhǔn)1997IPSS預(yù)后積分系統(tǒng)2008修訂MDS分型標(biāo)準(zhǔn)2011WPSS預(yù)后積分系統(tǒng)201218家22位專家擬定的診斷與治療專家共識(shí)上述是目前應(yīng)用頻率最高，使用價(jià)值最大的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)階段治療進(jìn)展1對(duì)疾病不認(rèn)識(shí)的等待或盲目治療2輸血、抗感染、止血等支持治療3探索性治療，雄激素、腎上腺皮質(zhì)激素4針對(duì)性使用環(huán)孢菌素A、沙利度胺5針對(duì)發(fā)病和結(jié)局治療，去甲基化、化療國(guó)際工作組治療MDS的兩大目標(biāo)是減少因貧血、白細(xì)胞少、血小板低導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥與提高患者的生存質(zhì)量。未奢望經(jīng)治療后外周血細(xì)胞和骨髓造血功能的明顯改善及緩解治愈就臨床而言，國(guó)內(nèi)中西醫(yī)均有N多文獻(xiàn)，特別是中醫(yī)藥研究文獻(xiàn)。但總體分析其療效均沒有超出國(guó)際工作組提出的治療目標(biāo)104000條發(fā)病機(jī)理未被認(rèn)識(shí)診斷方面還有疑問治療會(huì)有許多難點(diǎn)思考一診斷問題01詢問病史--反復(fù)詢問和考證血液學(xué)異常病史02體格檢查—要特別注意肝臟、脾臟腫大情況03外周血象—要特別關(guān)注紅細(xì)胞體積變化情況04造血原料—警惕鐵和鐵蛋白的動(dòng)態(tài)變化情況05造血因子—特別注意促紅細(xì)胞素水平的變化06骨髓涂片—注意多部位、多張片子綜合分析07骨髓病理—關(guān)注與診斷密切相關(guān)的病理改變08免疫分型—注意觀察白血病干細(xì)胞的標(biāo)記物09遺傳學(xué)—注意tMDS染色體檢檢出率與比例10基因檢測(cè)—要特別慎重的對(duì)待基因檢測(cè)結(jié)果11排查檢測(cè)—排查檢查僅可能在常見疾病范圍

詳細(xì)詢問病史

觀察疾病進(jìn)展

血、骨髓、遺傳學(xué)做詳細(xì)的鑒別診斷骨髓病理診斷確診疑診血象：請(qǐng)關(guān)注MCV骨髓：關(guān)注病理結(jié)果網(wǎng)硬蛋白染色程度幼稚前體細(xì)胞定位是否有幼紅細(xì)胞島原始微小巨核細(xì)胞肥大細(xì)胞增生情況01營(yíng)養(yǎng)性疾病—葉酸、維生素B12缺乏02先天性疾病—紅細(xì)胞生成異常貧血03藥物性疾病—磺胺類與抗腫瘤藥物04再障性貧血—骨髓增生減低時(shí)重要05骨髓纖維化—伴骨髓纖維化時(shí)重要06實(shí)體性腫瘤—多種綜合因素可導(dǎo)致思考二治療問題轟炸式治療刺激造血去甲基化抑制免疫化療方案抑制血管分化治療抗纖維化骨髓移植中醫(yī)中藥中西結(jié)合目前醫(yī)學(xué)對(duì)疾病認(rèn)識(shí)膚淺和盲目治療不僅導(dǎo)致醫(yī)藥資源浪費(fèi)，在治療過程中也沒有顧及到藥物對(duì)人體的功能損害、心理感受與生存質(zhì)量等不需要積極治療的患者血紅蛋白>90g/L血小板數(shù)>80×109/L白細(xì)胞數(shù)>3.0×109/L低危無(wú)癥狀患者等待治療是為了更好保持患者良好的生存質(zhì)量有癥狀且需要治療患者血紅蛋白>60g/L血小板數(shù)>50×109/L白細(xì)胞數(shù)>2.0×109/L低危暫無(wú)并發(fā)癥患者治療目的是有效預(yù)防并發(fā)癥血栓出血虛弱抑郁感染貧血需積極治療的患者血紅蛋白<60g/L血小板數(shù)<30×109/L白細(xì)胞數(shù)<2.0×109/L低危有并發(fā)癥患者治療目的是積極控制并發(fā)癥血栓事件廣泛出血臟器損害抑郁情緒反復(fù)感染嚴(yán)重貧血需要表觀遺傳學(xué)修飾治療的患者骨髓幼稚細(xì)胞<5%發(fā)現(xiàn)ALIP陽(yáng)性結(jié)果IPSS中高危/WPSS中高危染色體或基因檢測(cè)異常CD34+、CD133+、CD33+、CD123+

去甲基化治療目的是使甲基化位點(diǎn)降低，抑制或啟動(dòng)某些基因表達(dá)，但實(shí)際療效有待評(píng)估5-雜氮脫氧胞苷地西他濱

骨髓幼稚細(xì)胞>5%IPSS高危/WPSS高危與極高危CD33+、CD123+

治療目的是防止向白血病轉(zhuǎn)化或降低轉(zhuǎn)化白血病的時(shí)間以及延長(zhǎng)患者生存期首先考慮用小劑量阿糖胞苷，不理想情況下考慮聯(lián)合用藥需要小劑量化療的患者年齡>65歲骨髓增生低下明顯骨髓纖維化體能狀況差心、肝、肺疾病單系減少臨床治療Hgb<90g/L（以中醫(yī)為主治療）Hgb<70g/L（可刺激造血治療）Hgb<60g/L（可配合輸血治療）Hgb<50g/L（應(yīng)用促紅素治療）紅系評(píng)估促紅素應(yīng)用的風(fēng)險(xiǎn)性單系減少臨床治療<3.0×109/L

（以中醫(yī)為主治療）<2.5×109/L

（升白藥對(duì)癥治療）<1.5×109/L

（積極抗感染治療）<0.5×109/L

（必要時(shí)隔離治療）白系慎用白細(xì)胞刺激因子>80×109/L

（不需積極主治療）>30×109/L

（以中醫(yī)治療為主）>20×109/L

（輔助輸注血小板）>10×109/L

（需要積極的治療）血小板全程評(píng)估出血癥狀，關(guān)注TPO的療效單系減少臨床治療思考三中醫(yī)治療疾病緩解或者治愈比較合適治療位點(diǎn)輔助或配襯治療High

Middle

Low

改善癥狀穩(wěn)定血象減少輸血提高體能中醫(yī)藥學(xué)我不贊同固定分型治療。固定分型具有人為性、機(jī)械性。因?yàn)榕R床是一個(gè)復(fù)雜多變、多證候復(fù)合、不可控的動(dòng)態(tài)過程在中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下，制定優(yōu)化的綜合方案，讓患者在治療中受益

辨證施治量體裁衣，為每一位患者提供一個(gè)適合于自身特點(diǎn)的個(gè)體化治療方案糾正機(jī)體失衡狀態(tài)建立新的動(dòng)態(tài)平衡需要進(jìn)行表觀遺傳學(xué)修飾和化療患者不主張用以毒攻毒中藥雄黃青黛砒石當(dāng)正在進(jìn)行表觀遺傳學(xué)修飾和化療患者不主張用虎杖、黃連、黃芩、黃柏、大黃等苦寒?dāng)∥钢兴幹形麽t(yī)互補(bǔ)融合治療低危的主動(dòng)治療中危的輔助治療高危的隨機(jī)治療高度重視并發(fā)癥治療反復(fù)感染的扶正治療慢性出血的攝血治療血栓事件的預(yù)防措施臟器損害的保護(hù)治療活血化瘀藥物重要作用久病入絡(luò)改善骨髓的微環(huán)境預(yù)防血栓事件發(fā)生調(diào)整免疫失衡狀態(tài)保護(hù)臟器功能損害血肉有情制品的規(guī)范性應(yīng)用適量應(yīng)用改善癥狀巧妙搭配糾正貧血配合應(yīng)用可以止血過多應(yīng)用損傷脾胃動(dòng)物藥應(yīng)用注意適應(yīng)癥血液高凝狀態(tài)發(fā)生血栓事件伴骨髓纖維化伴有肝脾腫大改善缺氧藥有積極作用糾正缺氧狀態(tài)能提高人體能促進(jìn)骨髓造血加強(qiáng)新陳代謝思考四研究展望目前，與急性白血病相比，有關(guān)MDS診斷、治療研究較多。而很少有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來說明療效問題。這也可能是受國(guó)際工作組的思想約束。也可能是與臨床療效的預(yù)期值比，我們的信心不足就中醫(yī)研究而言，目前各家報(bào)道有很大差別，到底實(shí)際療效是多少很難講清楚。因此，這給中醫(yī)研究提供空間和機(jī)會(huì)。關(guān)鍵是看我們咋樣做首先建立一支具有團(tuán)結(jié)協(xié)作、無(wú)私奉獻(xiàn)、開拓創(chuàng)新的學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)。這支隊(duì)伍一定要摒棄各自為政，