安全臺帳范本

PAGE21企業(yè)特種設(shè)備運(yùn)行、維修、保養(yǎng)登記表（年度）設(shè)備名稱型號主要技術(shù)參數(shù)已使用年限日常安全管理措施運(yùn)行情況維修保養(yǎng)情況填表人：

安全檢查記錄表檢查日期：年月日檢查類別組織檢查人記錄人受查部門參加人員簽名檢查情況及存在問題處理措施及意見被查負(fù)責(zé)人簽字:年月日檢查負(fù)責(zé)人簽字:年月日注:1、檢查類別包括自查、互查、上級檢查等；2、存在問題達(dá)到事故隱患級別的要填入“事故隱患登記表”。編號：號編號：號隱患整改通知單存根事故隱患整改通知單受查部門檢查人檢查時(shí)間存在問題:檢查處理意見:受查單位意見:負(fù)責(zé)人年月日:經(jīng)年月日安全生產(chǎn)現(xiàn)場檢查,你單位存在下述主要問題,限于年月日前整改,并將整改完成情況于整改后3日內(nèi)填好“隱患整改反饋單”報(bào)。存在問題：檢查人簽字負(fù)責(zé)人簽字年月日事故隱患整改反饋單：現(xiàn)將單位事故隱患整改情況反饋如下：整改內(nèi)容：整改措施:驗(yàn)收結(jié)果:驗(yàn)收人員(簽名):完成日期年月日整改負(fù)責(zé)人簽名反饋日期年月日事故隱患登記表（年度）隱患情況整改措施防范措施檢查負(fù)責(zé)人整改責(zé)任人驗(yàn)收負(fù)責(zé)人備注危險(xiǎn)源監(jiān)控管理表年月日單位名稱單位地址電話主要負(fù)責(zé)人危險(xiǎn)源名稱危險(xiǎn)源部位可能引發(fā)的后果危險(xiǎn)源（點(diǎn)）管理現(xiàn)狀檢測情況評估情況監(jiān)控情況應(yīng)急措施備注

危險(xiǎn)源監(jiān)控管理登記表序號單位名稱危險(xiǎn)源名稱級別所在部位危險(xiǎn)因素可能發(fā)生的危險(xiǎn)第一責(zé)任人監(jiān)控責(zé)任人采取措施反“三違”活動記錄表時(shí)間年月日時(shí)分部門地點(diǎn)三違類別違章指揮□違章作業(yè)□違反勞動紀(jì)律□部門負(fù)責(zé)人檢查方式自查□部門檢查□上級檢查□其它□“三違”責(zé)任人三違經(jīng)過及危害分析:處理情況年月日經(jīng)辦人簽字記錄人簽字注：1、三違類別和檢查方法屬于哪種就在其上打“√”；2、三違經(jīng)過及危害分析，是指三違現(xiàn)象可能造成的經(jīng)濟(jì)損失或社會影響；3、行政處分包括罰款、警告、記過、除名等。安全事故上報(bào)表事故概況發(fā)生時(shí)間事故損失事故責(zé)任人發(fā)生地點(diǎn)事故類別上報(bào)時(shí)間事故經(jīng)過、人員傷亡、財(cái)產(chǎn)損失及處理情況：

安全事故分析會議記錄表會議時(shí)間會議地點(diǎn)主持人記錄人參加人員簽名事故發(fā)生時(shí)間事故地點(diǎn)事故主要責(zé)任人事故次要責(zé)任人事故損失事故原因分析采取防范措施處理意見安全事故統(tǒng)計(jì)表序號發(fā)生時(shí)間部門傷亡者姓名性別年齡工種工齡事故簡況事故分析事故損失事故類別事故責(zé)任人時(shí)間性質(zhì)事故管理登記表事故發(fā)生時(shí)間事故地點(diǎn)事故類別事故性質(zhì)事故責(zé)任人事故經(jīng)過及事故原因事故損失及危害防范措施及處理意見備注安全獎勵記錄表獎勵日期獎勵部門或個(gè)人主要理由獎勵物品或現(xiàn)金（元）授獎部門備注安全處罰記錄表時(shí)間姓名工作崗位（作業(yè)種類）處罰原因處置意見批準(zhǔn)部門或批準(zhǔn)人事后繼續(xù)處理情況備注勞動防護(hù)用品采購記錄表防護(hù)用品名稱防護(hù)用品生產(chǎn)（經(jīng)營）單位許可證號購進(jìn)日期購進(jìn)數(shù)量防護(hù)用品使用期限采購負(fù)責(zé)人（簽字）

勞保用品發(fā)放臺賬（年）部門：姓名品名：品名：品名：品名：領(lǐng)用日期領(lǐng)用人簽名單位數(shù)量單位數(shù)量單位數(shù)量單位數(shù)量合計(jì)

消防器材、防護(hù)配置情況登記表編號器材名稱購置日期安放位置數(shù)量使用部門器材管理負(fù)責(zé)人更換時(shí)間備注

安全值班記錄表值班時(shí)間值班人班次天氣安全生產(chǎn)情況：值班人簽名：交班時(shí)間：年月日時(shí)分接班人簽名：交班時(shí)間：年月日時(shí)分號排查內(nèi)容排查結(jié)果隱患情況當(dāng)班處置情況備注是否1設(shè)備設(shè)施、工具、附件是否有缺陷2設(shè)備設(shè)施安全防護(hù)裝置是否良好3安全運(yùn)行技術(shù)參數(shù)是否符合規(guī)定4勞動防護(hù)用品是否按規(guī)定佩戴5是否按操作規(guī)程作業(yè)6作業(yè)區(qū)域的安全通道、警示標(biāo)志、消防設(shè)施、危險(xiǎn)物品等是否符合要求7是否存在違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律8應(yīng)急措施是否落實(shí)9其他安全管理及隱患排查交接班表交班人員：接班人員：交班時(shí)間：年月日時(shí)分

職業(yè)危害管理登記表序號場所（崗位）危害種類職業(yè)病種類檢測情況接觸人備注安全投入登記表序號時(shí)間單位項(xiàng)目名稱項(xiàng)目內(nèi)容資金投入(萬