某國道公路改建工程項目檢查記錄表

監(jiān)理行政表式索引HYPERLINK施工監(jiān)理有關表格填報說明……2－4HYPERLINK一、監(jiān)理報表……5HYPERLINK12.分包申請報告單HYPERLINK13.分段開工計劃申請單（段號計劃）（行14—1表）.22HYPERLINK16.工程計劃進度示意圖…25（行19表）47.工程交工證書(行46表HYPERLINK48.工程缺陷責任期終止證書(行47表)………..60HYPERLINK49.工程接收證書(行48表)……..61施工監(jiān)理有關表格報送說明表號表格名稱報送范圍填報份數(shù)填報時間工程師代表處監(jiān)理工程師現(xiàn)場監(jiān)理員業(yè)主承包人一HYPERLINK監(jiān)理理報表行01表行02表記行03表行04表行05表報行06表表試行07表行08表行09表行10表令行11表行12表理二行13表分包申請報告單行14-1表分段開工計劃申請請單行14-2表行14-3表清行14-4表工程計劃進度示意意圖行15表劃批施工監(jiān)理有關表格報送說明表號表格名稱報送范圍填報份數(shù)填報時間工程師代表處監(jiān)理工程師現(xiàn)場監(jiān)理員業(yè)主承包人行16表劃行17表行18表行19表三行20表書行21表行22表行23表行24表2通行25表行26表行27表行28表交（竣工）請驗報報告行29表行30表要表行31表驗行32表行33表行34表施工監(jiān)理有關表格報送說明表號表格名稱報送范圍填報份數(shù)填報時間工程師代表處監(jiān)理工程師現(xiàn)場監(jiān)理員業(yè)主承包人行35表單行36表審行37表行38表行39表行40表行41表行42表金行43表到量行44表付行45表一四行46表工程交工證書行47表工程缺陷責任期終終止證書行48表工程接收證書一、監(jiān)理報表工地檢測、試驗統(tǒng)計匯總表（行06表）………12監(jiān)理日記（行01表）日期年月日天氣最高溫度0C;最低溫度度0C;施工路段：：承包商人員管理人員：人工程師：人測量人員：人試驗人員：人其它技術人員人技工：人人普工：人合計：人主要出勤機械型平地機臺型推土機臺型裝載機臺型鏟運機臺型自卸車臺型挖掘機臺型壓路機臺型壓路機臺型灑水車臺型攪拌機臺型鉆機臺型羊角碾臺水泥砼攪拌站座砼運輸車輛砼輸送泵車臺瀝青砼攤鋪機臺砼噴射機臺型空壓機臺型通風機臺型膠輪壓路機臺型碎石機臺瀝青砼拌和樓座合計：（臺）材料進場動態(tài)片石m3礫石m30～20碎石m320～40碎石mm3中（粗）砂mm3鋼模m2325#水泥T425#水泥T525#水泥TⅠ鋼筋TTⅡ鋼筋T高強鋼絲T鋼鉸線T汽油T柴油T瀝青T礦粉T未篩分碎石m30～5碎石m35～10碎石m310～15碎石mm315～20碎石mm320～25碎石mm3粉煤灰mm3炸藥㎏工作內容路基工程路面工程橋梁工程（接背頁）工作內容互通立交工程隧道工程交通安全設施主要試驗情況測量情況施工中出現(xiàn)問題以以及不合規(guī)范范要求的施工工工藝承包單位提出的問問題：對承包單位問題的的答復：備注監(jiān)理工程師：監(jiān)理工程師巡視記錄（行02表）工程編號：本表順序號：工程所在地工程名稱工程部位到達及離開工地時間存在問題（包括測測量，設計與與施工諸如工工程位置，高高程，結構尺尺寸，施工工工藝和建筑材材料等）：對施工單位在場人人員口頭指示示：問題實際修改后的的追蹤巡視記記錄復查人：日期：施工單位在場有關關人員簽名，并并注明職務簽名：職務：日期：監(jiān)理工程師（或工程師助理）：日期：天氣記錄（行03表）年月區(qū)段號日期氣候狀況降雨量溫度日期氣候狀況降雨量溫度最高最低最高最低1★☆??17★☆??2★☆??18★☆??3★☆??19★☆??4★☆??20★☆??5★☆??21★☆??6★☆??22★☆??7★☆??23★☆??8★☆??24★☆??9★☆??25★☆??10★☆??26★☆??11★☆??27★☆??12★☆??28★☆??13★☆??29★☆??14★☆??30★☆??15★☆??31★☆??16★☆??降雨天數(shù)天降雨量總計天平均溫度0C注：1.符號表示:晴★;陰☆;雨?;雪?。2.在符號上打“√”10年中本月的統(tǒng)計資資料降雨天數(shù)降雨量平均溫度最大最小平均現(xiàn)場監(jiān)理：記錄：日期：監(jiān)理月報表（行04表）項目名稱：年月份承包單位：本表順序號：本月氣候：晴天；雨天；陰天；雪天監(jiān)控人員對承建單單位提出問題題的指示和答答復：監(jiān)控主要情況及處處理狀況（含含測試檢驗次次數(shù)和工程中中間檢查次數(shù)數(shù)說明）主要工程形象進度度（土方，石石方，構造物物的本月完成成和開工累計計）：出勤人數(shù)技術管理人員人；其中：：測量人；試驗人管理人員人；技工人；普工人；合計人出勤主要機械型平地機臺；型推土機臺；型裝截機臺型鏟運機臺；各類自卸車車臺；總噸型壓路機臺；型方塊輾臺;型空壓機臺型灑水車臺；型砼攪拌機臺；型鉆機臺型挖掘機機臺；型發(fā)電機臺；型鉆機臺主要材料消耗木材立方方米；水泥：425##噸；525##噸鋼材：Ⅰ鋼筋噸；Ⅱ鋼筋噸；鋼鉸線線和高強鋼絲絲噸汽油噸；柴油噸；瀝青噸；地方材料消片石立立方米；碎石石立方米；礫礫石立方米砂礫立方米；砂砂子立方米承建單位提出的問問題：監(jiān)理工程師：填表人：填報日期：年月日工程質量監(jiān)理月報表（行05表）年月本表順序號：設計合同項目名稱設計（合同）文號號合同標價（預算）建設單位（業(yè)主）建設單位（業(yè)主）代代表批準設計（授與合合同）日期施工（承包商）單單位名稱施工（承包商）單單位代表開工日期本月計劃完成工作作量本月實際完成工作作量計劃竣工日期本月工作簡要小結結：2.監(jiān)理工程師師代表或副代代表評價：3.設計增減價價值：4.實際增減價價值：(四)自然災害統(tǒng)計(一)工程質量的一般評評價:1.受災情況描描述：2.損失價值：：(二)質量事故統(tǒng)計:3.處理結果：：1.發(fā)生原因時時間部位：(五)監(jiān)理在工作中存在在的問題及其其建議：2.處理結果：：(三)變更設計項目名稱稱：1.原因：監(jiān)理工程師：填表人：填報日期：年月日工地檢測、試驗統(tǒng)計匯總表（行06表）年月本表順序號：項目名稱合同編號施工（承包商）單單位名稱監(jiān)理單位序號檢測項目或材料名稱單位完成數(shù)量規(guī)定要求承包人自檢監(jiān)理工程自檢評語應檢數(shù)頻率總點數(shù)合格點合格率實測值代表值總點數(shù)合格點合格率實測值代表值填報單位：填表人：現(xiàn)場監(jiān)理：填報日期：年月日工地會議記錄（行07表）年月日順序號：第頁共頁主持人：記錄：會議地點：參加者監(jiān)理人員承包商業(yè)主其他人員記錄內容：抄送：接下頁工地會議記錄（行07-1表）年月日順序號：第頁共頁記錄內容：工作指令（行08表）承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程項目：結構名稱：現(xiàn)場位置：上述工程被接受//不被接受上述工程應立即停停止/應繼續(xù)進行行承包人應按規(guī)范執(zhí)執(zhí)行/糾正上述工工程并遵照上上述意見變更更承包人簽字：監(jiān)理工程師簽字：日期：日期：檢驗申請批復單（行09表）承包單位：**公路工程公司第二工程處合同號：A3-2、A4-1監(jiān)理單位：***國道**段監(jiān)理代表處編號：08工程項目路面工程工程地點及樁號K194+490～～K195+1180左具體部位基層要求到現(xiàn)場檢驗時時間：承包人遞交日期時時間：監(jiān)理收到日期時間間：簽字：龍琴簽字：檢驗內容：1.壓實度：K×0..322=999.0＞97.0合格2.厚度：27/288=96.44%合格3.平整度：74/778=94..9%合格4.縱斷高程：67//72=933.1%合格5.寬度：34/344=100..0%合格6.橫坡度：35/336=97..2%合格7.強度：合格監(jiān)理員意見：監(jiān)理工程師意見：：(本項目可否否繼續(xù)進行)附件：(質量檢驗驗證明資料)1.壓實度合格率1000.0%2.厚度合格率96..4%3.平整度合格率944.9%4.縱斷高程合格率993.1%5.寬度合格率1000.0%6.橫坡度合格率977.2%簽字：7.強度合格率1000.0%日期：工程暫時停工指令（行10表）承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程項目：結構名稱：現(xiàn)場位置：停工依據停工范圍停工原因停工日期：年月日時停工后應做如下處處理：承包人簽字：日期：監(jiān)理工程師簽字：：日期：復工指令（行11表）承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程項目：結構名稱：現(xiàn)場位置：復工依據復工范圍復工原因復工日期：年月日時復工后應做如下工作作：承包人簽字：日期：監(jiān)理工程師簽字：：日期：工程質量事故處理報告單（行12表）承包單位：合同號：監(jiān)理單位：編號：工程項目：結構名稱：現(xiàn)場位置：事故發(fā)生時間事故原因：事故性質:事故損失:應急措施:處理意見：承包人簽字：日期：監(jiān)理工程師簽字：：日期：HYPERLINK12.分包申請報告單HYPERLINK13.分段開工計劃申請單（段號計劃）（行14—1表）…….22HYPERLINK16.工程計劃進度示意圖……………..25態(tài)………表（行19表）………HYPERLINK建工程進度表（行119表）項目名稱：承包單單位：合同號號：截止日期：年月日監(jiān)理單位：本表順序號號：業(yè)主：由k0000＋0000.00至至k00000+000..00止;全長kmm開工令日期合同總價100%80%60%40%20%0%合同期限暫定金額合同完成日期工程量清單金額時間延長工程變更修改合同完成日期期估計最終金額清單號工程名稱合同金額（元）單價占合同價%單項完成%完成占合同價%按月計劃與實際完完成（%）年年年123456789101112123456123456789101112總計123456789101112123456監(jiān)理工程師收到日期：年月日實際進度累計%%備注：月計%%計劃進度累計%%月計%%承包單位：負責人：復核：編制：監(jiān)理理工程師：設建索書…2報…2證…行…21知…62…行申…行核…"…02…要表檢驗質行覽…8……行…單單…4…3……行…行…0……行…金一到量達表付行一一段工中間支付證書（行22表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：清單號章次名名稱合同金額變更后合同金額到本月末累計支付付到上月末累計支付付本月申請支付100總則200路基土石方300路面400排水500防護工程600橋梁700隧道800沿線設施和其他工工程900環(huán)境工程1000房屋建筑110012001300140015001600小計意外工程費變更設計意外工程暫定金額動員預付款索賠金額扣保留金回收動員預付款實際支付（元）其中：付人民幣（元元）承包單位：負責人人：復核：編編制：監(jiān)理工工程師：段工計日日工支付報表（行23表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：項目號位置工程項目計日工數(shù)別和名稱稱單位單價（元）計日工數(shù)量計日工金額批準文號到本期末完成期中本期完成到本期末完成到上期末完成本期完成數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）小計承包單位：負責人人：復核：編編制：現(xiàn)場監(jiān)監(jiān)理：段工計日工通通知單（行24表）合同段號：本表順順序號：承包人：項目名稱位置或樁號工程量清單章節(jié)條條款：以下的工作確定按按計日工方式式進行,這些工作碌碌被按照有關關技術規(guī)范進進行檢查或接接受監(jiān)理工程程師的指導。清單編號工程項目計日工數(shù)量清單編號工程項目計日工數(shù)量說明：支付依據附件（圖紙和表格格）監(jiān)理工程師意見：：日期：：年月月日日工程部意見：日期：：年月月日日監(jiān)理工程師代表或或副代表意見見：日期：年月月日日段工工程計量申申請表（行26表）施工單位:監(jiān)理單位：合同段:編號交工證書號工程名稱部位圖號樁號用計算圖式或竣工工草圖說明：：工程編號項目號項目名稱單位申報數(shù)量申報比例說明承包人:編制:復核:日期:現(xiàn)場監(jiān)理意見:日期:監(jiān)理工程師意見：：簽字：年月日段工工工程計量核驗驗單（行27表）合同段：核驗單編編號：第頁共頁承包人計量申請單編號下列工程根據承包包人申請，經經實測檢驗已已經完成，符符合規(guī)范要求求：工程編號項目號項目名稱單位計量數(shù)量說明現(xiàn)場監(jiān)理核驗意見見：簽字：日期：年月日監(jiān)理工程師意見：：簽字：日期：：年年月日段工交(竣)工請驗驗報告（行28表）工程編號：本表順順序號：區(qū)段編號：項目：位置：下列作業(yè)（或部分分工程）已完完工，申請交交驗，以便進進行下一道工工序（工程）作作業(yè)：說明：數(shù)量檢查：質量檢查：監(jiān)理工程師意見：：日期：本工程作業(yè)可以繼繼續(xù)進行：本工程作業(yè)不予驗驗收，需要重重新申請：承包人：項目經理理：編制：日日期：設建中間交交工證書（行29表）工程編號：第頁共頁區(qū)段編號：項目：位置：下列作業(yè)（或部分分工程）已完完工，申請交交驗，以便進進行下一道工工序（工程）作作業(yè)：說明：數(shù)量檢查：質量檢查：監(jiān)理工程師意見：：日日期：本工程作業(yè)可以繼繼續(xù)進行：本工程作業(yè)不予驗驗收，需要重重新申請：承包人：項目經理理：編制：日日期：段工工程質量檢測主要要指標匯總表表（行30表）工程編號：A4--1標段（路面基基層）本表順順序號：

主要監(jiān)控檢測指標說明（注明檢測表號）

合格與否

幾何要素壓實度：檢測數(shù)440個，合格數(shù)40個，合格率率為100%；含灰量：：檢測數(shù)4個，合格數(shù)4個，合格率率為100%；無側限抗抗壓強度試塊塊：檢測數(shù)4組，合格數(shù)4組，合格率率為100%；厚度：檢測測數(shù)42個，合格數(shù)40個，合格率率為95.2%；平整度：：檢測數(shù)117個，合格數(shù)111個，合格率率為94.9%；縱斷高程程：檢測數(shù)為為104個，合格數(shù)97個，合格率率為93.3%；寬度：檢檢測數(shù)50個，合格數(shù)50個，合格率率為100%；橫坡度：：檢測數(shù)52個，合格數(shù)51個，合格率率為98.1%；彎沉值：：檢測數(shù)162個，合格數(shù)162個，合格率率為100%。合格

質量檢測詳見《工地地壓實度試驗驗記錄表》《彎彎沉值檢測記記錄表》《分分項工程質量量檢驗評定表表》等合格重要記事說明承包人：項目經經理：填表人人：龍琴日期：2003..12.8段工分項工程質量檢驗驗評定表JTTJ071--98（行31表）分項工程名稱：所所屬分部工程程名稱：所屬屬建設項目：：工程部位：：施工單位：監(jiān)理單位：基本要求實測項目項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差值實測值值或實測偏差值質量評評定附件1234567891011121314151617181920平均值代表表值合格率(%)規(guī)定分實得分合計100外觀鑒定減分監(jiān)理意見簽名：年月日質保資料減分工程質量評定得分質量等級檢驗負責人:檢測:記錄:復核:日期:年月日段工工程變更一一覽表（行32表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：清單目號變更內客合同數(shù)量（元）單位單價（元）工程量增減（+,,-）工程量增減金額（+,-）批準文號到本期末完成期中本期完成到本期末完成到上期末完成本期完成數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）數(shù)量金額（元）小計承包人：項目經理理：復核：編編制：現(xiàn)場監(jiān)監(jiān)理：段工工程變更更令(行33表)工程編號：本表順順序號：合同段編號工程名稱樁號原設計圖名稱圖號張數(shù)變更設計圖名稱圖號張數(shù)價格變更情況項目號單位變更前變更后變更凈值（±）備注數(shù)量單價（元）金額（元）數(shù)量單價（元）金額（元）數(shù)量單價（元）金額（元）合計監(jiān)理工程師代表或或副代表意見見：簽字：年年月日編制：年月日段工工程變更申申報表（行34表）工程編號：本表順序序號：合同段編號工程名稱樁號原設計圖名稱圖號張數(shù)變更理由：附件：圖紙張，計算資料張張，附表張，共張變更更類別：變更估價說明：闡述對進度、質量量及外觀的影影響：申報單位(公章))項目經理理（簽字）：：技術負責責人（簽字）：：年月日監(jiān)理工程師意見：：簽字：年月日設計代表意見：簽字：年月日監(jiān)理工程師代表或或副代表意見見：簽字：年月日業(yè)主意見：簽字：：年月日設建工程變更估價清單(行35表)工程編號：本表順順序號：合同段編號：工程名稱：樁號：原設計圖名稱：圖號：張數(shù)：變更設計圖名稱：：圖號：張數(shù)：價格變更情況項目號單位變更前變更后變更凈值（±）備注數(shù)量單價（元）金額（元）數(shù)量單價（元）金額（元）數(shù)量單價（元）金額（元）現(xiàn)場核定意見設計代表意見：承包人簽認：業(yè)主認可：監(jiān)理工程師意見：：監(jiān)理工程師代表或或副代表意見見：段工索賠時間/金額審審批表(行36表)承包商：工程名稱：地點樁號：本表順序號號：索賠項目：上報日期：收受日期：索賠接受與否：是是否否理由：索賠確認與否：是是否否理由：數(shù)額同意與否：是是否否理由：工程部意見：簽名名：日期：業(yè)主意見：簽名：日期：：監(jiān)理工程師代表或或副代表意見見：簽名：日期：：段工索賠申請表(行37表表)工程名稱：第號地點樁號：：索賠項目及原因：：申請依據：有關合同條款及證證明文件：索賠金額和工期：：索賠金額匯總：申請人意見：簽名名：日期期：監(jiān)理工程師代表或或副代表意見見：簽名：收到日期期：業(yè)主：簽簽名：日期期：段工索賠損失計算清單單（行38表）賠字第號附件本表表順序號：項目名稱單位數(shù)量計算采用單價金額（元）數(shù)量來源說明及計計算說明備注項目號單價（元）承包人：負責人：：復核：編制制：監(jiān)理工程程師：段工價格調整匯匯總表（行39表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：時間應調價基數(shù)（元）到本期末調價增加加金額（+,,-）（元）到上期末調價增加加金額（+,,-）（元）本期調價金額（++,-）（元）小計承包人：負責人：：復核：編制制：監(jiān)理工程程師：段工價格調整表（行40表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：價格調整公式：ADJ2=LCPPX+a+b+c+d+e+f+g+h-1式中：“00”—基本價格指指數(shù);“1”—現(xiàn)行價格指指數(shù)外匯匯比例：年度調價價基數(shù)：LCCP人民幣部分調整金金額：ADJJ2=LCP××)(1+DD2)…(1+Dn)-1DI—當年度綜合合調價系數(shù)式中符號符號說明編號加權系數(shù)現(xiàn)行價格指數(shù)基本價格指數(shù)計算值ABCA×B/CX非調整因子X100LL當?shù)貏趧誥100PL設備使用和維修b100ST鋼材c100TI木材d100CE水泥e100LM地方材料f100OM其他材料g100BI瀝青h100固定價1總計1Di=計算式承包人：負責人：：復核：編制制：監(jiān)理工程程師：段工單價變更一覽表（行41表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：清單號名稱單位調整前單價（元）調整后單價（元）單價變更增減金額額批準文號單價增減（元）到本期末完成本期完成數(shù)量金額（元）人民幣部分外匯（人民幣元）數(shù)量金額（元）人民幣部分外匯（人民幣元）ABCD=C-BEF=E×DG=%FH=F-GIJ=I×DK=%JL=J-K合計說明承包人：負責人：：復核：編制制：監(jiān)理工程程師：段工永久性材料價差金金額一覽表（行42表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：序號材料名稱單位數(shù)量基本價格現(xiàn)行價格價差金額（元）材料來源單據號存放地點備注合計價（元）其中：綜合費（元）合計價（元）其中：綜合費（元）ABCDEFG=B(E-C))HIJ合計說明承包人：負責人：：復核：編制制：監(jiān)理工程程師：段工永久性工程材料到到達現(xiàn)場計量量表（行43表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：序號材料名稱單位數(shù)量單價合計價到期末完成材料來源單據號批準文號金額（人民幣）人民幣部分外匯（人民幣）ABC=A*BD=%CE=%DDF=%%D合計說明承包人：負責人：：復核：編制制：監(jiān)理工程程師：段工扣回材料設備預付付款一覽表（行44表）項目名稱：承包單位：合同號：截止日期：年月日日監(jiān)理單位：：本表順序號號：月份累計墊付金額本期墊付金額本期末回扣金額上期末回扣金額本期回機金額金額（人民幣）人民幣部分外匯（人民幣）金額（人民幣）人民幣部分外匯（人民幣）