痛風(fēng)與血尿酸關(guān)系、降尿酸治療、痛風(fēng)誘發(fā)因素及降尿酸治療痛風(fēng)發(fā)作具體措施

痛風(fēng)與血尿酸關(guān)系、降尿酸治療、痛風(fēng)誘發(fā)因素及降尿酸治療痛風(fēng)發(fā)作具體措施高尿酸血癥與痛風(fēng)的患病率急劇增加，并且呈現(xiàn)明顯的年輕化趨勢(shì),高尿酸血癥的總體患病率達(dá)13.3%，痛風(fēng)的患病率1.1%，高尿酸血癥和痛風(fēng)已經(jīng)成為繼糖尿病之后又一個(gè)最常見的代謝性疾病。痛風(fēng)與血尿酸痛風(fēng)是最古老的疾病之一，痛風(fēng)與尿酸有關(guān)。目前高尿酸血癥的定義，疾病是指普通人，不分性別，非同日2次血尿酸水平超過(guò)420μmol/L。高尿酸血癥是人體嘌呤代謝紊亂所致的代謝異常綜合征，是痛風(fēng)產(chǎn)生的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。痛風(fēng)是高尿酸血癥患者體內(nèi)的單鈉尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)周圍組織析出或崩解過(guò)程中所觸發(fā)的急性炎癥反應(yīng)綜合癥。每次痛風(fēng)急性發(fā)作都伴隨一次難以言狀的、身心俱損的劇烈疼痛。高尿酸血癥和痛風(fēng)是慢性腎病、高血壓、心腦血管疾病及糖尿病等疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是過(guò)早死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。痛風(fēng)頻繁發(fā)作伴隨著痛風(fēng)石的形成，痛風(fēng)石對(duì)關(guān)節(jié)的破壞、痛風(fēng)石破潰所形成的難以愈合的皮膚竇道、深部痛風(fēng)石對(duì)神經(jīng)的壓迫，都嚴(yán)重影響痛風(fēng)患者的生活質(zhì)量。降尿酸治療是治療痛風(fēng)關(guān)鍵高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的前提和病因，因此，控制血尿酸水平是控制痛風(fēng)發(fā)作的根本，降尿酸治療是根治痛風(fēng)的關(guān)鍵。高尿酸血癥和痛風(fēng)患者的血尿酸水平控制目標(biāo)水平越低，痛風(fēng)發(fā)生率越低，能把血尿酸水平長(zhǎng)期保持在360μmol/L以下，痛風(fēng)發(fā)生率將明顯降低。慢性高尿酸血癥處于不同的血尿酸水平，痛風(fēng)的發(fā)生率差異很大。血尿酸水平在600μmol/L以上時(shí)，痛風(fēng)的發(fā)生率為70.2/1000人/年，如果把血尿酸水平長(zhǎng)期控制到360μmol/L以下時(shí)，痛風(fēng)的發(fā)生率就會(huì)降到0.8/1000人/年。降尿酸治療常誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)病的前提和病因，降尿酸治療是根治痛風(fēng)的關(guān)鍵，降尿酸治療過(guò)程中痛風(fēng)的發(fā)生率確實(shí)很高，但開始降尿酸治療的3-6個(gè)月內(nèi)，血尿酸水平降低顯著，大約12-61%的痛風(fēng)患者出現(xiàn)痛風(fēng)的反復(fù)發(fā)作，繼續(xù)治療到第7個(gè)月到第12個(gè)月，痛風(fēng)發(fā)作頻率顯著降低。慢性高尿酸血癥血尿酸水平的波動(dòng)觸發(fā)痛風(fēng)發(fā)作血清尿酸測(cè)定是痛風(fēng)診斷中最常用的檢測(cè)方法之一，但并不是確診痛風(fēng)的依據(jù)，在沒(méi)有癥狀的情況下發(fā)現(xiàn)的高尿酸血癥不能診斷痛風(fēng)。高尿酸血癥與痛風(fēng)之間的正確關(guān)系：尿酸是一系列代謝和血流動(dòng)力學(xué)異常的一個(gè)標(biāo)志物，血尿酸水平高不等于痛風(fēng)，高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要危險(xiǎn)因素之一。血尿酸水平高不是觸發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的直接原因。慢性高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的基礎(chǔ)和前提，在此基礎(chǔ)上，血尿酸水平的波動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍組織中尿酸鹽結(jié)晶的裸露，才是觸發(fā)痛風(fēng)發(fā)作的原因。減少降尿治療中痛風(fēng)發(fā)作具體措施（1）降尿酸藥物起始治療宜慢不宜快，藥物劑量宜小不宜大高尿酸血癥和痛風(fēng)患者開始降尿酸治療的頭3-6個(gè)月內(nèi)，痛風(fēng)發(fā)生率約12-61%，繼續(xù)治療痛風(fēng)發(fā)作頻率顯著降低。造成這種情況原因是降尿酸治療剛開始時(shí)，血尿酸水平的大幅度波動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的痛風(fēng)石和尿酸鹽結(jié)晶反復(fù)溶解和析出，致使尿酸鹽結(jié)晶裸露，裸露的尿酸鹽晶體觸發(fā)痛風(fēng)性發(fā)作。降尿酸藥物從最小劑量起步緩慢增加劑量方法，能明顯減少痛風(fēng)的發(fā)作頻率。所以高尿酸血癥和痛風(fēng)患者使用黃嘌呤氧化酶抑制劑（如別嘌呤醇、非布司他）、排尿酸藥（如丙磺舒、苯溴馬?。┢鹗冀的蛩嶂委煏r(shí)，從最小劑量起始，例如別嘌呤醇50mg、非布司他20mg、苯溴馬隆50mg，然后每2-5周檢測(cè)一次血尿酸水平，根據(jù)血尿酸下降的程度，緩慢增加藥物劑量，使血尿酸水平緩慢下降，避免降尿酸藥物治療初期血尿酸水平的劇烈波動(dòng)，從而減少痛風(fēng)發(fā)作的頻率。（2）降尿酸治療初期同時(shí)使用預(yù)防性藥物，進(jìn)一步降低痛風(fēng)發(fā)作的頻率降尿酸治療中使用藥物干預(yù)痛風(fēng)發(fā)作，在降尿酸藥物治療最初的6個(gè)月內(nèi)，降尿酸治療同時(shí)預(yù)防性使用小劑量秋水仙堿（0.5-1.0mg/d)，在3-6個(gè)月可以減少85%的痛風(fēng)發(fā)作。小劑量NSAID如萘普生250mgbid、吲哚美辛50mgbid在降尿酸治療初期使用，同樣可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率，并且還沒(méi)有秋水仙堿的不良反應(yīng)，但需注意NSAID胃腸道不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。選擇性COX-2抑制劑（如塞來(lái)昔布等）在降尿酸治療初期用于預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作，效果良好，胃腸道副作用明顯小于非選擇性NSAID，預(yù)防降尿酸治療初期的痛風(fēng)發(fā)作應(yīng)首選選擇性COX-2抑制劑。慢性腎功能不全等疾病使用對(duì)水仙堿和NSAID不耐受或有禁忌癥患者，使用小劑量糖皮質(zhì)激素(強(qiáng)的松≤10mg/d)作為預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作用藥。小劑量糖皮質(zhì)激素可明顯降低痛風(fēng)發(fā)作頻率，療效與NSAID相當(dāng)，但略低于秋水仙堿。即使使用預(yù)防劑量的秋水仙堿也要注意其毒性監(jiān)測(cè)，使用NSAID和糖皮質(zhì)激素預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作治療期間，需同時(shí)口服胃粘膜保護(hù)劑，應(yīng)關(guān)注藥物所致心血管安全性、肝腎毒性、胃腸道反應(yīng)及骨質(zhì)疏松等藥物不良反應(yīng)。（3）謹(jǐn)慎使用下列影響血尿酸水平的藥物通過(guò)影響腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)而增加血尿酸水平的藥物：襻利尿劑和噻嗪類利尿劑、煙酸、低劑量阿司匹林、環(huán)孢素、彭布羅利單抗。降低尿酸水平的藥物：放射性對(duì)比染料。痛風(fēng)患者因并發(fā)疾病確實(shí)需要使用上述影響血尿酸水平、有觸發(fā)痛風(fēng)發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)的藥物時(shí)，應(yīng)在指導(dǎo)下監(jiān)測(cè)血尿酸水平的變化，必要時(shí)，可預(yù)防性使用預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作藥物。（4）改變生活方式是減少痛風(fēng)發(fā)作簡(jiǎn)單易行、行之有效的措施高尿酸血癥和痛風(fēng)患者降尿酸治療過(guò)程中，特別是降尿酸治療的最初3到6個(gè)月應(yīng)注意關(guān)節(jié)保暖，特別對(duì)易發(fā)生痛風(fēng)的下肢足、踝、膝關(guān)節(jié)和手關(guān)節(jié)的保暖，是減少、預(yù)防痛風(fēng)發(fā)作的有效措施。短時(shí)間內(nèi)大量飲酒、過(guò)度放縱進(jìn)食高嘌呤食物、快速減肥以及運(yùn)動(dòng)后的脫水常常導(dǎo)致血尿酸鹽水平的急速升高，觸發(fā)痛