中醫(yī)內(nèi)科學(xué)-心系病證

第二單元心系病證心悸心悸的概念心悸：病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。心悸的病因病機（一）病因體虛勞倦、七情所傷、感受外邪、藥食不當(dāng)。（二）病機基本病機—氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或邪擾心神，心神不寧。病位—心，與肝、脾、腎、肺密切相關(guān)。病理性質(zhì)——虛—氣、血、陰、陽虧損，心失所養(yǎng)；實—痰火擾心、水飲上凌、心血瘀阻，氣血運行不暢。病理因素——氣滯、血瘀、痰濁、水飲。陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛易夾水飲、痰濕；氣血不足者，易見氣血瘀滯、痰濁。心悸的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)神情緊張，心慌不安，不能自主。胸悶不促，汗出肢冷，暈厥。等脈象。常由情志刺激（如驚恐、緊張）、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發(fā)。心電圖的改變。心悸的診斷與病證鑒別——病證鑒別1.驚悸與怔忡2.心悸與奔豚奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安。鑒別要點——心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹（胃腸、游走）病證鑒別 心悸與怔忡心悸病因 多與情緒因素有關(guān)

怔忡久病體虛，心臟受損所致驟遇驚恐、憂思惱怒、悲哀過極或過度緊張誘因 無精神性因素亦可發(fā)生誘發(fā)發(fā)作情況陣發(fā)性病勢病情發(fā)病急、病情輕病理性質(zhì)實證居多

持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重發(fā)病緩，病情重多屬虛證或虛中夾實第1頁第PAGE第2頁間歇期狀態(tài)預(yù)后

可自行緩解，不發(fā)時如常人

不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀心悸辨證論治——辨證要1.辨虛實 2.辨脈象變化虛證—臟腑氣、血、陰、陽—何者偏虛，實證—痰、飲、瘀、火—何邪為主。氣短—血虛；盜汗潮熱口干—陰虛；—水飲；心悸煩躁，口苦便秘—痰火。虛實夾雜者還要分清孰虛孰實。——虛證居多，虛實相兼（拓展）心悸的辨證論治——治療原則治療應(yīng)分虛實。虛證——補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實證——祛痰、化飲、清火、行瘀。虛實錯雜為多，且虛實的主次、緩急各有不同，——相應(yīng)兼顧。心悸以心神不寧為病理特點，心悸的辨證論治——證治分類心虛膽怯心血不足心陽不振水飲凌心陰虛火旺瘀阻心脈痰火擾心心虛膽怯細(xì)略數(shù)或細(xì)弦。證機概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。代表方：安神定志丸常用藥：龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、ft心血不足證候主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱。證機概要：心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧。治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。代表方：歸脾湯常用藥：黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草、熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香。加減：草湯；第PAGE第4頁失眠多夢—合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神；熱病后期損及心陰而心悸—生脈散—益氣養(yǎng)陰補心心陽不振證機概要：心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神。治法：溫補心陽，安神定悸。代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。加減：形寒肢冷—重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽散寒；大汗出—重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、ft萸肉益氣斂汗，或用獨參湯煎服；兼見水飲內(nèi)?！虞闼炞?、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；夾瘀血——加丹參、赤芍、川芎、桃紅、紅花；心陽不振以致心動過緩——加炙麻黃、補骨脂，重用桂枝以溫通心陽。水飲凌心舌淡胖，苔白滑，脈弦滑或沉細(xì)而滑。證機概要：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。代表方：苓桂術(shù)甘湯加減。加減：利水；兼見瘀血——加當(dāng)歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸——重用溫陽利水之品，如真武湯。陰虛火旺。證機概要：肝腎陰虛，水不濟火，心火內(nèi)動，擾動心神。治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。代表方：天王補心丹合朱砂安神丸柏子仁、五味子、桔梗。加減：腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸者——加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；陰虛而火熱不明顯——可單用天王補心丹；生地黃、五味子、當(dāng)歸身、天冬、麥冬、柏子仁、酸棗仁、人參、玄參、丹參、白茯苓、遠志、桔梗、辰砂朱砂安神丸：黃連、朱砂、生地黃、當(dāng)歸身、炙甘草陰虛兼有瘀熱——加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。瘀阻心脈證候主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。證機概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當(dāng)歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。加減：因虛致瘀——去理氣之品，氣虛加黃芪、黨參、黃精；絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶——加沉香、檀香、降香；夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩——加瓜蔞、薤白、半夏、廣陳皮；胸痛甚——加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。痰火擾心苔黃膩，脈弦滑。證機概要：痰火擾心，心神不安。治法：清熱化痰，寧心安神。代表方：黃連溫膽湯。半夏陳皮竹茹枳實茯苓炙甘草大棗黃連（竹茹指示找二陳）加減：痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)——加生大黃；心悸重——加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神；火郁傷陰——加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱；兼見脾虛——黨參、白術(shù)、谷麥芽、砂仁益氣醒脾。心悸的轉(zhuǎn)歸預(yù)后主要取決于本虛標(biāo)實的程度、邪實輕重、臟損多少、治療當(dāng)否及脈象變化情況。及時得當(dāng)，脈象變化不顯著者，病證多能痊愈；【A1型題】治療心悸心血不足證，應(yīng)首選（A.天王補心丹C.桂枝甘草龍骨牡蠣湯D.歸脾湯E.朱砂安神丸『正確答案』D【A1型題】下列何項不是驚悸與怔忡的鑒別要點（A.致病多由外因或內(nèi)因引起B(yǎng).誘因常與驚恐、惱怒或勞累有關(guān)C.全身情況較好或較差D.病性屬實或?qū)偬揈.病位在肝或在心『正確答案』E【B型題】A.黃連溫膽湯B.安神定志丸C.朱砂安神丸D.羚角鉤藤湯E.苓桂術(shù)甘湯善驚易恐細(xì)弦。應(yīng)選以上哪個方劑脈弦滑。應(yīng)選以上哪個方劑『正確答案』1.B；2.A【A2型題】為（）A.氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安B.心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧C.肝腎陰虛，水不濟火，心火內(nèi)動，擾動心神D.心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神E.脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神『正確答案』B胸痹胸痹的概念胸痹是指以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病。胸悶如窒，呼吸欠暢胸痛心痛徹背，背痛徹心（逐漸加重）胸痹的病因病機寒邪內(nèi)侵——胸陽不展——心陽不振，寒凝氣滯（寒凝心脈）飲食不節(jié)——脾失健運痰濁內(nèi)生——痰阻脈絡(luò)氣機不暢（痰濁閉阻）胸痹的病因胸痹的病機主要病機——心脈痹阻。病位——在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。病性——本虛標(biāo)實，虛實夾雜。發(fā)展趨勢，由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇。輕者多為胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機，臨床表現(xiàn)胸中氣塞，短氣；第5頁第PAGE第13頁重者則為痰瘀交阻，壅塞胸中，氣機痹阻，臨床表現(xiàn)不得臥，心痛徹背。病機轉(zhuǎn)化可因?qū)嵵绿?，亦可因虛致實。胸痹的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)臂內(nèi)側(cè)等部位，呈反復(fù)發(fā)作性，一般持續(xù)幾秒到幾十分鐘，休息或用藥后可緩解。白，唇甲青紫，脈散亂或微細(xì)欲絕等危候，可發(fā)生猝死。中年以上時發(fā)病者。胸痹的診斷與病證鑒別典型心絞痛癥狀膻中及左胸膺部（心前區(qū)及胸骨后）突發(fā)憋悶而痛。疼痛性質(zhì)有悶痛；刺痛；絞痛；灼痛；隱痛；可有緊壓感，窒息樣感。突然發(fā)病，反復(fù)發(fā)作，時發(fā)時止。1～315可伴有心悸，氣短，自汗，喘息。經(jīng)休息或服用芳香溫通藥物可迅速緩解。多見于中年以上，或有高血壓，脂代謝失調(diào)，糖尿病等冠心病的易患因素。常因寒冷刺激，飽餐之后，情緒激動，勞累過度而誘發(fā)。胸痹的診斷與病證鑒別——病證鑒別胸痹與懸飲懸飲、胸痹均有胸痛，但胸痹為當(dāng)胸悶痛，并可向左肩或左臂內(nèi)側(cè)等部位放射，常因解，多伴有咳唾，轉(zhuǎn)側(cè)、呼吸時疼痛加重，肋間飽滿，并有咳嗽、咳痰等肺系證候。胸痹與胃痛心在脘上，脘在心下，故有胃脘當(dāng)心而痛之稱，以其部位相近。胸痹之不典型者，其胸痹與真心痛：真心痛乃胸痹的進一步發(fā)展。真心痛胸痹胸痛程度劇烈，瀕死感不甚劇烈，緊壓感窒息樣感疼痛時間幾小時至幾天少于一刻鐘芳香溫通藥物不能緩解可以緩解伴隨癥狀汗出肢冷面色蒼白心悸，氣短，自汗，喘息唇甲青紫脈微欲絕病機關(guān)鍵心脈閉塞心脈痹阻病情輕重重常合并心衰心脫輕預(yù)后旦發(fā)夕死夕發(fā)旦死慢性反復(fù)發(fā)作西醫(yī)診斷心肌梗塞（急性冠脈綜合征）心絞痛胸痹的辨證論治——辨證要點胸痹總屬本虛標(biāo)實之證，故需辨別虛實，分清標(biāo)本。氣滯—悶重而痛輕，兼見胸脅脹滿，善太息，憋氣，發(fā)病與情緒有關(guān)。苔薄白，脈弦。痰濁—胸部窒悶而痛，伴唾吐痰涎，肢體沉重，惡心，頭暈，苔膩，脈弦滑或弦數(shù)。血瘀—刺痛固定不移，痛有定處，夜間多發(fā)，舌紫暗或有瘀斑，脈結(jié)代或澀。心陽不振—絞痛兼見胸悶氣短，四肢厥冷，神倦自汗，脈沉細(xì)。胸痹的辨證論治——治療原則治療原則標(biāo)實當(dāng)瀉：尤重活血通脈治法氣滯——疏理氣機血瘀——活血化瘀寒凝——辛溫通陽痰濁——泄?jié)峄硖当咎撘搜a：尤其重視補益心氣之不足。胸痹的辨證論治——分證論治心血瘀阻氣滯心胸痰濁閉阻寒凝心脈氣陰兩虛暴怒、勞累而加重，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄，脈弦澀。證機概要：血行瘀滯，胸陽痹阻，心脈不暢。治法：活血化瘀，通脈止痛。代表方：血府逐瘀湯加減。常用藥：川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、桔梗、枳殼、牛膝、當(dāng)歸、降香、郁金。加減：瘀血痹阻重證，胸痛劇烈，可加乳香、沒藥、郁金、降香、丹參等，加強活血理氣之功；若血脈細(xì)弱或結(jié)代者，當(dāng)益氣活血，用人參養(yǎng)營湯合桃紅四物湯加減，重用人參、黃芪等益氣祛瘀之品；若猝然心痛發(fā)作，可含化復(fù)方丹參滴丸、速效救心丸等活血化瘀、芳香止痛之品。氣滯心胸脹悶，得噯氣或矢氣則舒，苔薄或薄膩，脈細(xì)弦。證機概要：肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和。治法：疏肝理氣，活血通絡(luò)。代表方：柴胡疏肝散加減。（）苔黃，脈弦數(shù)者，用丹梔逍遙散；便秘嚴(yán)重者加當(dāng)歸龍薈丸以瀉郁火。痰濁閉阻乏力，納呆便溏，咯吐痰涎，舌體胖大且邊有齒痕，苔濁膩或白滑，脈滑。證機概要：痰濁盤踞，胸陽失展，氣機痹阻，脈絡(luò)阻滯。治法：通陽泄?jié)幔硖敌?。代表方：栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。常用藥：瓜蔞、薤白、半夏、膽南星、竹茹、人參、茯苓、甘草、石菖蒲、陳皮、枳實。滌痰湯（滌痰湯里用溫膽，制星人加石菖蒲）加減：痰濁郁而化熱者，用黃連溫膽湯加郁金，以清化痰熱而理氣活血；如痰熱兼有郁火者，加海浮石、海蛤殼、黑ft因此通陽豁痰和活血化瘀法亦經(jīng)常并用，但必須根據(jù)兩者的偏重而有所側(cè)重。寒凝心脈甚則手足不溫，冷汗自出，胸悶氣短，心悸，面色蒼白，苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)。證機概要：素體陽虛，陰寒凝滯，氣血痹阻，心陽不振。治法：辛溫散寒，宣通心陽。代表方：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。常用藥：桂枝、細(xì)辛、薤白、瓜蔞、當(dāng)歸、芍藥、甘草、枳實、厚樸、大棗。當(dāng)歸四逆湯炙甘草大棗通草細(xì)辛當(dāng)歸桂枝芍藥含化蘇合香丸或麝香保心丸，芳香化濁，理氣溫通開竅。氣陰兩虛舌質(zhì)淡紅，舌體胖且邊有齒痕，苔薄白，脈虛細(xì)緩或結(jié)代。證機概要：心氣不足，陰血虧耗，血行瘀滯。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈。代表方：生脈散合人參養(yǎng)榮湯加減。常用藥：人參、黃芪、炙甘草、肉桂、麥冬、玉竹、五味子、丹參、當(dāng)歸。收斂心氣，養(yǎng)心安神。心腎陰虛薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代。證機概要：水不濟火，虛熱內(nèi)灼，心失所養(yǎng)，血脈不暢。治法：滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)。代表方：天王補心丹合炙甘草湯加減。當(dāng)歸、芍藥、阿膠。虛煩不寐，舌尖紅少津者，可用酸棗仁湯，清熱除煩，養(yǎng)血安神；酸膝軟，遺精盜汗，心悸不寧，口燥咽干，用左歸飲以滋陰補腎，填精益髓。心腎陽虛四肢欠溫胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲。證機概要：陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行瘀滯。治法：溫補陽氣，振奮心陽。代表方：參附湯合右歸飲常用藥：人參、附子、肉桂、炙甘草、熟地、ft萸肉、仙靈脾、補骨脂。加減：若腎陽虛衰，不能制水，水飲上凌心肺，癥見水腫、喘促、心悸，用真武湯加黃芪、漢防己、40～605250～500胸痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后病情進一步發(fā)展，可見心胸猝然大痛，出現(xiàn)真心痛證候，甚則可“旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。胸痹的預(yù)防調(diào)護注意調(diào)攝精神，避免情緒波動。靜、通風(fēng)外，還要注意寒溫適宜。酒等刺激之品，有礙臟腑功能，應(yīng)禁止。睡眠，堅持力所能及的活動，做到動中有靜，正如朱丹溪所強調(diào)的“動而中節(jié)”。時給予吸氧、心電監(jiān)護及保持靜脈通道通暢，并做好搶救準(zhǔn)備?！続1型題】胸痹的主要病機為（A.氣滯血瘀BCD『正確答案』E【B型題】A.疏調(diào)氣機，和血舒脈B.滋陰清熱，養(yǎng)心安神C.溫經(jīng)散寒，活血通痹D.補養(yǎng)心氣，鼓動心脈E.補益陽氣，溫振心陽舌紅少津脈細(xì)數(shù)。治宜（）『正確答案』B。治宜（）『正確答案』A脈促。治宜（）『正確答案』C真心痛真心痛的概念促、汗出、面色蒼白等癥狀，甚至危及生命。真心痛的辨證論治——辨證要點血脈凝滯等因素有關(guān)。是標(biāo)實。真心痛的辨證論治——治療原則發(fā)作期必須選用有速效止痛作用之藥物，以迅速緩解心痛癥狀。疼痛緩解后予以辨證施治，常以補氣活血、溫陽通脈為法，可與胸痹辨證互參。緩解疼痛，并合理護理：臥床休息，低流量給氧，保持情緒穩(wěn)定、大便通暢等。氣虛血瘀淡或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈弦細(xì)無力。證機概要：心氣不足，血行無力，心脈瘀滯。治法：益氣活血，通脈止痛。代表方：保元湯合血府逐瘀湯加減寒凝心脈遲緩或結(jié)代。證機概要：陰寒凝滯，心陽痹阻，心脈閉塞。治法：溫補心陽，散寒通脈。代表方：當(dāng)歸四逆湯加味。常用藥：當(dāng)歸、芍藥、桂枝、附子、細(xì)辛、人參、甘草、通草、三七、丹參。加減：寒象明顯，加干姜、蜀椒、蓽茇、高良姜；氣滯加白檀香；痛劇急予蘇合香丸之類。正虛陽脫情淡漠，重則神識昏迷，四肢厥冷，口開目合，手撒尿遺，脈疾數(shù)無力或脈微欲絕。治法：回陽救逆，益氣固脫。代表方：四逆加人參湯加減。常用藥：紅參、附子、肉桂、ft萸肉、龍骨、牡蠣、玉竹、炙甘草。加減：陰竭陽亡，合生脈散。并可急用獨參湯灌胃或鼻飼，或參附注射液50毫升，不加稀釋直接靜脈151100100510250不寐不寐的概念康。病因病機病理變化——總屬陽盛陰衰，陰陽失交。病位——主要在心，與肝、脾、腎密切相關(guān)。病機有虛實之分：實證——肝郁化火，痰熱內(nèi)擾，陽盛不得入于陰。虛證——心脾兩虛，心虛膽怯，心腎不交，水火不濟，心神失養(yǎng)，陰虛不能納陽。久病可出現(xiàn)虛實夾雜，實火、濕、痰等病邪與氣血陰陽虧虛互相聯(lián)系，互相轉(zhuǎn)化。臨床以虛證多見，病程較長，難以速愈。不寐的診斷與病證鑒別——診斷依據(jù)輕者入寐困難或寐而易醒，醒后不寐，連續(xù)3常伴有頭痛、頭昏、心悸、健忘、神疲乏力、心神不寧、多夢等癥。不寐的診斷與病證鑒別——病證鑒別不寐應(yīng)與一時性失眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相區(qū)別。病因存在。不寐的辨證論治——辨證要點1.首辨虛實2.次辨病位虛證——多屬陰血不足，心失所養(yǎng)，臨床特點為體質(zhì)瘦弱，面色無華，神疲懶言，心悸健忘。實證——邪熱擾心，臨床特點為心煩易怒，口苦咽干，便秘溲赤。病位主要在心。與肝、膽、脾、胃、腎相關(guān)。急躁易怒而不寐——肝火內(nèi)擾；脘悶苔膩而不寐——胃腑宿食，痰熱內(nèi)盛；心煩心悸，頭暈健忘而不寐——陰虛火旺，心腎不交；面色少華，肢倦神疲而不寐——脾虛不運，心神失養(yǎng)；心煩不寐，觸事易驚——心膽氣虛。不寐的辨證論治——治療原則使其陽入陰，陰陽相通，水火既濟具體治法：補養(yǎng)心脾滋陰降火養(yǎng)心安神益氣鎮(zhèn)驚安神定志清化痰熱消導(dǎo)和中肝火擾心舌紅苔黃，脈弦而數(shù)。證機概要：肝郁化火，上擾心神。治法：疏肝瀉火，鎮(zhèn)心安神。代表方：龍膽瀉肝湯加減。加減：胸悶脅脹，善太息者，加香附、郁金、佛手、綠萼梅以疏肝解郁；若頭暈?zāi)垦＃^痛欲裂，不寐躁怒，大便秘結(jié)者，可用當(dāng)歸龍薈丸。痰熱擾心證候主癥：心煩不寐，胸悶脘痞，泛惡噯氣，伴口苦，頭重，目眩，舌偏紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機概要：濕食生痰，郁痰生熱，擾動心神。治法：清化痰熱，和中安神。代表方：黃連溫膽湯加減。常用藥：半夏、陳皮、茯苓、枳實、黃連、竹茹、龍齒、珍珠母、磁石。加減：不寐伴胸悶噯氣，脘腹脹滿，大便不爽，苔膩脈滑，加用半夏秫米湯（半夏、秫米）交通陰陽，和胃降氣；若飲食停滯，胃中不和，噯腐吞酸，脘腹脹痛，加神曲、焦ft楂、萊菔子以消導(dǎo)和中。心脾兩虛華，舌淡苔