產(chǎn)后出血(彭政)

產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南

東莞市中醫(yī)院婦產(chǎn)科彭政主要內(nèi)容PPH的原因和高危因素PPH的診斷PPH的預(yù)防PPH的處理流程PPH的處理原則欣母沛的臨床應(yīng)用一、PPH的原因和高危因素PPH的原因?qū)m縮乏力（70~90%）產(chǎn)道損傷（20%）胎盤因素（10%）凝血功能障礙（1%）子宮收縮異常原因病因高危因素子宮收縮異常全身因素產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱或合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等產(chǎn)程因素急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等產(chǎn)科并發(fā)癥子癇前期、妊娠貧血等羊膜腔內(nèi)感染破膜時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤挖除后等子宮發(fā)育異常雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等產(chǎn)道損傷原因病因高危因素產(chǎn)道損傷宮頸、陰道或會陰撕裂急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差或水腫或疤痕等剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或撕裂胎位不正、胎頭深陷子宮破裂前次子宮手術(shù)史子宮內(nèi)翻產(chǎn)次多、子宮底部胎盤胎盤因素原因病因高危因素胎盤因素胎盤異常多次人流或生產(chǎn)或子宮手術(shù)史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤胎膜殘留產(chǎn)次多，既往胎盤粘連史凝血功能障礙原因病因高危因素凝血功能障礙血液性疾病遺傳性凝血功能疾病如血友病A、溫韋伯氏疾病肝臟疾病重癥肝炎產(chǎn)科DIC羊水栓塞、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期、絨毛膜羊膜炎及休克晚期二、PPH的診斷正確估計失血量用稱重法和容積法來測量出血量稱重法：

總量（稱重）-原紗布量/1.05(血液比重)容積法:

雙層單:16cmx17cm/10ml

單層單:17cmx18cm/10ml

四層紗布墊:11cmx12cm/10ml10cmx10cm/10ml15cmx15cm/15ml

正確估計失血量通過監(jiān)測血壓、脈搏、毛細血管再充盈、精神狀態(tài)等判斷失血量占血容量%脈搏呼吸收縮壓毛細血管再充盈中樞神經(jīng)系統(tǒng)

＜20正常正常正常正常正常

20-30>100輕度呼吸急促正常延遲不安

30-40>120顯著呼吸急促下降延遲煩躁

>40>140顯著呼吸急促顯著下降缺少嗜睡正確估計失血量用休克指數(shù)估計失血量

休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常<0.5）

休克指數(shù)估計失血量（ml）占血容量

0.6~0.9<500~750<20%=1.01000~150020~30%=1.51500~250030~50%≥2.02500~3500≥50~70%正確估計失血量用血紅蛋白的變化估計失血量，血紅蛋白每下降10g/L，失血約400-500mL。三、PPH的預(yù)防積極處理第三產(chǎn)程胎兒前肩娩出后預(yù)防性應(yīng)用縮宮素，用法為縮宮素10Uim或5Uiv或10~20U加入1000mL液體中，以100~200mL/h靜滴；早期及時鉗夾并切斷臍帶，受控制的臍帶牽拉助娩胎盤；胎盤娩出后按摩子宮；產(chǎn)后2小時是發(fā)生PPH的高危時段，應(yīng)及時排空膀胱；觀察子宮收縮和出血量。四、PPH的處理流程PPH的處理流程迅速啟動應(yīng)急機制，包括迅速建立兩條靜脈通道，向上級醫(yī)生或有經(jīng)驗的助產(chǎn)士呼救，并通知血庫和檢驗科，邊求助邊處理；如果出血量＞1000mL再呼救麻醉科醫(yī)生、ICU、血液科醫(yī)生等協(xié)助搶救。記住，團體協(xié)作非常重要！處理流程五、PPH的處理原則PPH的處理原則一般處理：應(yīng)在尋找原因的同時進行一般處理，包括向有經(jīng)驗的助產(chǎn)士、產(chǎn)科上級醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和血液科醫(yī)生求助，通知血庫和檢驗科；建立靜脈雙通道維持循環(huán)，積極補充血容量；進行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時給氧；監(jiān)測出血量和生命體征，留置尿管，記尿量；進行基礎(chǔ)的實驗室檢查（血常規(guī)、凝血功能檢查和交叉配血試驗）。PPH的處理原則針對產(chǎn)后出血原因的特殊處理：查宮縮、胎盤、產(chǎn)道、凝血機制，并根據(jù)出血開始時間、出血反應(yīng)與宮縮關(guān)系、血色、血量、有無凝血塊、休克與出血量是否呈比例分析原因，針對原因積極處理。宮縮乏力的處理子宮按摩或壓迫法：

可采用經(jīng)腹部按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止，要配合應(yīng)用宮縮劑。宮縮乏力的處理宮縮劑：縮宮素（催產(chǎn)素）：為預(yù)防和治療PPH的一線藥物。大劑量應(yīng)用時可引起高血壓或水滯留。因縮宮素有受體飽和，無限制加大用量效果不佳，反而出現(xiàn)副作用，故24h總量應(yīng)控制在80~100U內(nèi)?？ㄇ傲兴匕倍∪迹ㄐ滥概?，hemabate）：為前列腺素制劑（15-甲基PGF2α），引起全子宮協(xié)調(diào)有力的收縮。其適應(yīng)癥為子宮收縮弛緩引起的產(chǎn)后出血，可作為治療產(chǎn)后出血的一線藥物。米索前列醇：系PGE1的衍生物，當(dāng)缺乏縮宮素或縮宮素?zé)o效而又沒有欣母沛時，可應(yīng)用米索600μg頓服或舌下給藥。但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見，高血壓、活動性心肝腎病及腎上腺皮質(zhì)功能不全慎用，青光眼、哮喘及過敏體質(zhì)者禁用。麥角新堿：是治療產(chǎn)后出血的一線藥物，但目前國內(nèi)無藥。宮縮乏力的處理手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時，可根據(jù)病人情況，醫(yī)生的熟練程度選用下列手術(shù)方法。宮腔填塞B-Lynch縫合盆腔血管結(jié)扎經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)宮腔填塞有宮腔水囊填塞和宮腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后選用水囊填塞，剖宮產(chǎn)術(shù)中選用紗條填塞。宮腔填塞后應(yīng)密切觀察出血量、子宮高度、生命體征情況，動態(tài)觀察血色素、凝血功能的狀況，以避免宮腔積血，水囊或紗條放置24~48小時取出，要注意預(yù)防感染。宮腔水囊填塞方法：注入250-500ml的生理鹽水膨脹宮腔，必要時也可注入500-1000ml，24-48小時后移去為防止球囊脫出，陰道內(nèi)填塞無菌紗布在球囊填充期間需要預(yù)防性使用抗生素宮腔紗條填塞一古老的方法，國內(nèi)外文獻報道，應(yīng)用得當(dāng)，仍然是快速、安全、有效的止血方法剖宮產(chǎn)術(shù)中（尤其宮口未開者）應(yīng)用成功率高，因直視下操作方便，容易填滿宮腔，效果明顯陰道產(chǎn)者，因操作不便，效果差B-Lynch縫合適用于宮縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，手法按摩和宮縮劑無法奏效而有可能切除子宮的病例。手術(shù)時需要開腹、取出子宮并打開宮腔，下推膀胱。先試用兩手加壓估計B-Lynch縫合潛在的成功機會。應(yīng)用2號鉻制腸線或2-0薇喬縫線。在縫合的過程中，由助手維持雙手壓迫子宮，可減少失血，防止單純牽拉縫線壓迫子宮所造成的子宮表面切割和拉斷縫線，防止側(cè)向滑脫。B-Lynch術(shù)后并發(fā)癥的報道較為罕見，至今沒有術(shù)后患者死亡的報道。盆腔血管結(jié)扎包括子宮動脈結(jié)扎和髂內(nèi)動脈結(jié)扎。推薦五步血管結(jié)扎法：①單側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，②雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎，③子宮動脈下行支結(jié)扎，④單側(cè)卵巢血管結(jié)扎，⑤雙側(cè)卵巢血管結(jié)扎。髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)困難，需要對盆底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)生操作。適用于宮頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后準(zhǔn)確辨認髂外動脈和股動脈搏動，必須小心勿損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴重的盆底出血。經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)保守治療無效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷和胎盤因素等），患者出現(xiàn)休克應(yīng)首先進行抗休克治療，補充血容量后再行介入治療。禁忌癥：生命體征極度不穩(wěn)定、不宜搬動的患者；合并有其它臟器出血的DIC；嚴重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對造影劑過敏者。圍手術(shù)期急癥子宮切除術(shù)適應(yīng)癥：已使用各種足量的宮縮劑和各種保守性手術(shù)，子宮仍收縮不良、出血不止，不具備TAE條件者。方法：一般為次全子宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時行全子宮切除。操作注意事項：由于子宮切除時仍由活動性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動脈水平以下，然后縫合打結(jié)。為避免損傷輸尿管，鉗夾子宮動脈時應(yīng)緊貼子宮，連續(xù)地少量鉗夾組織。產(chǎn)道損傷的處理在產(chǎn)道損傷操作處理的時候需要注意縫合時應(yīng)有良好的照明，注意有無多處損傷，應(yīng)盡量恢復(fù)原解剖關(guān)系，按照相應(yīng)的會陰、陰道、宮頸損傷的縫合手術(shù)進行。血腫應(yīng)切開清除積血，縫扎止血或碘復(fù)紗條填塞血腫腔壓迫止血，24～48小時后取出。小血腫可密切觀察，采用冷敷、壓迫等保守治療。產(chǎn)道損傷的處理子宮內(nèi)翻：視子宮內(nèi)翻和產(chǎn)婦當(dāng)時情況而定，如子宮內(nèi)翻及時發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦無嚴重性休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納（必要時可用麻醉）。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為腹部子宮還納術(shù)。產(chǎn)道損傷的處理子宮破裂：立即開腹行手術(shù)修補術(shù)或行子宮切除術(shù)。胎盤因素的處理胎盤滯留：第三產(chǎn)程陰道出血>100ml，或第三產(chǎn)程>10~20分鐘，可行人工剝離胎盤術(shù)。術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確輕柔，勿強行撕拉，防胎盤殘留、子宮損傷或子宮內(nèi)翻。胎盤胎膜殘留：胎盤娩出后應(yīng)及時檢查胎盤、胎膜是否完整，如不全，應(yīng)用手或器械清理，動作要輕柔，避免子宮穿孔。胎盤因素的處理植入性胎盤：手術(shù)治療：全部或大部分植入采用子宮切除術(shù)；小部分植入可采用子宮局部切開取胎盤或局部楔形切除。保守治療：

①適應(yīng)癥：僅適用于出血少或不出血者。

②方法：可采用MTX，小部分植入用MTX20mg植入局部注射或?qū)m頸注射；大部分植入用MTX50mg稀釋后靜滴或肌注，隔日一次，四氫葉酸鈣6mg肌注，隔日一次，共各三次；另可采用米非司酮25mgbid，總量250mg~1500mg。

③監(jiān)測指標(biāo)：β-HCG、B超胎盤大小及胎盤后血流、血常規(guī)、感染體征、出血量監(jiān)測，如出血多需隨時手術(shù)。凝血功能障礙的處理一旦確診DIC應(yīng)迅速補充凝血因子作替代治療，為去除病因爭取到寶貴時間。血小板用于大量輸血后的稀釋性血小板減少者，血小板低于20～50×109/L或血小板降低出現(xiàn)不可控制滲血時使用。建議用機器單采血小板，1袋為1U（1個治療劑量，含血小板2.5×1011），每次應(yīng)輸注1U，采集的血小板72小時內(nèi)用掉。新鮮冷凍血漿FFP是新鮮抗凝全血于6~8小時內(nèi)分離血漿并快速冰凍（200ml全血制備100mlFFP），幾乎保存了血液中所有凝血因子、血漿蛋白、纖維蛋白原。指征：(1)PT大于正常值1.5倍或INR大于2.0或aPTT大于正常值2倍；(2)輸入超過人體一個血容量的血液(大約70ml/kg)時，為糾正病人繼發(fā)的凝血因子缺乏；(3)用于拮抗華法林治療；(4)糾正已知的凝血