二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)

（2012年版）

標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果

ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.1落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。

【C】1.依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。2.有臨床輸血管理組織和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。4.有“臨床輸血管理實施細(xì)則”和考核辦法?！綛】符合“C”，并1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實。2.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄?！続】符合“B”，并1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.1落實《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。

【C】1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（4）有采集血標(biāo)本的流程。2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。

?！綛】符合“C”，并輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共同落實輸血管理相關(guān)制度。

【A】符合“B”，并職能部門督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤，持續(xù)改進(jìn)有成效。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（專）評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.2具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。

【C】1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實踐技能的培訓(xùn)和考核。3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。4.房屋設(shè)臵遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相容性檢測實驗室，有必要的消毒設(shè)施。5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存專用冰箱、2℃～8℃標(biāo)本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。

【B】符合“C”，并1.輸血科（血庫）負(fù)責(zé)人具有副主任職稱以上資格，從事臨床輸血治療工作五年以上，有豐富的輸血相關(guān)臨床專業(yè)知識及管理能力。2.建筑與設(shè)施符合《GB19489-2004實驗室生物安全通用要求》，業(yè)務(wù)區(qū)域與行政區(qū)域分開，用房面積達(dá)到相關(guān)要求。

【A】符合“B”，并輸血科獨立設(shè)置，人員數(shù)量符合規(guī)定要求（人床比例為1:80～120或人與年發(fā)血量比1:1000U）。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.2具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.2具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。

【C】1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)?！綛】符合“C”，并有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制?！続】符合“B”，并定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.3加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。

4.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。

【C】1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理?！綛】符合“C”，并職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改?！続】符合“B”，并合理用血相關(guān)評價指標(biāo)（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.2具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。

【C】1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認(rèn)定?！綛】符合“C”，并1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價?！続】符合“B”，并職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。

【C】1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%。（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診，由科主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。2.使用檢測技術(shù)為核準(zhǔn)可適用的檢測技術(shù)?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，并保存。

【C】1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規(guī)范，且保存。（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗項目：血型（包括RhD）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒灧椒?。?）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內(nèi)容，執(zhí)行雙人、雙核對、簽字制度。2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.4開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實。

【C】1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。

【B】符合“C”，并輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。

【A】符合“B”，并通過訪談（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房等部門），證實緊急用血的執(zhí)行情況（重點夜間、節(jié)假日），與醫(yī)院規(guī)定的要求保持一致。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（★）

【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.18.5.2有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。

【C】醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確?；颊咴诖_認(rèn)過程中、輸血前、輸血中和輸血后的監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行，必須有記錄。由兩名工作人員來核對。（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程。（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆，記錄在病歷中。（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。

【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.18.5.3有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）

【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。

4.18.5.3有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（★）

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。

十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

4.18.6.1落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

【C】有輸血相容性檢測的管理制度與程序?！綛】符合“C”，并有相容性檢測實驗質(zhì)量管理制度與程序?！続】符合“B”，并相關(guān)人員均知曉本崗位職責(zé)，并由專人負(fù)責(zé)。十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)

評價要點

4.18.6落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。

4.18.6.2開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評。

【C】建立和實施與檢測項目相適應(yīng)的室內(nèi)質(zhì)量控制流程，應(yīng)包括：（1）質(zhì)控品的技術(shù)規(guī)則定義。（2）質(zhì)控品常規(guī)使用前的確認(rèn)。（3）實施質(zhì)控的頻次。（4）質(zhì)控品檢測數(shù)據(jù)的適當(dāng)分析方法。（5）質(zhì)控規(guī)則的選定。（6）試驗有效性判斷的標(biāo)準(zhǔn)。（7）失控的判定標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查分析、處理和記錄?！綛】符合“C”，并1.參加本地區(qū)的室間質(zhì)量評價機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評價，成績合格。2.參加室間質(zhì)量評價應(yīng)當(dāng)按常規(guī)檢測方法與常規(guī)檢測標(biāo)本同時進(jìn)行，不得另選檢測系統(tǒng)，保證檢測結(jié)果的真實性。3.輸血科對于室內(nèi)失控項目和室