護(hù)理文書書寫中潛在法律的問題及對策_(dá)第1頁
護(hù)理文書書寫中潛在法律的問題及對策_(dá)第2頁
護(hù)理文書書寫中潛在法律的問題及對策_(dá)第3頁
護(hù)理文書書寫中潛在法律的問題及對策_(dá)第4頁
護(hù)理文書書寫中潛在法律的問題及對策_(dá)第5頁
已閱讀5頁,還剩21頁未讀 繼續(xù)免費閱讀

下載本文檔

版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請進(jìn)行舉報或認(rèn)領(lǐng)

文檔簡介

護(hù)理文書書寫中潛在的法律(fǎlǜ)問題及對策精品資料隨著社會的進(jìn)步,人們文化生活水平的提高,以及健康觀念的轉(zhuǎn)變,患者的自我保護(hù)意識不斷增強,人們運用法律武器保護(hù)自己(zìjǐ)的正當(dāng)權(quán)益已成為共識。人們的價值觀、健康意識、維權(quán)意識的增強,醫(yī)療糾紛呈逐年上升趨勢。護(hù)患關(guān)系的不和諧是產(chǎn)生醫(yī)療糾紛重要原因之一。因此,護(hù)理管理者及全體護(hù)理人員轉(zhuǎn)變觀念,增強法律意識,用法律、法規(guī)規(guī)范護(hù)理行為,對保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益,減少或避免護(hù)患糾紛及醫(yī)療糾紛,維護(hù)正常的醫(yī)療秩序,防范護(hù)理、醫(yī)療糾紛是非常必要的。精品資料潛在法律責(zé)任(fǎlǜzérèn)問題.1

、字跡不清楚,極個別有涂改痕跡

.《病歷書寫基本規(guī)范》中規(guī)定嚴(yán)禁(yánjìn)涂改、偽造病歷。有的護(hù)士在書寫過程中出現(xiàn)錯誤仍使用刀片刮去原有字跡或在原有字跡上修改詞句或重要數(shù)據(jù)。這常與護(hù)理人員工作責(zé)任心不強有關(guān),導(dǎo)致病歷文書的真實性、原始性受到質(zhì)疑,而喪失了作為證據(jù)的特性。在醫(yī)療損害訴訟的舉證倒置中,存在著舉證不力的風(fēng)險。精品資料2

、病情評估欠真實

表現(xiàn)為記錄病情變化、臨床表現(xiàn)的性質(zhì)特點與醫(yī)生記錄的不完全一致,主要原因是缺乏醫(yī)護(hù)溝通或護(hù)士對病情觀察不夠嚴(yán)密,記錄不夠嚴(yán)謹(jǐn)所致;另外常出現(xiàn)記錄的內(nèi)容和形式上的不確定和主觀性,如生命體征正常等。在特殊情況下,如對危重患者(huànzhě)的搶救,醫(yī)護(hù)記錄的不一致將給可能產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛造成難以想象的困難。精品資料3、客觀(kèguān)數(shù)據(jù)漏記

有時護(hù)士經(jīng)常在執(zhí)行醫(yī)囑后少簽、漏簽,有時未按要求記錄生命體征,并且在護(hù)理記錄中有客觀(kèguān)數(shù)據(jù)記錄錯誤的現(xiàn)象,如阿托品0.5mg寫成0.5,這些疏忽使得醫(yī)囑執(zhí)行的及時性、準(zhǔn)確性難以釋明,而這些現(xiàn)象都明顯存在著法律責(zé)任的相關(guān)性。精品資料4

、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑不嚴(yán)謹(jǐn)

醫(yī)囑是護(hù)士對患者實施治療護(hù)理的法律依據(jù),在臨床工作中,有的護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時不嚴(yán)謹(jǐn),擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑,如果患者突然病情變化與用藥巧合,病歷中醫(yī)生又無文字記錄,家屬上訴,護(hù)士則可能成為被告,還有的護(hù)士在工作忙時醫(yī)囑漏簽字,有時醫(yī)生疏忽將醫(yī)囑時間開錯,護(hù)士忽視了校對醫(yī)囑開出的具體時間,或是醫(yī)生開好醫(yī)囑后,但未及時給予護(hù)士執(zhí)行,護(hù)士執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間相隔過長。這就潛伏了一個延誤搶救(qiǎngjiù)與治療不及時的法律責(zé)任。精品資料5、護(hù)理記錄“五性”缺陷

護(hù)理記錄“五性”,即護(hù)理記錄的客觀性、真實性、準(zhǔn)確性、及時性和完整性。護(hù)理文書(wénshū)記載了對患者觀察、治療、護(hù)理及搶救的全部過程,是重要的法律依據(jù)。精品資料5.1護(hù)理記錄客觀性缺陷

護(hù)理記錄的客觀性,要求護(hù)士在書寫護(hù)理記錄時,要在對患者病情進(jìn)行觀察的基礎(chǔ)上,客觀地反映患者疾病發(fā)生(fāshēng)發(fā)展與治療護(hù)理的全過程。護(hù)理記錄單應(yīng)記載觀察參數(shù)的客觀情況,處理的護(hù)理措施及效果,準(zhǔn)確判斷體現(xiàn)在處理的方法是否正確,而不需寫具體分析內(nèi)容。精品資料5.2

護(hù)理記錄的真實性缺陷

護(hù)理記錄作為病歷中重要的信息載體(zàitǐ),其真實性日益受到重視。但在檢查中發(fā)現(xiàn)仍存在不同程度的護(hù)理記錄失真現(xiàn)象。如體溫單下大小便欄記錄大便5日為0,實際患者第三日有大便1次。精品資料5.3修改不規(guī)范

在重新轉(zhuǎn)抄和補改時,出現(xiàn)了1個人的筆跡完成不同班次的護(hù)理記錄的情況。并出現(xiàn)刀刮、涂改等現(xiàn)象,病歷因原始記錄真實性特征的降低(jiàngdī)而影響了可利用價值。精品資料5.4

書寫矛盾

個別護(hù)士缺乏責(zé)任心,如一位患者長期留置導(dǎo)尿,拔管后夜班護(hù)士想當(dāng)然認(rèn)為仍然留置,機械地把已停止導(dǎo)尿的患者仍寫成持續(xù)導(dǎo)尿。另外(lìnɡwài),在同一時間上體溫單與護(hù)理記錄單所記載的體溫度數(shù)不相同的自相矛盾的現(xiàn)象也經(jīng)常出現(xiàn),這些均使護(hù)理記錄的真實性大打折扣。精品資料5.5

護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性缺陷

繁重的臨床護(hù)理工作和相對較低的受教育程度以及較倉促的記錄時間等,限制了護(hù)士思維能力的發(fā)揮,影響了護(hù)士對語言的組織能力和書寫水平。檢查中發(fā)現(xiàn)對患者家屬主觀愿望的表述極為欠缺。如有1例上消化道出血的患者,護(hù)士已囑其床上大小便,患者堅持起床小便時暈厥致頭部血腫,家屬投訴(tóusù)后查看病歷,護(hù)士記錄為“協(xié)助患者起床小便時突然暈厥,頭部著地。”在這種記錄中很難找出護(hù)士已履行宣教告知義務(wù)的有力證據(jù),空口無憑,勢必使自己和醫(yī)院陷入被動。精品資料5.6

護(hù)理記錄的及時性缺陷

檢查中發(fā)現(xiàn),非重癥患者的護(hù)理記錄,記錄的時間與頻率基本上能滿足《病歷書寫規(guī)范》的要求。但在搶救重?;颊叩臅r候,常因繁忙或疏忽(shūhu)而未能及時記錄,而有“延誤患者搶救和治療”的嫌疑?!夺t(yī)療事故處理條例》規(guī)定“因搶救患者,未能及時書寫病歷的,有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6h據(jù)實補記,并加以注明”。從法律意義上講,如果未將客觀觀察到的生命體征、病情變化、藥物治療及護(hù)理操作等情況做好及時正確的書面記錄,不論護(hù)士是否完成操作,都意味著未曾進(jìn)行此項操作。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時,會失去主動。精品資料5.7

護(hù)理記錄的完整性缺陷

護(hù)理記錄的協(xié)調(diào)性、完整性是十分重要的。病歷書寫是一門細(xì)致而負(fù)責(zé)的技術(shù)性工作(gōngzuò),它由許多共同書寫完成,一份完整的護(hù)理病歷應(yīng)該反映患者整個住院過程的病情轉(zhuǎn)歸。但在實際工作(gōngzuò)中,護(hù)士往往忽視了這一點。如1例全麻患者術(shù)后回病房,接班護(hù)士記錄中有“術(shù)畢回房,麻醉未醒”,但在下一班的記錄中未記錄患者什么時候清醒,缺乏連續(xù)性和完整性。總之護(hù)理記錄“五性”中,任何一項記錄不全,如遇到醫(yī)療糾紛時是必糾的法律責(zé)任。精品資料對策1、加強法律知識的學(xué)習(xí),提高法律意識,履行法律義務(wù)

護(hù)理文書實際上是最重要的法律性文件,是在處理醫(yī)療糾紛、醫(yī)療保障等事項中不可缺少的重要原始依據(jù),具有民法、刑法等法律證據(jù)意義。由于護(hù)理文書的多種法學(xué)意義確立了其嚴(yán)肅性、真實性和科學(xué)性,故在一定程度上護(hù)理文書的書寫規(guī)范是履行法律義務(wù),而不是簡單(jiǎndān)的完成任務(wù)。精品資料2、

重視護(hù)理書寫法律(fǎlǜ)認(rèn)知,增強護(hù)理書寫的自我保護(hù)意識

在當(dāng)前,不論是醫(yī)學(xué)教育還是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中,法制教育還沒有引起足夠的重視。醫(yī)護(hù)人員還沒有充分認(rèn)識到,由于護(hù)理記錄的缺陷,將使護(hù)士在醫(yī)療糾紛中承擔(dān)本不該承擔(dān)、本可以避免的法律(fǎlǜ)責(zé)任;還沒有充分認(rèn)識到護(hù)理記錄在醫(yī)療糾紛舉證中的重要作用,把對護(hù)理記錄的重新抄寫、修改視作是個人行為而持自由態(tài)度,破壞了護(hù)理記錄的法律(fǎlǜ)憑據(jù)作用。為增強法律(fǎlǜ)意識,我院組織全體護(hù)士反復(fù)學(xué)習(xí)《醫(yī)療事故處理條例》與《病歷書寫規(guī)范》等相關(guān)文件,并聯(lián)系實際組織專題討論,通過模擬糾紛分析法、典型案例講解法等教育形式,不斷強化法律(fǎlǜ)意識,提高護(hù)士的法律(fǎlǜ)敏感度,自覺地從法律(fǎlǜ)的高度規(guī)范護(hù)理文件書寫,從而降低糾紛的發(fā)生率。精品資料3、加強護(hù)理病歷管理,規(guī)范(guīfàn)護(hù)理書寫記錄3.1增減相應(yīng)護(hù)理記錄單

在整體護(hù)理的實施過程中,護(hù)理文書書寫走了很多彎路,表格繁多、前后重復(fù),護(hù)士與醫(yī)生一樣忙于寫病歷,但要求得越多,寫得越多,出現(xiàn)的疏漏也就越多。我院護(hù)理部不斷嘗試改進(jìn)護(hù)理記錄的方法,既保留有效信息容納(róngnà)量,又要使記錄直接簡練、適合頻繁監(jiān)測。護(hù)理表格要“護(hù)理化”,以推進(jìn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。另一方面,為避免記錄中疏漏,從容應(yīng)對舉證,我院還增設(shè)自動離院單等需患者或家屬認(rèn)可、簽字的針對性記錄單,這在實際工作中護(hù)士更易于操作,在法律舉證中更具有法律效力。3、加強護(hù)理病歷管理,規(guī)范護(hù)理書寫記錄精品資料.3.2

病歷質(zhì)量檢查中納入護(hù)理記錄(jìlù)合法性的檢查項目

質(zhì)控檢查要轉(zhuǎn)變觀念、與時俱進(jìn),不斷強化和深化法律意識,把護(hù)理記錄(jìlù)的合法性作為檢查、考核項目之一,以檢查為導(dǎo)向不斷強化護(hù)士的法律敏感性。精品資料3.3

重視過程管理

以往質(zhì)控組在病歷檢查中,常重視終末質(zhì)量檢查,而忽視環(huán)節(jié)(huánjié)質(zhì)量檢查,致使護(hù)理記錄在形成過程中應(yīng)存在明顯的缺陷,這勢必造成終末病歷的修改,不僅加大了護(hù)士的工作量,也使病歷失實、失真。質(zhì)控組要把質(zhì)量監(jiān)督的重點放在具體的護(hù)理工作環(huán)節(jié)(huánjié)上,要從護(hù)理記錄的形成過程抓起。首先,記錄人員要自查自評,進(jìn)行自我完善控制。其次,質(zhì)控組應(yīng)嚴(yán)格把握記錄審簽標(biāo)準(zhǔn),避免審簽流于形式,減少護(hù)理記錄帶病歸檔。最后,護(hù)理部對歸檔的病歷組織專門人員以復(fù)查、抽查等形式及時糾正、彌補相關(guān)缺陷。精品資料4、加強專業(yè)知識的培訓(xùn),提升護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)

護(hù)士素質(zhì)的高低決定了護(hù)理(hùlǐ)記錄書寫的質(zhì)量,年輕護(hù)士缺乏護(hù)理(hùlǐ)記錄的基本功,使護(hù)理(hùlǐ)記錄中有價值的部分得不到有效提取,影響了對患者信息記錄的準(zhǔn)確性,在發(fā)生糾紛時,常使舉證被動、無效。我院積極鼓勵護(hù)士參加各種學(xué)歷的教育和繼續(xù)教育,使護(hù)士們的文學(xué)知識修養(yǎng)和專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)得到全面的提升精品資料5、培養(yǎng)護(hù)士臨床護(hù)理的觀察能力,提高護(hù)士書寫能力

護(hù)理觀察是指護(hù)士在臨床工作中積極啟動自己的感覺器官,有計劃、有目的地考察護(hù)理對象(duìxiàng)的健康狀況,高年資護(hù)士應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn),指導(dǎo)低年資護(hù)士如何觀察記錄,督促低年資護(hù)士勤巡視,不斷深入病房,通過對護(hù)理觀察內(nèi)容和范圍的學(xué)習(xí)以及護(hù)理程序、臨床觀察學(xué)、疾病癥狀學(xué)等知識的培訓(xùn),從根本上提高了護(hù)士的評估觀察能力和記錄水平。精品資料6、加強醫(yī)護(hù)(yīhù)間相互溝通以確保記錄的一致性6.1

加強醫(yī)護(hù)溝通

醫(yī)療護(hù)理記錄的不符,主要是醫(yī)護(hù)雙方在收集患者資料過程中信息來源誤差而產(chǎn)生的。醫(yī)護(hù)記錄應(yīng)內(nèi)容相符、時間一致,這在病歷書寫的真實性要求中是至關(guān)重要的,否則醫(yī)護(hù)記錄在舉證時都將受到質(zhì)疑。我科在積極溝通、相互重視的基礎(chǔ)上達(dá)成以下共識:醫(yī)生護(hù)士必須當(dāng)天完成首次記錄;杜絕回憶性書寫;需回顧記錄時,參看對方記錄,力求一致。另外(lìnɡwài),責(zé)任護(hù)士要每天參加查房,以保證信息來源的一致性。醫(yī)護(hù)如發(fā)現(xiàn)對方記錄中有不相符的內(nèi)容應(yīng)該核實后修改。精品資料6.2

加強護(hù)護(hù)間的溝通

護(hù)理記錄不是一個人或一個班次所能完成的,必須由全科護(hù)士全力合作,要注意時段性和連續(xù)性,要考慮承上啟下的銜接,以前的問題是否解決,新的問題何時出現(xiàn)等都要一一交接清楚。護(hù)士的每一次記錄均要看清上一班所寫內(nèi)容(nèiróng),以求連貫、協(xié)調(diào)、完整。精品資料6.3

加強護(hù)患間的溝通

患者的文化層次、表達(dá)能力各不相同,患者與家屬訴說的病史常有出入,甚至同一患者不同時間回答的病史情況也有不一致之處,這些都會影響信息(xìnxī)的準(zhǔn)確采集。因此醫(yī)護(hù)人員在詢問、記錄病史時難度大,要

溫馨提示

  • 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請下載最新的WinRAR軟件解壓。
  • 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
  • 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
  • 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
  • 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲空間,僅對用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
  • 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
  • 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對自己和他人造成任何形式的傷害或損失。

最新文檔

評論

0/150

提交評論